Sangrado de divertículo
Introducción
Introduccion La hemorragia del divertículo es un síntoma clínico común de diverticulosis. El divertículo es una protuberancia externa en forma de saco de cualquier parte del tracto gastrointestinal (tracto digestivo). La parte más común del divertículo es el intestino grueso. Existen varios divertículos simultáneamente, llamados diverticulosis. La diverticulosis es una protuberancia externa en forma de saco de cualquier parte del tracto gastrointestinal (tracto digestivo). La parte más común del divertículo es el intestino grueso. Existen varios divertículos simultáneamente, llamados diverticulosis, que es una condición patológica que a menudo ocurre después de la mediana edad. Si se produce inflamación en el divertículo, se llama diverticulitis. La diverticulosis es la presencia simultánea de varios divertículos, generalmente en el intestino grueso. La apertura del divertículo puede sangrar, a veces puede sangrar, la sangre ingresa al intestino y luego sale por el ano. Este sangrado puede ocurrir cuando las heces quedan atrapadas en el divertículo y dañan los vasos sanguíneos (generalmente los vasos sanguíneos al lado del divertículo). El colon ascendente es más común que el divertículo del colon descendente. La colonoscopia puede determinar la causa del sangrado. La mayor parte de la diverticulosis ocurre en el sangrado. La condición se puede dividir en dos etapas: 1) Etapa de formación del divertículo: la pared del colon se abulta para formar un saco anormal, llamado divertículo. 2) Etapa de diverticulitis: los metabolitos y las bacterias del cuerpo se retienen en el divertículo, causando inflamación e incluso causando perforación. La mayoría de los pacientes solo permanecerán en la primera etapa.
Patógeno
Porque
(1) Causas de la enfermedad
1. Factores congénitos Evans sugirió que la diverticulosis colónica derecha congénita puede deberse al desarrollo embrionario anormal de la pared intestinal. Waugh cree que el divertículo cecal es causado por un crecimiento excesivo del ciego a las 7-10 semanas de desarrollo embrionario. Normalmente, el desarrollo de esta parte debe ser atrófico. Algunos pacientes con diverticulosis colónica tienen antecedentes familiares. La mayor parte de la diverticulosis es causada por enfermedades adquiridas. El estudio histológico no encontró anormalidades congénitas en la pared muscular de la pared del colon. El aumento en la incidencia de diverticulosis con la edad también proporciona una fuerte evidencia de esto. El divertículo colónico congénito es raro.
2. Factores adquiridos Algunos estudiosos creen que la dieta baja en fibra en los países desarrollados occidentales es la principal causa de diverticulosis. Los siguientes hallazgos clínicos pueden confirmar:
1 La tasa de incidencia tiene características de distribución geográfica obvias.
La incidencia aumentó gradualmente después de los 1 250.
3 La incidencia de diverticulosis cambió después de que la dieta de la población móvil cambió.
4 La incidencia aumenta con la edad.
5 dieta alta en fibra puede prevenir la diverticulosis.
(1) Factores que afectan la formación de divertículo: uno es la tensión de la pared del colon y el otro es la diferencia de presión entre la cavidad del colon y la cavidad abdominal. La presión intracavitaria en cualquier lugar puede determinarse por la ley de presión de Laplace. Ley de presión de Laplace (P = kT / R, P es la presión en la cavidad del colon, T es la tensión de la pared intestinal, R es el radio del colon, k es una constante) Descripción: La presión en la luz intestinal es proporcional a la tensión de la pared intestinal y el radio de la pared intestinal En proporción inversa. Recientemente, los estudios de manómetros han demostrado que el colon, especialmente el colon sigmoide, puede producir una presión intraluminal alta durante el movimiento segmentario continuo. La mayor presión intraluminal en el colon se encuentra en el colon descendente y en el colon sigmoide, presión suficiente para que la mucosa sobresalga del músculo del colon y forme un divertículo.
(2) Características estructurales de la pared del colon: también puede ser un factor en la incidencia de divertículo. Las fibras de colágeno en el músculo del anillo del colon se distribuyen de forma cruzada, lo que mantiene la tensión de la pared del colon. A medida que aumenta la edad, las fibras de colágeno dentro de la cavidad del colon se vuelven más delgadas, la acción de las fibras de elastina disminuye y la elasticidad y la tensión de la pared del colon disminuyen. Por lo tanto, el colon sigmoide más estrecho e hipertrófico es un sitio de predilección para el divertículo. Los músculos de la banda del colon están contraídos, por lo que es menos probable que ocurra el divertículo. Se ha confirmado que el haz de músculo liso sigmoideo del paciente con divertículo es más grueso de lo normal. Incluso sin la formación de un haz de músculo liso hipertrófico, el haz anormal de músculo liso es una manifestación del divertículo temprano. Los haces anormales de músculo liso no se limitan al colon sigmoide, sino que también se pueden encontrar en otras partes del colon, como el recto superior. Esto es más pronunciado después de la resección sigmoidea. En las primeras etapas de la enfermedad, se han demostrado estos puntos débiles en la pared del colon. Además, los trastornos del tejido conectivo causados por cambios estructurales de proteínas juegan un papel en las primeras etapas de la diverticulosis.
(3) Movimiento colónico: dividido en dos tipos: contracción rítmica y contracción impulsada. El primero mezcla principalmente el contenido del colon derecho hacia adelante y hacia atrás para promover la absorción de agua y sal. Este último transporta las heces distalmente. La peristalsis masiva puede hacer que las heces sean empujadas directamente desde el colon derecho hacia el colon sigmoide y el recto superior. El divertículo colónico es propenso a aparecer en la pared intestinal débil entre las bandas colónicas (Figura 3). Cuando la presión intraluminal aumenta durante el movimiento segmentario, estos sitios potencialmente débiles tienden a formar un divertículo donde los vasos sanguíneos ingresan a la pared del colon.
(4) Conformidad de la pared intestinal: la anomalía de la pared intestinal también puede ser la causa del divertículo. El estudio de la dinámica del colon en estado de reposo y estimulación apoya esta opinión. Eastwood et al.encontraron que los pacientes con divertículo colónico sintomático mostraron respuestas anormales de estrés colónico anormales a ciertos medicamentos, alimentos y globos dilatados. Normalmente, la presión y el volumen en la luz son lineales. Sin embargo, la presión en el paciente del divertículo alcanzó rápidamente un período estable, y la presión se mantuvo estable incluso cuando el volumen aumentó. El umbral de respuesta al estrés en pacientes con divertículo es significativamente más bajo que el de las personas normales. La causa de la disminución del cumplimiento de la pared del colon puede estar relacionada con el músculo liso hipertrófico y las fibras de colágeno estructuralmente desordenadas.
(5) Presión en la cavidad del colon: se encontró que la presión basal del paciente con divertículo era significativamente mayor que la de la persona normal. Cuando la presión en el colon sigmoide aumenta anormalmente, el paciente puede experimentar dolor e incomodidad en la axila izquierda y un movimiento intestinal retrasado. La frecuencia mioeléctrica de los pacientes con divertículo es de 12 a 18 Hz, que es más alta que la de las personas normales (6 a 10 Hz). El EMG del colon del paciente con divertículo es diferente del síndrome del intestino irritable, y la relación entre ambos aún no es obvia. Los pacientes con divertículo con dolor a menudo tienen síndrome de irritación intestinal, y la presión subyacente de estos pacientes tiende a aumentar. Después de que se alimentó al paciente con divertículo, que recibió neostigmina o morfina, el índice motor colónico fue significativamente más alto de lo normal. El dingding no aumenta la presión interna del colon sigmoide, y la prufenina y el salvado pueden reducir la presión intracolónica. La presión anormal en condiciones de reposo y estimulantes no mejora después de la resección del colon sigmoide, lo que sugiere una disfunción colónica completa.
En resumen, la causa del divertículo queda por dilucidar, lo que puede ser el resultado de anormalidades del músculo liso del colon, aumento de la presión intracavitaria durante la contracción segmentaria, disminución del cumplimiento de la pared intestinal y dieta baja en fibra.
3. Factores relevantes
(1) Obesidad: se ha pensado que la obesidad está relacionada con la diverticulosis en el pasado, pero los estudios han confirmado que este no es el caso. Hugh et al encontraron que el grosor de la grasa subcutánea no estaba asociado con la incidencia de divertículo.
(2) Enfermedad cardiovascular: no existe correlación entre la hipertensión y la diverticulosis, pero la incidencia de divertículo en pacientes con aterosclerosis aumenta, lo que se supone que está relacionado con la isquemia de la arteria mesentérica inferior. En pacientes masculinos con infarto de miocardio previo, la incidencia de divertículo fue del 57%, que fue significativamente mayor que la de los pacientes masculinos en el mismo grupo de edad (25%). La incidencia de divertículo fue significativamente mayor en pacientes de 65 años y mayores con accidentes cerebrovasculares que en el grupo control.
(3) Factores emocionales y síndrome del intestino irritable: No se encontraron factores psicológicos y emocionales asociados con la diverticulosis, que es diferente del síndrome del intestino irritable. Existen muchas similitudes entre el síndrome del intestino irritable y la diverticulosis (como el peso de las heces, el ácido biliar fecal y el contenido de electrolitos fecales). La presión de la base intestinal del primero también aumenta, y ambos a menudo existen simultáneamente. El examen EMG tiene una rápida aparición de ondas, una respuesta de estrés excesiva a los alimentos y la estimulación con neostigmina, y una dieta alta en fibra puede corregir el tiempo anormal de entrega, aumentar el peso de las heces y reducir la presión intestinal. . En general, se cree que la inhibición de la ventilación y la defecación aumenta la presión intra-intestinal y promueve la formación de divertículos, pero este no es el caso. Debido a que la función del esfínter de los jóvenes es muy fuerte, la incidencia de divertículo no es alta. Los ancianos con relajación del esfínter rectal son más frecuentes. Además, se encontró que los pacientes con megacolon y estreñimiento tenían divertículo.
(4) Enfermedades inflamatorias intestinales: la relación entre las enfermedades inflamatorias intestinales y la diverticulosis es complicada. Los pacientes con divertículo tienen una presión intracolónica aumentada con colitis ulcerosa. Aproximadamente 2/3 de los pacientes con diverticulosis y enfermedad de Crohn desarrollaron síntomas perianales como úlceras y fístulas inferiores. La incidencia de la enfermedad de Crohn complicada con divertículo es cinco veces mayor que la de las personas normales. Las principales características clínicas son dolor, obstrucción intestinal incompleta, masa abdominal, sangrado rectal, fiebre y leucocitosis. Berridge y Dick usaron la radiología para estudiar la relación entre la enfermedad de Crohn y la diverticulosis colónica, y descubrieron que cuando la enfermedad de Crohn se desarrollaba gradualmente, la diverticulosis "desaparecía" gradualmente; a la inversa, cuando la enfermedad de Crohn se aliviaba gradualmente, reaparecía la diverticulosis. Este fenómeno peculiar es propenso a masas inflamatorias, abscesos y fístulas y otras complicaciones, especialmente en los ancianos que tienen más probabilidades de formar granuloma. El examen radiológico mostró que la mucosa del divertículo estaba intacta, excepto abscesos y estenosis, y úlceras mucosas y edema de la enfermedad de Crohn (Fig. 7). Fabriaus et al encontraron que la enfermedad de Crohn en el lado izquierdo a menudo coincidía con enfermedad diverticular.
(5) Otros: la diverticulosis se asocia con enfermedad del tracto biliar, hernia hiatal, úlcera duodenal, apendicitis y diabetes, a menudo acompañada de hemorroides, venas varicosas, hernia de pared abdominal, cálculos biliares y hernia de hiato. Pequeños estudios de muestra no encontraron una relación significativa entre la diverticulosis y la úlcera duodenal y la enfermedad arterial. Los estudios de casos y controles han encontrado que la ingestión de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos es propensa a complicaciones divertidas graves.
(6) Nódulos y tumores malignos rectales: la relación entre diverticulosis y nudos, pólipos rectales y tumores sigue sin estar clara. Edwards encontró que los pacientes con divertículo tenían una menor incidencia de tumores malignos y adenomas benignos que la población general, y rara vez tenían pólipos y cáncer colorrectal.
(dos) patogénesis
1. Buen cabello: el divertículo puede ser único, pero la mayoría de ellos son múltiples. El divertículo puede aparecer en cualquier parte del colon, pero la distribución también es desigual. El divertículo del colon derecho estaba casi exclusivamente en el ciego. Lauridson y Ross descubrieron que el 79% del divertículo del colon derecho se produjo 5 cm por encima de la válvula ileocecal y 2 cm por debajo del área cecal, y se produjo principalmente en la pared anterior, el divertículo oculto de la pared posterior A menudo trae dificultades al diagnóstico. El divertículo rectal es raro, y puede ser que la capa muscular del recto sea suficiente para evitar que la capa mucosa sobresalga hacia afuera. Durante la operación, se encontró el divertículo en el recto y luego de una disección cuidadosa, el colon sigmoide a menudo fue causado por la adhesión entre la cavidad pélvica y el recto. El sitio más común del colon izquierdo es el colon sigmoide, y algunos informes pueden llegar al 96%. La incidencia del cáncer de colon también es muy común.
Parks divide el divertículo del colon en cuatro tipos: alrededor del 65% en el colon sigmoide; 24% en el colon sigmoide y otros colones; 7% en todo el colon; y 4% en el extremo proximal del colon sigmoide. Hughes descubrió que el 16% del divertículo distribuido en todo el colon se encontró mediante autopsia. Parks informó el 19% del divertículo colónico en los colon sigmoides y descendentes, en comparación con el 30% reportado por Hughes.
El colon contiene dos capas de músculos, la capa interna es el músculo del anillo y la capa externa es el músculo longitudinal, que se agrupa en tres bandas longitudinales del colon con una distancia de 120 °. En pacientes con divertículo colónico, los músculos toroidales se engrosan, la banda colónica se acorta y la luz se estrecha. El divertículo colónico es propenso a la debilidad en la pared del colon, no en la banda del colon, sino en la pared intestinal entre las bandas del colon, y la posición del proceso externo está muy cerca de la rama del vaso mesentérico que penetra el músculo del anillo en la capa submucosa. Cuatro ubicaciones cercanas a la membrana mesentérica tienden a formar un divertículo.
2. Cambios patológicos.
Estructura del divertículo: la histología muestra que el divertículo del colon contiene membranas mucosas y membranas serosas, sin capa muscular, y la pared muscular sobresale a través de la pared del colon, que debería ser un pseudo-divertículo. Es fácil cubrir la grasa alrededor del colon y la mitad del intestino. A veces el divertículo no es la causa principal de la enfermedad. El engrosamiento extenso del músculo liso puede causar síntomas locales graves. En muestras sigmoideas resecadas quirúrgicamente, a menudo se pueden ver líneas engrosadas. Membrana y pared de colon. El tamaño del divertículo varía ampliamente, desde 1 mm para el pequeño hasta unos pocos centímetros para el más grande, y 27 cm para el divertículo más grande. El pequeño divertículo es esférico, la abertura ancha tiene la forma de un matraz, el cuello es estrecho y el cálculo fecal o el gas acumulado forma un colgajo para agrandar el divertículo, que es fácil de formar diverticulitis, causando hiperplasia del folículo linfoide, cuando la inflamación afecta los tejidos circundantes. Puede destruir la mucosa y formar un absceso. El divertículo es fácil de identificar cuando se encuentra en el borde del mesenterio. Si el colon es rico en grasa y la superficie del divertículo está cubierta de grasa entérica, no es fácil de encontrar. El divertículo se encuentra fácilmente a través del endoscopio, y generalmente hay un cálculo fecal en la cavidad que sobresale hacia el intestino.
3. Anormalidades musculares: las anormalidades musculares son las características más comunes y más diagnósticas de la diverticulosis. La banda del colon y el músculo del anillo están obviamente engrosados. En casos severos, la mucosa de la zona del colon es columnar. Estas características son más evidentes en el colon sigmoide. Hughes descubrió que solo el 40% de los pacientes con divertículo cecal tenía un engrosamiento muscular de más de 1,8 mm, mientras que el 72% de los pacientes con divertículo sigmoideo tenía un engrosamiento muscular de más de 1,8 mm. La hipertrofia muscular fue más pronunciada cuando la lesión se extendió por todo el colon. Los estudios histológicos han encontrado que el músculo del anillo se rompe y se llena con tejido conectivo fibroso, mientras que las células musculares no tienen hiperplasia ni hipertrofia.
La elastina juega un papel importante en la patogénesis de la diverticulosis. El colon del paciente con divertículo tiene una gran cantidad de elastina. Normalmente, la elastina se encuentra solo en el músculo anular, la tensión del colon disminuye con la edad y la fibra de colágeno se vuelve más densa con la edad. De los especímenes extirpados del divertículo sigmoideo, los músculos gruesos y las finas fibras elásticas de la zona del colon fueron más comunes que los de las personas normales, pero no en los músculos del anillo. La observación microscópica electrónica mostró que no había diferencia en la longitud de las células musculares y la composición de los orgánulos entre pacientes con divertículo y sujetos normales. Las únicas lesiones observadas en muestras resecadas quirúrgicamente fueron anormalidades en las anormalidades musculares y distribución de elastina.
Examinar
Cheque
Inspección relacionada
Examen de TC del sistema urinario de la urografía intravenosa de nitrógeno total urinario
1. Angiografía urinaria: manifestada como una sombra protuberante fuera de la vejiga, con un cuello conectado a la vejiga.
2. Rendimiento del ultrasonido B: muestra un área oscura esferoidal esférica o de bolsillo conectada a la pared lateral o posterior de la vejiga, y se mejora el eco de la pared posterior.
3. Hallazgos de TC: una exploración mejorada revela un saco que resalta el agente de contraste fuera de la vejiga. Si el esputo se combina con cálculos o tumores, hay un defecto de llenado.
Diagnóstico
Diagnóstico diferencial
Diagnóstico diferencial
1. Cáncer de colon: el cáncer de colon y la diverticulosis tienen más similitudes: la incidencia aumenta con la edad, puede ocurrir en cualquier colon, colon sigmoide, los síntomas clínicos son similares, como cambios en los hábitos intestinales, dolor abdominal bajo; Causa obstrucción o perforación; el curso clínico está más oculto; puede causar sangrado. Sin embargo, la diverticulitis es más grave con dolor abdominal, acompañado de fiebre y leucocitosis; la hemorragia por cáncer de colon es sangre oculta positiva o una pequeña cantidad de sangrado, mientras que la hemorragia del divertículo puede ser un sangrado pequeño, moderado o masivo. Alrededor del 20% de los pacientes con divertículo tienen pólipos o tumores. Boulos et al informaron que el 23% de los pacientes con divertículo tenían pólipos de colon, el 8% de los pacientes con divertículo tenían tumores malignos de colon y el enema de bario tenía una tasa de falsos positivos más alta para ambos. Forde informó que 11 de 12 pacientes eran sospechosos de tener tumores. Los tumores malignos fueron excluidos por sigmoidoscopia. La tasa de falsos positivos de diagnóstico de enema de bario es del 10% al 20%. La tasa de diagnóstico falso positivo de pólipos es del 22% al 35%. Por lo tanto, para las lesiones del colon izquierdo, la sigmoidoscopia es el método preferido de examen.
2. Apendicitis: cuando la diverticulitis cecal o la diverticulitis sigmoidea se encuentran en la parte inferior derecha del abdomen, puede haber síntomas similares a la apendicitis, pero la apendicitis es más común que la diverticulitis, y se caracteriza por dolor abdominal metastásico. El dolor temprano de la diverticulitis cecal se fija en la fosa axilar derecha, no en el abdomen umbilical o superior. El dolor no comienza desde el abdomen umbilical o superior. Es más largo desde el inicio de los síntomas hasta el ingreso (3 a 4 días), el vómito es raro, náuseas y La diarrea es más común. Si no se descarta la apendicitis, se requiere exploración quirúrgica, y si se encuentra diverticulitis, generalmente se extirpa. Por lo tanto, cuando se encuentra el dolor en el cuadrante inferior derecho y la causa no está clara, se puede realizar una tomografía computarizada para descartar diverticulitis.
3. Enfermedad inflamatoria intestinal: la enfermedad inflamatoria del colon y la diverticulitis pueden tener dolor abdominal, cambios en los hábitos intestinales, sangre en las heces y fiebre. La colitis ulcerosa es fácil de distinguir de la diverticulitis, la colitis ulcerosa casi todos afecta el recto, por lo que la microscopía rectal puede descartar con facilidad y precisión la colitis ulcerosa. Tanto la sinusitis, la obstrucción y el absceso pueden formarse tanto en la diverticulitis como en la enfermedad de Crohn. Cuando se detectan múltiples lesiones intraluminales y fístulas submucosas longitudinales por angiografía, es más probable la enfermedad de Crohn. En pacientes de edad avanzada con diverticulosis y enfermedad de Crohn, es difícil identificar un enema o una endoscopia para un diagnóstico correcto.
4. Sangrado gastrointestinal: cuando el divertículo está sangrando, los síntomas son similares al sangrado de la úlcera duodenal: por ejemplo, se descarga una gran cantidad de sangre roja brillante a través del recto, a menudo acompañada de un shock hipovolémico, que debe identificarse cuidadosamente. Pedir un historial médico, un examen físico, una sonda gástrica permanente y una gastroscopia pueden descartar sangrado gastrointestinal superior. La displasia vascular congénita, la malformación arteriovenosa, la telangiectasia, la enfermedad vascular, etc. son las causas del sangrado gastrointestinal inferior. La diverticulosis con hemorragia masiva, la exploración con radionúclidos y la colonoscopia son útiles para el diagnóstico, pero la angiografía mesentérica selectiva es la prueba más confiable y más diagnóstica para el sangrado agudo, dependiendo de la angiografía, distribución, derrame de agente de contraste y La visualización del tubo intestinal determina la ubicación de la lesión y distingue entre divertículos, tumores y malformaciones vasculares.
Diagnóstico
La mayoría de los pacientes con diverticulosis no tienen síntomas. Sin embargo, algunos estudiosos creen que cuando los pacientes tienen dolor abdominal inexplicable, diarrea y otras deposiciones anormales, la causa exacta puede ser la diverticulosis. La apertura del divertículo puede sangrar, a veces puede sangrar, la sangre ingresa al intestino y luego sale por el ano. Este sangrado puede ocurrir cuando las heces quedan atrapadas en el divertículo y dañan los vasos sanguíneos (generalmente los vasos sanguíneos al lado del divertículo). El colon ascendente es más común que el divertículo del colon descendente. La colonoscopia puede determinar la causa del sangrado.
