pneumonie urémique
introduction
Introduction à la pneumonie urémique Le poumon est lun des organes les plus courants de lurémie. Dans le sens étroit de pneumonie urémique, la radiographie pulmonaire montre une ombre papillon symétrique irradiant de la porte du poumon vers les côtés. La lésion est principalement un dème pulmonaire. Par pneumonie urémique généralisée, on entend les modifications physiopathologiques et les manifestations cliniques du système respiratoire au cours de lurémie, notamment ldème pulmonaire, la calcification pulmonaire, la pleurésie, linfarctus pulmonaire, la fibrose pulmonaire et lhypertension pulmonaire. Connaissances de base Ratio de maladie: 0,0001% Personnes sensibles: pas de personnes spéciales. Mode d'infection: non infectieux Complications: dème pulmonaire, pleurésie, endocardite
Agent pathogène
Pneumonie urémique
Perméabilité alvéolaire-capillaire augmentée (20%):
(1) Petites substances moléculaires: y compris l'urée, les terpénoïdes et les amines. L'urée est le métabolite le plus abondant dans les fluides corporels. Aux stades moyen et avancé de l'insuffisance rénale chronique, la concentration sérique de l'urée augmente progressivement. Des symptômes tels que maux de tête, fatigue, nausées, vomissements, léthargie et tendance au saignement sont tous liés à l'urée.Il peut également endommager de manière diffuse la membrane capillaire alvéolaire et augmenter sa perméabilité.Plus la présence d'urée dans l'organisme est longue, plus sa toxicité est grande. Les terpénoïdes sont des métabolites de certains acides aminés et de la créatinine.Les patients normaux en retirent environ 10 g de l'urine chaque jour.Les patients atteints d'urémie augmentent avec le taux de créatinine sérique et les expectorations dans le sérum augmentent également en parallèle. Semblables à lurée, les amines, y compris les amines aliphatiques, les amines aromatiques et les polyamines, les amines aliphatiques et les amines aromatiques peuvent inhiber lactivité de certaines enzymes, affecter le métabolisme, les polyamines peuvent favoriser la lyse des globules rouges et inhiber la production dérythropoïétine. Il inhibe l'activité de la Na + -K-ATPase et de la Mg-ATPase, augmente la perméabilité de la microcirculation et favorise la production d'dème pulmonaire urémique.
(2) Substances moléculaires: y compris les hormones à structure normale mais à concentration accrue, concentrations élevées de métabolites normaux, lysats cellulaires ou bactériens, concentrations élevées de substances moléculaires peuvent provoquer une neuropathie périphérique, une inhibition de l'érythropoïèse, une inhibition de la production de divers anticorps La fonction immunitaire cellulaire est réduite et l'hormone parathyroïdienne (PTH) est la lésion diffuse la plus évidente sur la membrane capillaire alvéolaire, qui peut également affecter la fonction myocardique et le métabolisme des cellules myocardiques.
(3) Facteurs immunitaires: la membrane basale glomérulaire et la membrane basale capillaire pulmonaire ayant le même déterminant antigénique, les causes d'urémie telles que la glomérulonéphrite chronique et le syndrome néphrotique peuvent endommager la membrane basale capillaire pulmonaire. Changer sa perméabilité.
Augmentation de la capacité de charge (15%):
Les lésions pulmonaires apparaissent dans des modèles animaux d'insuffisance rénale aiguë causée par la ligature de l'uretère, ce qui prouve que le mécanisme de la maladie dépend de l'excès d'eau, de la miction urinaire urinaire, de l'augmentation de la charge volumique due à la fermeture de l'urine, constitue le changement physiopathologique le plus important et forme un dème pulmonaire. Une des raisons importantes.
La pression osmotique du colloïde plasmatique a diminué (15%):
Une forte quantité de protéinurie, de malnutrition, associée à une anémie, etc. provoquent une chute de la pression osmotique du colloïde plasmatique, provoquant un écoulement de fluide vers l'interstitiel, provoquant un dème interstitiel, régulant le flux de fluide capillaire transpulmonaire selon la formule de Starling, c'est-à-dire que le flux d'eau purifiée est déterminé par la croix La différence de pression de l'eau de la membrane (P), la différence de pression osmotique du colloïde transmembranaire () et le coefficient de filtration de la membrane (Kf) interagissent et maintiennent un certain équilibre entre P et en fonctionnement normal. Un dème pulmonaire primitif survient dans la membrane Kf régulée par le système lymphatique, la fuite de liquide dans la membrane augmente au-delà du drainage du système lymphatique, une accumulation de liquide interstitiel dans le tissu pulmonaire se produit et un dème pulmonaire secondaire dû à ou P, entraînant la formation d'un poumon. Le liquide dans les capillaires pénètre dans l'interstitiel pulmonaire et le patient ne présente pas nécessairement un volume excessif de liquide corporel, mais peut présenter une augmentation de la pression intracardiaque et de la pression pulmonaire en coin.
Dysfonctionnement cardiaque gauche (15%):
En cas d'urémie, la fonction myocardique est entravée, une dysfonction ventriculaire gauche entraîne une pression capillaire pulmonaire élevée, entraînant un dème pulmonaire et une diminution de la compliance pulmonaire.Au stade ultime de l'urémie, des anomalies cardiovasculaires de la radiographie thoracique et de l'azote uréique de l'urée (BUN), (Scr) n'est pas nécessairement lié, ce qui indique que la formation d'un dème pulmonaire est un facteur global.
Effets des radicaux libres oxygène, des molécules dadhésion et des cytokines (15%):
Chez les patients urémiques, en raison de la diminution du néphron résiduel, du métabolisme de la créatinine et de linfection, les radicaux libres oxygénés sont augmentés et la capacité antioxydante systémique des patients est considérablement réduite.Ces anions superoxydes ne peuvent pas être éliminés rapidement et efficacement, ce qui exacerbe les lésions tissulaires tout en éliminant les corps étrangers. Parmi ceux-ci, l'acide hypochloreux accélère le métabolisme de la créatinine et les métabolites formés pénètrent facilement dans les cellules pour provoquer une cytotoxicité et endommager les tissus.Les poumons présentent une sensibilité élevée à l'acide hypochloreux, causé par les lésions des tissus pulmonaires causées par les neutrophiles. Le rôle principal, dû à l'utilisation de membranes biocompatibles, à l'activation du complément, provoquant une accumulation de leucocytes dans la microcirculation pulmonaire, libère diverses enzymes lysosomales, provoquant des lésions pulmonaires, et des études ont montré qu'une accumulation de globules blancs dans la microcirculation pulmonaire Une expression accrue des molécules d'adhésion de surface est associée à une activité accrue des leucocytes.
Trouble des muscles respiratoires (10%):
En cas de maladie urémique, due à la malnutrition, au manque de vitamine D3 active, à l'hyperparathyroïdie, à la malnutrition et à d'autres facteurs, entraînant une faiblesse musculaire et une désuétude musculaire, des modifications de la compliance thoracique, une altération de la fonction respiratoire, une expiration maximale La pression et la pression musculaire transthoracique ont diminué.
Dautres facteurs sont une gestion clinique inadéquate de la consommation deau, une acidose métabolique et un déséquilibre électrolytique, ainsi quun risque élevé ddème pulmonaire.
Pathogenèse
L'observation générale des poumons est un changement diffus de dureté semblable à du caoutchouc, dont le poids est augmenté, les lésions des poumons examinées au microscope sont bien visibles. On constate que les alvéoles sont riches en solution aqueuse de cellulose soluble dans les protéines, parfois avec des blocs transparents denses, et peuvent présenter une infiltration cellulaire mononucléée. Les dépôts amyloïdes de la membrane basale alvéolaire et des petits vaisseaux sanguins, mais aussi les hémorragies pulmonaires et les dépôts d'hémosidérine, ces derniers pouvant conduire à une fibrose, une pleurésie fibrineuse dans 20% des cas, répétée au cours de l'évolution de la maladie, un dème pulmonaire récurrent La calcification pulmonaire, la fibrose pulmonaire est fréquente à l'autopsie, les modifications diffuses et inégales dans les deux poumons, ou le tissu fibreux remplace tout le sous-segment.
La prévention
Prévention de la pneumonie urémique
Au début de la dysfonction rénale, bien quil ny ait pas de symptômes pulmonaires, il faut surveiller progressivement la fonction pulmonaire du patient. La diminution de la fonction respiratoire pulmonaire et le degré de détérioration de la fonction ventilatoire sont liés au degré de déclin de la fonction rénale. Un dème pulmonaire doit être noté chez les patients présentant une fonction pulmonaire anormale Lorsque le taux de clairance de la créatinine du patient est <10 ml / min, la voie de dialyse est établie et un traitement de dialyse à long terme peut prévenir l'dème pulmonaire.
Complication
Complications pneumonie urémie Complications oedème pulmonaire endocardite
Souvent combiné avec d'autres parties de l'infection. Tels que:
1. dème pulmonaire, deux petits poumons apparaissent dans une grande partie ou une grande partie de l'ombre, la densité n'est pas élevée, continue et floue, l'aile du papillon est typique. Ce type représente environ 19% des cas cliniques.
2. Pleurite, un agent causal qui stimule l'inflammation pleurale causée par la plèvre. Le symptôme le plus courant est une douleur thoracique. La douleur thoracique est souvent soudaine et varie beaucoup, elle ne peut se produire que lorsque le patient prend une respiration profonde ou tousse, mais elle peut également persister et est exacerbée par une respiration profonde ou une toux.
3. L'endocardite, une maladie inflammatoire causée par Neisseria catarrhalis envahissant l'endocarde, et un thrombus (expectoration) formé à la surface de la valvule cardiaque contient des micro-organismes pathogènes. La performance est: fièvre, souffle cardiaque, etc.
Symptôme
Dyspnée hypoxémie, expectorations purulentes, absence d'urine, oligurie, acidose métabolique, douleur, toux sèche
Difficulté à respirer
Généralement léger à modéré, caractérisé par la capacité à supporter la position couchée, le taux d'incidence est compris entre 30% et 80%, chaque cas étant différent, lorsque la situation est grave, le gaz est évident, montrant une respiration profonde. Suivi par la toux, le taux d'incidence de 50% à 65%, généralement une toux sèche ou une toux une petite quantité d'expectorations collantes blanches, un grand nombre d'expectorations purulentes jaunes dans l'infection combinée. Le taux de fièvre est de 12,9% et la température corporelle avoisine les 38 ° C. La plupart dentre eux sont compliqués de troubles pulmonaires ou autres. Lhémoptysie représente de 8% à 32%, avec peu dhémoptysie. Un petit nombre de patients ont également ressenti une double douleur à la poitrine. Il doit y avoir une maladie rénale grave et la détection de la fonction rénale répond aux critères de l'urémie. Plus fréquente en oligurie, anurie, consommation excessive de sodium ou ultrafiltration insuffisante en dialyse.
Le symptôme clinique le plus courant de la pneumonie urémique est la difficulté à respirer, mais il peut être en position couchée. Les pellicules radiographiques sont généralement caractérisées par des lamelles étendues ou de grandes ombres exsudatives dans les deux poumons inférieurs et peuvent changer rapidement à court terme. Le nombre total de globules blancs et le ratio de neutrophiles nont pas augmenté dans le test sanguin, il ny avait pas de bactéries pathogènes dans la culture des expectorations et la radiographie pulmonaire na montré aucune corrélation avec linfection. Lanalyse des gaz sanguins artériels était une hypoxémie et une acidose métabolique. Le test de la fonction pulmonaire a montré que le déclin de la fonction diffuse était le plus ancien et qu'il existait toujours, et que le changement de ventilation restrictif représentait plus de 51%. L'effet anti-infectieux n'est pas évident et l'effet de l'hémodialyse est évident.
Épingle à cheveux
Le taux d'incidence est d'environ 6,3%. Près de la moitié des patients ne présentent aucun signe pulmonaire. Plus de 50% des patients ont des sons audibles et sourds dans les poumons. De 30% à 40% des patients ont des bruits respiratoires inférieurs. Les patients peuvent sentir les sécrétions sèches. Son.
Examiner
Examen de la pneumonie urémique
Lanalyse des gaz sanguins a montré une acidose métabolique, une hypoxémie, une PaCO2 diminuée ou normale au début ou à moyen terme, alors que la PaCO2 était significativement élevée, ce qui suggère une condition critique.
Radiographie thoracique
(1) Caractéristiques de l'image des poumons:
1 variété de formes: peut être papillon, miliaire, petites pièces isolées ou diffuses, une ou plusieurs grosses pièces, aggloméré ou plusieurs nodules et autres ombres, une aile de papillon typique est rare, représentant 4% ~ Environ 10%, la texture des poumons a augmenté, rugueuse et la plus commune, représentant 71%.
2 La densité est différente: la densité peut être légère et forte, et elle peut être mélangée uniformément ou dans plusieurs images.
3 position est incertaine: peut vivre des deux côtés ou d'un côté des poumons, peut être situé des deux côtés du poumon entier ou les deux poumons dans le champ inférieur, peut également être vu sur un côté du poumon entier ou un segment de poumon de lobe du poumon, l'impression d'ensemble: poumon droit plus que poumon gauche La ceinture du milieu est plus que la ceinture extérieure, les feuilles du poumon moyen et inférieur sont plus nombreuses que le poumon supérieur et le lobe inférieur droit est extrêmement vulnérable.
4 changements plus rapidement: après l'hémodialyse, un traitement cardiaque, diurétique ou autre, avec l'amélioration des fonctions rénale et cardiaque, l'ombre pulmonaire peut être absorbée ou complètement dissipée en peu de temps.
(2) classification des images pulmonaires
1 type hémorragique pulmonaire: le plus fréquent en clinique, représentant environ 60%, montrant deux ombres pulmonaires hilaires, floues, un épaississement de la texture pulmonaire.
2 type d'dème pulmonaire interstitiel: ombre hilaire élargie, bord non défini, texture supérieure des poumons supérieure et inférieure, épaississement et flou, ligne de 13% environ, ligne B 7%, ligne A 2% ~ 3%.
3 type d'dème pulmonaire alvéolaire: deux petits poumons semblent une ombre de grande taille ou de taille réduite, la densité n'est pas élevée, continue et floue, l'aile du papillon est typique, ce type représente environ 19% des essais cliniques.
4 Fibrose interstitielle pulmonaire: la plupart des ombres en forme de cordon et de grille dans le champ pulmonaire, représentant environ 21% des cas cliniques.
5 hypertrophie cardiaque: type d'dème alvéolaire et interstitiel, plus fréquente hypertrophie cardiaque et insuffisance cardiaque, cur, thorax> 0,5 représentaient 61%.
6 pleurésie: petit ou moyen épanchement; généralement, seul l'angle des côtes devient terne, représenté cliniquement à 31%.
2. La tomodensitométrie et la résonance magnétique haute résolution et l'imagerie par résonance magnétique (IRM) ont été largement utilisées en pratique clinique. On peut trouver chez ces patients un dème pulmonaire subclinique plus spécifique et plus sensible.
3. Fonction pulmonaire: chez les patients atteints d'urémie, une dysfonction pulmonaire est survenue à un stade précoce.Quan 47% des patients ont une fonction pulmonaire anormale, la radiographie pulmonaire est toujours normale.On peut constater que le test de la fonction pulmonaire a une certaine signification pour la détection précoce de l'invasion pulmonaire chez les patients urémiques.
La capacité respiratoire, la fonction diffuse et la fonction de ventilation des voies respiratoires grandes et petites des patients urémiques ont diminué, montrant un taux de respiration expiratoire forcée de une seconde (VEMS 1%). Le débit expiratoire maximal (V25, V50) de 50% et 25% de la capacité pulmonaire a diminué et la quantité de monoxyde de carbone diffusée a diminué. La diminution de lindice de la fonction pulmonaire était corrélée négativement avec laugmentation de la concentration plasmatique en urée de lurée, et la modification de la fonction de diffusion du monoxyde de carbone (DLCO) Dans la phase précoce de l'urémie, l'dème de la membrane alvéolaire, la fibrose pulmonaire secondaire, la réduction de la surface capillaire alvéolaire et la réduction de l'hémoglobine dans les capillaires pulmonaires au cours de l'anémie sont la base pathologique du déclin de la fonction diffuse. L'état s'est aggravé et le dysfonctionnement ventilatoire mixte est devenu progressivement apparent.
Diagnostic
Diagnostic et diagnostic de pneumonie à urémie
Critères de diagnostic
1. Il doit y avoir une maladie rénale grave et la détection de la fonction rénale répond aux critères de l'urémie.
2. Plus commun en oligurie, pas d'urine, consommation excessive de sodium ou ultrafiltration insuffisante en dialyse.
3. Les principaux symptômes cliniques sont des difficultés à respirer, mais peuvent être en supination.
4. Radiographie thoracique Les radiographies thoraciques sont généralement caractérisées par de larges ombres exsudatives petites ou grandes dans les deux poumons inférieurs et peuvent changer rapidement à court terme.
5. Examen sanguin Le nombre total de globules blancs et le rapport de neutrophiles nont pas augmenté, la culture des expectorations était exempte de bactéries pathogènes et la radiographie thoracique aux rayons X a montré une incohérence avec linfection.
6. Analyse des gaz sanguins artériels pour l'hypoxémie et l'acidose métabolique.
7. Test de fonction pulmonaire Le déclin de la fonction diffuse est apparu en premier et a toujours existé, et les modifications de ventilation restrictives ont représenté plus de 51%.
8. L'effet anti-infection n'est pas évident et l'effet de l'hémodialyse est évident.
Diagnostic différentiel
1. Oedème pulmonaire cardiaque: selon certains spécialistes, l'insuffisance cardiaque gauche est une cause importante d'urémie pulmonaire, de nombreux facteurs affectant la fonction cardiaque et peu d'dèmes pulmonaires urémiques isolés sous radiographie. Il est également incapable de faire la distinction entre un dème pulmonaire urémique et un dème pulmonaire cardiogène. D'autres chercheurs estiment qu'il existe encore une certaine différence entre les deux.
(1) dème pulmonaire cardiogénique:
1 a des antécédents de maladie coronarienne, cardiomyopathie.
2 personnes typiques ont une oppression thoracique, un essoufflement, des douleurs dans la région précordiale, une expectoration rose touffue de la toux, des expectorations, ne peuvent pas se décoller, antécédents de toux précoce en position couchée, assis sur les antécédents respiratoires.
3 en épingle à cheveux est évidente, on peut entendre l'auscultation des deux poumons et un large éventail de voix sèches et humides.
4 ECG a des changements spéciaux liés à la maladie primaire.
La radiographie pulmonaire aux rayons X en est à un stade précoce et consiste en un dème pulmonaire interstitiel, suivi de modifications pseudo-pulmonaires ressemblant au sang.
6 coeur fort, le traitement diurétique a un effet évident.
(2) dème pulmonaire urémique:
1 Même si l'dème pulmonaire est plus important, les symptômes tels que toux et toux restent très légers.
2 En plus de l'acidose métabolique qui peut causer une respiration profonde, l'air est léger, mais il est toujours capable de se décoller.
3 hémoptysie est rare, il y a très peu de mousse rose.
Les radiographies thoraciques aux rayons X chez 440% des patients ne présentaient aucune anomalie cardiovasculaire.
5 La pathologie pathologique de base est l'exsudation fibrineuse et le changement de la congestion pulmonaire est la vasodilatation de tout le poumon.
Les traitements anti-infectieux, cardiaques et diurétiques sont inefficaces et le traitement par dialyse est bon.
2. Infection pulmonaire: les patients atteints d'insuffisance rénale chronique s'accompagnent souvent d'une diminution de la fonction immunitaire, d'une anémie, d'une acidose métabolique et d'autres facteurs rendant les facteurs de défense de l'organisme difficiles, susceptibles à diverses infections, virus du poumon, infections bactériennes.
(1) Il y a de la fièvre, la toux est aggravée, la toux et des expectorations purulentes, et l'air est aggravé.
(2) L'auscultation des poumons peut être entendue et sèche, humide et grinçante.
(3) L'examen sanguin de routine a révélé une augmentation du nombre total de globules blancs et une augmentation de la proportion de neutrophiles.
(4) La valeur mesurée de la protéine C-réactive était significativement augmentée.
(5) Des résultats positifs peuvent être obtenus à partir de la culture d'expectorations, et l'effet du traitement anti-infectieux est évident selon le test de sensibilité.
3. Tuberculose: les patients atteints d'urémie présentent environ 20% des cas de tuberculose et l'urémie survient 2 à 3 mois après la dialyse est une bonne période de tuberculose.
(1) Les symptômes ne sont pas typiques: en raison d'une faible fonction immunitaire, il peut ne pas y avoir de fièvre basse dans l'après-midi, mais aussi une fièvre élevée qui est inefficace contre les antibiotiques généraux, les sueurs nocturnes, la perte d'appétit, la perte de poids et d'autres symptômes sont souvent masqués par les symptômes de la maladie principale, le test tuberculinique est souvent faux Négatif.
(2) La RSE est évidemment accélérée, jusquà 100 mm / h, des frottis ou des cultures dexpectorations, la tuberculose peut être retrouvée, le taux positif est de 20% à 30% et le taux positif de détection de la tuberculose par PCR peut être significativement amélioré.
(3) Les pellicules radiographiques peuvent ne pas présenter de tuberculose typique et lexamen tomodensitométrique a une certaine signification.
(4) Le traitement expérimental antituberculeux est efficace.
4. Syndrome dhémorragie pulmonaire-néphrite: le stade avancé de ce syndrome na pas de signification différentielle dans le stade de lurémie et ses caractéristiques sont précoces aux stades précoce et moyen.
(1) La maladie touche principalement les hommes de moins de 16 ans.
(2) hémoptysie intermittente, hémoptysie.
(3) Les macrophages d'Hemosiderin peuvent être trouvés dans les expectorations.
(4) La fonction pulmonaire était caractérisée par un dysfonctionnement ventilatoire limité, une fonction diffuse diminuée, une pression partielle de dioxyde de carbone dans le sang artériel diminuée, indiquant une hyperventilation.
(5) Les radiographies thoraciques aux rayons X montrent des granules diffus ou des ombres nodulaires dans les deux poumons. Les ombres peuvent être migratoires et la pointe des poumons est claire.
(6) Test sanguin positif pour anticorps anti-membrane basale glomérulaire (GBM).
