Disminución del pulso de las arterias dorsal y tibial posterior
Introducción
Introduccion El pie diabético se refiere al estado de la enfermedad en el que la función de protección de las extremidades inferiores se reduce debido a la neuropatía en el pie de los pacientes diabéticos, y la enfermedad de la úlcera y la gangrena es causada por una disfunción microvascular causada por una perfusión insuficiente de las arterias. Se puede encontrar la parte posterior del pie y la arteria tibial posterior. La pulsación se debilita o desaparece, la piel local está desnutrida, la temperatura de la piel disminuye, el color es anormal y el dedo está pálido cuando la encía está alta, la caída es rojo púrpura y el pie es propenso a la úlcera crónica. El pie diabético es una complicación grave de la diabetes. Es una de las causas importantes de discapacidad e incluso de muerte en pacientes diabéticos. No solo causa dolor a los pacientes, sino que también agrega una gran carga económica.
Patógeno
Porque
(1) Causas de la enfermedad
La causa del pie diabético es multifactorial: la neuropatía diabética, la enfermedad vascular periférica y el trastorno microcirculatorio son las causas principales, que pueden existir solas o en combinación con otros factores, como la malformación estructural del pie, la marcha anormal, la piel o la uña del pie. Malformaciones, traumatismos e infecciones también son causas importantes del pie diabético.
La vasculopatía y la neuropatía diabéticas son las causas básicas de la complicación del pie diabético. Los pies de las personas diabéticas son particularmente propensos a la vascularización y la neuropatía. La neuropatía y la vascularización diabética se afectan entre sí y causan una serie de enfermedades clínicas del pie, incluida la enfermedad del dedo del pie y la formación de espasmos. , daños en la piel y úlceras en los pies, las lesiones musculoesqueléticas causan deformación del pie. Las personas con diabetes son propensas a sufrir traumatismos debido a la neuropatía, que a menudo conduce a la pérdida o reducción del pie, y los traumatismos leves pueden provocar úlceras, infecciones y gangrena, que eventualmente requieren amputación. La incidencia del pie diabético aumenta significativamente, lo que está relacionado con los siguientes factores:
1 El aumento en el número de pacientes con diabetes en todo el mundo.
2 La esperanza de vida de la diabetes se prolonga y la duración de la diabetes también se prolonga.
3 El aumento del envejecimiento de la población. La prevalencia del pie diabético varía de un país a otro, representando del 6% al 12% de los diabéticos hospitalizados. En los Estados Unidos, hay más de 40,000 amputados diabéticos por año. De hecho, el 50% de los amputados no traumáticos son diabéticos y los diabéticos tienen amputaciones de las extremidades inferiores. El riesgo es 15 veces mayor que el de los no diabéticos.
Patogenia del pie diabético.
1. La alteración sensorial inducida por la neuropatía es la base de la diabetes.
La neuropatía autonómica de los vasos sanguíneos de las extremidades debilita el movimiento vascular, reduce la resistencia del tejido local y provoca heridas microscópicas que causan infección.Sin embargo, debido a las alteraciones sensoriales locales, las pequeñas lesiones no pueden tratarse a tiempo, lo que lleva a una rápida expansión de la herida. Al mismo tiempo, debido a la disfunción de las extremidades, también es fácil causar quemaduras. La neuropatía puede causar atrofia muscular pequeña en el pie, lo que resulta en dedos en forma de garra (especialmente los dedos tercero, cuarto y quinto) debido a la no resistencia de los músculos largos. Esta deformidad hace que la cabeza humeral sea un punto de apoyo para el peso de la planta del pie. Debido a la fricción, hay una formación de esputo, que es muy propensa a infecciones y úlceras penetrantes, y la diseminación severa a los huesos cercanos causa osteoartritis. Debido a la profunda desaparición de las sensaciones y al trastorno del reflejo del movimiento articular, algunos pacientes están sobrecargados inconscientemente y se pierden algunos efectos protectores en múltiples traumas repetidos, lo que hace que las articulaciones y las superficies articulares sean muy irregulares y propensas a fracturas. , luxación articular y subluxación, especialmente la articulación metatarsofalángica.
2, la arteriosclerosis de las extremidades inferiores conduce a la isquemia del pie, que provoca la diabetes.
La arteriosclerosis de las extremidades inferiores causa isquemia del pie, especialmente en los dedos de los pies, además de pequeños vasos sanguíneos y lesiones microvasculares, lo que hace que la presión arterial de los dedos de los pies baje a la mitad o menos de la presión arterial de todo el cuerpo. Los pacientes a menudo se levantan cuando están dormidos por la noche debido al dolor en los dedos y necesitan caminar algunos pasos para relajarse. En algunos casos donde es necesario aumentar rápidamente la circulación sanguínea (como trauma, infección, sobreenfriamiento y sobrecalentamiento), el flujo sanguíneo no se puede aumentar de manera correspondiente, lo que puede causar gangrena, especialmente en los dedos de los pies.
3, la infección es el fusible que causa el pie diabético
La neuropatía y la isquemia son propensas a traumas locales e infecciones secundarias. En los traumatismos leves, como las úlceras por presión en las plantas de los pies, el recorte de las uñas de los pies es demasiado corto y el tratamiento inadecuado del tobillo puede causar una infección secundaria. En el sitio de carga de presión de la piel, la piel y el tejido adiposo fibroso subcutáneo pueden engrosarse. Una vez que el talón está infectado, es fácil extenderse al área circundante. El traumatismo del ligamento puede propagar la infección y causar osteomielitis de la tibia. La gangrena húmeda, seca y mixta ocurre según el grado de isquemia.
Factores de riesgo para pie diabético
(1) El curso de la diabetes es más de 10 años;
(2) pobre control glucémico a largo plazo;
(3) Atención médica deficiente por usar zapatos y pies inapropiados;
(4) La historia pasada de úlceras del pie;
(5) Síntomas de neuropatía (entumecimiento del pie, pérdida de la sensibilidad o pérdida del dolor) o (o) vasculopatía isquémica (dolor o escalofríos por gastrocnemios inducidos por el movimiento);
(6) Signos de neuropatía (fiebre del pie, piel que no suda, atrofia muscular, dedo del pie en forma de garra de águila, engrosamiento de la piel en el punto de presión, buen pulso, buen llenado de sangre) y / o signos de lesiones vasculares periféricas (pie Piel fresca, delgada y delgada, pérdida de pulso y atrofia del tejido subcutáneo);
(7) otras complicaciones crónicas de la diabetes (insuficiencia renal grave o trasplante de riñón, retinopatía obvia);
(8) Las lesiones neurológicas y / o vasculares no son graves y hay deformidades severas del pie;
(9) Otros factores de riesgo (pérdida de visión, problemas ortopédicos que afectan la función del pie, como artritis de rodilla, cadera o columna vertebral, calzado inadecuado;
(10) Factores personales (malas condiciones socioeconómicas, vejez o vivir solo, rechazo de tratamiento y atención; tabaquismo, alcoholismo, etc.);
(11) Retraso en el diagnóstico de diabetes.
La frecuencia del seguimiento del pie diabético debe basarse en el tipo y el alcance de la afección. Por ejemplo, los pacientes con úlceras en las plantas del pie deben revisarse diligentemente, y pueden revisarse una vez cada 1-3 semanas; los pacientes con pérdida sensorial del pie pueden revisarse cada 3 meses.
Clasificación y rendimiento de las lesiones del pie diabético.
El método de clasificación comúnmente utilizado es el método de clasificación de wagner, consulte la tabla a continuación.
Rendimiento clínico calificado
El grado 0 tiene un pie que tiene un factor de riesgo de úlceras en el pie y actualmente no tiene úlceras.
Úlcera superficial de grado 1, clínicamente libre de infección.
Úlceras profundas de grado 2, a menudo asociadas con inflamación de tejidos blandos (CELULITIS), sin absceso o infección ósea.
Infección profunda de grado 3 con lesiones de tejido óseo o abscesos.
Nivel 4 gangrena localizada (dedo del pie, talón o antepié).
El nivel 5 es todo gangrena.
Grado 0: se refiere al pie con alto riesgo de úlceras. Para aquellos pacientes que actualmente no tienen úlceras en el pie, se debe realizar un seguimiento regular para fortalecer la educación sobre la protección del pie. Si es necesario, brinde instrucciones específicas al podólogo para evitar la aparición de úlceras en el pie. .
Grado 1: ulceración de la superficie de la piel del pie, clínicamente sin infección. Destacado como una úlcera neurológica. Esta úlcera ocurre bien en el punto del pie, el punto que soporta la presión, como el talón, el pie o el dedo del pie, y la úlcera está rodeada por el esputo.
Grado 2: úlceras más profundas y penetrantes, a menudo asociadas con infecciones de tejidos blandos, pero sin osteomielitis o abscesos profundos, puede haber algunas bacterias especiales en el área de la úlcera, como bacterias anaerobias, bacterias productoras de gases.
Grado 3: úlceras profundas, que a menudo afectan el tejido óseo y tienen abscesos profundos u osteomielitis.
Grado 4: caracterizado por úlceras isquémicas, gangrena de partes locales o específicas del pie. Usualmente combinado con neuropatía. La gangrena sin dolor intenso sugiere neuropatía. La superficie del tejido necrótico puede estar infectada.
Nivel 5: la gangrena afecta a todo el pie. La obstrucción aórtica juega un papel etiológico importante, así como la neuropatía y la infección.
Sistema DUSS: un nuevo método para clasificar las úlceras del pie diabético
Beckert et al., Universidad de Tübingen, Alemania, han propuesto un nuevo método para clasificar la gravedad del pie diabético en función de la naturaleza de la úlcera. En consecuencia, establecieron un nuevo sistema de puntuación de gravedad de la úlcera del pie diabético (DUSS) y aplicaron este sistema de puntuación para evaluar a 1000 pacientes, lo que demostró que el sistema de puntuación puede predecir con precisión el pronóstico de los pacientes con úlcera del pie diabético. [Diabetes Care 2006, 29 (5): 988]
Aunque existen varias clasificaciones reconocidas de las úlceras del pie diabético, todavía falta un sistema de puntaje científico, preciso y práctico para evaluar la gravedad del pie diabético y juzgar el pronóstico.
Los investigadores utilizaron el sistema DUSS para evaluar a 1,000 pacientes con úlceras del pie diabético y realizaron un seguimiento hasta la curación o amputación de la úlcera o un año. Los resultados mostraron que la tasa de curación de la úlcera fue significativamente más alta en la puntuación de 0, mientras que la tasa de curación de la úlcera fue más baja en la puntuación más alta y la tasa de amputación fue más alta. La tasa de curación de la úlcera fue significativamente diferente en diferentes subgrupos con la misma puntuación. Un análisis adicional mostró que por cada aumento de 1 punto en la puntuación, la tasa de curación de la úlcera se redujo en un 35%. De manera similar, cuanto mayor sea la puntuación, mayor será el área inicial de la úlcera y cuanto más largo sea el historial de la úlcera, mayor será la probabilidad de hospitalización o cirugía.
Sugerencia de investigación: el sistema de puntuación es simple y práctico, y cada médico puede aplicarlo fácilmente para predecir el pronóstico de los pacientes con úlceras del pie diabético, de modo que los pacientes puedan ser tratados rápidamente por especialistas.
Tres signos de pie diabético.
Enfermedad vascular de las extremidades inferiores causada por diabetes
Las complicaciones neurológicas periféricas crónicas en pacientes diabéticos, especialmente las complicaciones sensoriales en pacientes diabéticos, se asocian con pérdida sensorial o anormalidades. Por ejemplo, el entumecimiento del final de las extremidades, especialmente la sensación de los pies, la sensación de caminar, como el algodón o la acupuntura, etc., son todas complicaciones neurológicas periféricas de los pacientes diabéticos.
Si la pulsación de la arteria dorsal se debilita o desaparece (por supuesto, el método que usamos a menudo es comparar los dos pies), entonces puede tener lesiones en los pies causadas por diabetes, y debe hacer una ecografía B del color del pie (examen Doppler). Si los vasos sanguíneos principales mencionados anteriormente se bloquean y se forman placas enormes, se pueden diagnosticar como pie diabético.
Neuropatía periférica causada por diabetes
Complicaciones vasculares periféricas crónicas en pacientes diabéticos, esta complicación vascular periférica tendrá una serie de etapas tempranas, debido a la estenosis gradual de la luz vascular, una serie de manifestaciones clínicas, que incluyen entumecimiento, dolor, distancia a pie de las extremidades inferiores de los pacientes. Cuanto más corto, llamamos claudicación intermitente, o el paciente siente dolor, es decir, cuando está sentado, detección temprana de neuropatía, principalmente para ver si hay dolor, entumecimiento, calor, hormigueo y otros síntomas. Puede hacer un examen sensorial de seda de nylon y un examen electrofisiológico (haciendo el nervio mediano, el nervio del dedo del pie, el nervio tibial anterior).
Infección inducida por la diabetes
Sobre la base de los vasos sanguíneos periféricos y las complicaciones neurológicas, debido a la ineficacia de las medidas de protección, el daño a la piel causado por el uso de zapatos, calcetines y uñas, etc., esta serie de problemas se denomina pie diabético.
(dos) patogénesis
1. Lesiones vasculares periféricas En comparación con pacientes no diabéticos, la incidencia de enfermedad vascular periférica en pacientes diabéticos aumentó significativamente. El estudio Doppler de las extremidades inferiores informó que la incidencia de enfermedad vascular periférica en pacientes diabéticos fue de 2.5 a 3.0 veces mayor que la de los pacientes no diabéticos. El Estudio de complicaciones de la diabetes de la OMS de Londres informó que el 3% de los pacientes diabéticos masculinos y el 0.5% de las pacientes diabéticas femeninas tenían claudicación intermitente, y del 13% al 20% de los pacientes con úlceras del pie diabético mostraron isquemia de las extremidades inferiores solo. El 20% al 25% de la enfermedad arterial periférica y la neuropatía existen simultáneamente, y el 46% de las amputaciones se asocian con isquemia de las extremidades inferiores.
La arteriosclerosis vascular periférica conduce a la isquemia de las extremidades inferiores y se produce gangrena severa. Además de la enfermedad macrovascular en las lesiones vasculares, los vasos sanguíneos pequeños y las lesiones capilares también tienen un papel muy importante. Las lesiones vasculares pequeñas mostraron un engrosamiento de la membrana basal, y la pobre elasticidad vascular causó una disminución en la capacidad de las arterias pequeñas para compensar la dilatación cuando se redujo la presión de perfusión, y la reacción de hiperemia se debilitó durante la lesión local. El engrosamiento de la membrana basal también evita la migración de leucocitos activados al tejido, que es propenso a la infección. Las anormalidades estructurales capilares y la esclerosis, combinadas con anormalidades funcionales avanzadas (respuesta congestiva alterada, aumento de cortocircuitos arteriovenosos y pérdida de la función autorreguladora), agravan la isquemia e hipoxia tisulares, promueven la necrosis y ulceración de los tejidos, y a menudo causan la aparición del pie La úlcera no sana por mucho tiempo.
2. Neuropatía periférica La neuropatía periférica incluye lesiones somáticas (sensoriales y motoras) y neuropatía autonómica. En general, alrededor del 60% de los pacientes con úlceras del pie diabético tienen neuropatía sola, y el 25% se mezclan con otros factores. El sesenta por ciento de los pacientes con amputación diabética de miembros inferiores están asociados con neuropatía. En la neuropatía somática, es principalmente la neuropatía sensorial, lo que conduce a la pérdida o pérdida de dolor, temperatura, vibración y posición. La neuropatía sensorial pierde el mecanismo protector intacto de la piel y aumenta la posibilidad de lesiones en el pie (como heridas por arma blanca y quemaduras). , hematomas y cambios de marcha inconscientes) y hacen que la piel sea indetectable cuando se produce una pequeña rotura o trauma, lo que induce o desencadena la aparición de ulceración.
La neuropatía motora conduce al desuso de los músculos pequeños, al desequilibrio de los músculos flexores y extensores, lo que resulta en protuberancias en forma de garras y de la cabeza humeral, lo que aumenta la posibilidad de abrasiones de la piel; además, neuropatía causada por atrofia y presión muscular Desequilibrio, a menudo la gravedad corporal del paciente se concentra en la cabeza humeral, el talón y el esputo, y la formación de esputo aumenta la carga de presión, lo que es fácil de causar la formación de úlceras. La neuropatía autónoma reduce la sudoración de las extremidades inferiores, la piel seca es propensa a la ruptura y las fisuras; además, la neuropatía autonómica aumenta el cortocircuito arteriovenoso y aumenta el flujo sanguíneo total de la piel, lo que resulta en un aumento de la temperatura de la piel (a menudo es fácil dar a las personas la ilusión: el pie La circulación es buena y el riesgo es pequeño. Cuando se aumenta la derivación arteriovenosa, la presión de perfusión de los dedos de los pies y el flujo sanguíneo capilar del nutriente se reducen debido al fenómeno de "robo de sangre capilar" y la reacción hipóxica se reduce cuando se produce la lesión, lo que aumenta el pie diabético. Peligro; además, el flujo sanguíneo aumenta y el flujo sanguíneo se acelera, aumenta la resorción ósea, causando colapso articular y deformidad del pie, la formación de nuevos puntos de presión en el pie al caminar, aumentando el riesgo de úlceras.
3. Otros factores de riesgo Los factores biofísicos y los traumatismos son a menudo la causa de las úlceras del pie diabético. A veces, los pacientes diabéticos pueden caminar sobre cuerpos extraños afilados sin dolor debido a alteraciones sensoriales en los pies, pero lo más común son pequeños traumas mecánicos repetidos. La fricción entre el dedo del pie inconsciente y los zapatos usados o la presión sobre los dedos al caminar aumenta; los cambios morfológicos del pie diabético provocan que los dedos sobresalgan, la presión sobre las plantas aumenta, aumenta la presión sobre las plantas y aumenta la glicación del tejido conectivo de las articulaciones. El movimiento de la articulación está limitado en cierta medida. El movimiento limitado de la articulación cambia el punto de aterrizaje mecánico durante la marcha, aumentando aún más la presión sobre la planta del pie. El aumento continuo de la presión de la planta del pie es un factor importante en la formación de úlceras del pie diabético; otras son incorrectas. El tratamiento como "crema para los ojos", la reparación inadecuada de las uñas, etc., también es la causa del daño en la piel de los pies; la infección es un factor importante en la aparición y el deterioro de las úlceras del pie diabético, debido a un traumatismo cutáneo, sistémico (inmunidad celular, inmunidad humoral) Y la reducción de la función de neutrófilos, etc.) y la reducción de la resistencia local del pie, casi todas las úlceras del pie diabético Infección, y a menudo infecciones mixtas de múltiples cepas, las bacterias anaerobias son muy comunes.
Examinar
Cheque
Inspección relacionada
Prueba de fuerza muscular tibial posterior
Manifestaciones clínicas del pie diabético: las manifestaciones clínicas de los pacientes con pie diabético están asociadas con cinco aspectos de la enfermedad: neuropatía, enfermedad vascular, anomalías biomecánicas, formación de úlceras en las extremidades inferiores e infección.
(1) Manifestación general del pie: debido a la neuropatía, la extremidad afectada está seca y libre de sudor; la extremidad pica, quema, adormece, se siente opaca o perdida, cambia en forma de calcetín, se siente en el pie; La desnutrición, la atrofia muscular, los músculos flexores y extensores pierden el equilibrio normal de la tensión de tracción, lo que hace que los huesos se hundan y que las articulaciones de los dedos se doblen, formando deformidades en el arco, como pies arqueados, garrotes y garras. Cuando los huesos y las articulaciones del paciente y la tensión de los tejidos blandos circundantes, el paciente continúa caminando y fácilmente causa daño a los huesos, las articulaciones y los ligamentos, lo que provoca múltiples fracturas y ruptura de ligamentos, formando Charcot. El examen de rayos X tiene destrucción ósea, y algunos pequeños fragmentos óseos se separan del periostio para causar que los huesos muertos afecten la cicatrización de la gangrena.
(2) Principales manifestaciones de isquemia: distrofia cutánea común, atrofia muscular, sequedad cutánea deficiente, pérdida de cabello, caída de la temperatura de la piel, pigmentación, pulso arterial debilitado o desaparecido, se pueden escuchar soplos vasculares en la estenosis. Los síntomas más típicos son claudicación intermitente, dolor en reposo y dificultad para pararse. Cuando la extremidad afectada del paciente tiene la piel rota o ampollas espontáneas, se infecta y forma úlceras, gangrena o necrosis.
(3) Las úlceras del pie diabético se pueden clasificar en úlceras neurológicas, úlceras isquémicas y úlceras mixtas según la naturaleza de la lesión. Úlceras neuropáticas: la neuropatía juega un papel importante en la causa y la circulación sanguínea es buena. Este pie suele estar tibio, adormecido, seco, indoloro y las arterias del pie fluctúan bien. Los pies neuropáticos pueden tener dos consecuencias: úlceras neuropáticas (principalmente en las plantas de los pies) y articulaciones neuropáticas (articulaciones de Charcot). Las úlceras del pie causadas por isquemia simple, sin neuropatía, son raras. Úlceras neuroisquémicas Estos pacientes tienen neuropatía periférica y lesiones vasculares periféricas. La ondulación de la arteria dorsal desapareció. Estos pacientes tienen un pie frío que puede ir acompañado de dolor durante el descanso y úlceras y gangrena en los bordes del pie.
El sitio de la úlcera del pie es más común en el antepié, a menudo causado por estrés mecánico repetido. Debido a que la sensación protectora causada por la neuropatía periférica desaparece, el paciente no puede sentir el cambio anormal de presión y no puede tomar algunas medidas de protección. Infección concurrente, las úlceras no son fáciles de curar y finalmente se produce gangrena.
3) Clasificación del pie diabético: el método de clasificación clásico es el método de clasificación de Wagner: 0: hay un pie con riesgo de úlcera y no hay lesión abierta en la piel. Grado 1: hay úlcera en la superficie y no hay infección clínica. Grado 2: infecciones ulcerosas más profundas, a menudo asociadas con inflamación de tejidos blandos, ausencia de absceso o infección ósea. Grado 3: infección profunda con lesiones de tejido óseo o abscesos. Grado 4: defecto óseo, dedo del pie parcial, gangrena del pie. Nivel 5: la mayoría o la totalidad de los pies son gangrenosos.
Además del examen físico de rutina, los pacientes diabéticos deben prestar especial atención a los signos del pie: como la marcha del paciente, la presencia o ausencia de deformidades del pie, como el talco en el pie y el dedo del pie en valgo, atrofia muscular, parálisis; temperatura de la piel, color Y al sudar, observe que la piel no tiene ampollas, grietas y rupturas; verifique la sensación de temperatura, presión y vibración de la piel (vibración de ajuste); palpación de la arteria dorsal con o sin pulsación debilitada o desaparecida en la arteria Se pueden escuchar soplos vasculares en la estenosis; un examen cuidadoso de los reflejos del esputo, como los reflejos de la rodilla y los reflejos tendinosos, puede atenuarse o desaparecer.
1. Síntomas En la etapa temprana de la enfermedad, el paciente a menudo presenta picazón en la piel, extremidades frías, sensación de lentitud, edema, seguido de entumecimiento continuo del calcetín de doble pierna. La mayoría de ellos pueden perder o desaparecer, y algunas lesiones y cuchillos con forma de aguja aparecen en el área afectada. Corte, ardor, dolor, de noche o cuando se calienta, el pato camina o camina contra el palo. Algunos pacientes de edad avanzada tienen antecedentes de isquemia grave de las extremidades, como claudicación intermitente y dolor en reposo.
2. Los signos de las extremidades inferiores y los pies del paciente son secos, lisos, edematosos, los pelos se caen y las extremidades inferiores y los pies se vuelven más pequeños. La piel se puede ver con ampollas dispersas, imperfecciones, equimosis, pigmentación y extremidades frías. Al elevar las extremidades inferiores, los pies son blancos; cuando se caen, son de color rojo púrpura. Deformación de las uñas de los pies, engrosamiento, fragilidad, desprendimiento, etc. Atrofia muscular, pobre tono muscular. Deformidades comunes del pie, depresión de la cabeza humeral, flexión de la articulación metatarsofalángica, dedo del pie arqueado en forma de dedo del pie, sobreextensión del dedo del pie como garras. Cuando la arteria dorsal del pie está ocluida, la piel de los pies está magullada, la pulsación es muy débil o desaparece, y a veces se puede escuchar el soplo vascular en la estenosis del vaso sanguíneo. La sensación de las extremidades desapareció, la vibración del diapasón desapareció y el reflejo del tendón de Aquiles fue débil o desapareció.
Cuando el pie está ulcerado crónicamente, se forma una úlcera redonda y penetrante en el tobillo y la cabeza humeral. A veces, desgarros de ligamentos, pequeñas fracturas, destrucción ósea y articulaciones de Charcot. Cuando la gangrena seca está seca, todo el pie y los dedos están secos y pequeños, la piel es brillante y delgada, y es de color rojo claro. Hay una serie de puntos negros y oscuros en el borde del dedo del pie. Cuando la gangrena húmeda, los pies están rojos, hinchados y la piel se rompe, formando úlceras o abscesos de diferentes tamaños y profundidades, y necrosis de la piel, vasos sanguíneos, nervios y tejido óseo.
3. Clínicamente, de acuerdo con el grado de lesiones del pie diabético, se divide en 6 niveles, como se muestra en la Tabla 1.
4. De acuerdo con las manifestaciones locales de las lesiones del pie diabético, a menudo se divide en tres tipos: gangrena húmeda, seca y mixta. Ver Tabla 2, Figuras 1-13.
(1) Gangrena húmeda: ocurre principalmente en pacientes diabéticos más jóvenes. Debido a la obstrucción simultánea del flujo sanguíneo arterial y venoso y los trastornos microcirculatorios, traumatismos cutáneos, infecciones y enfermedades. Las lesiones se encuentran principalmente en el área plantar, la cabeza humeral o el talón. El grado de enfermedad varía de úlcera superficial a gangrena severa. Congestión local de la piel, hinchazón y dolor. Grave con síntomas sistémicos, temperatura corporal elevada, pérdida de apetito, náuseas, hinchazón, palpitaciones, oliguria y otras bacteriemias o toxemia.
(2) Gangrena seca: más común en pacientes ancianos con diabetes. Ateroesclerosis de las extremidades inferiores, aterosclerosis de las extremidades, estenosis de la luz, trombosis, oclusión. Sin embargo, el flujo sanguíneo venoso no está bloqueado. Parcialmente manifestado que la piel del pie es pálida y fría, y el área del dedo del pie tiene áreas negras de diferentes tamaños y formas, lo que sugiere que la embolia microarterial y el dolor del dedo del pie. La gangrena seca a menudo ocurre en el lado dorsal de los dedos de los pies y los pies, a veces todo el dedo del pie o el pie se vuelve oscuro, seco y pequeño.
(3) Gangrena mixta: la gangrena seca y la gangrena húmeda están presentes en diferentes partes de la misma extremidad. El alcance de la gangrena es grande, involucra la mayor parte o la totalidad del pie, y la condición es más pesada.
1. El pie diabético neuropático se manifiesta como calor local, entumecimiento, sequedad, pérdida de dolor y pulsación arterial, lo que puede conducir a úlceras neuropáticas (que ocurren principalmente en las plantas de los pies), el pie de Charcot y el edema neuropático. El tipo neuroisquémico mostró una disminución en la temperatura de la piel, una disminución o incluso la pérdida de la pulsación arterial, dolor en reposo, úlcera del pie y necrosis focal.
2. Ambos tipos de diabetes son propensos a la infección, las úlceras a menudo se convierten en la puerta de entrada a la invasión bacteriana, generalmente una variedad de infecciones microbianas, y se propagan rápidamente a los tejidos circundantes, lo que eventualmente afecta a todo el cuerpo, el daño tisular causado por la infección es la causa principal de la amputación. .
3. La clave para diagnosticar el pie diabético neuropático y neuroisquémico es la presencia o ausencia de pulsación arterial. Por lo tanto, el examen de las pulsaciones arteriales es muy importante, y este es el más fácil de pasar por alto. Mientras se pueda tocar la arteria tibial posterior o la arteria dorsal del pie, la isquemia no es grave. Si todo desaparece, indica una disminución en la circulación sanguínea. La medición del índice de presión ( presión sistólica / presión sistólica) es útil para juzgar. En personas normales, la proporción suele ser> 1, y en el caso de la isquemia, es 1 para excluir la isquemia. Esto tiene un valor de referencia importante para la toma de decisiones clínicas, porque significa que la enfermedad macrovascular no es el factor principal, por lo que no hay necesidad de angiografía.
4. Sin embargo, clínicamente, del 5% al 10% de los pacientes diabéticos tienen presión arterial sistólica elevada debido a una enfermedad vascular periférica no compresiva, que sigue siendo el caso en presencia de lesiones isquémicas. Por lo tanto, el diagnóstico de pie diabético con una pulsación arterial que no se puede alcanzar y un índice de presión superior a 1 es difícil. A veces, especialmente en el caso de edema del pie, el examinador no toca la pulsación arterial original. En este momento, el cuerpo debe ser reexaminado después de la localización por ultrasonido Doppler. Si aún no es accesible, puede ser la capa media de la pared del vaso. Debe considerarse que existe isquemia. . En este caso, la tasa de flujo sanguíneo del ultrasonido Doppler, el examen de la forma de onda y la medición de la presión del dedo gordo son útiles para el diagnóstico.
5. Para las lesiones obstructivas distales, el examen Doppler mostró formas de onda anormales, y la pulsación sistólica rápida normal y el flujo diastólico desaparecieron. A medida que la lesión se aceleró, la forma de onda cambió de plana a desaparecer. Las referencias para la severidad de las lesiones arteriales se pueden encontrar en los libros relevantes.
6. La medición de la presión sistólica del dedo gordo requiere una cavidad especial para el pulgar y un dispositivo capaz de medir el flujo sanguíneo del dedo del pie, como Doppler láser o pletismógrafo. La presión del hallux 30 mmHg indica isquemia severa y mal pronóstico. Además, se mide la presión parcial percutánea de oxígeno del pie.
7. El grado de neuropatía necesita verificar si la sensación de acupuntura y algodón y la sensación de vibración (usando un diapasón de 128cps) son normales, verifique si hay una distribución simétrica de neuropatía periférica similar a dolor, si faltan las articulaciones de rodilla y tobillo Indica la presencia de neuropatía periférica. El examen de la neuropatía autonómica es difícil y puede juzgarse en función de si hay piel seca, agrietada o anormalidad en la sudoración.
8. Una vez que se diagnostica la neuropatía, es importante determinar si la percepción protectora del dolor del paciente está presente. Si no existe, es más probable que sufra úlceras del pie diabético. Dos métodos de examen clínicamente valiosos son: medición de vibraciones y examen de fibrillas de nylon. La sensación de vibración se puede medir utilizando un medidor de umbral de vibración manual. Cabe señalar que el umbral de vibración aumenta con la edad y sus mediciones deben corregirse utilizando datos de pares. Los filamentos de nylon pueden medir el umbral de percepción de presión. Si no se siente una presión lineal equivalente a 10 g, indica que la sensación protectora de dolor desaparece.
Diagnóstico clínico y clasificación del pie diabético: los pacientes diabéticos que han sido examinados por lesiones en las extremidades pueden ser diagnosticados como pie diabético. De acuerdo con la extensión de la enfermedad y con referencia a estándares extranjeros, el pie diabético se divide en 0 a 5 grados.
Grado 0: no hay lesión abierta en la piel. A menudo se manifiesta por un suministro insuficiente de sangre a las extremidades, piel fría, color púrpura, entumecimiento, escozor, ardor, sensación de lentitud o pérdida, y un rendimiento de alto riesgo, como la deformidad del dedo del pie o del pie.
Grado I: piel abierta de las extremidades. Úlceras superficiales causadas por ampollas, ampollas o manchas de sangre, congelación o quemaduras y otros daños en la piel, pero las lesiones no han afectado los tejidos profundos.
Nivel II: las lesiones infectadas han invadido el tejido muscular profundo. A menudo hay celulitis, pus múltiple y formación de senos, o infección a lo largo del espacio muscular para agrandar la úlcera del pie y la parte posterior del pie, secreciones más purulentas, pero no hay daño tisular en el ligamento tendinoso.
Grado III: Destrucción del tejido del ligamento tendinoso, la fusión de la celulitis forma un gran absceso, secreciones purulentas y aumento del tejido necrótico, pero la destrucción ósea no es obvia.
Grado IV: la infección grave ha causado defectos óseos, osteomielitis y destrucción de huesos y articulaciones o formación de pseudoartrosis. Algunos de los dedos o partes de las manos y pies tienen gangrena severa húmeda o seca.
Grado V: la mayor parte del pie o la infección completa o isquemia del pie, lo que conduce a una necrosis seca o húmeda grave. Las extremidades se vuelven negras y secas, y a menudo se extienden a las articulaciones y pantorrillas de la pantorrilla. Generalmente, se toman amputaciones quirúrgicas altas.
Diagnóstico
Diagnóstico diferencial
La arteria cubital o los latidos de la arteria radial se debilitaron y desaparecieron: la arteria del antebrazo consistía principalmente en la arteria radial, la arteria cubital y la arteria común interósea, y el arco palmar y el arco profundo de la palma formado por la mano. La lesión arterial del antebrazo se manifiesta principalmente como obstrucción parcial del suministro de sangre a la mano, incluido el debilitamiento y la desaparición de la pulsación de la arteria cubital o radial, sensación de frío en los dedos, irritación y entumecimiento de la piel.
La pulsación de la arteria dorsal desaparece: la aterosclerosis de las extremidades inferiores a menudo se acompaña de entumecimiento de las extremidades y desaparece la pulsación de la arteria dorsal del pie. La enfermedad es más común en personas de mediana edad y ancianos, a menudo acompañada de antecedentes de hipertensión. Los primeros síntomas son principalmente claudicación intermitente, y el dolor en reposo es la manifestación de isquemia severa de las extremidades inferiores, a menudo acompañada de entumecimiento de las extremidades. Las úlceras por acromegalia y la gangrena también pueden ocurrir en la etapa avanzada. El examen físico reveló una disminución en la temperatura de la piel de las extremidades, una estenosis o un debilitamiento o desaparición de la pulsación arterial distal de la arteria de oclusión. La ecografía Doppler y la angiografía se pueden usar para determinar la ubicación, extensión y extensión de la enfermedad y contribuir a la elección del abordaje quirúrgico.
La pulsación arterial se debilitó o desapareció: la posición arterial era profunda, adyacente al fémur y la parte posterior de la cápsula de la articulación de la rodilla. El borde externo del músculo semitendinoso está oblicuamente hacia afuera, y el cóndilo femoral está ubicado horizontalmente en el medio posterior de la rodilla, y luego desciende verticalmente hacia el borde inferior del músculo, que se divide en la arteria ilíaca anterior y la arteria tibial posterior. El primero ingresa a la región anterior de la pantorrilla a través del borde superior de la membrana interósea, y el segundo pasa a través de la parte más profunda del tendón del sóleo a la región posterior de la pantorrilla. Además de la distribución de ramas musculares en los músculos adyacentes, hay cinco ramas articulares, a saber, las arterias laparoscópicas internas y externas, la arteria media de la rodilla y las arterias inferiores y laterales de la rodilla, todas las cuales están involucradas en la formación de la red arterial de la rodilla. La parte superior de la arteria está estrechamente relacionada con la superficie femoral.
Manifestaciones clínicas del pie diabético: las manifestaciones clínicas de los pacientes con pie diabético están asociadas con cinco aspectos de la enfermedad: neuropatía, enfermedad vascular, anomalías biomecánicas, formación de úlceras en las extremidades inferiores e infección.
(1) Manifestación general del pie: debido a la neuropatía, la extremidad afectada está seca y libre de sudor; la extremidad pica, quema, adormece, se siente opaca o perdida, cambia en forma de calcetín, se siente en el pie; La desnutrición, la atrofia muscular, los músculos flexores y extensores pierden el equilibrio normal de la tensión de tracción, lo que hace que los huesos se hundan y que las articulaciones de los dedos se doblen, formando deformidades en el arco, como pies arqueados, garrotes y garras. Cuando los huesos y las articulaciones del paciente y la tensión de los tejidos blandos circundantes, el paciente continúa caminando y fácilmente causa daño a los huesos, las articulaciones y los ligamentos, lo que provoca fracturas múltiples y ruptura de los ligamentos, formando Charcot. El examen de rayos X tiene destrucción ósea, y algunos pequeños fragmentos óseos se separan del periostio para causar que los huesos muertos afecten la cicatrización de la gangrena.
(2) Principales manifestaciones de isquemia: distrofia cutánea común, atrofia muscular, sequedad cutánea deficiente, pérdida de cabello, caída de la temperatura de la piel, pigmentación, pulso arterial debilitado o desaparecido, se pueden escuchar soplos vasculares en la estenosis. Los síntomas más típicos son claudicación intermitente, dolor en reposo y dificultad para pararse. Cuando la extremidad afectada del paciente tiene la piel rota o ampollas espontáneas, se infecta y forma úlceras, gangrena o necrosis.
(3) Las úlceras del pie diabético se pueden clasificar en úlceras neurológicas, úlceras isquémicas y úlceras mixtas según la naturaleza de la lesión. Úlceras neuropáticas: la neuropatía juega un papel importante en la causa y la circulación sanguínea es buena. Este pie suele estar tibio, adormecido, seco, indoloro y las arterias del pie fluctúan bien. Los pies neuropáticos pueden tener dos consecuencias: úlceras neuropáticas (principalmente en las plantas de los pies) y articulaciones neuropáticas (articulaciones de Charcot). Las úlceras del pie causadas por isquemia simple, sin neuropatía, son raras. Úlceras neuroisquémicas Estos pacientes tienen neuropatía periférica y lesiones vasculares periféricas. La ondulación de la arteria dorsal desapareció. Estos pacientes tienen un pie frío que puede ir acompañado de dolor durante el descanso y úlceras y gangrena en los bordes del pie.
El sitio de la úlcera del pie es más común en el antepié, a menudo causado por estrés mecánico repetido. Debido a que la sensación protectora causada por la neuropatía periférica desaparece, el paciente no puede sentir el cambio anormal de presión y no puede tomar algunas medidas de protección. Infección concurrente, las úlceras no son fáciles de curar y finalmente se produce gangrena.
3) Clasificación del pie diabético: el método de clasificación clásico es el método de clasificación de Wagner: 0: hay un pie con riesgo de úlcera y no hay lesión abierta en la piel. Grado 1: hay úlcera en la superficie y no hay infección clínica. Grado 2: infecciones ulcerosas más profundas, a menudo asociadas con inflamación de tejidos blandos, ausencia de absceso o infección ósea. Grado 3: infección profunda con lesiones de tejido óseo o abscesos. Grado 4: defecto óseo, dedo del pie parcial, gangrena del pie. Nivel 5: la mayoría o la totalidad de los pies son gangrenosos.
Además del examen físico de rutina, los pacientes diabéticos deben prestar especial atención a los signos del pie: como la marcha del paciente, la presencia o ausencia de deformidades del pie, como el talco en el pie y el dedo del pie en valgo, atrofia muscular, parálisis; temperatura de la piel, color Y al sudar, observe que la piel no tiene ampollas, grietas y rupturas; verifique la sensación de temperatura, presión y vibración de la piel (vibración de ajuste); palpación de la arteria dorsal con o sin pulsación debilitada o desaparecida en la arteria Se pueden escuchar soplos vasculares en la estenosis; un examen cuidadoso de los reflejos del esputo, como los reflejos de la rodilla y los reflejos tendinosos, puede atenuarse o desaparecer.
1. Síntomas En la etapa temprana de la enfermedad, el paciente a menudo presenta picazón en la piel, extremidades frías, sensación de lentitud, edema, seguido de entumecimiento continuo del calcetín de doble pierna. La mayoría de ellos pueden perder o desaparecer, y algunas lesiones y cuchillos con forma de aguja aparecen en el área afectada. Corte, ardor, dolor, de noche o cuando se calienta, el pato camina o camina contra el palo. Algunos pacientes de edad avanzada tienen antecedentes de isquemia grave de las extremidades, como claudicación intermitente y dolor en reposo.
2. Los signos de las extremidades inferiores y los pies del paciente son secos, lisos, edematosos, los pelos se caen y las extremidades inferiores y los pies se vuelven más pequeños. La piel se puede ver con ampollas dispersas, imperfecciones, equimosis, pigmentación y extremidades frías. Al elevar las extremidades inferiores, los pies son blancos; cuando se caen, son de color rojo púrpura. Deformación de las uñas de los pies, engrosamiento, fragilidad, desprendimiento, etc. Atrofia muscular, pobre tono muscular. Deformidades comunes del pie, depresión de la cabeza humeral, flexión de la articulación metatarsofalángica, dedo del pie arqueado en forma de dedo del pie, sobreextensión del dedo del pie como garras. Cuando la arteria dorsal del pie está ocluida, la piel de los pies está magullada, la pulsación es muy débil o desaparece, y a veces se puede escuchar el soplo vascular en la estenosis del vaso sanguíneo. La sensación de las extremidades desapareció, la vibración del diapasón desapareció y el reflejo del tendón de Aquiles fue débil o desapareció.
Cuando el pie está ulcerado crónicamente, se forma una úlcera redonda y penetrante en el tobillo y la cabeza humeral. A veces, desgarros de ligamentos, pequeñas fracturas, destrucción ósea y articulaciones de Charcot. Cuando la gangrena seca está seca, todo el pie y los dedos están secos y pequeños, la piel es brillante y delgada, y es de color rojo claro. Hay una serie de puntos negros y oscuros en el borde del dedo del pie. Cuando la gangrena húmeda, los pies están rojos, hinchados y la piel se rompe, formando úlceras o abscesos de diferentes tamaños y profundidades, y necrosis de la piel, vasos sanguíneos, nervios y tejido óseo.
3. Clínicamente, de acuerdo con el grado de lesiones del pie diabético, se divide en 6 niveles, como se muestra en la Tabla 1.
4. De acuerdo con las manifestaciones locales de las lesiones del pie diabético, a menudo se divide en tres tipos: gangrena húmeda, seca y mixta. Ver Tabla 2, Figuras 1-13.
(1) Gangrena húmeda: ocurre principalmente en pacientes diabéticos más jóvenes. Debido a la obstrucción simultánea del flujo sanguíneo arterial y venoso y los trastornos microcirculatorios, traumatismos cutáneos, infecciones y enfermedades. Las lesiones se encuentran principalmente en el área plantar, la cabeza humeral o el talón. El grado de enfermedad varía de úlcera superficial a gangrena severa. Congestión local de la piel, hinchazón y dolor. Grave con síntomas sistémicos, temperatura corporal elevada, pérdida de apetito, náuseas, hinchazón, palpitaciones, oliguria y otras bacteriemias o toxemia.
(2) Gangrena seca: más común en pacientes ancianos con diabetes. Ateroesclerosis de las extremidades inferiores, aterosclerosis de las extremidades, estenosis de la luz, trombosis, oclusión. Sin embargo, el flujo sanguíneo venoso no está bloqueado. Parcialmente manifestado que la piel del pie es pálida y fría, y el área del dedo del pie tiene áreas negras de diferentes tamaños y formas, lo que sugiere que la embolia microarterial y el dolor del dedo del pie. La gangrena seca a menudo ocurre en el lado dorsal de los dedos de los pies y los pies, a veces todo el dedo del pie o el pie se vuelve oscuro, seco y pequeño.
(3) Gangrena mixta: la gangrena seca y la gangrena húmeda están presentes en diferentes partes de la misma extremidad. El alcance de la gangrena es grande, involucra la mayor parte o la totalidad del pie, y la condición es más pesada.
1. El pie diabético neuropático se manifiesta como calor local, entumecimiento, sequedad, pérdida de dolor y pulsación arterial, lo que puede conducir a úlceras neuropáticas (que ocurren principalmente en las plantas de los pies), el pie de Charcot y el edema neuropático. El tipo neuroisquémico mostró una disminución en la temperatura de la piel, una disminución o incluso la pérdida de la pulsación arterial, dolor en reposo, úlcera del pie y necrosis focal.
2. Ambos tipos de diabetes son propensos a la infección, las úlceras a menudo se convierten en la puerta de entrada a la invasión bacteriana, generalmente una variedad de infecciones microbianas, y se propagan rápidamente a los tejidos circundantes, lo que eventualmente afecta a todo el cuerpo, el daño tisular causado por la infección es la causa principal de la amputación. .
3. La clave para diagnosticar el pie diabético neuropático y neuroisquémico es la presencia o ausencia de pulsación arterial. Por lo tanto, el examen de las pulsaciones arteriales es muy importante, y este es el más fácil de pasar por alto. Mientras se pueda tocar la arteria tibial posterior o la arteria dorsal del pie, la isquemia no es grave. Si todo desaparece, indica una disminución en la circulación sanguínea. La medición del índice de presión ( presión sistólica / presión sistólica) es útil para juzgar. En personas normales, la proporción suele ser> 1, y en el caso de la isquemia, es 1 para excluir la isquemia. Esto tiene un valor de referencia importante para la toma de decisiones clínicas, porque significa que la enfermedad macrovascular no es el factor principal, por lo que no hay necesidad de angiografía.
4. Sin embargo, clínicamente, del 5% al 10% de los pacientes diabéticos tienen presión arterial sistólica elevada debido a una enfermedad vascular periférica no compresiva, que sigue siendo el caso en presencia de lesiones isquémicas.
Por lo tanto, el diagnóstico de pie diabético con una pulsación arterial que no se puede alcanzar y un índice de presión superior a 1 es difícil. A veces, especialmente en el caso de edema del pie, el examinador no toca la pulsación arterial original. En este momento, el cuerpo debe ser reexaminado después de la localización por ultrasonido Doppler. Si aún no es accesible, puede ser la capa media de la pared del vaso. Debe considerarse que existe isquemia. . En este caso, la tasa de flujo sanguíneo del ultrasonido Doppler, el examen de la forma de onda y la medición de la presión del dedo gordo son útiles para el diagnóstico.
5. Para las lesiones obstructivas distales, el examen Doppler mostró formas de onda anormales, y la pulsación sistólica rápida normal y el flujo diastólico desaparecieron. A medida que la lesión se aceleró, la forma de onda cambió de plana a desaparecer. Las referencias para la severidad de las lesiones arteriales se pueden encontrar en los libros relevantes.
6. La medición de la presión sistólica del dedo gordo requiere una cavidad especial para el pulgar y un dispositivo capaz de medir el flujo sanguíneo del dedo del pie, como Doppler láser o pletismógrafo. La presión del hallux 30 mmHg indica isquemia severa y mal pronóstico. Además, se mide la presión parcial percutánea de oxígeno del pie.
7. El grado de neuropatía necesita verificar si la sensación de acupuntura y algodón y la sensación de vibración (usando un diapasón de 128cps) son normales, verifique si hay una distribución simétrica de neuropatía periférica similar a dolor, si faltan las articulaciones de rodilla y tobillo Indica la presencia de neuropatía periférica. El examen de la neuropatía autonómica es difícil y puede juzgarse en función de si hay piel seca, agrietada o anormalidad en la sudoración.
8. Una vez que se diagnostica la neuropatía, es importante determinar si la percepción protectora del dolor del paciente está presente. Si no existe, es más probable que sufra úlceras del pie diabético. Dos métodos de examen clínicamente valiosos son: medición de vibraciones y examen de fibrillas de nylon. La sensación de vibración se puede medir utilizando un medidor de umbral de vibración manual. Cabe señalar que el umbral de vibración aumenta con la edad y sus mediciones deben corregirse utilizando datos de pares. Los filamentos de nylon pueden medir el umbral de percepción de presión. Si no se siente una presión lineal equivalente a 10 g, indica que la sensación protectora de dolor desaparece.
Diagnóstico clínico y clasificación del pie diabético: los pacientes diabéticos que han sido examinados por lesiones en las extremidades pueden ser diagnosticados como pie diabético. De acuerdo con la extensión de la enfermedad y con referencia a estándares extranjeros, el pie diabético se divide en 0 a 5 grados.
Grado 0: no hay lesión abierta en la piel. A menudo se manifiesta por un suministro insuficiente de sangre a las extremidades, piel fría, color púrpura, entumecimiento, escozor, ardor, sensación de lentitud o pérdida, y un rendimiento de alto riesgo, como la deformidad del dedo del pie o del pie.
Grado I: piel abierta de las extremidades. Úlceras superficiales causadas por ampollas, ampollas o manchas de sangre, congelación o quemaduras y otros daños en la piel, pero las lesiones no han afectado los tejidos profundos.
Nivel II: las lesiones infectadas han invadido el tejido muscular profundo. A menudo hay celulitis, pus múltiple y formación de senos, o infección a lo largo del espacio muscular para agrandar la úlcera del pie y la parte posterior del pie, secreciones más purulentas, pero no hay daño tisular en el ligamento tendinoso.
Grado III: Destrucción del tejido del ligamento tendinoso, la fusión de la celulitis forma un gran absceso, secreciones purulentas y aumento del tejido necrótico, pero la destrucción ósea no es obvia.
Grado IV: la infección grave ha causado defectos óseos, osteomielitis y destrucción de huesos y articulaciones o formación de pseudoartrosis. Algunos de los dedos o partes de las manos y pies tienen gangrena severa húmeda o seca.
Grado V: la mayor parte del pie o la infección completa o isquemia del pie, lo que conduce a una necrosis seca o húmeda grave. Las extremidades se vuelven negras y secas, y a menudo se extienden a las articulaciones y pantorrillas de la pantorrilla. Generalmente, se toman amputaciones quirúrgicas altas.
