ischémie myocardique asymptomatique
introduction
Introduction à l'ischémie myocardique asymptomatique L'ischémie myocardique asymptomatique, également connue sous le nom d'ischémie myocardique indolore ou d'ischémie myocardique occulte (SMI), est une preuve objective de l'ischémie myocardique (activité ECG, fonction ventriculaire gauche, perfusion myocardique, métabolisme myocardique, etc.) Anormal), mais absence de douleur thoracique ou de symptômes subjectifs associés à une ischémie myocardique. L'ischémie myocardique asymptomatique est très fréquente dans les maladies coronariennes et peut entraîner des lésions réversibles ou permanentes du muscle cardiaque, ainsi que de l'angine, une arythmie, une défaillance de la pompe, un infarctus aigu du myocarde ou la mort subite, constituant par conséquent une maladie coronarienne. Les types indépendants ont attiré de plus en plus d'attention. Connaissances de base Ratio de maladie: 0,05% Personnes sensibles: pas de personnes spéciales Mode d'infection: non infectieux Complications: infarctus du myocarde
Agent pathogène
Causes asymptomatiques de l'ischémie myocardique
(1) Causes de la maladie
Un grand nombre d'études épidémiologiques sur la cardiopathie athéromateuse coronarienne ont montré que les facteurs suivants sont étroitement liés à l'apparition de la maladie coronarienne, appelés facteurs de susceptibilité à la maladie coronarienne (également appelés facteurs de risque):
1. Âge: cette maladie est plus fréquente chez les personnes de plus de 40 ans. L'athérosclérose peut se manifester chez les enfants et l'incidence des maladies coronariennes augmente avec l'âge.
2. Sexe: les hommes sont plus fréquents, le ratio incidence hommes / femmes est d'environ 2: 1, car les strogènes ont un anti-athérosclérose, de sorte que l'incidence des femmes après la ménopause augmente rapidement.
3. Antécédents familiaux: Les patients atteints de coronaropathie, de diabète, d'hypertension et d'antécédents familiaux d'hyperlipidémie présentent une incidence accrue de coronaropathie.
4. Type individuel: personnalité de type A (forte concurrence, forte concurrence) Il existe une forte prévalence de la maladie coronarienne et les personnes souffrant de stress mental excessif sont également sensibles à la maladie, qui peut être liée à la concentration élevée de catécholamines dans le corps à long terme.
5. Tabagisme: Il s'agit d'un facteur de risque important de coronaropathie, dont la prévalence est cinq fois plus élevée chez les fumeurs que chez les non-fumeurs et proportionnelle à la consommation de tabac, l'hémoglobine dans le sang est augmentée chez les fumeurs et la nicotine dans les vaisseaux sanguins. Dommages à la paroi artérielle dus au manque d'oxygène dans la paroi artérielle.
6. L'hypertension: facteur de risque important de coronaropathie: l'hypertension artérielle est quatre fois plus grande chez les patients hypertendus coronariens: 60 à 70% des patients coronariens présentent une hypertension artérielle et le cisaillement augmente lorsque la pression artérielle augmente. Les changements de pression dans les parois latérales endommagent l'intima des vaisseaux sanguins et une pression artérielle élevée fait pénétrer les lipides plasmatiques dans les cellules endovasculaires, provoquant ainsi une accumulation de plaquettes, une prolifération de cellules musculaires lisses et un athérosclérose.
7. Hyperlipidémie: Lhypercholestérolémie est un facteur de risque important des maladies coronariennes. Lhypercholestérolémie (cholestérol total> 6,76 mmol / L, cholestérol des lipoprotéines de basse densité> 4,42 mmol / L) est supérieure à la normale (cholestérol total). <5,2 mmol / L) Le risque de coronaropathie a été multiplié par 5. Des études récentes ont montré que l'hypertriglycéridémie est également un facteur de risque indépendant de coronaropathies La lipoprotéine de haute densité a un effet protecteur sur les coronaropathies et sa valeur est réduite. Cardiopathie coronarienne, cholestérol des lipoprotéines de haute densité et taux de cholestérol total <0,15, est un facteur de prédiction précieux de l'athérosclérose coronarienne. Des études récentes ont montré que la concentration sérique d'-lipoprotéines [Lp ()] était augmentée (> 0,3 g / L) est également un facteur de risque indépendant de la maladie coronarienne.
8. Diabète: Cest un facteur de risque important de la maladie coronarienne: le risque de maladie coronarienne est deux fois plus élevé que celui des personnes normales. Le risque de maladie coronarienne chez les femmes diabétiques est 3 fois plus élevé que celui des hommes et une insuffisance cardiaque est susceptible de se produire. Et la mort, l'hyperglycémie, l'augmentation du taux de lipoprotéines glycosylées de basse densité dans le sang, le métabolisme de dégradation de la voie des récepteurs des lipoprotéines de basse densité sont inhibés, mais l'hyperglycémie endommage également l'intima, associée à un diabète souvent associé à des lipides Métabolisme anormal, les diabétiques sont donc sujets aux maladies coronariennes.
9. L'obésité et l'exercice sont trop petits: 1 poids corporel standard (kg) = taille (cm) - 105 (ou 110), 2 indice de masse corporelle = poids corporel (kg) / (taille m) 2, plus de 20% du poids corporel standard ou indice de masse corporelle> Lobésité nest pas aussi importante que lhypertension, lhyperlipidémie et le diabète, mais elle peut également affecter indirectement la coronaropathie en favorisant le développement de ces trois facteurs.Lexercice peut réguler et améliorer la fonction endothéliale vasculaire. Chez les patients atteints de maladie coronarienne, avec létablissement dune circulation coronarienne collatérale, la quantité dexercice physique est moins susceptible de provoquer lobésité. Il est donc important de reconnaître limportance de traiter lobésité et de laugmenter.
10. Autre:
(1) boire: l'alcool à long terme et très alcoolique nuit au fonctionnement du cur, des vaisseaux sanguins, du foie et d'autres organes, ce qui peut provoquer une cardiomyopathie alcoolique, une cirrhose et une hypertension et boire modérément du vin coloré de mauvaise qualité (par exemple) Vin) peut réduire le risque de maladie coronarienne, car la consommation dalcool peut augmenter la concentration de lipoprotéines de haute densité.
(2) Contraceptifs oraux: les contraceptifs oraux à long terme peuvent augmenter la tension artérielle, augmenter les lipides sanguins, une tolérance anormale au glucose et, en même temps, modifier le mécanisme de la coagulation et augmenter le risque de thrombose.
(3) Habitudes alimentaires: une alimentation riche en calories, en graisses animales, en cholestérol élevé, un régime alimentaire riche en sucre est susceptible aux maladies coronariennes et à dautres modifications de la consommation doligo-éléments.
(deux) pathogenèse
On ignore pourquoi certains patients présentant une ischémie myocardique significative ne manifestent pas de douleur thoracique, tandis que d'autres souffrent de douleur thoracique.
Maseri pense que le SMI est dû à une diminution de la sensibilité du patient à la douleur et à un dysfonctionnement microvasculaire coronaire.Il existe un système de protection de la douleur dans le corps.Lorsqu'un myocarde est endommagé par une ischémie, il est rappelé au patient d'arrêter l'ischémie par la douleur. Activités visant à éviter l'aggravation des dommages du myocarde et à réduire le risque d'arythmies fatales et, lorsque le système d'alarme du patient est totalement ou incomplètement défaillant, les patients atteints de coronaropathie peuvent être complètement asymptomatiques ou partiellement asymptomatiques au cours d'attaques ischémiques myocardiques, Le mécanisme spécifique implique les trois liens suivants:
1. Dommages au système nerveux autonome des nerfs périphériques sensoriels: tels que le diabète compliqué de neuropathie, la dénervation cardiaque, etc.
2. Augmentation du seuil de douleur: en mesurant lendorphine dans le plasma et le liquide céphalo-rachidien, il a été constaté que, chez les patients atteints de SMI, la leucine plasmatique et la -endorphine plasmatique étaient plus élevées chez les patients présentant une attaque ischémique du myocarde, ce qui suggère que Un grand nombre de substances endogènes (endorphines) peuvent être produites pour augmenter le seuil de douleur.
3. Blessure ischémique: Les patients atteints dIMS de type II bénin peuvent avoir des convulsions dues à une ischémie myocardique moins sévère, à une plage ischémique plus petite et à une durée plus courte.Certains patients ayant une IMS ont un tracé de contrôle continu de lECG au bout de 24 heures. L'ischémie myocardique sur une courte période est asymptomatique, alors que l'ischémie myocardique dure depuis longtemps avec une angine de poitrine, mais il a également été constaté qu'il n'y a pas de différence significative dans les changements du segment ST entre douloureux et sans douleur. Par conséquent, il n'est pas clair que les trois espèces susmentionnées Le point de possibilité, ou la combinaison des trois, joue un rôle majeur dans lapparition du SMI et peut également être le résultat dune participation multifactorielle, mais le mécanisme exact reste à élucider.
Chez les patients coronariens asymptomatiques, l'examen pathologique n'a mis en évidence aucune modification histomorphologique du myocarde: les cellules endothéliales présentaient une lésion légère des cellules endothéliales, une adhérence plaquettaire, une hyperplasie du tissu conjonctif, une prolifération ou un déplacement lisse des cellules musculaires lisses et un dépôt lipidique. La lumière coronaire présente une sténose légère et une ischémie du myocarde.
La prévention
Prévention de l'ischémie myocardique asymptomatique
Prévention primaire
Pour les personnes ne souffrant pas de coronaropathie, intervention de facteurs de susceptibilité coronarienne pour prévenir l'apparition de coronaropathie, ce travail est une tâche très difficile, à commencer par l'enfant, les adolescents doivent commencer la prévention de la coronaropathie.
Les facteurs de risque reconnus de coronaropathie incluent les hommes, les antécédents familiaux de coronaropathie prématurée (parents, frères avec infarctus du myocarde défini ou mort subite avant l'âge de 55 ans), le tabagisme (fumée de cigarette actuelle 10 / j), l'hypertension , diabète, concentration de C-HDL a été déterminée par détermination répétée <0,9 mmol / L (35 mg / dl), une histoire claire d'occlusion vasculaire cérébrovasculaire ou périphérique, d'obésité sévère (excès de poids 30%), dans de nombreuses maladies coronariennes Certains de ces facteurs sont des facteurs immuables: âge, sexe, antécédents familiaux de maladies cardiovasculaires et cérébrovasculaires, dautres sont des facteurs modifiables: hypertension artérielle, hypergolémie, glycémie élevée, tabagisme, habitudes alimentaires, obésité, etc. Afin de prévenir les maladies coronariennes, nous devons contrôler activement les «facteurs changeants», contrôler le poids, faire de l'exercice modéré, arrêter de fumer, adopter une diète faible en gras et en sel, ainsi que contrôler de manière plus efficace l'hypertension, l'hyperlipidémie et le diabète. Tâches, en prenant des mesures préventives positives, l'incidence de la maladie coronarienne peut être considérablement réduite.
2. Prévention secondaire
Pour ceux qui ont une maladie coronarienne, prévenir le développement de la maladie et la mort subite, pour ceux qui n'ont pas eu d'infarctus du myocarde, devraient activement empêcher l'apparition d'un infarctus du myocarde.
Pour la prévention secondaire des patients présentant un infarctus du myocarde, les aspects suivants devraient être inclus: éducation sanitaire des patients et de leurs familles, mesures ciblées pour les facteurs de risque de coronaropathie afin de prévenir la progression de la maladie coronarienne, médicaments ou chirurgie pour la prévention et le traitement du myocarde Ischémie, dysfonctionnement ventriculaire gauche ou arythmie sévère: ceux qui présentent un risque élevé de ré-infarctus ou de mort subite devraient minimiser les facteurs de risque.
Ces dernières années, la signification du «programme ABC» dans la prévention et le traitement de la maladie coronarienne peut être résumée comme suit: A L'aspirine (aspirine) signifie que des anticoagulants et des antiplaquettaires devraient être utilisés dans la prévention et le traitement de la maladie coronarienne. Les cliniciens pensent qu'il contient également l'utilisation d'inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IECA), de B-bloquant (bêta-bloquant) et de C-cholestérol, ce qui signifie une réduction du cholestérol.
Complication
Complications d'ischémie asymptomatique du myocarde Complications, infarctus du myocarde, mort subite
L'ischémie myocardique asymptomatique augmente le risque d'infarctus du myocarde et de mort subite.
Symptôme
Symptômes d'ischémie myocardique asymptomatique Symptômes communs Le rythme cardiaque pendant le sommeil accélère l'infarctus du myocarde
Ischémie myocardique asymptomatique spontanée
La surveillance électrocardiographique dynamique a révélé qu'environ trois quarts de ces cas spontanés sont caractérisés par une dépression transitoire du segment ST et une asymétrie clinique, se produisant généralement au cours dactivités non physiques ou mentales au quotidien. Le taux d'ischémie myocardique est beaucoup plus lent que celui du test de la plaque active, qui est environ 20 fois plus lent, environ 50% plus lent que la fréquence cardiaque basale, ce qui suggère que le SMI est une diminution de l'apport sanguin coronaire plutôt que du myocarde. En outre, la fréquence des accès de type SMI, comme lischémie symptomatique du myocarde, entraîne une modification typique du cycle circadien, qui se produit le plus souvent le matin, ce qui correspond à divers processus biologiques, tels que la sécrétion de catécholamine. Les patients SMI spontanés semblent être en bonne santé, mais souvent avec une mort subite, l'infarctus du myocarde comme première manifestation clinique.
2. Ischémie myocardique asymptomatique induite
Dans l'ischémie myocardique provoquée par l'exercice, environ 1/3 de ce type d'ischémie myocardique asymptomatique est caractérisée par une dépression du segment ST à l'effort et l'ECG habituel peut être complètement normal, ce qui suggère Ces patients résultent d'une consommation accrue d'oxygène du myocarde basée sur une sténose coronaire fixe.
3. Ischémie myocardique asymptomatique chez les patients présentant des symptômes de maladie coronarienne
Peut être observé dans les situations suivantes: 1 environ 40% des patients atteints d'angine de poitrine ont une ischémie myocardique sans douleur lors d'un test d'effort, 2 patients atteints d'angine de poitrine ont une dépression persistante du segment ST pendant les épisodes de douleur, 3 patients atteints d'angine de poitrine sous traitement médicamenteux Dépression asymptomatique du segment ST; 4 dépression asymptomatique du segment ST après un infarctus aigu du myocarde.
Pepine divise les patients atteints de cette maladie en deux catégories:
1. Complètement asymptomatique: ces patients ne présentent généralement aucun symptôme clinique et peuvent présenter une ischémie transitoire du myocarde lors d'un examen accidentel. Il est parfois impossible de trouver une ischémie avant la naissance. Un artériel coronaire grave est décelé avant. Les lésions et les zones de fibrose focale ont été identifiées comme présentant une ischémie myocardique avant la naissance.
2. Patients atteints de coronaropathie ou de spasme coronarien: symptômes et signes: répartis en: 1 ancien infarctus du myocarde asymptomatique, 2 parfois un angor 3, une mort subite ou proche de la mort, ces patients présentent les symptômes ci-dessus. Des électrocardiogrammes, des nucléides ou dautres tests montrent une ischémie temporaire du myocarde sans symptômes, plus fréquents que langine de poitrine, ce qui en fait une forme plus courante dischémie myocardique chez les patients coronariens.
Examiner
Ischémie myocardique asymptomatique
1. Les lipides sanguins peuvent être élevés: cholestérol total typique, triacylglycérol, lipoprotéines de basse densité augmentées, lipoprotéines de haute densité diminuées.
2. Certains patients peuvent avoir une glycémie élevée.
Après une ischémie myocardique, une série de changements métaboliques et fonctionnels se produisent dans les cardiomyocytes, qui peuvent être détectés par diverses méthodes non invasives et invasives afin de refléter la survenue d'une ischémie myocardique. Les méthodes couramment utilisées en pratique clinique sont:
1. Électrocardiogramme: Le diagnostic par électrocardiogramme ordinaire est basé sur le principe suivant: dépression du type segment ST ou en pente descendante 1 mm avec ou sans inversion de l'onde T, mais les anomalies asymptomatiques et persistantes de l'onde ST-T présentent souvent une coronaropathie grave.
2. Surveillance dynamique de l'ECG:
Son application clinique est la plus répandue, la meilleure façon détudier lischémie non douloureuse au quotidien et les avantages dune non-invasive, simple, précise, en temps réel, reproductible et quantifiable, qui peut refléter avec précision le début de lischémie myocardique. La fréquence, la durée, la gravité et les changements dynamiques, environ 30% des crises ischémiques myocardiques sont asymptomatiques dans l'électrocardiogramme dynamique et environ 68% à 84% des cas de dépression ischémique du segment ST chez les patients coronariens L'ischémie transitoire du myocarde est standard: 80 ms après le point j, niveau du segment ST ou dépression hypotensive 1 mm, dure plus d'une minute, l'intervalle des crises est supérieur à 1 minute et le segment ST est obliquement élevé et Les changements de l'onde T peuvent se produire fréquemment chez les personnes normales, et non comme un indice ischémique temporaire. L'électrocardiogramme dynamique a peu de faux positifs et peut fournir la fréquence et la durée de l'ischémie myocardique, ce qui est utile pour estimer le pronostic et guider le traitement.
3. Test de charge dexercice ECG:
Il a été largement utilisé dans le dépistage et le diagnostic préliminaire de patients ischémiques coronariens et, en raison de l'absence de symptômes subjectifs au cours de l'attaque ischémique chez les patients atteints d'ischémie myocardique indolore, le test de provocation ischémique est un moyen auxiliaire de diagnostic très important, ainsi que le dépistage de patients à risque élevé. Autres angiographies coronaires, interventions coronaires, pontage coronarien et évaluation des médicaments, efficacité chirurgicale, et méthode importante pour prédire le pronostic du patient.
Il est utilisé pour détecter les personnes présentant des facteurs de risque SEG normaux et SMI normaux, mais présente les inconvénients d'une forte spécificité faux positif et d'une spécificité faible. Les modifications suivantes de l'épreuve d'effort indiquent des lésions coronaires graves: 1 temps d'exercice <10min, pression du segment ST 1mm 3min; 3 patients masculins> 40 ans, durée d'exercice <5min, dépression du segment ST augmentée de 1 mm ou de l'amplitude de l'onde R augmentée, 4 pression artérielle systolique diminuée 1,33 kPa (10 mmHg); 5 exercice ECG L'inversion de l'onde u s'est produite 8; la fréquence cardiaque au début de la dépression du segment ST était <140 fois / min.
4. Inspection des radionucléides:
L'imagerie de perfusion myocardique par radionucléide 99mTc-MIBI a montré une réduction asymptomatique de la perfusion myocardique, une analyse par pool sanguin de radionucléides a montré des anomalies de mouvement de paroi asymptomatique, toutes contribuant au diagnostic du SMI myocardique.
5. échocardiographie:
Une échocardiographie au repos ou à l'effort a montré que les anomalies localisées de la paroi contribuaient au diagnostic du SMI La spécificité et la sensibilité de l'échocardiographie à deux dimensions et de l'imagerie myocardique 201 (201Tl) sont similaires, mais l'échographie d'exercice est remplacée par les patients. Les effets de gaz et autres effets, bien quune meilleure observation de lapex et de la paroi antérieure, mais dune mauvaise observation de la paroi inférieure, de lexamen par ultrasons de la charge de stimulation auriculaire de lsophage, peuvent éliminer les effets néfastes de lexercice, mais la sensibilité est faible.
6. Angiographie coronaire:
La coronarographie peut montrer la localisation, létendue et létendue des lésions coronaires et a une valeur diagnostique pour le diagnostic de lischémie myocardique asymptomatique. Les patients suspects de spasme de lartère coronaire peuvent être utilisés pour le test de provocation à lergométrine.
Diagnostic
Diagnostic de l'ischémie myocardique asymptomatique
Méthode de diagnostic:
1) Électrocardiogramme et test dexercice: Pour les personnes soupçonnées davoir une IMS, lECG doit être effectué systématiquement au repos. S'il est négatif, un test d'exercice peut être effectué. Certaines personnes pensent que, dans le test dexercice, si la dépression du segment ST est accompagnée dhypotension et danomalies de londe R, elle est le signe de lésions graves. Certains auteurs pensent également que le test dexercice provoque une déviation du segment ST accompagnée dune tachycardie, suggérant une ischémie myocardique avec ou sans symptômes. La sensibilité et la spécificité du test d'effort peuvent atteindre 70% à 90%.
2) Surveillance ECG dynamique: elle est reconnue comme le moyen le plus efficace de détecter le SMI dans la vie quotidienne. La fréquence et le temps écoulé de l'ischémie myocardique peuvent être observés et la relation entre le SMI, la vie quotidienne et les activités peut être comprise. Il a été rapporté que son taux de précision est de 72%, sa sensibilité de 71,4% et sa spécificité de 83,3%.
3) Tomographie par 201 développement et 82 par émission de neutrons: mise en évidence d'une ischémie myocardique lors de l'obtention d'une dépression du segment ST. La tomographie à émission de neutrons 82 peut mieux refléter l'état ischémique du cur.
4) Test de pressurisation à froid: le membre du patient est placé dans de l'eau froide pour induire des vaisseaux sanguins, y compris une vasoconstriction coronaire, puis un électrocardiogramme est réalisé.
5) L'examen radiologique du thorax par rayons X de l'athérosclérose des artères coronaires peut être trouvé dans la calcification de l'artère coronaire.
6) L'angiographie coronaire peut comprendre directement l'étendue de la maladie coronarienne mais, en raison de son caractère traumatique, elle ne peut pas être utilisée pour détecter des patients asymptomatiques.
Points de diagnostic:
1. Preuve objective d'ischémie myocardique: Les patients atteints d'ischémie myocardique asymptomatique présentent souvent des preuves objectives d'ischémie myocardique lorsqu'ils subissent un électrocardiogramme (y compris un test de charge ECG et un électrocardiogramme dynamique), un radionucléide, une échocardiographie, etc. .
2. Manifestations cliniques sans ischémie du myocarde: bien que ces patients présentent des signes objectifs d'ischémie du myocarde, il n'y a pas de signes et de symptômes associés à une ischémie du myocarde, telle que l'angine de poitrine, au cours d'une attaque ischémique.
3. Souvent associé à divers facteurs de risque de cardiopathie ischémique.
4. Les patients atteints d'ischémie myocardique asymptomatique présentent souvent plusieurs facteurs de risque de cardiopathie ischémique, tels que l'hyperlipidémie, l'hypertension, le diabète, le tabagisme et le surpoids ou l'obésité, etc. peuvent être considérés comme une déficience myocardique asymptomatique. Critères diagnostiques auxiliaires pour le sang.
