Resección radical anorrectal transabdominal y perineal

La resección del canal anal rectal transabdominal y perineal es un procedimiento comúnmente utilizado para el tratamiento del cáncer del canal anal rectal. El rango de resección es amplio, incluyendo todo el recto y el tejido linfoide en la fascia intrínseca, la mayoría del colon sigmoide y sus tejidos mesentéricos y linfoides, el tejido linfoide debajo de la raíz de la raíz vascular mesentérica anterior aórtica, el piso pélvico peritoneal, el ligamento rectal, el ano Levantamiento de músculos, esfínteres anales, tejidos linfoides del espacio rectal isquiático, canal anal y piel alrededor del ano. El cáncer rectal con metástasis en los ganglios linfáticos debe extirparse por completo tanto como sea posible, es decir, el músculo elevador del ano se corta de la unión de la pared pélvica y el tejido en el espacio rectal isquiático se elimina. En las mujeres, el útero y la vagina han estado involucrados y deben extirparse al mismo tiempo. Tratamiento de enfermedades: lesión del canal anal cáncer del canal anal Indicación Cáncer del canal anal o cáncer rectal inferior, el borde inferior del tumor está dentro de los 6 cm de la línea del diente (como la baja diferenciación tumoral, la infiltración local profunda, puede extenderse hasta 8 cm) y no hay transferencia a larga distancia. Contraindicaciones El paciente es demasiado viejo y debe estar lleno de mal estado general. Preparación preoperatoria 1. Verifique la función hepática y renal. Los pacientes con irritación de la vejiga deben ser tratados con cistoscopia para comprender si la vejiga o el uréter tienen invasión tumoral. 2. Mejore el estado general del paciente y proporcione una dieta alta en proteínas, alta en calorías y baja en escoria. Si la anemia es obvia, es aconsejable interrumpir una pequeña cantidad de transfusión de sangre para aumentar la hemoglobina a más del 10%. 3. Cambie la dieta libre de escoria o menos escoria 3 días antes de la cirugía. 4. Comience 24 horas antes de la cirugía, solo tome neomicina 0.5g, metronidazol 0.4g, una vez cada 6 horas. 5. Limpiar los intestinos. Para pacientes sin obstrucción colónica, tome parafina líquida oral 30 ml o aceite de ricino 15 ml diariamente durante 2 días antes de la cirugía, y enema con solución salina tibia 2000 ml todas las noches. Algunos pacientes tienen obstrucción oral. Parafina líquida oral 30 ml por noche antes de la cirugía, y pase el estrecho canal anal a través del estrecho En el segmento, se inyecta un enema salino tibio sobre el tumor. Limpie el enema 1 día antes de la cirugía. 6. Las pacientes femeninas recibieron un enjuague vaginal diariamente durante 2 días antes de la cirugía. 7. Coloque el tubo estomacal antes de la cirugía. 8. Coloque el catéter bajo anestesia. Si el tumor está relativamente fijo, se estima que puede haber adherencias alrededor del tumor y se puede intubar el uréter a través del cistoscopio para separar el uréter de manera segura. Procedimiento quirurgico La cirugía de escisión dividida en dos grupos de abdomen y perineo puede iniciarse y combinarse para acortar el tiempo de operación. Cirugía abdominal: 1. Posición: la posición de piedra, las piernas están lo más lejos posible, las caderas tienen 6 a 7 cm de altura y 4 a 5 cm más allá del borde de la mesa de operaciones, y la cintura es suave. Desinfectar el abdomen y el perineo. 2. Incisión: 5 cm desde el ombligo hasta la sínfisis púbica en el abdomen inferior izquierdo. La vaina anterior del recto se abre y el músculo recto del abdomen se estira hacia afuera. El músculo cónico en el extremo inferior de la incisión también debe cortarse abierto al pubis. Empuje la grasa peritoneal y la parte superior de la vejiga y corte el peritoneo en la cavidad abdominal. Si el bazo del colon no está bien expuesto, la incisión se puede extender a la esquina superior izquierda. 3. Exploración de la cavidad abdominal: se examinaron en secuencia el hígado, el bazo, el epiplón, todo el colon, mesentérico transverso, aorta abdominal y arteria mesentérica inferior, la raíz del mesenterio sigmoide y los ganglios linfáticos alrededor de los vasos ilíacos. Si hay un tumor metastásico sospechoso en el hígado, la pared intestinal o los ganglios linfáticos, el tejido vivo debe cortarse para un examen de sección congelada. Finalmente, se levanta el colon sigmoide y se explora suavemente la ubicación, el tamaño, la movilidad y la invasión de la capa serosa o el tejido circundante para determinar el procedimiento quirúrgico y el grado de resección. A veces hay una infiltración inflamatoria alrededor del tumor, que parece haber sido reparada, pero después de una separación cuidadosa, el tumor puede extirparse, por lo que la cirugía no debe abandonarse fácilmente. Una vez que se decide el corte, el cabezal de la mesa de operaciones se puede bajar de 10 ° a 20 °. Después de empujar todos los intestinos pequeños hacia la cavidad abdominal superior, se separan con una gasa grande y se levantan con un gancho grande y profundo. 4. Separación del colon sigmoide y su mesenterio: la luz intestinal se aprieta con un hilo grueso o una cinta de gasa en el extremo proximal del tumor para evitar que las células tumorales se caigan durante la operación y se extiendan a la luz intestinal proximal. Levante el colon sigmoide hacia la esquina superior derecha, corte el peritoneo en el lado izquierdo de la raíz mesentérica sigmoidea y extiéndalo hacia arriba y hacia abajo. Según la altura del tumor y la longitud del colon descendente, se determina la longitud de la incisión y el extremo superior puede alcanzar la curvatura esplénica cuando sea necesario. El extremo inferior a lo largo del borde izquierdo del recto, se corta hasta la depresión de la vejiga rectal (la hembra se corta hacia la depresión del útero del recto), y aproximadamente 2 cm por encima de la vejiga para evitar el lado anterior del recto, se corta el lado derecho del recto. Después de levantar el borde exterior de la incisión peritoneal, se separó el peritoneo con una bola de gasa, se movió el lado izquierdo y se reveló la vena. El uréter izquierdo se puede encontrar frente a la bifurcación de la arteria ilíaca común izquierda. Debe separarse hacia arriba y hacia abajo y luego abrirse con una cinta de gasa. Prestar atención a la protección para no confundirse con la ligadura y corte de los vasos sanguíneos. Luego, separe cuidadosamente el tejido adiposo retroperitoneal con ganglios linfáticos alrededor de los vasos ilíacos izquierdos, las raíces de la arteria mesentérica sigmoidea y la arteria mesentérica inferior, y prepárese para una resección total. Levante nuevamente el colon sigmoide hacia la parte superior izquierda, corte el peritoneo posterior aislado en el lado derecho de la raíz mesentérica sigmoidea, y extienda la incisión hacia arriba y hacia abajo; el extremo superior alcanza el borde inferior del duodeno y el extremo inferior llega a la laguna de la vejiga rectal (hembra) Hasta la laguna uterina rectal), que se encuentra con la incisión contralateral que evita el lado anterior del recto. Después de levantar el borde exterior de la incisión peritoneal, el tejido adiposo retroperitoneal derecho y sus ganglios linfáticos se separaron cuidadosamente, y la arteria mesentérica inferior, la vena axilar derecha, la vena y el uréter derecho ubicados fuera de la arteria ilíaca común quedaron expuestos y protegidos. 5. Ligadura de la arteria y la vena mesentéricas: tire de la parte transversal del duodeno hacia arriba. La raíz de la arteria mesentérica inferior se expuso en el lado anterior de la aorta abdominal, y la vena mesentérica inferior se expuso de 2 a 3 cm en el lado izquierdo. La vena se separa primero, se liga y se corta para evitar que las células cancerosas se compriman en la vena y el hígado durante la operación. Luego verifique si la arteria del ventrículo izquierdo y el ventrículo izquierdo entre las ramas ascendente y descendente de la red arterial están intactos. Se estima que después de que se corta la raíz de la arteria mesentérica inferior, la parte superior del colon sigmoide que queda puede tener suficiente suministro de sangre para ligar la arteria mesentérica inferior. De lo contrario, debe ligarse debajo del colon izquierdo del colon. Primero, se liga el alambre mediano, y luego se corta entre las pinzas, se agrega el extremo proximal para suturar, y el extremo distal simplemente se liga. 6. Separación del lado posterior del recto: levante el colon sigmoide, use los dedos a lo largo de la fascia intrínseca rectal, en la bifurcación aórtica, el plexo tibial anterior, la quinta vértebra lumbar y el cóndilo humeral frente al espacio sacro anterior más flojo, el recto y la espalda. La grasa y los ganglios linfáticos rodeados por la fascia intrínseca se separan de las ramas izquierda y derecha del plexo tibial anterior, la fascia fascia y la fascia tibial anterior, y alcanzan la punta del coxis y el músculo elevador del ano; ambos lados se dividen en el ligamento rectal y el ligamento. Margen Si los haces de fibra están fuertemente unidos, se pueden cortar con largas curvas. 7. Separe el recto anterior: use un gancho ancho para tirar de la vejiga hacia adelante y use una pinza hemostática para sujetar el borde superior de la incisión rectal para facilitar la tracción. Apriete el recto hacia la parte posterior, use las tijeras y los dedos curvos para dividir la fascia peritoneal (fascia denovilliers) en el frente y separe la parte inferior de la vejiga, el conducto deferente, la vesícula seminal y la próstata (la hembra es la pared posterior de la vagina) desde el recto hasta la punta de la próstata. El plano del músculo elevador del ano se divide en el borde anterior superior del ligamento rectal. 8. Corte el ligamento rectal: use su mano izquierda para alcanzar la pelvis, apriete el recto hacia la izquierda y empuje el uréter derecho hacia adelante. Bajo la guía del dedo izquierdo, el ligamento rectal derecho se sujetó cerca de la pared lateral pélvica con unas pinzas hemostáticas curvas largas, y luego se cortó con una cizalla curva larga y luego se ligó (el recto inferior en el ligamento lateral se cortó y ligó simultáneamente). Si el ligamento es ancho, se puede sujetar y cortar varias veces, y puede alcanzar el elevador del plano muscular. De la misma manera, el recto se tira hacia el lado derecho y el ligamento rectal izquierdo se liga y se liga. 9. Corte la pared abdominal para la colostomía: use las pinzas de tejido para tirar de la piel y los músculos del borde izquierdo de la pared abdominal hacia la línea media. Por encima del punto medio de la espina ilíaca anterior superior izquierda y umbilical, se extirpó el borde externo del recto abdominal, una piel de 3 cm de diámetro y tejido subcutáneo para evitar la contracción de la colostomía causada por una cicatriz en el futuro. La aponeurosis oblicua extraperitoneal se corta en una forma (o se extrae la misma pieza), y el músculo oblicuo intraabdominal y el músculo transverso del abdomen se separan mediante un gancho de tracción, y el peritoneo se abre para que la incisión pueda acomodar 2 dedos. 10. Cortar el colon sigmoide: según el plan para el sitio de la colostomía sigmoidea, se selecciona la distribución del arco vascular en el mesenterio, la distribución de la red arterial periférica y el suministro de sangre del colon sigmoide aislado, se selecciona el sitio del colon sigmoide. Después del corte, el tubo intestinal proximal no debe causar isquemia ni necrosis, y no hay tensión o demasiado tiempo para colocarlo en la incisión de ostomía, de modo que no se produzca la retracción de la fístula o el abultamiento del valgo. La membrana mesentérica entre el extremo superior del borde de la incisión de la raíz mesentérica sigmoidea hasta el sitio donde se corta el intestino se corta, se liga la rama del vaso sanguíneo y se retiene la anastomosis de la rama ascendente y descendente del colon izquierdo del colon. Después de colocar la gasa y la cavidad abdominal no está contaminada, se inserta un fórceps hemostático recto en la cavidad abdominal desde la pared abdominal y se selecciona el extremo proximal del colon sigmoide. El hemostato se sujeta en el extremo distal y el colon sigmoide se corta entre las pinzas. Después de limpiar la luz intestinal con solución de mercurio rojo, envuelva el extremo proximal con una gasa seca para evitar la contaminación. Apriete el extremo distal con un hilo grueso, retire las pinzas hemostáticas, luego cubra el extremo distal con una funda de goma y apriételo dos veces en la cavidad pélvica. 11. Fístula de colon sigmoide propuesta: las pinzas hemostáticas rectas que sujetan el colon sigmoide proximal se colocan a unos 2 cm de la pared abdominal y se extrae la pared abdominal. Tenga cuidado de no contaminar la incisión de ostomía. Levante el margen izquierdo de la incisión lateral media, suture el mesenterio sigmoideo propuesto y el peritoneo del exterior de la incisión de ostomía con un hilo delgado, y alcance directamente el lado izquierdo del colon para eliminar la brecha, para evitar la posibilidad de una fístula intestinal posoperatoria, y Arregle el colon y evite retraerse o sobresalir de la fístula. La pared del colon y la incisión peritoneal se suturaron y fijaron de 4 a 6 agujas. Para evitar la incisión de contaminación fecal residual a través de la fístula en el postoperatorio temprano, también se puede proponer un intestino largo de 4-6 cm. Después de fijar la pared intestinal y el peritoneo, la fístula apical se puede insertar en el intestino a través de la fístula. La defecación del gas. Ligadura y fijación a 2 a 5 cm de la piel. 12. Sutura peritoneal después de la sutura: después de la resección hemorrágica del colon sigmoide, el recto, el canal anal y la cavidad pélvica, los dos lados de la incisión se cierran y se suturan firmemente. El nudo se golpea fuera del peritoneo y el piso pélvico se vuelve a formar entre la vejiga (hembra para el útero) y la quinta vértebra lumbar. Los uréteres bilaterales y los vasos mesentéricos cortados se vuelven a cubrir con el retroperitoneo para evitar que el intestino delgado ingrese a la pelvis. Incluso el prolapso de la incisión perineal puede reducir la posibilidad de adherencias intestinales. 13. Suture la incisión de la pared abdominal: agite la mesa de operaciones, restablezca el intestino delgado, cubra la incisión de la pared abdominal con el epiplón. La gasa que cubre la ranura se sella con una cinta y se separa con una película de goma. 14. Costura de la colostomía del colon: se elimina la incisión de la pared del intestino (si el intestino es más largo, se pueden hacer más cortes), de modo que la longitud de la piel se mantenga fuera de la piel en aproximadamente 1 a 2 cm. Hemostasia, después de la ligadura, toda la capa de la incisión de la pared del intestino y la sutura profunda e intermitente de la boca de ostomía 8 ~ 10 agujas. Cubra la gasa de vaselina alrededor de la boca de la ostomía, cúbrala con una gasa, algodón o colóquela directamente en una bolsa de fístula anal estéril. Si hay más heces en el colon, el colon propuesto se puede mantener a unos 4-6 cm, y se puede insertar un tubo de goma suave en forma de embudo en la fístula (que se puede cortar desde el extremo distal del catéter de la fístula) y fijarlo mediante una ligadura de alambre grueso ( La ligadura proximal debe estar a más de 1 cm de la piel, drenando el intestino y reduciendo la posibilidad de contaminación por incisión. Elimine el exceso después de 7-10 días. Cirugía perineal: Por lo general, cuando el ligamento rectal se corta durante la cirugía abdominal, otro grupo de operadores puede comenzar la cirugía perineal. 1. Incisión: después de enjuagar y desinfectar el perineo, se rellena el ano con una gasa y se sutura la piel alrededor del ano con dos capas de bolso, se vuelve a bloquear y desinfectar el ano. Se realiza una incisión fusiforme o en forma de diamante desde el punto medio del perineo alrededor de ambos lados del ano hasta la punta del coxis. Cosa con un hilo grueso, o use pinzas de tejido para cerrar los bordes internos de los dos lados de la incisión para cerrar aún más el ano. Profundice la incisión a lo largo del borde medial de la tuberosidad isquiática y el glúteo mayor, y retire el tejido adiposo en el espacio rectal del hueso isquiático tanto como sea posible para revelar el coxis y el músculo elevador del ano. Preste atención al corte y la ligadura de la arteria anal separada por las arterias pudendas internas. 2. Corte el músculo elevador del ano: Apriete el canal anal hacia adelante y corte la unión del músculo elevador del ano (ligamento del astrágalo anal) en la punta del coxis. Use sus dedos para penetrar el músculo elevador del ano, jale el músculo coccígeo de la tibia izquierda hacia abajo, y ligéelo lo más cerca posible de la unión de la pared lateral pélvica, y luego ligéelo a la próstata (la pared posterior de la vagina). Luego, corte el músculo tibia coccígeo derecho por el mismo método. 3. Corte la capa de la pared de la fascia: en el lado anterior del apéndice, el lado posterior del canal anal rectal, y corte la fascia anterior (la parte de la capa de la pared de la fascia engrosada en la línea media). Luego, corte la pared de la fascia pélvica a ambos lados, ingrese al espacio rectal posterior y conozca la cirugía abdominal. 4. Extraiga el colon sigmoide y el recto: en el grupo de operación abdominal, se cortaron los ligamentos rectales bilaterales, y el segmento distal separado del colon sigmoide y el recto superior se enviaron al espacio rectal posterior. El grupo de cirugía perineal se utilizó para cortar el intestino a través del lado posterior del perineo. Saca la boca. 5. Corte el músculo pubis caudal: el canal anal se aprieta hacia atrás, y el borde posterior del músculo transverso superficial del perineo y el lado posterior del bulbo uretral se cortan capa por capa para cortar las fibras cruzadas del esfínter externo anal profundo para revelar el músculo transverso profundo perineal. Luego, extraiga el colon sigmoide y el recto hacia la derecha y hacia atrás para revelar el músculo caudal púbico en el lado izquierdo del recto. Use sus dedos para perforar los músculos del pubis caudal izquierdo, apriételos y sujete, corte y ligue. Corte el músculo pubis caudal derecho por el mismo método. 6. Corte los músculos de la uretra puborrectal y rectal: los músculos transversales puberulentos y profundos se empujarán hacia adelante, y el recto anorrectal se retraerá para revelar los músculos de la uretra puborrectal y rectal engrosados dentro del músculo pubis caudal. La vesícula seminal y la próstata se pueden ver desde el lado anterior del recto, con los dedos entre la próstata y el recto para expulsar los músculos uretrales puborrectal y rectal, en la membrana uretral (que se puede identificar por la posición del catéter permanente) y el recto. Estos músculos fueron sujetados, cortados y ligados. En este momento, se libera todo el recto y el canal anal, y el colon sigmoide, el recto, el canal anal y la grasa y los ganglios linfáticos retroperitoneales se pueden extraer de una sola pieza. 7. Enjuague, drene y suture la incisión perineal: después de una ligadura cuidadosa o electrocoagulación para detener el sangrado, enjuague una gran cavidad que queda frente a la tibia con una gran cantidad de solución salina para eliminar las células cancerosas que puedan quedar en la cavidad. Al mismo tiempo que se suturaba el peritoneo en el grupo de cirugía abdominal, el grupo de cirugía perineal podía colocar dos piezas grandes de gasa de vaselina en la cavidad anterior de la tibia, extenderse sobre la superficie de la herida y colocar de 2 a 3 cigarrillos. La incisión en la piel se puede suturar parcialmente, dejando el drenaje suave. El exterior de la hendidura está cubierto con una pluralidad de almohadillas de algodón grandes y se fija con una correa en T. El yeyuno antes del esputo se llenará con tejido de granulación después de 2 a 3 semanas. Complicacion Hay una gran cantidad de exudación de líquido sanguinolento en la incisión perineal. La almohadilla de algodón debe reemplazarse con frecuencia para mantener la parte seca y evitar la infección. Suministro y retracción de sangre de la pared intestinal del esputo colónico, eversión, etc. Preste atención al inicio de la deflación, el tiempo de defecación y la sequedad y delgadez de las heces, para determinar la dieta.