péricardite tuberculeuse
introduction
Introduction à la péricardite tuberculeuse La péricardite tuberculeuse précoce est une péricardite fibrineuse et sanglante, suivie d'un épanchement péricardique, suivie d'une hypertrophie péricardique, qui peut être convertie en phase subaiguë ou chronique et partiellement développée en constriction péricardique. Le traitement précoce de la péricardite tuberculeuse est important pour le pronostic et, une fois le diagnostic posé, un traitement antituberculeux ou chirurgical est pris. La péricardite tuberculeuse occupe une place importante dans les maladies péricardiques en Chine, représentant 21,3% à 35,8% des maladies péricardiques. Le contrôle actif de la prévalence de la tuberculose peut réduire considérablement lincidence de la péricardite tuberculeuse. Les cas de péricardite signalés à l'étranger sont les premiers non spécifiés et la tuberculose domestique est la plus répandue, la péricardite tuberculeuse occupant une place importante dans les maladies péricardiques, représentant 21,3% à 35,8% des maladies péricardiques. Connaissances de base La proportion de la maladie: l'incidence de cette maladie est d'environ 1-2% chez les patients atteints de tuberculose Personnes sensibles: principalement des jeunes, plus fréquent chez les hommes Mode d'infection: non infectieux Complications: cirrhose cardiogénique, dème
Agent pathogène
Causes de la péricardite tuberculeuse
(1) Causes de la maladie
Il existe quatre types de Mycobacterium tuberculosis: lhomme, le bovin, loiseau et la souris, tandis que les bactéries pathogènes pour lhomme sont la tuberculose humaine et la tuberculose bovine. La tuberculose chez les enfants est causée principalement par la tuberculose humaine, le bacille tuberculeux. Forte résistance, en plus de la résistance à l'acide, à la résistance aux alcalis, à l'alcool, au froid, à la chaleur, à la chaleur, à la lumière, et les substances chimiques ont une forte tolérance, la chaleur humide a un puissant pouvoir bactéricide contre la tuberculose À 65 ° C pendant 30 minutes, à 70 ° C pendant 10 minutes, à 80 ° C pendant 5 minutes pour tuer, la stérilisation à la chaleur sèche est médiocre, la chaleur sèche à 100 ° C prend plus de 20 minutes pour tuer, la stérilisation à la chaleur sèche nécessite donc une température élevée, le temps doit être long, à l'intérieur Les bactéries de la tuberculose sont tuées dans les 2 heures suivant l'exposition directe au soleil, alors que les ultraviolets ne prennent que 10 minutes, au contraire, ils peuvent survivre plusieurs mois dans le noir.Les bactéries de la tuberculose dans les expectorations utilisent 5% d'acide phénolique (phénol) ou 20% de poudre de blanchiment. Pour la désinfection en liquide, il faut 24 heures pour prendre effet.
(deux) pathogenèse
La survenue d'une péricardite tuberculeuse comprend souvent une tuberculose lymphatique intrathoracique, une tuberculose pleurale ou péritonéale, pouvant être causée par un reflux lymphatique ou une propagation directe, ainsi qu'une rupture directe dans la cavité péricardique par les ganglions liquéfiés près du péricarde ou par la dissémination du sang systémique. Le processus pathologique de la péricardite tuberculeuse comprend quatre périodes: sécheresse, exsudation, absorption et rétrécissement, deux étapes d'exsudation clinique et de rétrécissement, et la péricardite exsudative peut être une sérosite multiple systémique. Cela reflète en partie la réaction extrêmement sensible du corps à la tuberculose et de nombreux types d'exsudats fibreux séreux se sont accumulés dans la cavité péricardique, ainsi que des lésions éparses de tuberculose miliaire ou des modifications de type fromage à la surface du péricarde, et le péricarde est gonflé et recouvert. Cellulose, ternissant, lorsque le cours de la maladie est lisse, le péricarde et la cellulose peuvent être complètement rétablis après labsorption de lexsudat et de la cellulose, par exemple lexsudat est absorbé et la cellulose est mécanisée.Lhyperplasie du tissu conjonctif provoque lépaississement et la fixation du péricarde. Peut provoquer une occlusion du péricarde et même une adhérence de la paroi thoracique de la plèvre, cliniquement appelée péricardite constrictive ou maladie du Pick, le degré d'épaississement du péricarde varie, cas graves de péricarde jusqu'à 2 cm De temps en temps péricarde calcification.
La prévention
Prévention de la péricardite tuberculeuse
1. Contrôler la source de linfection et réduire les risques dinfection. Le frottis positif de la tuberculose est la principale source de tuberculose. Le dépistage précoce et le traitement rationnel des patients atteints de tuberculose à frottis positif constituent les mesures de base pour prévenir la tuberculose. Les nourrissons et les jeunes enfants sont atteints de tuberculose active, et les membres de leur famille doivent Pour un examen détaillé (photographie de la poitrine, DPP, etc.), un examen physique régulier doit être effectué dans les établissements de soins primaires et les établissements de soins aux enfants afin de détecter et disoler rapidement les sources dinfection, ce qui peut effectivement réduire le risque dinfection par la tuberculose.
2. La vulgarisation de la vaccination par le BCG a prouvé que la vaccination par le BCG était une mesure efficace de prévention de la tuberculose chez les enfants.Le BCG a été inventé par les médecins français Calmette et Guérin en 1921. Il est donc également appelé BCG. En Chine, il est prescrit pour inoculer le BCG pendant la période néonatale. Le muscle deltoïde supérieur gauche a été injecté par voie intradermique à une dose de 0,05 mg / heure.La méthode de grattage est maintenant rarement utilisée. Le ministère de la Santé a notifié en 1997 l'annulation du plan de réinsertion du BCG, âgé de 7 ans et de 12 ans, mais Les enfants dont le test est négatif peuvent quand même subir des cultures multiples.Pendant la période néonatale, le BCG peut être injecté le même jour que le vaccin contre l'hépatite B.
Contre-indications à la vaccination par le BCG: réponse positive à la lignine, patients atteints d'eczéma ou de dermatose, période de convalescence d'une maladie infectieuse aiguë (1 mois), dysplasie thymique congénitale ou immunodéficience combinée sévère.
3. La chimiothérapie prophylactique est principalement utilisée pour les sujets suivants:
(1) Les nourrissons de moins de 3 ans n'ont pas été vaccinés avec le BCG et ont subi un test positif.
(2) Contact étroit avec des patients atteints de tuberculose ouverte (plusieurs membres de la famille).
(3) Le test d'expectoration est récemment passé de négatif à positif.
(4) Le test d'expectoration est un répondeur fortement positif.
(5) Le test positif à la lignine nécessite une utilisation à long terme de l'hormone corticosurrénale ou d'autres agents immunosuppresseurs.
Complication
Complications de la péricardite tuberculeuse Complications, cirrhose cardiogénique, dème
Les complications courantes de cette maladie comprennent la tamponnade cardiaque et la cirrhose cardiogénique.
1. La tamponnade cardiaque avec péricardite tuberculeuse présente une grande quantité d'épanchement péricardique, mais la vitesse de formation est lente, ne provoque généralement pas de complications hémodynamiques aiguës, telles qu'une tamponnade péricardique aiguë, mais peut présenter des symptômes et des signes de tamponnade péricardique chronique. C'est un tampon basse pression.
2. Cirrhose cardiaque due à une constriction péricardique chronique, une hypertrophie, un péricarde raide limite le remplissage ventriculaire, une pression diastolique ventriculaire droite et une augmentation de la pression auriculaire droite, une obstruction du retour veineux hépatique, une expansion du sinus intrahépatique et une congestion, Les hépatocytes favorisent l'atrophie des hépatocytes et accélèrent l'hyperplasie des tissus fibreux.En outre, la perméabilité des sinus hépatiques augmente, des liquides riches en protéines s'infiltrent dans la cavité de Disse et un dème du sinus paranasal empêchant la diffusion des nutriments par le plasma dans les cellules hépatiques. Enfin, une cirrhose cardiogénique se forme.
Symptôme
Symptômes de péricardite tuberculeuse symptômes courants tachycardie dyspnée palpitations pouls petit pouls impair sanglant exsudat veine jugulaire colère éclaircie sueurs nocturnes assis respiration
La plupart des patients sont jeunes, plus fréquents chez l'homme, d'apparition lente, principalement de symptômes systémiques non spécifiques, ont souvent de la fièvre, des douleurs thoraciques, des palpitations, de la toux, des difficultés respiratoires, une perte d'appétit, une perte de poids et des sueurs nocturnes, etc., surviennent souvent au stade de l'exsudat péricardique. Au stade tardif de la péricardite constrictive, la douleur thoracique est moins grave que la myocardite aiguë, virale ou non spécifique, et peut provoquer une toux et une hémoptysie, associées à la tuberculose.
Les principaux signes de péricardite tuberculeuse sont les suivants: tachycardie, expansion cardiaque, sons cardiaques lointains, frottements péricardiques occasionnels, 40% à 50% et épanchement pleural, un grand nombre de personnes peuvent provoquer une tamponnade cardiaque, peuvent apparaître engorgement de la veine jugulaire, Qimai, hypertrophie du foie, respiration assise, dème des membres inférieurs, etc. 88 cas de péricardite tuberculeuse ont été rapportés à l'étranger, 88% étaient engorgés de la veine jugulaire, 95% avaient une hépatomégalie, 73% avaient une ascite et 18% avaient un péricarde. Friction sonore, la moitié des cas de radiographie pulmonaire ont montré une hypertrophie du coeur et un épanchement pleural
La péricardite tuberculeuse développe une péricardite constrictive chronique sans fièvre, ni sueurs nocturnes ni d'autres symptômes, mais se manifeste principalement par l'engorgement de la veine jugulaire, l'hypotension et la pression du pouls, la distension abdominale, l'ascite et l'dème.
Un diagnostic précoce est très important: tout patient présentant une fièvre inexpliquée, une grande quantité d'épanchement péricardique, en particulier un exsudat sanglant, doit avant tout penser à la péricardite tuberculeuse, mais il est à noter que la péricardite tuberculeuse peut également survenir pendant le traitement de la tuberculose. Le diagnostic exact de la péricardite tuberculeuse est difficile à déterminer par la bactériologie, car le taux de croissance bactérienne dans les épanchements péricardiques est très faible, il n'est pas facile de le colorer ou de le détecter au microscope, et il faut beaucoup de temps pour obtenir une culture de bacilles acido-résistants, et le taux positif est également faible. Au stade précoce, on peut trouver des bacilles acido-résistants dans des échantillons d'épanchement péricardique ou de biopsie péricardique, et le diagnostic peut être confirmé.Il convient de souligner que les limites du site de biopsie, une biopsie péricardique négative, ne peuvent pas exclure la péricardite tuberculeuse; On ne voit pas de bacilles acido-résistants dans les substances gonflées ou ressemblant au fromage, et on ne peut poser de diagnostic positif de péricardite tuberculeuse, ces substances pouvant également être observées dans les lésions péricardiques chroniques rhumatoïdes ou ressemblant à des sarcomes, associées à une tamponnade cardiaque Une ponction péricardique doit être réalisée pour les épanchements péricardiques d'une durée d'au moins une semaine et les échantillons d'expectoration et d'aspirat gastrique du patient doivent être examinés. Les bactéries nucléaires, biopsie péricardique chirurgicale peuvent être effectuées dans les conditions suivantes: 1 soulager une tamponnade cardiaque, 2 hospitalisés depuis plus de 3 semaines, la cause du diagnostic est inconnue, ou un traitement antituberculeux à l'aveugle pendant plus de 5 semaines provoque encore de la fièvre et un épanchement péricardique, dans la cause aiguë inconnue Pour les patients atteints de péricardite, les tests de laboratoire doivent inclure des tests cutanés à la tuberculine, ainsi que le test cutané négatif à la tuberculose nannule pas à lui seul la péricardite tuberculeuse car environ 30% des patients tuberculeux ne répondent pas et sont négatifs. Une activité élevée de ladénosine désaminase (ADA) dans les épanchements péricardiques (normale <45U / L) contribue au diagnostic de la péricardite tuberculeuse. Par conséquent, le diagnostic clinique de la péricardite tuberculeuse est Nécessaire, mais doit être soigneusement identifié, dune part, il ne faut pas ignorer les patients atteints de tuberculose grave, dautre part, ne placez pas les patients non tuberculeux dans le traitement à long terme de divers médicaments antituberculeux.
Examiner
Péricardite tuberculeuse
1. Le test tuberculinique positif pour le test tuberculinique et la présence de la tuberculose dans d'autres parties du corps sont utiles pour le diagnostic et 25% des patients ont un test tuberculinique négatif.
2. L'examen du liquide de ponction péricardique est similaire à l'exsudat de la pleurésie tuberculeuse, peut avoir un épanchement péricardique sanglant, une bactérie confirmée de la tuberculose trouvée dans un épanchement péricardique, mais le taux positif est faible, 20% à 50% des cas de culture positive de Mycobacterium tuberculosis, fluide péricardique Une augmentation significative de l'adénosine désaminase ADA est utile pour le diagnostic.
3. On peut observer une biopsie péricardique dans un tissu de granulation de type fromage, le taux positif étant de 50% à 75%.
4. L'examen radiographique est très important pour la détermination de l'épanchement péricardique: lorsque l'épanchement> 300 500 ml, l'ombre cardiaque se développe en forme de poire ou de flacon sous fluoroscopie, l'arc d'origine disparaît, le cur bat faiblement ou disparaît et le fond de l'ombre cardiaque Elargie, sphérique, l'aorte devient plus petite et la veine cave supérieure devient plus large, et la radiographie est utile pour le diagnostic.
5. Examen ECG
(1) Élévation du segment ST: précoce (heures à quelques jours) sauf pour aVR, le segment ST de V1 tombe, le segment ST des autres dérivations est élevé, avec V5, V6 évidente, la voûte en arrière est à la baisse, puis décline progressivement À la ligne équipotentielle.
(2) Modification de l'onde T: la première vague T est érigée. Lorsque le segment ST revient à la ligne de base, l'onde T est progressivement aplatie ou inversée, puis l'inflammation disparaît (de quelques semaines à plusieurs mois), puis redevient normale. L'inversion de l'onde T peut exister longtemps.
(3) On peut voir que londe complexe QRS est basse tension.
(4) tachycardie sinusale.
(5) Un grand nombre d'épanchements péricardiques peut provoquer une alternance électrique des ondes P, QRS et T, ce qui peut provoquer un bloc de branche droit.
6. L'échocardiographie permet de détecter 15 ml d'épanchement, une zone sombre liquide sans écho se trouvant entre la paroi postérieure du ventricule gauche et le péricarde postérieur, de même qu'une telle obscurité peut exister entre la paroi antérieure du ventricule droit et la paroi thoracique. La région existe.
4. Une injection intraveineuse par balayage isotopique d'albumine marquée au 131I ou une injection intraveineuse de 99mTc pour le balayage cardiaque, comparées à l'ombre du coeur des films radiographiques, peuvent déterminer la présence ou l'absence d'exsudat. 7
Diagnostic
Diagnostic et diagnostic de la péricardite tuberculeuse
Dans la région pré-cardiaque, le bruit de friction péricardique est entendu et le diagnostic de péricardite peut être établi.
Au cours d'une maladie pouvant être compliquée par une péricardite, telle qu'une douleur thoracique, une dyspnée, une tachycardie et une congestion veineuse systémique inexpliquée ou une hypertrophie du cur, il convient de prendre en compte la péricardite avec possibilité d'exsudat, de péricardite suintante et L'identification de l'hypertrophie cardiaque causée par d'autres causes souvent difficiles, la veine jugulaire est dilatée avec des veines impaires, le sommet bat légèrement, le son du coeur est faible, il n'y a pas de souffle de valvule et il y a un son diastolique extra précoce.
L'examen radiographique ou la phonographie cardiaque montrent que le contour normal du cur disparaît, que la pulsation est faible, que l'électrocardiogramme montre une tension faible, que le ST-T change et que l'intervalle QT ne se prolonge pas, ce qui est bénéfique pour le diagnostic de ce dernier, et peut être utilisé pour l'examen par ultrasons et le contrôle par radionucléide. Et l'imagerie par résonance magnétique, etc., la ponction péricardique et la biopsie péricardique peuvent aider à confirmer le diagnostic. La douleur intense liée à la péricardite non spécifique ressemble à l'infarctus aigu du myocarde, mais elle a souvent des antécédents d'infection des voies respiratoires supérieures, de douleur due à la respiration, à la toux ou à une modification de la forme Augmentation significative du bruit de frottement péricardique précoce, aspartate transférase sérique, lactate déshydrogénase et créatine phosphokinase normale, ECG sans onde Q anormale; le dernier âge d'apparition présente souvent des antécédents d'angine ou d'infarctus du myocarde, de frottements péricardiques Survenant 3 à 4 jours après le début, l'ECG a une onde Q anormale, une élévation du segment ST et une inversion de l'onde T, etc., présente souvent une arythmie sévère et un blocage de la conduction, tels qu'une douleur de péricardite aiguë Abdominal, peut être mal diagnostiqué comme étant un abdomen aigu, des antécédents médicaux détaillés et un examen physique peuvent éviter un diagnostic erroné, les manifestations cliniques d'une péricardite de causes différentes sont différentes, Le traitement étant également différent, il est donc nécessaire den clarifier la cause une fois que le diagnostic de péricardite aiguë a été posé et de donner une orientation au traitement.
