thrombose
introduction
Introduction à la thrombose La thrombose se réfère à un caillot de sang qui se produit lorsqu'un homme ou un animal est en vie pour certaines raisons, lorsque le sang forme une anomalie dans le sang en circulation ou que des dépôts de sang se produisent sur la paroi interne ou la paroi des vaisseaux sanguins du cur. La thrombose peut être divisée en thrombose veineuse, thrombose artérielle et microthrombus en fonction de l'anatomie du corps, mais aussi en thrombus plaquettaire, thrombose érythrocytaire, thrombus mixte et fibrine en fonction de la composition du thrombus, et en partie divisée en thrombus blanc. , caillots de sang et caillots de sang mélangés. Connaissances de base La proportion de la maladie: 0,01% à 0,05% (le taux d'incidence est d'environ 0,01% à 0,05% chez les personnes d'âge moyen et âgées de plus de 60 ans et le taux d'incidence de l'hypertension est plus élevé). Personnes sensibles: pas de population spécifique Mode d'infection: non infectieux Complications: embolie pulmonaire
Agent pathogène
Cause de la thrombose
Facteurs endocriniens (25%):
La carence en substances anticoagulantes comprend: le déficit en antithrombine III, la maladie anormale à l'antithrombine III, le déficit en protéine C, le déficit en protéine S et le déficit en cofacteur II de l'héparine. Causes fibrinolytiques anormales: déficit en plasminogène, manque de substances fibrinolytiques, augmentation des inhibiteurs de la fibrinolyse, fibrinogénémie anormale.
Facteurs physiques (20%):
Stase de la circulation sanguine: grossesse, obésité, traumatisme, chirurgie, insuffisance cardiaque congestive, alitement trop long. Embolisation: plus fréquente dans la thrombose artérielle.
Facteurs de maladie (35%):
Coagulation: tumeurs malignes, maladies myéloprolifératives. Paroi vasculaire anormale: athérosclérose, hyperlipidémie, diabète. Augmentation de la viscosité du sang: polycythémie virale, maladie plasmocytaire, brûlures. Dysfonctionnement plaquettaire: thrombocytose essentielle.
Autres facteurs (15%):
Contraceptifs oraux, crise hémolytique. Causes de la coagulation sanguine accrue: endotoxines bactériennes, virus, hémolyse, tissus nécrotiques, cellules tumorales, purpura thrombocytopénique thrombotique, maladie sérique, coagulation intravasculaire disséminée.
Pathogenèse
1. Dommages à la paroi vasculaire La surface luminale de la paroi vasculaire est recouverte de cellules endothéliales et sa surface totale est supérieure à 1 000 m2.Les cellules endothéliales vasculaires normales possèdent des propriétés antithrombotiques qui libèrent diverses substances telles que l'ATPase et l'ADPase par des charges négatives en surface. L'activateur tissulaire du plasminogène (tpA), la protéine régulatrice de la thrombine (TM), l'inhibiteur de la voie du facteur tissulaire (TFPI), le facteur de relaxation endothélial (EDRF), la PGI2, etc., empêchent l'adhésion et l'agrégation des plaquettes, et favorisent la fibrine Dissolvez, inhibez le processus de coagulation sanguine, améliorez l'effet anticoagulant pour maintenir le flux sanguin et prévenir la thrombose.Lorsque les cellules endothéliales sont endommagées par les machines, les infections, l'immunité, les produits chimiques et leurs métabolites, les cellules endothéliales tombent et provoquent des lésions sous-endothéliales. Lorsque l'exposition tissulaire, ou des défauts de la fonction endothéliale dans diverses maladies congénitales, la paroi vasculaire perd ces effets antithrombotiques, et les mécanismes thrombogènes potentiels présents dans la paroi vasculaire produisent des modifications thrombotiques favorables, telles que le vWF. Les modifications des facteurs (FT), etc., dans les vaisseaux sanguins qui favorisent la thrombose peuvent être dues aux mécanismes suivants:
(1) Promouvoir ladhésion et lagrégation plaquettaires: Après le détachement des cellules endothéliales normales, le tissu sous-endothélial est exposé au sang. Ladhérence plaquettaire est lune des premières réactions conduisant à la thrombose. Les composants des plaquettes adhérant à lendothélium comprennent le collagène, la laminine, La fibre et le vWF, sulfate d'héparane, forment une forte charge négative à la surface des vaisseaux sanguins, tandis que les ATPases ADPase et PGI2 à la surface des cellules endothéliales constituent un autre mécanisme permettant de prévenir l'adhésion et l'agrégation des plaquettes. Et la libération d'ADP des dommages causés par les cellules sanguines à l'AMP empêche l'agrégation plaquettaire, et ces fonctions déclinent lorsque les cellules endothéliales sont endommagées ou détruites.
(2) vasoconstriction et expectoration: les cellules endothéliales peuvent sécréter de l'endothéline, une substance à forte vasoconstriction pouvant provoquer une vasoconstriction artérielle et veineuse, qui est 10 fois plus puissante que celle de l'angiotensine et dont l'effet est durable. Le vasoconstricteur est un facteur dactivation plaquettaire (FAP), produit dune lésion des cellules endothéliales, mais également inducteur de lagrégation plaquettaire, qui favorise laccumulation de plaquettes au niveau des lésions locales. Les cellules endothéliales vasculaires sécrètent la PGI2 et lEDRF (lessence). Dans le cas de NO), lorsque les cellules endothéliales sont endommagées, la quantité de libération est également réduite, de sorte que la fonction de régulation de la vasodilatation normale est perdue. De nombreuses substances peuvent stimuler la production de PGI2 par les cellules endothéliales, telles que l'ATP, l'ADP, le PAF, la thrombine, l'endothéline et le NO. PGI2 exerce des effets antithrombotiques en dilatant les vaisseaux sanguins et en inhibant l'agrégation plaquettaire.La capacité de la paroi vasculaire à synthétiser PGI2 est artériel> veineux> capillaire, couche interne de la paroi vasculaire> couche intermédiaire> couche externe, vaisseau sanguin du membre supérieur> vaisseau sanguin du membre inférieur. Ces différences peuvent être différentes. L'incidence de la thrombose est différente.
(3) Activité fibrinolytique: deux activateurs physiologiques importants du plasminogène, à savoir le t-PA et l'activateur du plasminogène de l'urokinase (u-PA), sont synthétisés et sécrétés par les cellules endothéliales afin de libérer la circulation sanguine normale. La formation d'une petite quantité de fibrine est un système fibrinolytique important dans l'organisme: environ 95% du t-PA libéré par les cellules endothéliales est rapidement lié à un excès d'inhibiteur du plasminogène (PAI) et perd son activité, ainsi que sa liaison à la fibrine. De nombreux facteurs peuvent amener les cellules endothéliales à synthétiser le PAI-1 au niveau de la transcription des gènes, tels que l'interleukine-1, le facteur de nécrose tumorale, la thrombine, l'endotoxine, la lipoprotéine alpha, les glucocorticoïdes, tandis que les facteurs de croissance analogues à l'insuline et à l'insuline sont transmis La régulation post-transcriptionnelle des gènes favorise la production de PAI-1. Dans les maladies thrombotiques, l'activité de t-PA dans le plasma des patients diminue, ce qui peut être lié à l'augmentation de PAI.
(4) Effet procoagulant de la paroi des vaisseaux sanguins: Limplication de la paroi vasculaire normale dans lhémostase est liée à son effet procoagulant. En conditions pathologiques, cet effet devient un facteur contribuant à la thrombose. Cet effet procoagulant comprend:
1 Une fois que les cellules endothéliales sont stimulées par la thrombine et lendotoxine, la surface cellulaire peut exprimer le facteur tissulaire (TF), une glycoprotéine transmembranaire qui se lie au facteur VII / VIIa pour former un complexe conduisant au facteur IX et Activation du facteur X en commençant la cascade de la coagulation,
2 Les cellules endothéliales ont pour fonction de se lier au facteur IXa, en présence du facteur VII, favorisant l'activation du facteur, ce dernier et les facteurs Va, Ca2 constituant la prothrombine, favorisant le processus de coagulation sanguine,
3 La surface des cellules endothéliales contient le facteur XII activant, qui favorise lactivation du facteur XII.
(5) Effet anticoagulant de la paroi des vaisseaux sanguins: Le puissant effet anticoagulant des cellules endothéliales vasculaires joue un rôle important dans la protection du flux sanguin dans les vaisseaux sanguins en passant par les protéoglycanes, la thrombomoduline (MC), facteur tissulaire présent à la surface de l'endothélium vasculaire. L'effet anticoagulant de facteurs tels que l'inhibiteur de voie (TFPI) empêche la coagulation intravasculaire. Le sulfate d'héparane est le type le plus important de polysaccharide de glucosamine, qui a pour effet d'enrichir la surface de l'endothélium tel que l'AT-III et se constitue à la surface de l'endothélium. Le système anticoagulant de l'héparane sulfate-AT-III inactive rapidement les facteurs de coagulation activés par voie intravasculaire.Le TM présent à la surface des cellules endothéliales est le principal cofacteur de l'accélération de la protéine C activée par la thrombine. Le rôle du C, la réduction de la formation de thrombine, ces dernières années, des recherches approfondies sur le TFPI, site de synthèse du TFPI dans les cellules endothéliales et le foie, est un puissant inhibiteur du TF, il peut bloquer le processus d'activation de la voie de coagulation exogène, lorsque les cellules endothéliales Lorsque la blessure ou le détachement se produit, l'effet anticoagulant susmentionné est considérablement réduit ou perdu, ce qui entraîne un changement favorisant la coagulation du sang.
2. Facteurs plaquettaires Les plaquettes jouent un rôle dans l'hémostase et la thrombose par les deux mécanismes suivants:
1 Les plaquettes sont le composant principal des embolies, en particulier dans la thrombose artérielle et dans la formation de microthrombus de petits vaisseaux sanguins.
2 par son effet thrombogène et la libération de produits, favorise lagrégation plaquettaire, la formation dembolies, la stimulation des globules blancs et les lésions des cellules endothéliales, favorise la coagulation sanguine et facilite la thrombose.
Dans les maladies thrombotiques, l'activation plaquettaire est étroitement liée à la thrombose: dans les maladies coronariennes, les modifications de la forme plaquettaire sont stimulées (formation de pseudopodes plaquettaires), l'adhésion plaquettaire et les inhibiteurs de l'agrégation plaquettaire (ADP, adrénaline) , collagène ou acide arachidonique), produits de libération plasmatique de plaquettes (ADP, 5-HT, -TG, TXA2, etc.) augmentés en concentration, protéine plaquettaire alpha-granulaire membranaire (GMP-140) à la surface des plaquettes et au plasma Laugmentation de la concentration moyenne indique que lactivation plaquettaire est lun des mécanismes pathologiques les plus importants de la thrombose. Il existe essentiellement deux raisons pour lactivation plaquettaire:
1 plateau spécial provoque l'activation des plaquettes,
2 Une variété d'irritants, y compris des médicaments, des substances bioactives, des produits chimiques et des agents immunosuppresseurs, ont été rapportés lors d'études cliniques conduisant à l'activation des plaquettes.
3. Facteurs leucocytaires et érythrocytaires Les données des enquêtes épidémiologiques de ces dernières années montrent que la numération des globules blancs a un lien certain avec les maladies cardiovasculaires, notamment la pression artérielle et le cholestérol sérique dans la prévision de l'infarctus du myocarde. Facteur de risque.
(1) Les globules blancs sont un composant des caillots sanguins Les effets suivants peuvent être le mécanisme par lequel les globules blancs participent à la thrombose:
1 Adhésion des leucocytes: On sait depuis longtemps que les globules blancs ont pour fonction dadhérer à la paroi des vaisseaux sanguins. Cette adhésion est très douce dans des conditions normales et est plus fréquente dans les veines à faible débit. Lorsque les veines sont stagnantes ou que les petites artères sont L'adhérence des leucocytes dépend principalement de la fonction d'adhérence des leucocytes et des cellules endothéliales à la surface, opprimée et occluse: les récepteurs de l'adhésion situés à la surface peuvent être affectés par les leucotriènes B4, le collagène, le 5-HT, l'adrénaline, la kinine, l'ASC, le TNF, etc. La substance est stimulée et régulée positivement en quelques minutes, augmentant ainsi son adhésion à la surface des cellules endothéliales.
2 Libération de substances oxydantes toxiques: les cellules mononucléées activées adhérant à la surface des vaisseaux sanguins libèrent des métabolites réactifs superoxydes, O2 pouvant inactiver les FDR et réduire la fonction des cellules endothéliales, et les monocytes activés libèrent divers Les cytokines, notamment l'interleukine-1, le TNF et les enzymes protéolytiques, la proprotéine cationique, la collagénase, endommagent les cellules endothéliales, altèrent la vasodilatation et provoquent l'adhésion, l'agrégation et l'activation des plaquettes et des neutrophiles.
3 Propriétés rhéologiques des globules blancs: le diamètre des globules blancs est denviron 8 µm et le diamètre des petits capillaires nest que de 5 à 6 µm. Ainsi, lors du passage des microvaisseaux, la déformabilité des globules blancs détermine leur degré de circulation dans les vaisseaux sanguins. La protrusion des pieds, la dureté cytoplasmique augmente, les globules blancs sont facilement piégés dans les microvaisseaux, ce qui provoque un écoulement lent.
4 L'effet procoagulant des leucocytes: Dans la leucémie aiguë, en particulier la leucémie promyélocytaire aiguë, il existe un dysfonctionnement anticoagulant grave, compliqué par le CID.Au début de la recherche, il a été reconnu que la libération de cellules de la leucémie était la cause principale. Les substances procoagulantes des cellules leucémiques peuvent être divisées en deux catégories: lune par la voie de la coagulation exogène et lautre par la voie de la coagulation endogène, mais les deux types de substances procoagulantes favorisent la coagulation en activant le facteur X.
(2) Le rôle des globules rouges dans la thrombose:
1 agrégation de globules rouges: dans l'infarctus du myocarde, la macroglobulinémie de Waldenström, la tumeur et d'autres maladies, on peut voir un grand tas d'agrégats de globules rouges dans la circulation sanguine, qui jouent un rôle comme les agrégats de plaquettes dans la microcirculation, affectant la microcirculation Perfusion sanguine normale.
2 Augmentation de la viscosité du sang total: La viscosité du sang total dépend principalement des globules rouges.L'augmentation du nombre de globules rouges et la diminution de la déformabilité peuvent augmenter la viscosité du sang total.Lorsque la viscosité sanguine augmente, la résistance du flux sanguin augmente, la vitesse de flux est lente et le tissu est déficient. Sang, hypoxie, de sorte que divers métabolites dans les tissus s'accumulent.
3 favorisent l'adhésion, l'agrégation et la libération des plaquettes: les globules rouges favorisent l'adhésion et l'agrégation, propices à l'hémostase et à la thrombose, sa promotion par les mécanismes suivants: A. effets physiques: la collision de globules rouges et de plaquettes, renforce le transport des plaquettes vers la paroi interne des vaisseaux sanguins B. Action chimique: les globules rouges libèrent de lADP pour provoquer lagrégation plaquettaire.Ce mécanisme fonctionne principalement dans des conditions de forte contrainte de cisaillement. Une petite quantité d'hémoglobine libérée par les globules rouges induit l'agrégation des plaquettes par la formation de radicaux libres, et la présence de globules rouges peut également améliorer la réponse de libération des plaquettes.
4. Facteurs dans la formation de caillots sanguins dans la thrombose
(1) absence de facteurs de coagulation:
Déficit congénital en facteur XII: Cette maladie a été décrite pour la première fois par OD Rathoff en 1955. Le facteur manquant du nom du patient est le facteur Hagemam, qui a prolongé lAPTT, mais na pas de saignement et en déficit en facteur XII dans la population. Lincidence est élevée et la maladie est autosomique récessive. Elle est divisée en deux types: substance négative à réaction croisée de type I (CRM), sa teneur en facteur XII et son activité diminuent en parallèle, la substance à réactivité croisée de type II positive (CRM), En raison d'une structure moléculaire anormale, l'activité du facteur XII est inférieure à 1% chez les homozygotes, l'antigène n'est pas détecté, APTT> 120, tandis que chez les hétérozygotes, l'activité du facteur XII est de 25% à 50%, la teneur en antigène de 35% à 65 %, alors que lAPTT est prolongée de 5% à 20% et que la déficience en facteur XII entraîne un mécanisme thrombotique associé à une diminution de lactivité fibrinolytique endogène.
Déficit en kininogène: aucun cas de thromboembolie, mais dans le cas dun déficit congénital en kallikréine, des cas de thromboembolie ont été rapportés. Sur les 35 cas signalés, 3 ( 8,6%) une thrombose est survenue.
(2) Facteur de coagulation accru:
1 fibrinogène accru: dans les maladies thrombotiques, il y a une augmentation de la concentration de fibrinogène, la cause n'est pas éliminée et de nombreux facteurs connexes ont été mis en évidence, tels que l'obésité, le diabète, le tabagisme, une augmentation du taux de lipides, une pression artérielle élevée, etc., le fibrinogène. Laugmentation de la concentration favorise le mécanisme de la thrombose, notamment laugmentation de la viscosité du sang total et du plasma, la modification du débit sanguin et laugmentation du stress au cisaillement sur lendothélium vasculaire. La liaison des LDL est bénéfique pour lathérosclérose, qui est le substrat de la thrombine et de lagrégation plaquettaire. Les composants de base sont des composants chimiotactiques tels que les cellules endothéliales, les fibroblastes et les cellules musculaires lisses.
Lactivité accrue du facteur VII: le Northwick Park Heart Research Centre, au Royaume-Uni, a proposé que le facteur VII soit significativement plus élevé chez les patients décédés dun infarctus du myocarde ou dune tumeur que chez les survivants (P < 0,01), l'activité du facteur VII chez les patients diabétiques ou atteints d'une maladie microvasculaire était significativement supérieure à celle des sujets normaux (p <0,01). Le tabagisme, la consommation d'alcool et les contraceptifs augmentaient tous l'activité du facteur VII. Il existe des facteurs V et IX dans les contraceptifs oraux. Les rapports d'élévation de X, d'âge, d'ethnicité et de groupe sanguin sont également associés à l'activité du facteur VII.
(3) structure moléculaire anormale du facteur de coagulation du sang:
1 fibrinogénémie anormale: au moins 250 patients atteints de cette maladie ont été signalés, la maladie est autosomique récessive, dans les cas rapportés, environ 20% des patients avaient une maladie thromboembolique récurrente, 25% Il y a des saignements, 7% des saignements et des thromboses simultanés, et la moitié des patients sont asymptomatiques. Les anomalies fonctionnelles du fibrinogène comprennent les quatre suivants: A. libération anormale de la chaîne peptidique de la fibrine, polymérisation du monomère B. de la fibrine ou médiée par le facteur XIIa Anomalie de réticulation, C. n'est pas sensible à l'effet de fibrine de la dégradation de la plasmine et de la réticulation, D. et la capacité de liaison au plasminogène est réduite, ce qui se caractérise par une polymérisation anormale du monomère de fibrine et une insensibilité à la dégradation de la plasmine. Les défauts fonctionnels sont les plus courants.
2 Anomalies moléculaires du facteur VIII: En 1991, une littérature révélait que la Suède avait une famille d'anomalies du facteur VIII thrombophilique, un homme de 44 ans présentant une thrombose multiple et son frère et son oncle également des antécédents de thromboembolie. La raison en est peut-être quune mutation ponctuelle de la molécule de facteur VIII conduit à une production moléculaire anormale, donnant un facteur VIII insensible à la dégradation de la protéine C activée.
(4) Activation du facteur de coagulation: intervention chirurgicale majeure, pénétration du facteur tissulaire dans la circulation sanguine pendant le trauma, activation des facteurs de coagulation sanguine, coagulation sanguine, hémolyse intravasculaire sévère, phospholipides des globules rouges jouent un rôle dans la promotion de la coagulation, des tumeurs et de la leucémie aiguë, en particulier Les cellules de la leucémie myéloïde libèrent un procoagulant d'activation directe du facteur X ou du facteur VII.La valve prothétique active le facteur XII, initie un processus de coagulation endogène et la perfusion d'un excès de complexe prothrombique induit une thrombose. La préparation étant composée de facteurs de coagulation activés Xa, IXa et VIIa, l'incidence de thrombose est comprise entre 5% et 10%.
5. Facteurs d'antithrombine dans la thrombose
(1) Réduction ou absence d'antithrombine III:
Déficit héréditaire en antithrombine III (AT-III): En 1965, O Egeberg signalait la première famille de déficience héréditaire en AT-III en Norvège, dont le niveau en AT-III était tombé à 50% de la normale. Thrombose veineuse répétée, l'incidence du déficit en AT-III dans la population normale est de 1/5000, la plupart des patients atteints de maladie thromboembolique avant l'âge de 35 ans, en fonction de la fonction AT-III et la détermination du contenu en antigène, combinée à une analyse génétique, Il est divisé en types I et II (sous-types a, b, c3), les anomalies génétiques étant la cause des déficiences de type II et de type I en AT-III, dues à une diminution de la concentration plasmatique d'AT-III ou de son activité, conduisant à une La coagulabilité accrue est la cause de la thrombose.
2 Déficit acquis en AT-III: Il peut être causé par les trois raisons suivantes: A. Réduction de la synthèse dAT-III, principalement dans le cadre de diverses maladies du foie (hépatite, cirrhose), des contraceptifs oraux, lasparaginase (L-asparaginase). Traitement, prise de lévamisole, etc., perte trop importante de B.AT-III, principalement observée dans les maladies de lappareil digestif et les maladies du rein, consommation excessive de C.AT-III, chez les patients traités par héparine et chez les patients sous DIC.
(2) Déficit en cofacteur II d'héparine: Deux patients atteints de thrombose veineuse ou d'infarctus cérébral à répétition en raison d'un déficit en cofacteur II d'héparine (HC-II) ont été rapportés par Tran et al et Sie et al en 1985, respectivement. Le taux d'HC-II et l'activité du patient ont diminué parallèlement à 47% à 66% de la valeur normale.Le proband avait un infarctus cérébral à 40 ans. Parmi les 5 membres de la famille, 3 avaient des antécédents de thrombose, mais leur contenu et leur activité. En déclin parallèle, il est considéré comme causé par une diminution de la capacité de synthèse du HC-II, une déficience acquise en HC-II est observée dans les maladies du foie, des CID, une greffe de rein et la cause de la réduction est liée à une consommation accrue.
(3) déficit en protéine C:
1 déficit héréditaire en protéine C: les patients atteints de cette maladie ont des antécédents de thrombose veineuse répétée, de thrombose veineuse profonde aux membres inférieurs, l'embolie pulmonaire est plus fréquente chez les nouveau-nés présentant des homozygotes, se manifestant par un purpura fulminant, susceptible de survenir chez de tels patients La nécrose thromboembolique de la peau, en fonction de lactivité de la protéine C et de la détermination de la concentration associée à une analyse génétique, est divisée en types I et II, les anomalies génétiques étant à lorigine de cette maladie, la transmission autosomique dominante en est le principal mode génétique, mais peut aussi Il y a un héritage récessif.
2 déficience acquise en protéine C: peut être causée par 3 raisons: synthèse hépatique réduite, constatée dans les maladies graves du foie, carence en vitamine K ou prise de médicaments anti-vitamines, tels que warfarine, dicoumarine, consommation excessive, telle que CIVD, chirurgie majeure Après, thrombose veineuse profonde, etc., activation des troubles de la formation de la protéine C, dans le syndrome de détresse respiratoire de l'adulte, une infection grave, des lésions endothéliales vasculaires et d'autres maladies, en raison d'une réduction de la MT entraînant des troubles d'activation de la protéine C.
(4) Déficit activé du cofacteur II de la protéine C: cette maladie est provoquée par une mutation ponctuelle du gène du facteur V plasmatique, qui produit une molécule anormale de facteur V de remplacement de Arg506 Gln, de sorte que la protéine C activée ne peut agir sur la coupe. Indiquer et perdre le rôle de la molécule de facteur de dégradation V, entraînant une diminution de l'activité anticoagulante dans le sang, conduisant facilement à une thrombose, l'incidence de cette maladie dans la thrombose veineuse peut atteindre 40%.
(5) Déficit en protéine S: Comp et al ont signalé pour la première fois le déficit héréditaire en Protéine S en 1984. La thrombose veineuse est une caractéristique de cette maladie dont lincidence est de 5% à 10%, toutes hétérozygotes. , la grossesse, les contraceptifs oraux, une inflammation aiguë et une carence en vitamine K peuvent conduire à une carence secondaire en protéine S.
(6) Anticorps antiphospholipides: Les anticorps antiphospholipides comprennent les anticoagulants du lupus (LA) et les anticorps anticardiolipines (ACA), qui provoquent tous deux une thrombose, une thrombocytopénie et un échec fatal. Syndrome de thrombose à la cardiolipine (ACAS) et syndrome de thrombose anticoagulante du lupus (aLA).
6. Facteurs dans la formation du système de fibrinolyse dans la thrombose
(1) Plasminogénémie anormale: en raison de molécules de plasminogène anormales, la quantité de plasmine convertie en activateur est réduite, ce qui entraîne une diminution de la solubilité de la fibrine (initiale) et une propension à la thrombose. Le taux plasmatique de plasminogène est normal, mais son activité est diminuée chez seulement 40% des sujets normaux, ce qui indique une structure moléculaire anormale du plasminogène.
(2) Défauts dans la libération de lactivateur du plasminogène: En 1978, Johansson et ses collaborateurs ont signalé pour la première fois une famille de thromboses veineuses profondes répétées lors de la libération de lactivateur du plasminogène (AP) en Suède. La formation de thrombus chez l'homme, 12 de ces 23 personnes dans le DDAVP au goutte-à-goutte intraveineux ou le bloc veineux, ne peut pas augmenter l'AP sanguine, indiquant la libération d'AP.
(3) Trop d'inhibiteurs d'activateur du plasminogène: Depuis 1983, Nilsson et Tengborn ont signalé une hypertoxie congénitale d'inhibiteur d'activateur du plasminogène jusqu'en 1993, et six familles ont été rapportées dans la littérature. La transmission autosomique dominante, cause de l'excès de PAI-1, n'est pas éliminée, peut être liée à des anomalies génétiques, et l'inhibiteur de l'activateur du plasminogène acquis n'est pas rare, dans les maladies coronariennes, notamment l'infarctus du myocarde et l'angine instable. Hypertension artérielle, diabète, athérosclérose et augmentation de PAI-1 chez les personnes obèses.
7. Modifications de la rhéologie du sang Facteurs de la thrombose La rhéologie du sang est une science qui étudie la rhéologie du sang, y compris l'importance biologique de la viscosité et du débit sanguin, dans le corps, les vaisseaux sanguins sont étroits, incurvés, bifurcatifs. Ou des plaques athérosclérotiques, souvent propices à la thrombose, la viscosité du sang est principalement affectée par les protéines plasmatiques de grand poids moléculaire, la viscosité du sang total est affectée par les cellules sanguines et les protéines plasmatiques. Les facteurs qui augmentent la viscosité du plasma ou du sang total, tels que la macroglobulinémie, le myélome multiple, la fibrinogénémie congénitale, la polycythémie primaire ou secondaire, les cardiopathies pulmonaires, la leucémie, la leucémie, les brûlures, Une déshydratation sévère et une forme de globules rouges, une modification de la structure membranaire et des déformations sont observés dans diverses maladies héréditaires des globules rouges, telles que la drépanocytose, la sphérocytose héréditaire, une hémoglobinémie anormale, etc. L'augmentation de la viscosité du sang total provoquée par certaines maladies est multifactorielle Telles que la maladie coronarienne, l'infarctus cérébral, l'hypertension, l'athérosclérose, la maladie artérielle périphérique, le diabète, la tumeur, l'hyperlipidémie, etc., le sang Lorsque la viscosité a augmenté, ce qui réduit le flux sanguin, la perfusion défavorable, ce qui entraîne une ischémie tissulaire, faveur de la thrombose veineuse.
La prévention
Prévention de la thrombose
La prévention et le traitement des maladies thrombotiques visent à améliorer l'état d'hypercoagulabilité, puis à dégager ou à rétablir le flux sanguin pour prévenir l'ischémie et la nécrose des tissus.Les mesures de prévention et de traitement ont été considérablement développées au cours des 20 dernières années et de nombreuses expériences ont été acquises en pratique clinique. Les leçons et les mesures de prévention comprennent généralement un traitement anticoagulant, un traitement thrombolytique, un traitement antiplaquettaire, etc. Le choix du traitement antithrombotique est étroitement lié au stade de la maladie: tous les membres et thromboses veineuses peuvent être retirés pendant plus de 48 heures. La thérapie par suppositoire est également principalement utilisée dans les thromboses veineuses et veineuses aiguës nouvellement formées. Les antiplaquettaires et les anticoagulants sont principalement utilisés pour prévenir la thrombose et ont peu deffet sur le thrombus formé.
Des indications
(1) DIC: la plupart des patients atteints de DIC aigu précoce, en particulier ceux présentant un état d'hypercoagulabilité, sont principalement traités à l'héparine, tandis que le traitement thrombolytique ne convient que pour les patients présentant un DIC avancé ou ceux présentant des séquelles après la guérison du DIC.
(2) thrombose: thrombose veineuse profonde, thrombose artérielle périphérique, thrombose cérébro-vasculaire, etc., anticoagulation et thrombolyse ont un certain effet.
(3) thromboembolie: les embolies détachées peuvent causer une embolie vasculaire aiguë, une embolie pulmonaire commune, une embolie cérébrale, une embolie de la rate, une embolisation de l'artère rénale, une embolisation de l'artère mésentérique, etc., généralement sur la base d'un traitement thrombolytique, d'un traitement anticoagulant Complété.
(4) Maladie cardiaque: comme linfarctus du myocarde dans le passé avec traitement à lhéparine, récemment préconisée au début de linfarctus, les médicaments thrombolytiques pour le traitement de la perfusion coronaire, ont une efficacité supérieure, les valvules cardiaques, le pontage cardiopulmonaire, la chirurgie à cur ouvert , la réparation artérielle, le pontage coronarien, etc., lanticoagulation (anticoagulant oral) et le traitement antiplaquettaire peuvent être utilisés pour prévenir la thrombose postopératoire.
(5) Néphrite aiguë: Il nexiste actuellement aucun effet satisfaisant et lassociation dun traitement anticoagulant et dun traitement antiplaquettaire peut avoir certains effets.
(6) tumeurs malignes: la thromboplastine tissulaire présente un risque de thrombose.Le traitement anticoagulant a tendance à prévenir les métastases chez certains patients atteints de tumeurs malignes, généralement traités par des anticoagulants oraux.
2. Contre-indications
(1) Héparine et antithrombine III: maladie hémorragique ou tendance aux saignements, hémostase médiocre après l'opération d'une plaie, dysfonctionnement sévère du foie et des reins et augmentation du nombre de substances analogues à l'héparine.
(2) anticoagulant oral: coagulopathie, hypertension avec rétinopathie, encéphalopathie hémorragique et traumatismes cranio-cérébraux récents, chirurgie, maladie grave du foie, après la grossesse et l'accouchement.
(3) traitement antiplaquettaire: ulcère actif, tuberculose active et associé à la formation de cavités, dysfonctionnement plaquettaire, coagulopathie.
(4) traitement thrombolytique: encéphalopathie hémorragique, lésion hémorragique viscérale, hémostase postopératoire d'une plaie, ulcère actif, grossesse, dysfonctionnement sévère du foie et des reins, coagulopathie.
À l'heure actuelle, la plupart des cas sont axés sur la chirurgie postopératoire.Selon des articles récents, le recours aux anticoagulants pour prévenir la thrombose veineuse profonde et l'infarctus du poumon a donné de bons résultats, tels que l'héparine à faible dose, le dextran-40, etc. La médecine traditionnelle chinoise a également mené un certain nombre de travaux de recherche sur la prévention exploratoire de la thrombose, parmi lesquels la Salvia miltiorrhiza, le Sanqi, le Ginkgo biloba en capsules, etc., mais aucun cas important na été signalé.
Complication
Complications de la thrombose Complications embolie pulmonaire
1. Syndrome post-thrombotique: Il sagit de la complication la plus courante et la plus importante: au cours du processus de thrombose, la valve veineuse est endommagée ou même disparaît ou adhère à la paroi du vaisseau, entraînant une insuffisance veineuse profonde secondaire, à savoir une thrombose veineuse. Former le post-syndrome.
2, embolie pulmonaire: embolie pulmonaire se réfère à un processus pathologique provoqué par une obstruction de l'artère pulmonaire ou de ses branches par une embolie. Son taux de diagnostic est faible, son taux d'erreur de diagnostic et son taux de mortalité élevé.
3, hémorragique: la principale complication dans le traitement thrombolytique saigne. Une attention particulière doit être portée aux hémorragies gastro-intestinales et intracrâniennes.
Symptôme
Symptômes de la thrombose Symptômes communs Dyspnée athérosclérose Varices Artère carotide interne Thrombose traumatique Douleur thoracique Douleur cutanée pâle et soudaine Malformation vasculaire rénale Toux
1. La thrombose veineuse est un thrombus cliniquement commun, généralement causée par un flux sanguin lent ou stagnant, caractérisée par une grande quantité de globules rouges et de fibrine, une agrégation plaquettaire et une dégranulation, et son nombre est petit; Le caillot de sang total à l'intérieur, de couleur rouge foncé, est appelé thrombus rouge. La thrombose veineuse provoque souvent une occlusion vasculaire. L'extrémité proximale du thrombus est principalement composée de globules rouges et la nouvelle extrémité des plaquettes adhère à la surface. Les grosses veines, telles que la veine iliaque, la veine fémorale, la veine de la hanche, peuvent être caractérisées par un dème des membres inférieurs, une douleur, des changements de couleur de la peau, un détachement du thrombus pouvant affluer dans l'artère pulmonaire, entraînant une embolie pulmonaire.
(1) thrombophlébite superficielle: varices des extrémités inférieures, médicaments irritants avec concentration excessive de perfusion intraveineuse, etc., sujettes à une thrombophlébite, une rougeur cutanée locale, une augmentation de la température cutanée, des lésions ressemblant à du cordon, des battements Douleur et sensibilité sexuelles, une occlusion veineuse grave peut survenir.
(2) thrombose veineuse profonde des membres inférieurs: surtout sous forme de douleur et de sensibilité gastrique, induration du muscle du mollet, dème du membre inférieur ipsilatéral et engorgement veineux superficiel; pendant la grossesse, personnes âgées, lit prolongé, traumatisme, plus commun après une chirurgie .
(3) Infarctus pulmonaire: embolie et infarctus pulmonaires, thrombose de thrombophlébite veineuse ou thrombose veineuse, ou embole droite, le long de la circulation sanguine dans la circulation pulmonaire, bloquent l'artère pulmonaire et ses branches, manifestations cliniques en plus de la maladie primaire En plus des symptômes, la plupart d'entre eux sont des symptômes pulmonaires non spécifiques, tels qu'une douleur thoracique soudaine, une dyspnée, une toux, une hémoptysie ou des expectorations sanglantes.La moitié des patients ont une deuxième amélioration (P2) dans la région de la valve pulmonaire .L'embolie pulmonaire ne se produit pas nécessairement dans les poumons. Infarctus, et donc les symptômes de cette maladie et l'existence d'un infarctus pulmonaire, l'étendue de l'infarctus et la maladie d'origine du cur et des poumons du patient, l'examen radiographique pulmonaire est l'une des méthodes de diagnostic de routine de l'infarctus pulmonaire. L'angiographie pulmonaire est à la base du diagnostic de cette maladie. Par exemple, il existe un défaut dans les vaisseaux sanguins pulmonaires ou une occlusion de l'artère pulmonaire.
(4) Autres: telles que thrombose de la veine mésentérique supérieure, thrombose de la veine hépatique, thrombose de la veine porte, etc., thrombose dans ces zones, le début est lent, souvent accompagné de lésions de thrombophlébite et d'autres signes.
2. Thrombose artérielle Également appelé thrombus blanc, il se compose principalement de plaquettes et de fibrine. Il survient généralement dans les zones où le flux sanguin est rapide et la paroi des vaisseaux sanguins endommagée, ou des parties anormales des vaisseaux sanguins. Les plaquettes adhèrent uniquement à la paroi des vaisseaux sanguins de la lésion. Thrombose plaquettaire, la fibrine peut se former localement lorsque le sang passe et adhérer à la surface du thrombus plaquettaire.La thrombine qui reste sur le fil de fibrine peut faire adhérer les plaquettes dans le sang au fil de la fibrine, entraînant la formation de plaquettes et de fibrine. Le fil de fibrine peut recouvrir plusieurs fois les globules rouges et les globules blancs, couche par couche.Si la tête, le corps et la queue du thrombus sont appelés caillots mélangés, les vaisseaux sanguins peuvent être obstrués et le débit sanguin affecté. Provoque une ischémie tissulaire, une hypoxie, une lésion ischémique grave et une ischémie myocardique commune, un infarctus, une embolisation de l'artère cérébrale, une embolisation de l'artère mésentérique et une embolie artérielle des membres, se manifestant par un angor, une hémiplégie, Trouble de la conscience, acromégalie et nécrose ischémique des membres, etc., l'excrétion du thrombus peut entrer avec le flux sanguin artériel Les petites artères causent une embolie fréquente dans le cerveau, la rate, les reins et d'autres organes. Si une embolie survient dans une artère coronaire ou une branche de l'artère cérébrale, elle peut souvent être fatale. La thrombose et l'embolie artérielles sont une occlusion artérielle causée par deux causes différentes. Lésion.
(1) Thrombose artérielle: principalement une anomalie de la paroi artérielle, fréquente dans lathérosclérose. La lésion se situe principalement dans la partie interne de louverture de la branche du vaisseau sanguin ou le vaisseau sanguin est fixé dans le tissu environnant, de sorte que lartère intermédiaire telle que lartère coronaire et la maladie facilement impliquée. En cas de thrombose, les artères cérébrales conduisent à un infarctus du myocarde et à une thrombose cérébro-vasculaire, et les lésions de l'aorte et de ses principales artères sont susceptibles de provoquer une thrombose des artères mésentériques et des membres.
(2) Embolie artérielle: embole détachée dautres parties, occlusion de la sténose de la branche de lartère par un flux sanguin artériel, provoquant des symptômes caractéristiques en une à plusieurs heures, douleur soudaine et peau pâle. Sensation d'engourdissement, de paralysie et de pulsation vasculaire disparaissent, etc., peuvent également apparaître un effondrement, le temps d'occlusion peut provoquer une nécrose des tissus distaux, la nécrose des tissus à la surface du corps est plus évidente, facile à diagnostiquer.
3. Thrombus de la microcirculation La thrombose de la fibrine, ou thrombus transparent, principalement constitué de dépôts de fibrine, peut provoquer une coagulation intravasculaire due à des troubles de la microcirculation et peut également bloquer les petits vaisseaux sanguins par des embolies détachées ou certains facteurs. Les dommages directs causés aux cellules endothéliales microvasculaires entraînent un dépôt de fibrine, commun avec le CID, le syndrome hémolytique et urémique, le purpura thrombocytopénique thrombotique, etc.
Examiner
Examen de la thrombose
Lexamen hématologique et le diagnostic de thrombose en laboratoire ne font pas lobjet dune compréhension unifiée. À lheure actuelle, il semble y avoir un manque dindicateurs de diagnostic spécifiques au laboratoire et les résultats des analyses de laboratoire relatives au processus de thrombose sont très variables et la méthode de détection nest pas assez sensible, en particulier. Au début de la thrombose, il reste encore beaucoup de difficultés à déterminer avec précision l'état pré-thrombotique ou hypercoagulable.Les tests sanguins suivants peuvent confirmer ou prédire la thrombose.
1. Dosage de l'endothéline-1: L'endothéline-1 (ET-1) est la seule endothéline synthétisée et sécrétée par l'endothélium vasculaire et possède une forte activité vasoconstrictrice et stimule la libération de t-PA par les cellules endothéliales. Dans la répartition de la population, le taux plasmatique d'ET-1 chez les personnes âgées est supérieur à celui de la population, ce qui peut être l'un des facteurs susceptibles de provoquer une thrombose chez les personnes âgées.
2. Augmentation de la protéine régulatrice de la thrombine: la protéine régulatrice de la thrombine ou thrombomoduline (TM) est un récepteur de la thrombine, une protéine anticoagulante à chaîne unique présente à la surface des cellules endothéliales, de la TM et de la thrombine. La surface des cellules endothéliales se lie pour former un complexe qui convertit spécifiquement la protéine C en protéine C activée (APC). La TM est lun des marqueurs moléculaires sensibles et spécifiques reflétant les lésions des cellules endothéliales. La surface des cellules endothéliales ou plasmatiques TM est augmentée. , indiquant un état d'hypercoagulabilité et une thrombose.
3. Examen des plaquettes: y compris l'adhésion des plaquettes, l'agrégation accrue, la libération accrue des plaquettes plasmatiques, en particulier la thrombine alpha-spécifique (-TG) et le facteur plaquettaire 4 (PF4) dans les particules alpha et les particules alpha plaquettaires Augmentation de la protéine membranaire GMP-140, augmentation de la libération plasmatique de sérotonine dans la sérotonine et diminution de la concentration des plaquettes, augmentation du métabolite plasmatique de TXA2, TXB2 et / ou produit de la prostacycline (6-keto-PGF1) ) réduit; les deux répondent à lactivation plaquettaire.
4. Activation accrue des facteurs de coagulation: les niveaux d'activité de coagulation (F: A) et d'antigénicité (F: Ag) des facteurs de coagulation humains sont généralement de 100%. Dans les maladies thrombotiques, les F: A et F: Ag peuvent être significativement augmentés. Les fragments de prothrombine 1 + 2 (F1 + 2) et le fragment 2 (F2) sont surélevés, F1 + 2 est le reflet de l'activité de la thrombine, F1 et F2 sont des activités de thrombine endogène et le temps de coagulation et l'APTT sont raccourcis.
5. Réduction des facteurs anticoagulants dans le plasma: antithrombine III, protéine C, protéine S, HC-II, sensibilité de l'APC et détermination de la thrombose par un inhibiteur de la Cl, en particulier pour les maladies héréditaires et familiales. Le diagnostic de thrombose a une signification clinique certaine.
6. Baisse de l'activité fibrinolytique: les produits de dégradation de la fibrine (FDP) peuvent être utilisés pour déterminer l'activité fibrinolytique. L'augmentation du D-dimère dans le FDP est un marqueur de la dégradation de la fibrine réticulée. La formation de thrombine est un indicateur précoce de la conversion du fibrinogène en fibrine: un test de co-coagulation sérique positif indique une augmentation du complexe monomère de fibrine soluble, suggérant une augmentation de la production de thrombine et de plasmine, en plus du plasminogène La mesure d'activité, les mesures de t-PA et de PAI peuvent également être utilisées comme indicateurs de la fibrinolyse.
7. Modifications de l'hémorhéologie: des modifications de la rhéologie du sang entraînent généralement l'hématocrite (HCT), la viscosité du sang total, la viscosité de réduction du sang total, la viscosité plasmatique, le temps d'électrophorèse des érythrocytes, la quantification du fibrinogène, la thixotropie des érythrocytes et l'adhérence. Des indices tels que l'élasticité reflétant les modifications de la rhéologie sanguine chez les patients atteints de maladies thrombotiques Dans les maladies thromboemboliques, la viscosité du sang total ou du plasma est augmentée, la thixotropie des érythrocytes et la viscoélasticité sont souvent réduites.
8. L'angiographie: l'une des méthodes les plus précises et les plus fiables pour diagnostiquer une maladie thromboembolique, elle peut être utilisée pour comprendre l'emplacement, la taille, la forme, le degré d'occlusion et la mise en place d'une circulation collatérale. Elle permet également de diagnostiquer les veines. Le degré d'endommagement de la valvule et le reflux sanguin sont d'une grande valeur pour le traitement et le pronostic de cette maladie, mais l'angiographie est une méthode d'examen traumatique.
1 agent de contraste peut provoquer des réactions allergiques, une légère urticaire, des démangeaisons, un hoquet, un bronchospasme, un choc anaphylactique grave,
2 une petite cause profonde, phlébite superficielle, injection d'extravasation d'agent de contraste, peut provoquer un hématome local et une thrombose veineuse après angiographie,
3 Il existe souvent des résultats faussement positifs pour la thrombose veineuse gastrocnémienne au genou au-dessous des membres inférieurs.
9. Test au fibrinogène radioactif: Il s'agit d'une méthode d'essai non invasive qui utilise du fibrinogène pour infiltrer le thrombus et utilise son radionucléide marqué pour balayer la surface du corps et compter la valeur de mesure locale pendant plus de 24 heures. Il indique qu'il y a une thrombose à cet endroit. Ce test est facile à utiliser, sensible et correct. Il est souvent utilisé pour le dépistage. Ses lacunes sont souvent dues à une inflammation des membres, une incision chirurgicale, un ulcère, une fracture, une cellulite, etc. Il a une valeur diagnostique pour la thrombose aiguë du mollet, de l'extrémité distale et de la veine iliaque, mais est moins sensible au diagnostic de formation de thrombus dans la veine cave fémorale, iliaque, iliaque et inférieure.
10. Pléthysmographie par impédance électrique: le principe de l'inspection consiste à utiliser le sang pour obtenir une conductivité électrique. Lorsque le débit sanguin change, il peut en résulter des modifications de la résistance (impédance) et affecter la tension, afin de comprendre indirectement la variation du volume sanguin en fonction du résultat de la mesure de tension. Une fois la pression exercée au milieu de la cuisse, le volume sanguin du sang veineux profond augmente: lorsque la cuisse est décompressée, le sang de la jambe inférieure de la personne normale est rapidement rétabli, en cas de thrombose, le flux sanguin de la jambe inférieure est lent ou la circulation de la collatérale est reflétée. Résultats Une courbe anormale est apparue sur le pléthysmogramme d'impédance. Il s'agit d'une méthode d'examen non invasive. Elle présente un intérêt diagnostique pour les expectorations, les thromboses fémorale et veineuse, mais présente une faible sensibilité à la thrombose veineuse du mollet.
1 La détection d'une occlusion veineuse proximale avec un grand nombre de veines collatérales peut être un faux négatif.
2 peut être un faux positif lorsque le flux sanguin des artères graves est réduit et que le remplissage veineux est médiocre.
3 ne peuvent pas distinguer entre obstruction thrombotique et non obstructive.
11.Echographie Doppler: le débitmètre Doppler à ultrasons utilise l'effet Doppler pour observer les variations de la vitesse du flux sanguin par rapport à la fréquence. Lorsque le sang veineux coule régulièrement, la pressurisation des membres peut augmenter le débit sanguin et le signal ultrasonore est amélioré; Si elle est affaiblie ou disparue, il est possible de juger si une thrombose est présente dans le vaisseau sanguin. Cette méthode est simple et facile à appliquer et a un intérêt diagnostique pour la thrombose de la veine iliaque, de la veine fémorale et de la veine iliaque.L'occlusion complète du vaisseau sanguin a un taux de diagnostic élevé. Chez les patients atteints de thrombose veineuse superficielle ou circulatoire, des faux négatifs peuvent survenir.
12Duplex Scan Scan Scan à double densité: C'est un test non invasif, une méthode précieuse et précise pour la confirmation de l'occlusion artérielle et veineuse, qui permet d'identifier avec précision l'anatomie de la thrombose artérioveineuse. Il peut également mesurer la quantité de reflux veineux (m1 / s) .Il est prouvé que lorsque le débit veineux est inférieur à 10 ml / s, il ne se produit pas de changements cutanés ni de formation dulcères, et une allergie aux agents angiographiques est impossible, mais une angiographie est particulièrement possible. Applicable
13. CT et IRM: peuvent déterminer l'emplacement des lésions cérébrales et peuvent être distingués d'autres tumeurs cérébrales, hémorragies cérébrales et autres maladies, mais ne permettent pas de visualiser clairement la thrombose artérioveineuse des membres, diagnostic correct.
Diagnostic
Diagnostic de thrombose
Critères de diagnostic
En plus de la diversification clinique du diagnostic de thrombose, la plupart reposent sur des tests de diagnostic instrumentaux: selon les données de l'autopsie, environ la moitié des patients sont atteints de thrombose clinique, sans manifestation clinique avant la naissance ni diagnostic clair avant le décès, en particulier Le diagnostic précoce présente certaines difficultés, la détection précoce de l'état d'hypercoagulabilité, la thrombose et la détermination de la thrombose.
Diagnostic différentiel
1. Sténose fonctionnelle de la valve mitrale.
2. hypertension pulmonaire.
3. L'épaisseur du ventricule gauche réduit la cavité cardiaque.
4, valvite mitrale rhumatismale active.
5, l'hyperthyroïdie.
6, syndrome de Lutembacher.
7, péricardite constrictive dans le sulcus auriculo-ventriculaire.
8, myxome auriculaire gauche.
9. Thrombose sphérique auriculaire gauche.
