calculs du cholédoque
introduction
Introduction aux calculs des voies biliaires courantes Les calculs des voies biliaires communes sont situés dans la partie moyenne et inférieure des voies biliaires communes, mais souvent avec le canal hépatique commun, à mesure que les calculs augmentent, et que le canal biliaire se dilate, les calculs saccumulent ou se déplacent de haut en bas. La signification des calculs des voies biliaires communes devrait en réalité inclure l'ensemble des calculs des voies biliaires extra-hépatiques, y compris le conduit hépatique commun. La lithiase biliaire principale est divisée en molécules primaires et secondaires. La cholédocholithiase primitive est une composante des calculs biliaires primitifs pouvant se former dans le canal biliaire commun ou les calculs apparaissant dans le canal biliaire intrahépatique. Dans le canal biliaire principal, les calculs secondaires du canal biliaire désignent les calculs qui prennent leur origine dans la vésicule biliaire et qui descendent par le canal cystique jusqu'au canal biliaire principal. Connaissances de base La proportion de maladie: 0.3% Personnes sensibles: pas de personnes spécifiques Mode d'infection: non infectieux Complications: cholangite suppurée aiguë, cholangiocarcinome saignant des voies biliaires
Agent pathogène
Cause commune des calculs biliaires
(1) Causes de la maladie
Cholédocholithiase secondaire (28%):
La forme, la taille et les traits sont fondamentalement identiques ou similaires aux calculs biliaires co-existants. Le nombre est différent. Il peut être simple ou multiple. Si le diamètre de plusieurs calculs dans la vésicule biliaire est petit et que le canal cystique se dilate, les calculs peuvent être importants. Entrez le canal biliaire commun, le canal hépatique commun ou les canaux hépatiques droit et gauche.
Calculs primaires de calculs des voies biliaires principales (35%):
Les calculs actuels suggèrent que la formation de cette pierre est étroitement liée à linfection des voies biliaires, à la stase biliaire et à la maladie parasitaire biliaire. Lapparence de la pierre est essentiellement noire et brunâtre. Elle est douce, fragile et présente différentes formes, tailles et nombres. Certaines ressemblent à du sable fin ou à de la boue non formée. C'est pourquoi on l'appelle "pierre semblable au sable". La composition de cette pierre est la bilirubine. Pierres pigmentées à base de calcium, dont les principaux composants sont la bilirubine, la biliverdine et une petite quantité de cholestérol et de calcium, de sodium, de potassium, de phosphore, de magnésium et dautres oligo-éléments, calcium dans les minéraux La teneur en ions est la plus élevée et il est facile de combiner la bilirubine pour former de la bilirubine calcique.En outre, diverses protéines et mucines forment un échafaudage réticulaire, dont certaines peuvent être observées au microscope, telles que la coquille du parasite, des ufs et des bactéries.
(deux) pathogenèse
Les changements pathologiques pouvant être causés par cette maladie sont essentiellement déterminés par deux facteurs:
1 Si l'obstruction est complète: en fonction de la taille et de l'emplacement de la pierre, elle est également liée au statut fonctionnel du sphincter des voies biliaires principales.
2 S'il s'agit d'une infection continue: la cause et la nature des calculs sont différentes, et l'étendue et la gravité de l'inflammation sont également très différentes.
L'obstruction des voies biliaires communes provoquée par des calculs est généralement incomplète ou intermittente, car les calculs peuvent bouger ou glisser dans les voies biliaires, mais parfois aussi provoquer une obstruction aiguë complète, bien que les calculs secondaires entre la vésicule biliaire et le conduit biliaire principal soient volumineux. Plus petite, mais l'obstruction qui en résulte est souvent aiguë, surtout lorsque la pierre est incarcérée dans l'ampoule, elle peut causer une obstruction temporaire. Au contraire, si la pierre du canal biliaire primitif primaire, le système se développe progressivement, bien que plus tard Peut être dans une large mesure, mais parce que le canal biliaire commun peut avoir une expansion compensatoire correspondante, ne provoque généralement pas d'obstruction complète, et parfois même aucun symptôme d'obstruction, ce qui est lié à l'emplacement de la pierre, si la pierre au milieu du canal biliaire commun Il n'y a que des obstructions incomplètes, mais des calculs qui sont incarcérés dans l'ampoule ou bloqués dans le conduit hépatique peuvent parfois provoquer une obstruction complète.
La prévention
Prévention des calculs biliaires
1. Maintenir la fonction contractile de la vésicule biliaire afin d'éviter une stagnation à long terme de la bile. Pour les patients qui utilisent la nutrition par voie intraveineuse pour le jeûne à long terme, tels que la cholécystokinine.
2, un traitement actif peut causer certaines maladies primaires des calculs biliaires, telles que lanémie hémolytique et la cirrhose, car ces maladies sont faciles à provoquer des calculs pigmentaires biliaires de la vésicule biliaire.
Complication
Complications de calculs biliaires Complications Cholangite suppurée aiguë Cholangiocarcinome des voies biliaires
1. La cholangite suppurée aiguë est la complication la plus fréquente des calculs primitifs des voies biliaires, également appelée infection des voies biliaires, principalement liée à des douleurs abdominales, des frissons, une forte fièvre et une jaunisse, responsables des voies biliaires. Les bactéries couramment infectées sont les bacilles à Gram négatif ou les bactéries anaérobies, ainsi que les infections mixtes à Escherichia coli. Lorsque la pierre est envahie à l'extrémité inférieure des voies biliaires, une cholangite aiguë suppurée apparaît. Le traitement, l'inflammation locale et l'dème ont diminué, les calculs ont flotté, l'incarcération a été levée, les symptômes et signes ci-dessus ont diminué, se traduisant ainsi par un ictère volcanique, l'échographie-B peut être retrouvée dans la dilatation des voies biliaires intrahépatiques ou les calculs des voies biliaires; elle peut également provoquer une leucocytose et d'autres résultats de laboratoire La cholangite aiguë suppurée doit être traitée par anti-inflammatoire, flegme et réhydratation de la rate.Une fois que les symptômes ont été soulagés, une intervention chirurgicale non urgente doit être effectuée.
2. Abcès biliaire du foie dû à des calculs hépatiques des voies biliaires compliqués dinfection ou à un infiltration ponctuelle de calculs hépatiques des canaux hépatiques lors de linvasion de la petite angiocholite suppurée, de linflammation et de la formation des tissus environnants, plus commun petit abcès, Il peut y avoir une douleur dans le quadrant supérieur droit ou une douleur abdominale, caractérisée par des frissons et une forte fièvre.C'est un type de chaleur de relaxation.La jaunisse est facultative.L'évolution de la maladie est généralement longue. La maladie n'a pas été efficace après un traitement non chirurgical à court terme. Le tractus biliaire devrait être drainé. Petit abcès, drainage des voies biliaires peut être, s'il y a un grand abcès en plus d'un seul abcès ou plusieurs abcès, en plus du drainage biliaire, en même temps le drainage des abcès.
3. L'hémorragie biliaire est une complication grave des calculs primitifs des voies biliaires.
4. La cirrhose de la vésicule biliaire est une complication tardive des calculs des voies biliaires primitives, elle-même associée à une pathologie avancée des voies biliaires, accompagnée dans les cas graves d'hypertension portale, de splénomégalie et d'hypersplénisme, ainsi que d'une cirrhose. Et dans l'hypertension portale, si le patient ne souffre pas d'hypertension portale, l'exploration des voies biliaires doit être effectuée dès que possible, les calculs intrahépatiques doivent être poussés aussi loin que possible et la fonction hépatique de certains patients devrait se rétablir.Si, en cas d'hypertension portale, le traitement est plus compliqué et plus difficile. La situation permet une exploration biliaire en une étape pour le retrait de calculs et une splénectomie, puis une opération complète de l'hépatolithiase pour traiter les lésions intrahépatiques compliquées, sans quoi une intervention chirurgicale par étapes devrait d'abord être réalisée afin d'enlever les calculs, puis une hypertension portale effectuée. Confrontés à une chirurgie hépatobiliaire complexe, ces patients sont gravement malades, difficiles à manipuler et ont un taux de mortalité élevé. Parfois, le pronostic est très sombre quelle que soit l'opération. Il est donc préférable que l'hépatolithiase opère sans symptôme. Réduit les dommages au foie.
5. Cholangiocarcinome La plupart des spécialistes pensent que la survenue d'un cholangiocarcinome est liée à des calculs primitifs des voies biliaires, en particulier des calculs biliaires intrahépatiques et des infections.Il existe davantage de cholangiocarcinomes intrahépatiques, également appelés cholangiocarcinomes, souvent appelés canaux biliaires primaires. Les symptômes des calculs sont dissimulés et il est facile de rater le diagnostic avant la chirurgie.Les patients atteints de calculs du canal biliaire primitif ont récemment ressenti une exacerbation fréquente de la douleur dans la partie supérieure de l'abdomen et se limitent à une certaine partie. On doit suspecter la masse douloureuse de cette maladie. En outre, une échographie B et une tomodensitométrie peuvent détecter simultanément des calculs intrahépatiques et des lésions localisées ou diffuses occupant l'espace intrahépatiques, qui peuvent être clairement diagnostiqués. Ces patients sont généralement négatifs pour l'AFP en raison de En raison de l'inflammation et de la fibrose répétées de l'hépatolithiase, le cholangiocarcinome est principalement un cancer dur et il existe davantage de tissus conjonctifs fibreux, principalement une croissance invasive locale, une métastase avec saut intra-hépatique et une métastase à distance, Hunan La chirurgie hépatobiliaire du deuxième hôpital affilié à luniversité de médecine a révélé 17 cas de cholangiocarcinome au cours des dernières années, tous associés à une hépatolithiase, dont 13 dans les lobes gauche et gauche du lobe hépatique et 4 dans le lobe droit. Lobe postérieur antérieur ou droit, exploration biliaire et résection hépatique ou hépatique, 10 survivent depuis plus de 3 ans, 2 survivent depuis 2 ans, 3 en 1 an et 2 décèdent en postopératoire 6 Mois et 14 mois, si la masse est trop importante et implique les tissus environnants et les organes adjacents, la plupart des masses sont retirées, cest-à-dire que la chirurgie par réduction du volume a également un effet positif.
6. Pancréatite biliaire Les calculs primitifs des voies biliaires atteints de pancréatite aiguë sont beaucoup moins importants que les calculs secondaires des voies biliaires, ce qui peut être lié à la relaxation du sphincter d'Oddi chez la plupart des patients atteints de calculs primitifs des voies biliaires.
Symptôme
Calculs des voies biliaires communes symptômes communs symptômes communs coliques biliaires calculs biliaires intrahépatiques calculs abdominaux muscles abdominaux fortes douleurs abdominales calculs biliaires des canaux biliaires hypertrophie du foie ictère calculs de calcium bilirubine
Déterminés par le degré d'obstruction des voies biliaires et la présence ou l'absence d'infection, la plupart des patients ont eu une ou plusieurs urgences dans le passé, des antécédents de cholécystite chronique ou des antécédents d'acariens des voies biliaires, puis un ictère après une colique biliaire grave, indiquant que la pierre était entrée dans le canal biliaire commun. , ou une incarcération et une obstruction sont survenues après la formation dans le canal cholédoque.
Lobstruction des voies biliaires causée par des calculs biliaires est généralement incomplète et non durable. Par conséquent, environ 20% des patients risquent de ne pas se sentir bien dans le quadrant supérieur, 40% des patients présentent des coliques, mais pas de jaunisse. La plupart d'entre eux souffrent d'ictère de quelques heures à un ou deux jours après le début des douleurs abdominales et disparaîtront progressivement au bout de quelques jours.Si les calculs dans le canal biliaire commun ne peuvent pas être évacués vers le duodénum, les douleurs abdominales réapparaissent et la jaunisse réapparaît. Et la fréquence des récidives tend à être plus fréquente et plus grave, mais certains cas ne se reproduisent pas plus de 10 ans après un épisode et les calculs dans le canal biliaire principal atteignent un diamètre d'environ 1 cm ou le début du prochain épisode. Lorsqu'il n'y a qu'une légère douleur abdominale et qu'il n'y a pas de jaunisse, quelques cas peuvent causer une obstruction biliaire complète après une attaque, la jaunisse continue à disparaître, la couleur est jaune-vert foncé, la peau démange, les selles sont en terre cuite et la perte de poids est évidente. Phénomène, il est difficile de distinguer le cancer de la tête pancréatique: chez de tels patients, de grosses pierres sont souvent envahies dans lampoule des voies biliaires, ou une grande quantité de calculs ressemblant à des sédiments sont bloqués dans le canal biliaire principal ou le canal hépatique. Dans quelques cas, on ne voit pas de calculs dans le canal biliaire principal pendant l'opération. La plupart des calculs sont excessivement placés dans l'intestin en raison d'une pression excessive dans le canal biliaire ou du relâchement du sphincter après une anesthésie. Cependant, lors du mouvement des calculs, le patient Il y a des antécédents d'attaques coliques biliaires répétées, en plus d'obstruction, de symptômes d'infection des voies biliaires et de vésicule biliaire non gonflée, généralement différente du cancer de la tête du pancréas.
Il nya pas de rigidité des muscles abdominaux au moment de lattaque, mais le foie est gonflé, la texture est ferme, légèrement tendre, mais la vésicule biliaire est généralement insatisfaisante et la rate peut parfois être enflée. La plupart des patients présentent un ictère évident, une maladie, une dépression et une perte de poids, ainsi que des symptômes tels que la jaunisse et le choc.
Examiner
Calculs biliaires
Cholangite aiguë obstructive, images sanglantes d'inflammation aiguë telles que leucocytose et augmentation du nombre de neutrophiles, augmentation de la bilirubine dans le sang et augmentation du nombre de transaminases, et ictère obstructif et lésions de la fonction hépatique, si les voies biliaires sont prolongées Obstruction, jaunisse ou cholangite récurrente à court terme, la fonction hépatique est altérée de manière significative, une hypoglycémie et une anémie peuvent survenir.
1. Canal biliaire des rayons primaires des calculs primaires et secondaires, respectivement, un mélange de calculs biliaires et de calculs mixtes à base de cholestérol, le film radiographique ne peut pas être affiché.
2. La cholangiographie orale ou veineuse du canal biliaire est pâle, il est difficile de poser un diagnostic précis.
3. Échographie de type B, bien que peu coûteuse et non invasive, le taux de précision des calculs biliaires est de 98%, mais en raison de l'influence des organes creux tels que le duodénum, la précision des calculs du canal biliaire commun n'est que d'environ 50% (Figure 1). 1), en particulier dans le duodénum, la voie biliaire est difficile à afficher, les taux de faux positifs et de faux négatifs sont plus élevés.
La tomodensitométrie est supérieure à l'échographie B dans le diagnostic des calculs des voies biliaires ordinaires, et le taux de précision peut atteindre environ 80%, mais il est difficile de montrer les modifications pathologiques du système des voies biliaires et le nombre, la taille et la distribution des calculs.
5. Les examens de CPRE et de CPT peuvent clairement montrer toute lapparence du système des voies biliaires, peuvent fournir avec précision la taille, le nombre, lemplacement et la dilatation des voies biliaires intrahépatiques, la sténose et dautres modifications pathologiques des calculs des canaux biliaires intrahépatiques et extrahépatiques, le diagnostic le plus précis avant la chirurgie. Méthodes d'examen importantes, la CPRE est fondamentalement non invasive, moins de complications, la PTC est invasive, un peu plus de complications, peuvent être sélectionnées en fonction des circonstances spécifiques des patients et des lésions, dans des circonstances normales, davantage de choix de CPRE (Figure 2).
6. Cholangiopancréatographie par résonance magnétique (MRCP) Non invasif, sans agent de contraste, peut montrer la vésicule biliaire, le système du conduit pancréatique, peut afficher les calculs des voies biliaires principales, mais pas aussi clairement que les images de la CPRE ou de la PTC.
Diagnostic
Diagnostic et diagnostic des calculs des voies biliaires principales
Critères de diagnostic
Obstruction aiguë des calculs des voies biliaires communes, atteinte inflammatoire, en fonction de l'historique et des performances typiques, le diagnostic clinique général n'est pas difficile, mais en raison de l'étiologie des calculs des voies biliaires communes, la pathologie et le traitement sont inséparables de l'ensemble du système biliaire, de sorte que le diagnostic s'ajoute au conduit biliaire clair En plus des calculs et des conditions pathologiques, il est nécessaire de bien comprendre l'état pathologique de tout le système biliaire, y compris la vésicule biliaire et le foie, s'il existe des calculs de la vésicule biliaire et des canaux biliaires intrahépatiques et leur distribution quantitative, la présence ou l'absence de sténose biliaire hépatique, l'expansion et la variation anatomique. Compliqué avec un abcès du foie, une cirrhose, une atrophie du tissu hépatique et dautres modifications, afin de choisir un traitement raisonnable, pour de meilleurs résultats, il faut sappuyer sur un diagnostic moderne en imagerie.
Diagnostic différentiel
Les conditions suivantes, dans lesquelles la douleur et la jaunisse peuvent se produire dans le quadrant supérieur droit, doivent être prises en compte dans le diagnostic différentiel:
1 troubles congénitaux: tels que kyste cholédocien, jaunisse hémolytique.
2 maladies inflammatoires: telles que l'hépatite infectieuse, la pancréatite chronique, la cholécystite aiguë.
3 lésions traumatiques: telles que la sténose de la voie biliaire principale après une intervention chirurgicale.
4 maladies parasitaires: telles que l'ascaridiase biliaire, la schistosomiase à branche chinoise.
5 cancer: cancer du foie, cancer de la tête pancréatique, cancer de l'estomac, etc.
Les maladies mentionnées ci-dessus sont plus fréquentes: hépatite infectieuse, ascaridiose biliaire, cancer de la tête pancréatique, etc., et les points d'identification sont les suivants.
1. Les patients atteints d'hépatite infectieuse ont des antécédents de contact avec l'infection.Avant l'apparition de douleurs abdominales et d'ictère, des symptômes précurseurs évidents sont souvent évidents, tels que malaise général, perte d'appétit, etc., la douleur abdominale est sourde au niveau du foie et ne se manifeste pas. La jaunisse apparaît rapidement et disparaît. Il est lent, le degré n'est pas fixe et le test de Fan Dengbai est biphasique. La patiente a une température corporelle élevée au début, mais l'augmentation et la diminution du nombre de globules blancs et de lymphocytes augmente. Le test de la fonction hépatique est évidemment réduit au début de la maladie. , assez important.
2. L'âge des patients présentant une ascaridiose biliaire est généralement bénin, généralement moins de 30 ans, apparition soudaine, de graves crampes, une aggravation paroxystique et une sensation spéciale de forage, souvent accompagné de nausées et de vomissements, souvent de crachats de pucerons, de jaunisse Ce n'est pas évident, à moins qu'il n'y ait pas de frissons ni de fièvre au stade avancé de la maladie, et que la raideur des muscles abdominaux et la sensibilité de la paroi abdominale ne soient pas significatives.
3. Les patients atteints d'un cancer de la tête pancréatique sont généralement âgés de plus de 50 ans et la maladie est dissimulée.La jaunisse est souvent accompagnée de douleurs abdominales (antécédents de jaunisse sans douleur abdominale similaire dans le passé). La scutellaire est progressive et peut être développée très profondément. Sans aucune fluctuation, les selles ressembleront toujours à de l'argile après le manque de bile.La bilirubine urinaire urinaire est souvent négative, car l'obstruction est souvent complète, les douleurs abdominales ne sont pas fréquentes et les personnes souffrant de douleurs abdominales sont principalement le haut de l'abdomen. Douleur persistante, souvent impliquée dans le dos, même si la maladie dure depuis longtemps, généralement aucun symptôme d'infection, la température corporelle et les globules blancs seront toujours normaux, mais les lésions sont progressives, entraînant souvent une perte de poids et une cachexie, test de Fan Dengbai, test Fan Dengbai Pour les réactions fortement positives directes, d'autres tests de la fonction hépatique sont également compatibles avec un ictère obstructif sans lésion des hépatocytes.
En bref, pour un patient atteint de jaunisse, le type de jaunisse doit être déterminé en premier, puis les lésions et leurs causes doivent être déterminées en fonction de divers aspects de l'examen.En général, il n'est pas difficile de déterminer le type de jaunisse au stade précoce de la maladie, associé aux antécédents médicaux et aux tests de laboratoire, tels que La jaunisse obstructive a été identifiée, les lésions les plus courantes dans le canal biliaire sont des calculs ou des parasites, parfois des caillots de sang ou du mucus; les lésions dans la paroi du canal biliaire sont principalement des cicatrices après la chirurgie, parfois peuvent être du sphincter du canal pancréatique biliaire, ou cholangite sclérosante; les lésions dans les voies biliaires sont principalement un cancer de la tête du pancréas, parfois provoquées par une pancréatite chronique ou une compression des ganglions lymphatiques métastatiques due à un cancer gastrique, un cancer du foie, de telles lésions différentes pouvant provoquer un ictère obstructif, Il y a généralement des indications chirurgicales et la cause exacte est souvent claire lors d'une laparotomie exploratoire. L'identification préopératoire n'est pas importante.
Il est nécessaire de souligner que l'obstruction à long terme des voies biliaires peut endommager les cellules du foie et que, lorsque les cellules du foie présentent des lésions, elle peut également entraîner une obstruction du canal biliaire capillaire intrahépatique, de sorte que le test de Fandenbai peut être biphasique et que d'autres tests de la fonction hépatique sont également effectués. Les lésions provoquent lidentification de la jaunisse hépatique et de la jaunisse obstructive. Les deux causes de la jaunisse décrites ci-dessus sont fondamentalement différentes en raison du principe de traitement, le premier nécessitant un traitement médical strict, et le second devant être opéré à temps. Le diagnostic différentiel est particulièrement important, sur le plan clinique. Il est nécessaire d'examiner tous les aspects de l'information et de tirer des conclusions répétées afin de tirer une conclusion correcte.
