hinchazón de las extremidades
Introducción
Introduccion Las manifestaciones clínicas del linfedema de las extremidades son hinchazón persistente y progresiva de las extremidades unilaterales o bilaterales. El edema se deprime después del prensado temprano de la piel, también conocido como edema deprimido. En este momento, si la extremidad se eleva continuamente, el edema se puede aliviar o disminuir. Si no se trata a tiempo, la afección progresará gradualmente y la piel puede volverse áspera, dura y grumosa, y la elasticidad se debilitará para desaparecer. Los hoyos de las depresiones también fueron menos pronunciados a medida que se debilitaban.
Patógeno
Porque
El linfedema es un término general para un grupo de signos o síntomas clínicos de manifestaciones de enfermedad sistémica. La fuente múltiple de la etiología y la complejidad de la patogénesis determinan que es difícil clasificarlo en categorías simples. En los libros profesionales nacionales, el edema linfático no es una buena solución para el problema de clasificación, e incluso el linfedema congénito o adquirido. Confundido con linfedema infeccioso, etc., que resulta en un linfedema de extremidades poco claro se puede dividir en dos categorías principales de linfedema primario y linfedema secundario. Luego, clasificación adicional según la causa específica. Vale la pena mencionar que en muchos pacientes con edema linfático en la clínica, los defectos congénitos del desarrollo linfático se pueden combinar con trauma adquirido o factores de infección para promover el linfedema.
Linfedema primario
(1) Linfedema congénito: una historia familiar de linfedema congénito, conocida como enfermedad de Nonne-Milroy, se caracteriza por linfedema al nacer. Estos pacientes representan del 10% al 25% de todos los casos de linfedema primario; y más común en las mujeres, los casos femeninos son más del doble que los hombres; las extremidades inferiores son más que las extremidades superiores, y la tasa de incidencia de las extremidades superiores e inferiores es 1: 3. A excepción de las extremidades, los genitales externos, el intestino delgado y el pulmón pueden estar involucrados; y la base biológica molecular de los trastornos del desarrollo relacionados con malformaciones congénitas en otras partes es desconocida, y el mecanismo de estasis linfática es la falta de discusión en profundidad.
(2) Hiperplasia linfática congénita: este tipo de linfedema generalmente se diagnostica cuando el niño tiene de 5 a 10 años, pero la historia de la enfermedad a menudo muestra un edema leve después del nacimiento. La causa de la estasis de reflujo linfático puede ser la obstrucción del grupo de quilos, pero todavía no hay una base objetiva. Las manifestaciones clínicas son hinchazón de toda la extremidad inferior o extremidades inferiores bilaterales, pero pocas infecciones concurrentes. Se diferencia de otros tipos de linfedema en que los vasos linfáticos subcutáneos se engrosan y aumentan en número. Estos vasos linfáticos están distorsionados y tienen insuficiencia valvular. El reflujo ruminal es común. El examen histológico reveló engrosamiento de la capa muscular linfática agrandada.
(3) Linfedema de inicio temprano y retrasado: estos casos representan el 80% de todos los linfedemas primarios. El linfedema de inicio temprano es más común en mujeres, con una edad de inicio de 20 a 30 años; el linfedema tardío ocurre después de los 35 años. El edema ocurre inicialmente alrededor del empeine y las articulaciones del tobillo, y aproximadamente el 70% de los pacientes tienen edema en las extremidades inferiores unilaterales. El linfedema se desarrolla en la pantorrilla durante varios meses o años, y el edema se eleva hasta el muslo, pero es raro. Por lo general, dicho linfedema tiende a progresar lentamente después de unos años de aparición. Alrededor del 30% de las extremidades contralaterales están involucradas después de varios años de edema en la extremidad primaria. Tales pacientes rara vez se asocian con episodios agudos de dermatitis y linfangitis. El examen histológico mostró que el engrosamiento de la íntima de los vasos linfáticos y el drenaje de los ganglios linfáticos, la deposición de colágeno debajo de la íntima y la degeneración de las fibras musculares sugieren cambios patológicos inflamatorios. No hay diferencia en la naturaleza del linfedema de inicio temprano y el linfedema tardío, excepto por el tiempo de inicio.
2. Las causas del linfedema secundario causado por el linfedema secundario se pueden resumir de la siguiente manera:
(1) Traumática o nociva: la causa incluye biopsia de ganglios linfáticos iatrogénicos y bloqueo de la vía de drenaje linfático después de la resección Linfedema de la extremidad clínicamente común causado por la disección de la ingle y los ganglios linfáticos axilares. Cualquier tipo de factores traumáticos, incluidas las quemaduras, especialmente en las áreas bilaterales axilares y de la ingle, y la formación de cicatrices extensas pueden provocar trastornos del drenaje linfático de las extremidades e inducir linfedema.
(2) Infección o inflamación: la infección y la inflamación son factores importantes que causan la morfología linfática y la disfunción. El eccema torácico crónico a largo plazo, el pie de atleta y su infección bacteriana asociada pueden provocar fácilmente una laceración de la piel. El estreptococo y el estafilococo invaden la extremidad a través de la grieta. Si no se trata adecuadamente, puede causar episodios recurrentes de linfangitis, fiebre alta e hinchazón de las extremidades. Finalmente, el drenaje linfático se descompensa para causar linfedema de las extremidades.
(3) Infectividad por Filaria: la filariasis es una infección por nematodos. Antes de la década de 1950, el sistema linfático epidémico en China, especialmente en el sur del río Yangtze, era uno de los sitios invasivos importantes de infección por filarias. Aunque la filariasis se ha eliminado en China, todavía hay muchos pacientes con linfedema causado por infección filamentosa.
(4) tumor maligno y linfedema después de la radioterapia: la mastectomía radical puede causar linfedema de las extremidades superiores; el tumor pélvico, el cáncer de pene y otras resecciones quirúrgicas, la disección local de ganglios linfáticos o la radioterapia posoperatoria son fáciles de concurrir con el linfedema de las extremidades inferiores. La enfermedad de Hodgkin también puede causar linfedema en las extremidades porque las células de linfoma invaden los ganglios linfáticos y linfáticos, causando el bloqueo o la destrucción de la vía linfática.
No es raro que el linfosarcoma y el SIDA desarrollen edema linfático debido a su gran invasión del sistema linfático. El linfedema inducido por tumor se caracteriza por un edema que se origina en el extremo proximal de la extremidad y luego se extiende distalmente. Las imágenes linfáticas pueden mostrar el sitio de obstrucción, lo que ayuda al diagnóstico clínico del linfedema causado por un tumor a menudo tiene un historial claro, como cirugía, historial de radioterapia, pero no debe ignorar el linfedema temprano de algunos tumores y retrasar la mayoría del tratamiento contra el cáncer. Buen tiempo El Instituto de Cirugía de Rehabilitación del Noveno Hospital Popular afiliado a la Shanghai Second Medical University, la causa del diagnóstico temprano y el tratamiento de 1043 casos de linfedema de extremidades fue el siguiente: 112 casos de linfedema primario (10.74%); 931 casos de linfedema secundario (89.26) %), de los cuales 487 casos (46,69%) fueron 287 casos (27,52%), 78 casos (7,48%) fueron traumáticos, 53 casos (5,08%) después de la operación y 26 casos (2,49%).
Patogenia del linfedema de extremidades
El factor básico del linfedema es que la causa inicial de la retención linfática debido a la retención linfática es la obstrucción del canal de retorno linfático. Algunos académicos llaman al linfedema como "falla de bajo gasto" para distinguir el edema tisular causado por la acumulación de líquido linfático y el aumento de la sobrecarga de la carga linfática, como hipoproteinemia, embolia venosa y fístula arteriovenosa de las extremidades inferiores. Este último también se conoce como "falla de alto rendimiento" porque la causa inicial de tal edema está fuera del sistema linfático, y la relativa falta de producción linfática es el resultado de la presión venosa elevada y la exudación excesiva de agua y proteínas. El edema no pertenece al linfedema.
Desde un punto de vista anatómico, los trastornos del drenaje linfático pueden ocurrir en todos los niveles de las vías linfáticas, como los vasos linfáticos iniciales, la red linfática dérmica, los vasos linfáticos colectores, los ganglios linfáticos, las piscinas de quilos y los conductos torácicos. Debido a los diferentes sitios de obstrucción linfática, los cambios fisiopatológicos del linfedema causados por diferentes linfoespasmos son diferentes. Por ejemplo, los cambios fisiopatológicos en los vasos linfáticos grandes de la pelvis son completamente diferentes de la oclusión de los vasos linfáticos iniciales. Además, diferentes factores patogénicos, como el trauma, La patogenia de los vasos linfáticos causada por una infección por radiación, etc., también es diferente. La causa del linfedema primario como la enfermedad de Nonne-Milroy no está clara.
El proceso patológico del linfedema crónico se divide en tres etapas: la etapa del edema de la hiperplasia de grasa y la etapa de la fibrosis. En la etapa temprana de la enfermedad, el reflujo linfático se bloquea y aumenta la presión en los vasos linfáticos, lo que hace que los vasos linfáticos se expandan y se distorsionen. La pérdida gradual de la función valvular, el reflujo linfático, afecta la capacidad de los vasos linfáticos capilares para absorber el líquido intersticial y las sustancias macromoleculares, lo que resulta en la acumulación de líquidos y proteínas corporales en el espacio intersticial. La hinchazón del linfedema de la extremidad inferior comienza primero desde la parte inferior del tobillo y se expande gradualmente desde la parte inferior hacia la parte superior. Las extremidades están engrosadas de manera uniforme, y la parte inferior del tobillo y la parte inferior de la pierna es 1/3. En este momento, la piel es lisa y suave, y hay edema de depresión durante la acupresión. Después de levantar la extremidad afectada y descansar en la cama, la hinchazón puede disminuir, y esta etapa pertenece a la etapa del linfedema.
El edema persiste bajo la estimulación de los componentes lipídicos Los macrófagos y las células grasas fagocitan los componentes lipídicos en la linfa, prolifera el tejido adiposo subcutáneo, aumenta la dureza de las extremidades, la queratinización de la piel no es obvia, las transiciones del edema a linfáticos no deprimidos El edema entra en la etapa de proliferación de grasa, y la hinchazón de los tejidos en esta etapa incluye principalmente la linfa estancada y el tejido adiposo hiperplásico.
Bajo la estimulación a largo plazo de componentes con alto contenido proteico, la piel y el tejido subcutáneo producen una gran cantidad de tejido fibroso, y la pared linfática se engrosa y fibrótica gradualmente, de modo que el líquido tisular es más difícil de ingresar a los vasos linfáticos, y el edema alto en proteínas se agrava aún más. El líquido con alto contenido de proteínas en el edema es un buen medio para las bacterias y otros microorganismos. Es fácil inducir infección en áreas locales. La infección recurrente por erisipela aumenta la fibrosis del tejido local, agrava la obstrucción linfática y forma un círculo vicioso llamado fase fibroproliferativa. Clínicamente, la piel se engrosa gradualmente, la superficie está excesivamente queratinizada, áspera y dura como la piel, e incluso las extremidades de la hiperplasia sacra, linfática o úlceras están extremadamente engrosadas para formar una elefantiasis típica.
Examinar
Cheque
Inspección relacionada
Prueba continua de dilución de protamina en plasma detección de plasminógeno en tejido plasmático detección de antígeno inhibidor del activador de plasminógeno en tejido plasmático recuento de glóbulos blancos (GB) antígeno C de proteína plasmática
Clínicamente, el linfedema generalmente se clasifica en cuatro etapas según el grado de edema de las extremidades y las lesiones secundarias.
Búsqueda de salud del linfedema en estadio I: las extremidades tienen hinchazón leve, moderada, no tienen fibrosis de las extremidades o solo fibrosis leve.
Linfedema en estadio II: el edema local y la fibrosis obviamente están engrosados, pero la circunferencia de la red de ventosas en ambos lados es inferior a 5 cm.
Linfedema en estadio III: el edema local y la fibrosis eran evidentes, las extremidades afectadas estaban significativamente engrosadas y la circunferencia de ambas extremidades era más de 5 cm.
Linfedema en estadio IV: el tejido cutáneo con edema avanzado severo es extremadamente fibrótico, a menudo acompañado de queratosis severa en las extremidades y formación de columna vertebral, toda la extremidad está anormalmente engrosada, con forma de patas de elefante, también conocida como elefantiasis.
Según el historial médico y las manifestaciones clínicas, el diagnóstico de linfedema generalmente no es difícil. Las diferentes causas y manifestaciones clínicas pueden variar ligeramente, pero también tienen en común:
1 edema suave y deprimido que comienza a aumentar desde el tobillo y dura varios meses sin ningún otro síntoma.
2 El aumento del diámetro de la extremidad aumenta el peso de la extremidad, y el paciente a menudo se queja de fatiga de la extremidad.
3 A medida que progresa la fibrosis subcutánea, las extremidades se endurecen y se convierten en edema no empotrado, y la piel se endurece y se queratiniza.
Inspección de laboratorio:
Incluye un recuento diferencial de glóbulos blancos. Al buscar eosinófilos en la filariasis, el frotis de sangre periférica se puede encontrar en Wu Ceban. Las proteínas plasmáticas, los electrolitos proteicos totales, las pruebas de función renal, las pruebas de función hepática, el análisis de orina, etc. pueden ayudar a descartar otras causas de edema de las extremidades.
Otras inspecciones auxiliares:
1. Punción de diagnóstico: la punción de diagnóstico puede ayudar a identificar el hemangioma profundo y el edema venoso. El examen solo requiere una jeringa y una aguja de punción. El método es simple, pero la lesión y la función del vaso linfático no se pueden entender. El contenido de proteína del líquido de linfedema suele ser muy alto, generalmente en el rango de 10 ~ 55g / L (1.0 ~ 5.5g / dl) y estasis venosa, edema cardiogénico y contenido de proteína de tejido de edema de hipoproteinemia de 1 ~ 9g / L (0.1 ~ 0.9g / dl).
2. Linfangiografía: la linfangiografía es un método para inyectar agente de contraste directa o indirectamente en los vasos linfáticos para desarrollar una radiografía y observar la morfología y la función de reflujo de los vasos linfáticos. Se divide en linfangiografía directa y linfangiografía indirecta. Linfangiografía Debido a que el agente de contraste permanece en los vasos linfáticos, combinado con el trastorno del drenaje linfático, el agente de contraste causa daño secundario a los vasos linfáticos, por lo tanto, la mayoría de las personas ahora no recomiendan la linfangiografía.
(1) Linfangiografía directa: primero use tintes reactivos como azul de metileno al 4%, azul de lago ácido al 2.5% -11%, azul de Evans al 0.5% a 3% para inyectarse debajo de la uña, y luego en la inyección de guía Se cortó la piel a 5 cm cerca del sitio y se encontraron los vasos linfáticos teñidos de azul debajo de la dermis. Bajo el microscopio operativo o la lupa, se usó una aguja de ligadura con un diámetro de 0,3 a 0,35 mm para perforar los vasos linfáticos y el agente de yodo se inyectó lentamente. El derrame del agente de contraste o la estimulación de los vasos linfáticos pueden causar una reacción inflamatoria, la aplicación rutinaria de antibióticos y elevar la extremidad afectada, prestar atención al descanso.
(2) Linfangiografía indirecta: un método de imagen en el que se inyecta un agente de contraste en el cuerpo y es absorbido por los vasos linfáticos. El fármaco de contraste desarrollado en la etapa inicial es muy irritante, la absorción del fármaco es inestable, el desarrollo es irregular y se confunde con la imagen vascular, que no se ha aplicado ampliamente en la práctica clínica. En 1988, la llegada de una nueva generación de agentes de contraste, Isola, permitió el uso clínico de la linfangiografía indirecta.
El método de contraste es inyectar el agente de contraste en el espacio suboccipital. Después de 2 a 3 minutos, los vasos linfáticos se llenan, el agente de contraste se extiende al corazón y los vasos linfáticos se desarrollan gradualmente. Aproximadamente 10 minutos después de la inyección, se han desarrollado y observado los ganglios linfáticos inguinales.
La angiografía linfática normal puede ver un tubo pequeño de 0.5 ~ 1 mm, el calibre es el mismo, el corrugado es liso y la forma del huso está separada 1 cm. Las lesiones de la posición de la válvula linfática se pueden presentar independientemente del linfedema primario o secundario. El siguiente rendimiento:
1 El número de vasos linfáticos se reduce o no se desarrolla, o solo se ven los vasos linfáticos distales, que pueden ser linfangiogénesis congénita u oclusión secundaria de los vasos linfáticos, que no se pueden desarrollar.
2 hiperplasia linfática, distorsión, dilatación, insuficiencia valvular, regurgitación intradérmica o interrupción de vasos linfáticos. Principalmente para el linfedema secundario, causado por el bloqueo linfático proximal, también visto en un pequeño número de linfedema primario.
3. Linfografía con radionúclidos: después de que el marcador radiactivo de macromolécula se inyecta en el espacio intersticial, ingresa al vaso linfático y el sistema linfático lo elimina casi por completo. El dispositivo de imagen puede mostrar la vía y la distribución del reflujo linfático y el reflujo linfático. La dinámica del cambio. Se ha utilizado clínicamente una variedad de nucleidos, y el más utilizado es el 99mTc-Dextrano. Después de inyectar el nucleido entre los dedos de los pies (dedo), se realizó un escaneo de imágenes estáticas a 1 / 2h, 1h, 2h y 3h respectivamente.
La linfografía con radionúclidos puede mostrar claramente los ganglios linfáticos y los ganglios linfáticos de las extremidades, y puede mostrar reflujo linfático.Una vez que el radionúclido ingresa a la circulación sanguínea, es rápidamente absorbido por órganos como el hígado, el bazo y los pulmones, afectando los ganglios linfáticos mediastínicos de la parte superior del abdomen. El método de linfografía con radionúclidos es seguro, simple, reproducible e indoloro. Se puede usar para comparar antes y después del tratamiento. Es el método de diagnóstico más valioso para el linfedema de las extremidades.
Diagnóstico
Diagnóstico diferencial
El linfedema de las extremidades con su característico edema no empotrado y fibrosis tisular avanzada causada por la piel y el tejido subcutáneo, como cambios similares a la piel, combinados con linfografía y búsqueda de imágenes de imágenes linfáticas, el diagnóstico clínico generalmente no es difícil, pero el edema como síntoma Y los signos, una variedad de enfermedades pueden ser causadas, involucrando una serie de departamentos clínicos, en el diagnóstico de linfedema aún debe diferenciarse de una variedad de enfermedades.
1. El edema bilateral de la extremidad debe distinguirse primero por el linfedema causado por la acumulación de linfa con alto contenido de proteínas, o el edema causado por la acumulación de líquido corporal con bajo contenido de proteínas, como el edema cardíaco hepático, renal, distrófico y otro edema sistémico. Y edema venoso o neurovascular localizado. Esto generalmente puede identificarse mediante el historial médico, el examen físico y las pruebas de laboratorio.
2. El edema unilateral de las extremidades debe distinguirse de la enfermedad venosa. El edema de las extremidades causado por una enfermedad venosa por lo general tiene atrofia cutánea característica y pigmentación profunda y estasis venosa a largo plazo. Es más fácil de distinguir del linfedema, y la angiografía también es un medio eficaz para distinguir entre venoso y linfedema. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la mayor parte de la hinchazón de las extremidades causada por una obstrucción venosa tardía o un reflujo deficiente tiene un trastorno de drenaje linfático, y la aparición del trastorno de drenaje linfático agravará el trastorno de reflujo venoso. Debe tomarse en serio al manipularlo.
3. Las pacientes femeninas deben prestar atención a la diferenciación del edema de grasa cuando se produce edema de extremidades. El edema de grasa es una enfermedad rara que afecta a las mujeres. Este trastorno del metabolismo de las grasas se caracteriza por un tejido subcutáneo difuso, simétrico y no empotrado de la extremidad, pero su imagen linfática no muestra anormalidades en el drenaje linfático y linfático.
4. Algunos pacientes con linfedema tienen una historia corta, y la inflamación obvia de las extremidades ocurre en un corto período de tiempo. La posibilidad de metástasis de tumor pélvico debe ser protegida. Como el cáncer cervical, la metástasis del cáncer de próstata a la obstrucción de los ganglios linfáticos axilares de las extremidades linfáticas o la compresión de la vena ilíaca causada por un linfedema más grave de las extremidades inferiores, debe tenerse en cuenta en el diagnóstico.
