Disfunción motora biliar
Introducción
Introduccion El síndrome de discinesia del tracto biliar también se conoce como disfunción del esfínter de Oddi, insuficiencia del esfínter de Oddi, relajación del esfínter de Oddi, insuficiencia ampular de Vater. El intrínseco generalmente se divide en tres tipos: funcional, patológico y mecánico, pero la colecistitis, la colelitiasis y la ascariasis biliar son más comunes. Incluyendo la disfunción del tracto biliar (discinesis), es decir, velocidad de vaciado biliar anormal; tracto biliar disfuncional (distonía), es decir, anormalidad del tono muscular biliar; ataxia biliar (atáxica), es decir, trastorno de coordinación entre varias partes del tracto biliar.
Patógeno
Porque
(1) Causas de la enfermedad
1. Mejora de la función motora de la vesícula biliar
Dicha disfunción generalmente se asocia con una reacción alérgica a la vesícula biliar o inflamación de la vesícula biliar.
(1) hiperfunción motora de la vesícula biliar: tensión normal de la vesícula biliar, pero movimiento hiperactivo de la comida grasa, por lo que el vaciado de la vesícula biliar se aceleró, 15 minutos después de la comida, la mayor parte del vaciado.
(2) La tensión de la vesícula biliar es demasiado alta: la tensión muscular de la vesícula biliar es demasiado alta, pero el tiempo de vaciado no se ve afectado y puede ser normal, acelerado o retrasado.
2. La función motora de la vesícula biliar se reduce
(1) Disminución de la función motora de la vesícula biliar: tensión normal de la vesícula biliar, pero la contracción posprandial se debilita y el vaciado es lento.
(2) disminución de la tensión de la vesícula biliar y disminución de la función motora: cuando el ayuno, la tensión de la vesícula biliar se reduce, el volumen aumenta y el vaciado después de las comidas es lento.
3.Disfunción del esfínter oddi
(1) La tensión del esfínter de Oddi es demasiado baja: el llenado de la vesícula biliar es deficiente cuando la angiografía de la vesícula biliar.
(2) Espasmo del esfínter de Oddi: principalmente debido a factores mentales, pero también puede ser secundario a órganos adyacentes como papilitis, duodenitis, úlceras bulbares, parásitos duodenales como Giardia, Infecciones por nematodos, etc.
(dos) patogénesis
1. Base del movimiento del sistema biliar: La estructura anatómica del sistema biliar intrahepático y extrahepático es la siguiente: conducto biliar tubo hexel conducto biliar interlobular conducto hepático vesícula del conducto hepático tubo del conducto guinal conducto pancreático coledocal duodeno, El sistema biliar acepta la bilis secretada por el hígado y funciona como almacenamiento, concentración y transportador, y regula la velocidad a la que la bilis ingresa en el intestino delgado superior. Este proceso puede verse afectado por muchos factores dentro y fuera del cuerpo, y puede conducir a la disfunción del sistema biliar.
El esfínter Oddi consta de tres partes, el esfínter del conducto biliar común, el esfínter pancreatobiliar y el esfínter ampular. El esfínter ampular es el músculo del anillo y las otras dos partes tienen el músculo del anillo y el músculo oblicuo. El músculo liso de la pared de la vesícula biliar se divide en dos capas: el anillo longitudinal interno y el anillo externo; el conducto hepático común y el conducto cístico también tienen algunos músculos lisos, pero mucho menos que el conducto biliar y la vesícula biliar comunes. No hay consenso sobre el papel del flujo biliar; el conducto pancreático está cerca de doce. La submucosa del intestino forma la ampolla biliar y pancreática, de aproximadamente 2 a 17 mm, a través de la abertura del pezón en el segmento descendente del duodeno, algunos del conducto pancreático y el conducto biliar común no se unen, pero se abren en el duodeno.
El flujo biliar del tracto biliar extrahepático se ajusta al principio de la mecánica de fluidos. La presión es igual a la velocidad de flujo multiplicada por la resistencia. Por lo tanto, en el caso de que la presión sea relativamente fija, la resistencia aumenta y la velocidad de flujo disminuye. La resistencia en el sistema biliar está en gran medida relacionada con el tono del esfínter de Oddi. La presión del esfínter supera los 10 a 30 mmHg del tracto biliar, y la presión puede alcanzar los 100 mmHg en la contracción de 2 a 8 veces / min. Algunas de las estructuras del sistema biliar distal antes mencionadas generan una cierta cantidad de presión y determinan el flujo de bilis desde el conducto biliar hacia el duodeno o la vesícula biliar, o se almacenan temporalmente en el tracto biliar. Las piedras y su daño y otras lesiones también pueden afectar la entrada de bilis en la vesícula biliar.
2. Factores que afectan la función motora del sistema biliar: El movimiento del sistema biliar se ve afectado por varios factores dentro y fuera del cuerpo. En circunstancias normales, el flujo biliar en el tracto biliar extrahepático puede verse afectado por algunos de los siguientes factores intrínsecos:
(1) Presión de secreción de bilis hepática, presión en el conducto biliar.
(2) La cantidad de bilis hepática.
(3) Grado de cierre biliar.
(4) Elasticidad de la pared de la vesícula biliar, tensión muscular de la vesícula biliar y función de contracción.
(5) Condensación de vesícula biliar y bilis.
(6) Tensión y reactividad del esfínter del conducto biliar.
(7) Tensión y movimiento de la pared duodenal.
(8) Cierre de la papila duodenal.
(9) Efectos del peristaltismo del tracto digestivo y otras partes del tracto digestivo en el sistema biliar.
(10) La cantidad de colecistoquinina liberada, la eficiencia del transporte y la tasa de inactivación.
Entre los factores complejos e interrelacionados anteriores, algunos factores son particularmente importantes. Incluye:
La presión de secreción biliar y la resistencia del esfínter de Oddi son factores importantes para determinar la función biliar.
2 La vesícula biliar regula la presión del tracto biliar extrahepático, y su forma y volumen cambian con la presión en el árbol del conducto biliar.
3 La vesícula biliar recibe una bilis delgada, ingresa lentamente y la concentra y almacena.
4 Después de que la vesícula biliar normal es estimulada por una comida rica en grasa, la bilis concentrada puede descargarse hasta la mitad en 15 minutos.
5 Después de presionar suavemente el área de la vesícula biliar con la mano, la vesícula biliar se puede vaciar, pero de repente presione con fuerza.
6 Después de la extracción de la vesícula biliar funcional, el conducto biliar común puede experimentar un cierto grado de expansión.
La amplitud, la duración y la frecuencia del peristaltismo del tracto gastrointestinal también están estrechamente relacionadas con la presión de la base del conducto biliar y el flujo biliar. Sin embargo, después de que el impulso peristáltico excede un cierto valor, el aumento en la frecuencia o duración puede no promover el flujo biliar, o incluso Puede hacerlo más lento.
Muchas hormonas y péptidos tienen un efecto en el esfínter de Oddi. El efecto de la colecistoquinina en el esfínter es extenso. Puede hacer que la vesícula se contraiga y reduzca la tensión y la contracción del esfínter de Oddi, incluido el esfínter pancreático. La secretina no tiene un efecto significativo sobre el esfínter biliar, pero tiene un efecto inhibidor sobre el esfínter pancreático, mientras que el esfínter biliar solo ejerce un efecto inhibidor a la dosis del fármaco. Además, las hormonas y péptidos estudiados en experimentos con animales incluyen gastrina, pentagastrina, histamina y prostaglandina E1. Tanto la histamina como la prostaglandina E1 pueden reducir la viabilidad contráctil del esfínter, y la prostaglandina E2, la motilina y la bombesina tienen efectos similares. La serotonina y la endorfina tienen diferentes efectos en diferentes partes del esfínter Oddi.
El estudio de los efectos de algunas drogas en los esfínteres. La butil porfirina bloquea la actividad contráctil del esfínter y reduce la presión basal; la nitroglicerina sublingual reduce la presión basal y la amplitud de contracción del esfínter, pero no reduce la frecuencia; la morfina aumenta tanto la frecuencia de contracción como la presión base; Zosin (analgésico) solo aumentó la presión basal, mientras que la buprenorfina (buprenorfina) no tuvo efecto sobre el esfínter; la petidina redujo la frecuencia de la contracción; la estabilidad no afectó la presión basal y la actividad contráctil; para Oddi En pacientes con discinesia del esfínter, la nifedipina (dolor cardíaco) puede reducir diversas actividades del esfínter, pero no tiene este efecto en personas normales; la perfusión local de etanol en el tracto biliar puede aumentar significativamente la presión basal, pero el etanol ingresa al cuerpo a través del estómago y por vía intravenosa. Los efectos son diferentes.
Examinar
Cheque
Inspección relacionada
Colangiografía venosa colangiografía de drenaje de stent biliar (ERBD)
La enfermedad es más común en mujeres, sus manifestaciones clínicas y cálculos biliares son muy similares, principalmente para el dolor abdominal, calambres paroxísticos en la parte superior del abdomen o la parte superior derecha del abdomen, algunos pacientes pueden estar acompañados de náuseas y vómitos, pueden ser inducidos por el consumo de alimentos grasosos, a menudo duran 2 ~ 3h, los síntomas se alivian después del fármaco antiespasmódico.
1. Dolor: el síntoma central de la enfermedad del tracto biliar es el dolor. El dolor puede originarse en el conducto biliar común dilatado, pero a menudo se encuentra en la parte superior del abdomen y la costilla derecha, o en el esternón inferior, la región interescapular o incluso debajo de la espalda. El dolor no está relacionado con la dieta, pero también puede ocurrir después de una comida. El dolor también puede ser causado por el espasmo del esfínter de Oddi, su naturaleza y ubicación son muy similares a los cólicos biliares, pero el tiempo de ataque es corto, solo de unos minutos a media hora, el número de episodios es más de más de un día; convulsiones y factores mentales como la ansiedad, Nerviosismo, inestabilidad emocional, etc .; la inhalación de nitrito de isoamilo o nitroglicerina sublingual 0.6mg, el dolor puede detenerse rápidamente; la inyección subcutánea de morfina 10mg puede inducir dolor; sin aparición de fiebre o ictericia. El dolor abdominal superior derecho causado por esófago, intestino delgado, intestino grueso o enfermedad cardíaca también puede confundirse con dolor biliar. Además de la presencia de inflamación aguda, los signos no ayudan a determinar los trastornos de la motilidad biliar.
2. Síntomas de dispepsia: incluyendo pérdida de apetito, hernia, plenitud abdominal superior y otros síntomas de molestias abdominales superiores.
3. Alimentos grasos: muestra una disminución de la tolerancia a los alimentos grasos. Algunos pacientes son intolerantes a los alimentos fritos o las dietas ricas en grasas, y pueden tener síntomas como diarrea y dolor abdominal.
4. Signos: sensibilidad en la parte superior del abdomen o la parte superior derecha del abdomen, el signo de Murphy puede ser positivo. En general, se cree que está asociado con un aumento de la presión en el conducto biliar y la inflamación del conducto biliar.
1. Examen de la función motora del sistema biliar: Se han utilizado muchos métodos para examinar la función motora del sistema biliar, pero el valor diagnóstico es diferente, entre los cuales la angiografía de la vesícula biliar, la manometría y el drenaje biliar temporizado son de gran valor.
2. Tipos de disfunción biliar: la disfunción biliar a menudo se denomina discinesia, distonía o ataxia, de hecho, estos términos tienen sus propias connotaciones. La discinesia se refiere a la anormalidad de la velocidad de vaciado del conducto biliar; la falta de tensión muscular se refiere principalmente a la disminución de la tensión; la ataxia se refiere al trastorno de la acción sinérgica de varias partes del tracto biliar. Los principales tipos de disfunción biliar son los siguientes:
(1) vesícula hipertónica: la vesícula hipertónica es la vesícula sacra, que representa aproximadamente el 31% de la discinesia biliar. En ayunas, la forma de la vesícula biliar es delgada, el contorno del embudo es claro y el volumen se reduce significativamente. La tasa de vaciado depende principalmente de la contracción de la pared de la vesícula biliar y la resistencia del esfínter Oddi, por lo que la velocidad de vaciado puede ser normal y puede acelerarse o disminuirse.
(2) Vesícula biliar hiperactiva: este tipo representa aproximadamente el 5%. Principalmente manifestado por la velocidad del ejercicio y la reacción, el grado de vaciado después de 15 minutos de comida fue significativamente mayor de lo normal, y la vesícula biliar no era común a los 60 minutos. El tamaño, la forma (y el volumen) de la vesícula biliar en ayunas es normal, lo que indica que la tensión es normal.
Las dos causas anteriores de discinesia de la vesícula biliar incluyen: trastorno de la red neuronal en la pared de la vesícula biliar; hipersensibilidad de la vesícula biliar; etapa inicial de inflamación de la vesícula biliar. Cuando se produce inflamación en la pared de la vesícula biliar y se produce fibrosis, la vesícula biliar se encuentra en un estado contraído, llamada colecistitis acalculosa crónica.
(3) vesícula biliar hipoactiva: este tipo representa aproximadamente el 13%. Se manifiesta principalmente como contracción y vaciado de la vesícula biliar después de una comida rica en grasas, mientras que la vesícula puede mantener la tensión normal, y el volumen y la forma son normales en condiciones de ayuno.
(4) Vesícula biliar inactiva: también conocida como "vesícula biliar perezosa", que representa aproximadamente el 8%. Este tipo se caracteriza por un aumento en el volumen de la vesícula biliar en el estado de ayuno, y la apariencia se asemeja a una forma de "U", y la contracción y el vaciado de la vesícula biliar después de que la comida grasa se ralentiza. Sin embargo, en pacientes con colecistitis acalculosa crónica, si hay un adelgazamiento de la pared de la vesícula biliar y un daño severo a la mucosa, la vesícula biliar ni siquiera se ve.
(5) Fibrosis de la pared de la vesícula biliar: este tipo se observa en la colecistitis acalculosa crónica, con una incidencia de aproximadamente el 60%. Dado que el conducto cístico se ocluyó y la mucosa de la vesícula biliar todavía funciona normalmente, la vesícula se reduce de tamaño, no tiene un contorno claro y no hay cambios en la vesícula después de una comida rica en grasas.
(6) Reducción de la tensión del esfínter de Oddi: este tipo representa aproximadamente el 4%. Una vez que se reduce la tensión del esfínter, la vesícula biliar no se llena bien y la resistencia disminuye después de que la vesícula se contrae, y el flujo de bilis aumenta, por lo tanto, la vesícula biliar a menudo se muestra pobre y el vaciado de la grasa después de las comidas se acelera. En el estado flácido del esfínter de Oddi, la angiografía de la vesícula biliar fue negativa.
(7) Tensión del esfínter de Oddi y sus lesiones circundantes: la tensión del esfínter de Oddi a menudo está estrechamente relacionada con sus lesiones circundantes, a veces las características clínicas de los dos son muy similares, un total de aproximadamente el 24%, puede cambiar la dinámica de la vesícula biliar. El aumento de la tensión del esfínter de Oddi, a menudo denominado esputo, se debe principalmente a factores neuropsiquiátricos, pero también puede ser causado por la inflamación de los órganos circundantes. El volumen de la vesícula biliar en ayunas a veces aumenta, a veces es normal, y la velocidad de vaciado de la grasa después de la comida aumenta a medida que aumenta el volumen en ayunas.
El estado inflamatorio o irritante que afecta el abdomen de la maceta sésil incluye principalmente reacciones alérgicas, duodenitis, úlcera duodenal e infección parasitaria duodenal. En estos casos, puede producirse edema en la papila duodenal, el esfínter Oddi puede aparecer paralizado y la presión intrabiliar puede aumentar, lo que puede conducir a diferentes grados de expansión del volumen de la vesícula biliar. En el caso de una contracción significativa de la vesícula biliar, el vaciado de la vesícula se retrasa debido al aumento de la resistencia.
La discinesia del esfínter de Oddi se observa tanto en la pancreatitis recurrente idiopática como en la pancreatitis crónica. En la pancreatitis crónica, el conducto pancreático y la presión del esfínter aumentan, lo que no excluye el efecto del aumento del volumen y la viscosidad del jugo pancreático. Además, el aumento de la presión es la causa de la pancreatitis, o el resultado del edema o cicatrización causado por la pancreatitis no está claro. Al mismo tiempo, el papel del esfínter pancreático en el desarrollo de la pancreatitis no está claro.
(8) Lesiones orgánicas que involucran el conducto biliar común: estas lesiones representan aproximadamente el 5%, incluyendo cicatrices papilares duodenales, tumores de cabeza ampular y pancreático y pancreatitis crónica. Estas lesiones pueden aumentar la presión del conducto biliar común, lo que a su vez conduce al agrandamiento de la vesícula biliar y al vaciado retrasado.
4. Procedimiento de diagnóstico para la disfunción biliar: la disfunción biliar es un término general para los cambios en el movimiento biliar, que pueden identificarse mediante métodos de diagnóstico especiales, a excepción de las enfermedades orgánicas que pueden causar trastornos motores. Una de las herramientas de diagnóstico importantes son los diversos exámenes radiológicos descritos anteriormente, y el momento en que se realiza el drenaje biliar también es valioso. Se debe sospechar el esfínter de Oddi o la fístula duodenal si el período de incubación supera los 12 minutos; si el período de incubación es inferior a 2 minutos, la tensión del esfínter de Oddi es insuficiente. La bilis retrasada B indica motilidad de la vesícula biliar insuficiente o conducto cístico anormal; el tiempo de salida de bilis B es más de 30 minutos. Al interpretar estos resultados, es importante considerar si el medicamento afecta estos resultados; el estado de ánimo y la tensión también tienen un efecto, repita las pruebas si es necesario o aplique relajantes de músculo liso como se describe en el examen anterior. Las anomalías de la vesícula biliar se pueden clasificar por referencia al examen mencionado anteriormente. La discinesia y el diagnóstico del esfínter de Oddi se pueden clasificar en las siguientes tres categorías según la clasificación de Hogan y Geenen.
(1) El primer tipo de discinesia del esfínter de Oddi: además del dolor biliar, los pacientes también tienen:
Función hepática anormal 12 o más veces (la fosfatasa alcalina y la aspartato aminotransferasa excedieron el límite superior del valor normal en más de 2 veces).
2 Colangiopancreatografía retrógrada en el tiempo de drenaje del agente de contraste prolongado, más de 45 min.
3 El conducto biliar común tiene un diámetro de expansión de 12 mm o más. La mayoría de estos pacientes son estenosis del esfínter Oddi en lugar de disfunción motora. La manometría puede ayudar, pero no es necesaria.
(2) El segundo tipo de discinesia del esfínter de Oddi: tales pacientes también tienen dolor biliar, pero solo 1 a 2 de las anormalidades de clase 1 a 3 anteriores. La causa puede ser estenosis o disfunción motora. Es necesario realizar una medición de presión.
(3) El tercer tipo de discinesia del esfínter de Oddi: tales pacientes solo tienen dolor biliar y no hay 1-3 anormalidades mencionadas anteriormente. La causa puede ser la disfunción motora del esfínter de Oddi, pero principalmente debido a enfermedades funcionales intestinales u otras causas. Deben excluirse otras enfermedades además del sistema biliar antes de medir la presión biliar.
El diagnóstico de la disfunción de la motilidad biliar debe descartar primero las enfermedades orgánicas del tracto biliar. La función motora anormal de la vesícula biliar puede basarse en manifestaciones clínicas y angiografía de la vesícula biliar, dependiendo de la forma, el volumen y el vaciado de la vesícula biliar. El espasmo del esfínter de Oddi es una disfunción motora relativamente común, y su diagnóstico depende de las técnicas de examen pertinentes. En la colangiografía venosa, se amplió el conducto biliar común. Después de la inyección subcutánea de morfina 10 mg, la colangiografía venosa continua mostró un ensanchamiento del conducto biliar común. Después del dolor inducido por la morfina, como la inhalación de nitrito de isoamilo, el dolor desapareció rápidamente. Se recuperó el diámetro del conducto biliar común ensanchado; 8 horas después de la inyección normal de morfina, los valores de ALT y AST en suero se podían aumentar en 1 vez; cuando se examinó la CPRE, el esfínter Oddi no podía pasar la sonda de calibre general, y a veces la sonda más pequeña con un diámetro de 2 mm también era No puede pasar; la manometría del esfínter Oddi, cuando el catéter pasa a través del esfínter Oddi, la presión aumenta repentinamente en 5 ~ 10 mmHg, como un aumento de más de 10 mmHg, lo que sugiere un espasmo del esfínter Oddi.
Diagnóstico
Diagnóstico diferencial
1. Cálculos del conducto biliar común inferior: deben identificarse con espasmo del esfínter papilar y lesiones orgánicas que involucren el conducto biliar común. Se puede identificar mediante colangiopancreatografía retrógrada duodenoscopia (CPRE) y colangiografía transhepática percutánea (PTC).
2. Cálculos de la vesícula biliar (tubo): pueden conducir a la expansión de la vesícula biliar, deben distinguirse de la vesícula biliar de alto grado y la vesícula biliar de baja dinámica. El diagnóstico por imágenes (ultrasonido B, tomografía computarizada y resonancia magnética) se puede encontrar en los cálculos de la vesícula biliar (tubo).
3. Pancreatitis crónica: sus manifestaciones clínicas pueden ser similares a la disfunción de la motilidad biliar, pero la primera puede tener una gran cantidad de gotas de grasa y fibras musculares no digeridas en las heces. Varios exámenes de imágenes pueden revelar cambios en la forma del conducto pancreático y el páncreas.
La enfermedad es más común en mujeres, sus manifestaciones clínicas y cálculos biliares son muy similares, principalmente para el dolor abdominal, calambres paroxísticos en la parte superior del abdomen o la parte superior derecha del abdomen, algunos pacientes pueden estar acompañados de náuseas y vómitos, pueden ser inducidos por el consumo de alimentos grasosos, a menudo duran 2 ~ 3h, los síntomas se alivian después del fármaco antiespasmódico.
