lymphome non hodgkinien
introduction
Introduction au lymphome non hodgkinien Le lymphome non hodgkinien (LNH) est un type majeur de lymphome malin. La proportion de lymphomes non hodgkiniens dans les lymphomes malins en Chine est beaucoup plus élevée que celle de la maladie de Hodgkin (HD). . Ces dernières années, lincidence de LNH a augmenté dans de nombreux pays. Le type pathologique, les manifestations cliniques et le traitement du LNH sont beaucoup plus compliqués que la HD. D'après les données disponibles, le LNH est un groupe très hétérogène de maladies ayant différentes causes, pathologies, manifestations cliniques et traitements, jusqu'à présent, le taux de guérison totale est inférieur à celui de la MH. La durée de la maladie varie entre l'absence de symptôme évident et une tolérance précoce précoce à la mort rapide: chez certains types de LNH, 50% des enfants et environ 20% des patients adultes développent des modifications analogues à la leucémie. Connaissances de base Ratio de maladie: 0,05% Personnes sensibles: pas de personnes spéciales Mode d'infection: non infectieux Complications: leucémie, obstruction intestinale, ascite, urémie
Agent pathogène
La cause du lymphome non hodgkinien
Anomalies génétiques (20%):
Des études cytogénétiques ont montré que les patients atteints de lymphome non hodgkinien présentaient des anomalies chromosomiques et devenaient ainsi un groupe à risque élevé de lymphome malin.
Maladie d'immunodéficience (30%):
Le syndrome d'immunodéficience primaire (PIDS) est l'un des facteurs de risque les plus élevés de tumeurs malignes chez l'homme et de la maladie d'immunodéficience acquise ou homologue secondaire à l'infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) La suppression durable de l'immunité causée par la transplantation d'organes et certaines maladies non néoplasiques a entraîné une augmentation marquée du nombre de maladies lymphoprolifératives.
Pathogenèse:
En raison des différents stades de différenciation lymphocytaire, les cellules tumorales et les ganglions lymphatiques envahis peuvent présenter différents stades.Il peut exister des cellules tumorales peu différenciées ou présentant une différenciation plus mature dans la même lésion. La progression de la lésion, le type histologique de lymphome malin peut être transformé, tel que le type nodulaire peut être converti en type diffus.
Le tissu tumoral en prolifération peut être un composant cellulaire unique, mais puisque les cellules souches pluripotentes d'origine peuvent se différencier dans des directions différentes, les composants cellulaires peuvent parfois être supérieurs à deux ou plus.
Ces dernières années, en raison de l'utilisation répandue des anticorps monoclonaux et de l'immunohistochimie, il a été possible de distinguer les lymphocytes T, B à différents stades de différenciation.
Les tumeurs présentes dans les thymocytes corticaux sous-capsulaires sont généralement des leucémies aiguës lymphoblastiques à lymphocytes T et des lymphomes lymphoblastiques.Tous les autres lymphomes à cellules T sont dérivés de cellules T plus matures, CD4 positives, y compris les lymphomes à cellules T adultes. Mycosis fongoïde, syndrome de Sézary, la plupart des lymphomes à cellules T périphériques (grandes cellules diffuses selon la classification internationale des travaux, immunoblastes et lymphomes mixtes) et plus de la moitié des lymphocytes chroniques à cellules T Leucémie, il existe des lymphomes périphériques à cellules T, près de la moitié des leucémies lymphocytiques chroniques à cellules T et certaines maladies lymphoprolifératives T, CD8 positives.
Le lymphome à cellules B a moins d'anticorps spécifiques, mais a une expression d'immunoglobuline de surface.Les cellules B les plus anciennes ont CD10 et CD19 à la surface, et il y a des transferases terminales dans la cellule et une recombinaison des gènes de liaison lourde. , la production de µ liaisons lourdes dans le cytoplasme, la réorganisation du gène de la liaison légère K, la recombinaison du gène de la liaison légère et la perte de la terminale transférase, qui représentent le développement du stade de cellules pré-B et lexpression de CD10 après la perte de cellules. Les lymphocytes B ont une expression d'IgM à la surface et des IgD et IgM sont produits à la surface de la membrane exprimant le récepteur du CD21 (C3d) .Les stades de développement de tous les lymphocytes B se produisent sous stimulation antigénique et le gène de l'immunoglobuline est stimulé par l'antigène. Il est activé et sécrété, après quoi les cellules perdent CD21, CD20 et des immunoglobulines de surface, et les plasmocytes sont marqués avec PC-1 et PC-2 pour sécréter de l'immunoglobuline, processus de développement des cellules B du centre du follicule cellulaire, qui est maligne. Après le changement, il devient un lymphome lymphocytaire.
La maturation des cellules B dans le centre folliculaire et l'initiation des gènes d'immunoglobuline sont régulées par les cellules T auxiliaires, mais il existe également quelques lymphocytes non identifiés B. Les cellules B dans la zone des cellules du manteau semblent relativement moins touchées par les cellules T, qui sont CD5 positives. Ceci est un marqueur de cellules T complet et semble être indépendant de l'immunoglobuline.
La plupart des leucémies aiguës lymphocytaires sont dérivées de cellules pré-B, les lymphomes de Burkitt et des leucémies sont dérivées de cellules B immatures positives à la surface des IgM, et la plupart des lymphomes B à cellules B diffuses et folliculaires sont dérivés de cellules B matures ou activées, des boules géantes. La protéinémie (syndrome de Waldenstrom) et le myélome multiple sont dérivés du stade terminal de différenciation: la leucémie lymphocytaire chronique exprime CD5 et le lymphome diffus modérément différencié exprime CD5 et CD10, ce qui suggère que ceux-ci proviennent de la région des cellules du manteau plutôt que du filtre. Cellules B au centre de la bulle.
L'immunophénotypage et les manifestations cliniques de certains lymphomes sont encore très confus, les lymphomes diffus à grandes cellules peuvent être les plus hétérogènes et peuvent provenir de cellules B, de cellules T et de cellules tissulaires. Par conséquent, le pronostic de ces patients ne dépend pas entièrement du stade clinique, T Le lymphome cellulaire est dérivé des cellules T matures en termes d'immunophénotype, mais les manifestations cliniques sont très dangereuses, comme le lymphome lymphoblastique des cellules T immatures, qui doivent faire l'objet d'études plus approfondies, notamment le rôle de différents gènes.
La prévention
Prévention du lymphome non hodgkinien
Exercice approprié, améliorer la forme physique et améliorer la résistance à la maladie. Principalement pour la prévention de divers facteurs pouvant conduire à un lymphome malin, il est actuellement considéré que la perte de la fonction de surveillance immunitaire normale, leffet tumorigène des immunosuppresseurs, lactivité de virus potentiels et de certains effets physiques (tels que les rayonnements), chimiques (tels que L'application à long terme de médicaments antiépileptiques, d'hormones corticosurrénales, peut entraîner la prolifération du réseau lymphatique et, à terme, un lymphome malin: veillez donc à l'hygiène personnelle et environnementale, évitez la toxicomanie et veillez à la protection personnelle lorsque vous travaillez dans un environnement dangereux. Attends
Complication
Complications du lymphome non hodgkinien Complications leucémie occlusion intestinale ascite urémie
Linfiltration dorganes est plus étendue, la moelle osseuse et le sang périphérique peuvent être touchés.Les sites les plus fréquemment envahis sont lanneau pharyngé de Wei, le tractus gastro-intestinal, les testicules et le tissu lymphoïde intra-abdominal, et envahissent souvent le tissu sanguin ressemblant à la leucémie. Les complications comprennent infection, fièvre, oppression thoracique, douleur thoracique, toux courte, essoufflement, obstruction de la déglutition, difficultés respiratoires, crampes abdominales, obstruction intestinale, jaunisse, ascite, cirrhose, insuffisance rénale et eau stagnante, urémie, anémie, mal de tête, déficience visuelle, etc. Ce sont les manifestations cliniques du LNH, mais aussi ses complications.
Symptôme
Symptômes du lymphome non hodgkinien Symptômes communs Douleurs osseuses, douleurs abdominales, augmentation de la pression intracrânienne, adénopathie médiastinale, perte de poids, gonflement des ganglions lymphatiques, sueurs nocturnes
La maladie peut être observée à tout âge et les manifestations cliniques peuvent être résumées comme suit:
1. Ganglions ou nodules lymphatiques superficiels, masses: premières manifestations cliniques les plus courantes (60% à 70%), en particulier adénopathie cervicale (49,3%), suivies des aisselles, Les ganglions lymphatiques inguinaux (12,9%, 12,7%), de taille variable, sont souvent asymétriques, solides et élastiques, et ne sont pas tendres. Dans les lymphomes de bas grade, les ganglions lymphatiques sont généralement dispersés, non adhésifs et faciles à déplacer. Ganglions lymphatiques multiples, mais lymphome invasif ou très agressif, progression rapide, les ganglions lymphatiques fusionnent souvent en une masse, parfois une adhésion à la base et à la peau, et peuvent présenter une infiltration locale des tissus mous, une compression et un dème.
2. Ganglions lymphatiques profonds dans le corps: les symptômes correspondants causés par une infiltration, une compression, une obstruction ou une destruction des tissus en raison de leur apparition dans différentes parties.Par exemple, le médiastin, la masse du ganglion lymphatique hilaire peut provoquer une oppression thoracique, une douleur thoracique, une difficulté respiratoire, Des manifestations cliniques telles que le syndrome de compression de la veine cave supérieure, la masse intra-abdominale (ganglions mésomembraneux, ganglions rétropéritonéaux) peuvent provoquer des douleurs abdominales, une masse abdominale, une obstruction intestinale, une obstruction de l'uretère, un épanchement rénal et d'autres performances.
3. Hyperplasie et masse de tissu lymphoïde extranodal: elle peut également provoquer des symptômes correspondants dus à différentes parties.Au moment du diagnostic initial, elle ne se caractérisait que par des lésions extranodales et l'absence d'élargissement superficiel des ganglions lymphatiques (21,9%). Les lésions extranodales sont les plus courantes avec l'anneau pharyngé. Commun, se manifestant par des amygdales, amygdales ou masse pharyngée, le tissu lymphoïde sous-muqueux gastro-intestinal peut être violé et provoquer des douleurs abdominales, une masse abdominale, une obstruction gastro-intestinale, une hémorragie, une perforation, etc., le foie peut être enflé lors de l'envahissement par un lymphome Les gros lymphomes extranodaux peuvent également envahir le globe oculaire orbital, la masse mammaire unilatérale ou bilatérale, et envahir la moelle osseuse, provoquant une anémie, des douleurs osseuses, une destruction des os, voire des fractures pathologiques, lorsque le cerveau est violé. Peut causer maux de tête, déficience visuelle et autres symptômes d'augmentation de la pression intracrânienne; les lésions peuvent également opprimer la crête neurale induite par les nerfs périphériques, telles que les spasmes du nerf facial, peuvent également envahir le canal rachidien, entraînant une compression de la moelle épinière et la paraplégie, certains types de lymphome non hodgkinien , lymphome à cellules T en particulier, infiltrations cutanées faciles, nodules ou tumeurs, mycosis fongoïde et syndrome de Sézary sont des types particuliers de lymphomes cutanés à cellules T et il existe un type de lymphome extranodal L'adénome, un type de lymphome NK / T à cellules nasales et nasales, a été appelé "granulome nécrotique neutre" ou "lymphome vasculaire central". Le site de départ le plus courant de la clinique est la cavité nasale, suivie de la cheville et du nez. Pharynx et amygdales.
Comme le lymphome peut survenir à partir de ganglions lymphatiques (superficiels et profonds) et de tissus lymphoïdes extranodaux de divers organes et envahir divers tissus et organes au cours de son développement, ses manifestations cliniques peuvent être très complexes et très variées. Le lymphome de type tissulaire a aussi souvent ses caractéristiques cliniques.
4. Symptômes systémiques: le lymphome non hodgkinien peut également présenter des symptômes systémiques, notamment une anémie, une perte de poids, une faiblesse, ainsi que des symptômes généraux de dépérissement, ainsi que des symptômes spéciaux de type "B" (avec lymphome de Hodgkin, notamment fièvre, Sueurs nocturnes et perte de poids), mais en général, les symptômes systémiques du lymphome non hodgkinien sont moins fréquents que le lymphome hodgkinien et plus fréquents aux stades avancés de la maladie, en fait, fièvre, sueurs nocturnes et poids corporel communs aux stades avancés de la maladie Diminué, il est parfois difficile de distinguer s'il s'agit de la manifestation clinique de la maladie ou des conséquences d'un traitement à long terme (chimiothérapie, radiothérapie) ou d'une infection combinée due à une altération de la fonction immunitaire avancée.
Examiner
Examen du lymphome non hodgkinien
Inspection de laboratoire
1. Sang périphérique: les patients précoces avec un sang plus normal, une hémolyse secondaire auto-immune ou une tumeur impliquant la moelle osseuse peuvent provoquer une anémie, une thrombocytopénie et une hémorragie; environ 9% à 16% des patients peuvent développer une leucémie, fréquente dans les petits lymphocytes diffus Lymphome, lymphome folliculaire, lymphome lymphoblastique et lymphome diffus à grandes cellules.
2. Examen biochimique: il peut y avoir une vitesse de sédimentation des érythrocytes, une lactate déshydrogénase sérique, une 2-microglobuline et une phosphatase alcaline accrues, une immunoglobuline monoclonale ou polyclonale augmentée, les modifications ci-dessus peuvent souvent être utilisées comme indicateur de la charge tumorale et de la maladie .
3. RSE: La RASE augmente dans la phase active et la période de rémission est normale.C'est une méthode simple pour déterminer la période de rémission et la période d'activité.
4. Biopsie pathologique: Cest la base principale pour le diagnostic de MHL et de types pathologiques. La maladie ne peut être diagnostiquée que par un examen histologique du tissu excisé. Les critères de diagnostic généraux de lhistologie sont la destruction de la structure des ganglions lymphatiques normaux, ainsi que de lenveloppe et La graisse adjacente est envahie par des cellules tumorales typiques.
5. Détection phénotypique immunologique: l'immunophénotypage d'anticorps monoclonaux peut identifier la lignée cellulaire et le niveau de différenciation des cellules de lymphome, et les marqueurs d'anticorps monoclonaux couramment utilisés, y compris le diagnostic et le typage, comprennent CD45 (antigène commun des globules blancs) aux fins d'identification. Ses origines leucocytaires, CD12, CD20, CD22, CD45RA, CD5, CD10, CD23, la chaîne légère d'immunoglobuline et sont utilisées pour identifier le phénotype des lymphocytes B, CD2, CD3, CD5, CD7, CD45, CD4RO, CD4, CD4, etc. CD30 et CD56 ont été utilisés pour identifier le lymphome anaplasique à grandes cellules et le lymphome à cellules NK, respectivement, CD34 et TdT sont fréquents dans le phénotype du lymphome lymphoblastique, test de la peroxydase immunitaire: détermination de l'antigène commun des globules blancs ( CD45) existe et exclut le cancer métastatique.Cette méthode peut être utilisée sur des tissus fixés pour déterminer lantigène commun des leucocytes.La plupart des marqueurs de surface peuvent également être examinés sur des tissus fixés à laide de la méthode de limmunopéroxydase, mais le réarrangement des gènes et les cellules Les tests génétiques nécessitent des tissus frais.
6. Génétique: 90% des lymphomes non hodgkiniens présentent des anomalies caryotypiques non aléatoires, généralement des translocations chromosomiques, des délétions et amplifications partielles, etc. Différents types de lymphomes non hodgkiniens ont Selon leurs caractéristiques cytogénétiques respectives, le lymphome non hodgkinien est une prolifération maligne monoclonale qui survient dans une cellule parentale unique. Le réarrangement des gènes des cellules tumorales est très cohérent. Le réarrangement du gène IgH est souvent utilisé comme marqueur de gène pour le lymphome à cellules B, TCR . La réarrangement du gène est souvent utilisé comme marqueur génétique du lymphome à cellules T. Le taux positif peut atteindre 70% à 80% La cytogénétique et les marqueurs géniques peuvent être utilisés pour le diagnostic, la classification et les lésions microscopiques du lymphome non hodgkinien. Détection
7. Moelle osseuse: normale au début, la moelle osseuse peut changer lorsque la moelle osseuse est infiltrée à un stade avancé.Si on trouve des cellules de lymphome, on peut parler de leucémie à lymphome.
Examen d'imagerie
1 radiographie thoracique en position latérale, scanner abdominal pelvien, scanner thoracique, angiographie gastro-intestinale totale, IRM, cerveau, IRM rachidienne.
2.B échographie B abdominale super-thoracique, échographie B des ganglions lymphatiques.
3. Scan des os.
4. Lymphangiographie.
5. Examen gastro-intestinal.
Diagnostic
Diagnostic et identification du lymphome non hodgkinien
Diagnostic
1. Le diagnostic de cette maladie dépend de la biopsie histologique (y compris l'immunohistochimie et l'examen cytogénétique moléculaire). Ces examens histologique, immunologique et cytogénétique peuvent non seulement confirmer le LNH, mais aussi établir un diagnostic de classification. Il est important de comprendre la malignité de la maladie, d'estimer le pronostic et de choisir le traitement approprié.
Tous les ganglions lymphatiques sans infection apparente doivent être pris en compte.Si les ganglions lymphatiques enflés sont pleins, durs et ainsi de suite, il faut également envisager la maladie.Les mesures anti-inflammatoires permettent parfois de prévenir temporairement les ganglions lymphatiques enflés. Plus petits, puis grandissent à nouveau; certains patients présentant des ganglions lymphatiques superficiels ne sont pas gros, mais une fièvre plus prolongée, des sueurs nocturnes, une perte de poids et d'autres symptômes peuvent être caractérisés après un certain temps par une adénopathie para-aortique.
2. La mise en scène est la même que la mise en scène HD.
Doit être associé à la maladie de Hodgkin, à l'hyperplasie folliculaire réactive, à la leucémie aiguë et chronique, à la mononucléose infectieuse, à la maladie de la patte de chat, au mélanome malin, à la tuberculose (en particulier à la tuberculose primitive avec adénopathie hilaire) Et d'autres maladies qui causent une adénopathie, y compris la différenciation du pseudolymphome causé par la phénytoïne.Le diagnostic de LNH repose sur la biopsie des ganglions lymphatiques malades ou des tissus apparentés.Le diagnostic pathologique devrait comprendre au moins deux parties, à savoir la classification histologique. Et l'immunophénotype des cellules tumorales, si nécessaire, l'analyse du réarrangement des gènes du récepteur des lymphocytes T et des immunoglobulines, ainsi que les tests cytogénétiques, critères de diagnostic habituels pour la destruction de la structure des ganglions lymphatiques normaux, et Lexamen phénotypique peut déterminer la source de la cellule et ses sous-types, aider à déterminer le pronostic et peut également être utile pour déterminer les options de traitement.Le test immunopéroxydase (utilisé habituellement pour Diagnostic différentiel des tumeurs malignes différenciées) Détermination de la présence de l'antigène commun des globules blancs (CD45), à l'exclusion du cancer métastatique Cette méthode peut être utilisée sur des tissus fixés pour déterminer le blanc fin Antigènes publics cellulaires: la plupart des marqueurs de surface peuvent également être examinés sur des tissus fixés à laide de la méthode à limmunoperoxydase.Toutefois, les réarrangements génétiques et les examens cytogénétiques nécessitent des tissus frais.
Diagnostic différentiel
Il est difficile de poser un diagnostic définitif en se basant uniquement sur le jugement clinique.Un grand nombre de personnes en bonne santé peuvent également toucher certains ganglions lymphatiques du cou ou de l'aine, ainsi que l'élargissement des ganglions lymphatiques lors d'infections bactériennes, tuberculeuses ou à protozoaires et de certaines infections virales. Elle doit également être différenciée des métastases ganglionnaires, comme indiqué ci-dessous:
Lymphadénite chronique: lymphadénite chronique générale a des infections, dans les infections aiguës, telles que les infections du pied d'athlète, peut causer une adénopathie inguinale ipsilatérale, ou avec rouge, gonflement, sensation de chaleur, douleur et d'autres manifestations aiguës, ou Seuls les ganglions lymphatiques douloureux, après la phase aiguë, les ganglions lymphatiques se contractent, la douleur disparaît, généralement les ganglions lymphatiques de la lymphadénite chronique sont petits, environ 0,5 ~ 1,0cm, la texture est douce, plate, plus active et les ganglions lymphatiques du lymphome malin Il a les caractéristiques de gros, de plénitude et de dureté, et la biopsie est enlevée si nécessaire.
Amygdalite suppurée aiguë: Outre les différents degrés de fièvre, les amygdales sont essentiellement bilatérales, rouges, enflées, douloureuses et sur lesquelles du pus mousse est attaché. La texture des expectorations est douce. Après contrôle de l'inflammation, les amygdales peuvent être Un lymphome étroit et malin envahissant les amygdales, pouvant être bilatéral ou unilatéral, ou asymétriquement gonflé, la texture des expectorations est dure, dure, et impliquant plus tard le tissu environnant, suspecte lorsque la pathologie de l'amygdalectomie ou de la biopsie Examen histologique.
3. Tuberculose des ganglions lymphatiques: pour les lymphadénites chroniques spéciales, les ganglions lymphatiques enflés sont plus fréquents dans le cou, plus fréquents avec la tuberculose, s'ils sont accompagnés de symptômes systémiques tuberculeux, tels qu'une faible fièvre, des sueurs nocturnes, une perte de poids, etc. et un lymphome malin n'est pas facile. La différence est que les ganglions lymphatiques de la tuberculose ganglionnaire sont gonflés, que la qualité est dure, que la surface nest pas lisse, que la texture est inégale ou quelle est kystique en raison dune nécrose caséeuse ou dune adhérence sur la peau, que lactivité est médiocre et que le test PPD est positif.
Cependant, il convient de noter que les patients atteints de lymphome malin peuvent être atteints de tuberculose, ce qui peut être dû au traitement antitumoral à long terme, à une immunité réduite du corps, et donc à la tuberculose et à d'autres maladies, de sorte que le système clinique doit être vigilant. Preuves pathologiques ou cytologiques pour éviter les erreurs de diagnostic et les mauvais traitements.
4. Sarcoïdose: plus fréquente chez les adolescents et les personnes d'âge moyen, plus d'invasion de ganglions lymphatiques, de multiples ganglions lymphatiques, commune dans l'élargissement de la symétrie des ganglions lymphatiques hilaires, ou implication de ganglions lymphatiques paratrachéaux et supraclaviculaires, ganglions lymphatiques de plus de 2 cm de diamètre Dans la texture, la texture est généralement dure, peut également être associée à une faible fièvre persistante, le diagnostic de sarcoïdose nécessite une biopsie, des nodules épithélioïdes peuvent être trouvés, le test de Kvein est positif à 90% pour la sarcoïdose, enzyme de conversion de l'angiotensine dans les nodules Les ganglions lymphatiques et le sérum des patients étaient élevés.
5. Lymphadénite nécrosante histiocytaire: La maladie est plus fréquente en Chine, principalement chez les jeunes et les personnes d'âge moyen, manifestations cliniques d'une fièvre persistante persistante, mais le nombre de globules blancs périphériques n'est pas élevé, avec un traitement antibiotique inefficace, semblable à la réticulose maligne, tissu Élargissement des ganglions lymphatiques de la lymphadénite nécrosante cellulaire, plus fréquente dans le cou, de plus de 1 ~ 2 cm de diamètre, modéré ou mou, différent des ganglions lymphatiques du lymphome malin, biopsie confirmée des ganglions lymphatiques, la maladie après plusieurs semaines Il fait de plus en plus chaud.
6. Le cancer central du poumon envahit le médiastin, tumeur thymique: parfois confondue avec un lymphome malin, le diagnostic repose sur la biopsie tumorale.
7. Identification du lymphome de Hodgkin Les manifestations cliniques du lymphome non hodgkinien sont très similaires à celles du lymphome de Hodgkin: il est en effet difficile d'établir un diagnostic différentiel clair à partir des manifestations cliniques, seul un examen histopathologique sera possible. Les deux distinguent clairement le diagnostic, mais il y a des manifestations différentes dans la clinique.
Doit également être associé à la maladie de Hodgkin, à l'hyperplasie folliculaire réactive, à la leucémie aiguë et chronique, à la mononucléose infectieuse, à la maladie de la patte de chat, au mélanome malin, à la tuberculose (en particulier à la tuberculose primitive avec adénopathie hilaire). ), ainsi que dautres maladies provoquant une adénopathie, notamment lidentification du pseudolymphome causé par la phénytoïne.
