syndrome hémolytique et urémique pédiatrique
introduction
Introduction au syndrome hémolytique et urémique chez l'enfant Le syndrome hémolyticurémique (SHU) est un syndrome clinique impliquant plusieurs systèmes, caractérisé par une hémolyse microvasculaire, une insuffisance rénale aiguë et une thrombocytopénie, une des causes courantes d'insuffisance rénale aiguë chez les enfants. Les enfants atteints de SHU supérieur à 3 peuvent avoir une atteinte neurologique. Etant donné que le SHU et le purpura thrombocytopénique (PTT) présentent des similitudes en termes d'étiologie, de pathogenèse et de manifestations cliniques, de plus en plus de chercheurs pensent que ces deux phénomènes sont des manifestations cliniques des différents stades de la même maladie. Il s'agit d'un SHU / PTT ou d'une microangiopathie thrombotique (TMA). Latteinte histopathologique du SHU est une microangiopathie thrombotique, caractérisée par de nombreux changements fonctionnels et pathologiques résultant dune lésion des cellules endothéliales, latteinte rénale étant la plus grave. Les enfants sont plus fréquents que les adultes et, avec l'amélioration des techniques de diagnostic et de traitement, le pronostic du SHU a changé. Connaissances de base Taux de maladie: 0,0002% à -0,0005% Personnes sensibles: enfants Mode d'infection: non infectieux Complications: insuffisance rénale aiguë, enfants atteints d'hypochloridémie, acidose métabolique, insuffisance cardiaque congestive
Agent pathogène
Causes du syndrome hémolytique et urémique chez les enfants
(1) Causes de la maladie
Il nest pas certain que les facteurs exogènes ou endogènes suivants puissent être impliqués dans la pathogenèse du SHU.
1. Classification Avec l'approfondissement de la compréhension de cette maladie, les types actuellement acceptés sont les suivants:
(1) SHU (post-diarrhéique, D + SHU) après diarrhée: environ 90% de tous les SHU, également connus sous le nom de «performance typique», présentent une petite épidémie, mais aussi une dispersion, une diarrhée souvent accompagnée de selles sanglantes et une anatoxine de Shiga (Shiga). Comme la toxine, le SLT) est lié aux bactéries et la plupart dentre elles sont causées par Escherichia coli 0157: H7 (E.0157: H7).
(2) SHU non diarrhéique (D-SHU): environ 10% des cas, également appelés crises épileptiques atypiques, sont divisés en:
SHU secondaire: cette maladie est rare chez les enfants, Fitzpatrik au Royaume-Uni a signalé que 192 cas de SHU avaient été diagnostiqués comme SHU dans 23 cas, ce qui représentait 12% et dans un groupe de 226 cas de SHU au Canada, 5,3%. La pneumonie à streptocoque ou la septicémie à streptocoques est la cause la plus courante. Viennent ensuite les streptocoques bêta-hémolytiques, les mycoplasmes, les lésions glomérulaires primaires et secondaires (comme le LES), les médicaments (comme la cocaïne, la quinine et la moisissure à soie). , cyclosporine, FK-506, etc.), greffe de moelle osseuse, tumeur, maladie vasculaire au collagène, SIDA, etc., pas de différences saisonnières, souvent accompagnées de symptômes prodromiques.
2 SHU idiopathiques: la cause en est inconnue, principalement sporadique, tendance génétique familiale, pas de préinfection exacte, pas de transmission autosomique dominante ou récessive, une mortalité élevée et le développement de l'insuffisance rénale liée à l'effort La récurrence commune représente environ 20%.
2. Causes
(1) Infection: elle est le principal facteur dinduction du SHU chez lenfant. Des infections bactériennes telles que Escherichia coli, Shigella dysenteriae, Streptococcus pneumoniae et Salmonella et des infections virales, y compris le virus de la Coxsackie, léchovirus, le virus de la grippe, le Le virus de limmunodéficience (VIH) peut provoquer le SHU. Il a été démontré que Escherichia coli hémorragique (EHEC) 0157: H7 est le principal agent pathogène du SHU associé à une diarrhée épidémique dans certaines régions.Le 0157: H7 se rencontre principalement chez les animaux délevage. Dans la viande intestinale non cuite et le lait non stérilisé, jusqu'à 53% des enfants infectés par l'EHEC 0157: H7 développent un SHU.
(2) médicaments: les médicaments antitumoraux tels que la vincristine, la mitomycine, le 5-fluorouracile, le cisplatine sont plus courants et les agents immunosuppresseurs tels que la cyclosporine peuvent également induire le SHU.
(3) Transplantation d'organes: le SHU peut survenir après une greffe de moelle osseuse et une greffe de rein, le taux d'incidence est respectivement de 3,4% et de 6% à 9% .Le pronostic est obtenu après une greffe de moelle osseuse et peut être associé à une chimiothérapie à haute dose, à une radiothérapie et à un rejet. Réaction, infection, etc.
(4) les maladies d'immunodéficience: telles que l'agammaglobulinémie congénitale et la lymphocytose sans thymus.
(5) Facteurs génétiques: le SHU peut survenir dans la même famille de frères et soeurs: on considère actuellement qu'il est autosomique récessif, parfois dominant, et que le pronostic du SHU familial est mauvais, avec un taux de mortalité de 68%.
(6) Autres: Certaines maladies auto-immunes, telles que le lupus érythémateux systémique, la polyarthrite rhumatoïde, le syndrome des anticorps anti-phospholipides et les tumeurs malignes peuvent causer le SHU, qui est plus fréquent chez l'adulte.
(deux) pathogenèse
1. Pathogénie La pathogénie du SHU n'est pas connue. La pathogénie du SHU provoquée par différents facteurs pathogènes est différente, mais la lésion des cellules endothéliales capillaires est sa voie pathogène commune. Les cellules endothéliales endommagées initient le système de coagulation, provoquant la Lagrégation locale, la thrombose et le dépôt de fibrine entraînent la destruction des globules rouges et des plaquettes par des dommages mécaniques, entraînant thrombose microvasculaire, anémie hémolytique et thrombocytopénie; dans le rein, la thrombose microvasculaire provoque des troubles circulatoires intrarénaux, puis aiguë Insuffisance rénale, des études récentes suggèrent que la pathogenèse du SHU implique les aspects suivants:
(1) Dommages causés aux cellules endothéliales par les endotoxines: EHEC produit des endotoxines dans le tractus intestinal. Il en existe deux types principaux: la toxine Shigalike (SLT), également connue sous le nom de vérotoxine (VT), qui peut être combinée. À la surface des cellules endothéliales, le globotriaosylcéramide (CB3) est décomposé en chaîne A et en chaîne B après phagocytose en cytoplasme, une chaîne pouvant cliver l'adénine de l'ARN de transfert ribosomal, provoquant des lésions cellulaires causées par la synthèse de protéines. Ou la mort: les SLT induisent encore l'apoptose des cellules rénales, l'apoptose joue un rôle dans la pathogenèse du SHU, le nombre de cellules apoptotiques étant lié à la gravité de la maladie et l'autre étant le lipopolysaccharide bactérien (LPS). Le LPS endommage les cellules endothéliales en augmentant la régulation de lexpression de la thrombomoduline, inhibiteur de lactivateur du plasminogène (PAI), et favorise la thrombose, tout en favorisant ladhésion des leucocytes et des plaquettes aux cellules endothéliales.
(2) Effets des cytokines: de nombreuses cytokines sont impliquées dans la pathogenèse du SHU, du facteur de nécrose tumorale (TNF), de l'interleukine-6 (IL-6), de l'IL-8, de l'IL-1 et d'autres augmentations de la libération, le TNF peut induire Activité procoagulante des cellules épithéliales et expression du récepteur GB3; IL-6 est un marqueur de l'activité de la maladie, liée à la gravité de la maladie et au pronostic; IL-8 est un activateur des leucocytes qui libère l'élastase après l'activation des leucocytes. Augmentation de l'adhésion aux cellules endothéliales, impliquée dans l'apparition et lésions aggravées.
(3) Déséquilibre prostate (PGI2) et thromboxane A2 (thromboxane, TXA2): les cellules endothéliales normales peuvent synthétiser la PGI2, avoir des vaisseaux sanguins dilatés et inhiber lagrégation plaquettaire, et maintenir un équilibre dynamique avec TXA2, qui favorise lagrégation plaquettaire. Les patients présentant une faible IGP2 peuvent être associés à l'apparition de la maladie.Il est supposé que les enfants malades manquent d'un facteur plasmatique produisant des inhibiteurs de la PGI2 ou de la PGI2 synthétase.Il est possible que les patients atteints de SHU accélèrent la dégradation de la PGI2.
(4) Anomalies du système de coagulation et de fibrinolyse: substances aggrégeant les plaquettes telles que le facteur d'activation des plaquettes (FAP), multimères anormaux du facteur de von Willebrand (vWF) macromoléculaire, etc., ainsi que les produits de libération des plaquettes tels que la -thromboglobuline ( -TG accru), les cellules endothéliales libèrent le facteur tissulaire, activent le système de coagulation, le microthrombus se forme abondamment, la fibrinolyse est détruite, le D-dimère et le PAI diminuent.
(5) Autres: certains chercheurs ont noté que l'axe endothéline-oxyde nitrique et le dysfonctionnement immunitaire pourraient également jouer un rôle dans la pathogenèse du SHU.
2. Modifications pathologiques Les modifications pathologiques rénales ont été caractérisées par une agrégation intravasculaire des plaquettes avec dépôt de cellulose et formation de microthrombus.
(1) type glomérulaire: plus fréquent chez les enfants, gonflement des cellules endothéliales capillaires glomérulaires, délestage, élargissement intermittent sous les cellules endothéliales, phénomène d'insertion de cellules mésangiales, sténose de la lumière des capillaires glomérulaires, formation de microthrombus et Nécrose fibrineuse segmentaire.
(2) type vasculaire: principalement dans les petites artères, ramifications inter-globulaires et arquées, dème intima artériel visible, nécrose de la cellulose, thrombose intravasculaire, thrombose, hyperplasie semblable à l'endothélium.
(3) Nécrose corticale: Il sagit dune grosse thrombose et dune occlusion de lartère rénale. Une immunofluorescence montre un dépôt de fibrinogène dans le glomérule, parfois des IgM et C3 sur la paroi capillaire glomérulaire.
La prévention
Prévention du syndrome hémolytique et urémique chez l'enfant
La cause en est encore incertaine. À l'heure actuelle, l'accent devrait être mis sur la prévention et le traitement de diverses maladies infectieuses. Le SHU associé à la diarrhée est la toxine Shiga, qui est principalement liée à l'infection à Escherichia coli O157. Il doit être activement contrôlé. Le SHU survient après la préinfection. Facteurs de prémonition:
1. Signes de SHU: CRP> 1,2 mm / dl, globules blancs> 11,0 × 109 / L, température corporelle> 38 ° C, ces trois indicateurs sont considérés comme les prédicteurs du SHU après une infection à E. coli.
2. Facteurs de risque de SHU: Bell et al. Estiment que l'application d'antibiotiques (agent de freinage) pendant les trois premiers jours de la maladie, chez les moins de 5 ans et demi, les vomissements sévères, les globules blancs> 13 × 109 / L, le risque de SHU est 7 à 8 fois supérieure à celle du groupe témoin. Fois.
3. Des paramètres à haut risque de D + HUS apparaissent: Après une infection bactérienne de la gastro-entérite, de faibles niveaux de néoptérine et des taux élevés d'IL8 et particulièrement faibles d'IL10 sont des paramètres à haut risque pour le D + HUS.
4. Autres: des spécialistes étrangers estiment que, si la trihexosémie à acyl sphingosine est faible, l'incidence du SHU après l'infection par VTEC est élevée.
5. Gène de protection du SHU: Shimazu et al. Ont rapporté que l'expression de l'antigène B avait un effet protecteur sur la pathogenèse du SHU.
Ce qui précède est pour nous une référence dans le travail de prévention clinique.
Complication
Complications du syndrome hémolytique et urémique chez les enfants Complications insuffisance rénale aiguë enfants hypochlorrémie syndrome d'azotémie acidose métabolique insuffisance cardiaque congestive
Une crise hémolytique concomitante, une tendance aux saignements, une insuffisance rénale aiguë, une azotémie, une acidose métabolique, une hyperkaliémie, etc., peuvent provoquer une insuffisance cardiaque congestive, une atteinte du système nerveux, certaines peuvent présenter des séquelles neurologiques, de l'intelligence Faible ou épilepsie, dommages au système cardiovasculaire se manifestant par de l'hypertension, des arythmies et une insuffisance cardiaque, des dommages au foie, un ictère, etc.
Symptôme
Symptômes du syndrome hémolytique et urémique chez l'enfant Symptômes communs Diarrhée faible, perte d'appétit, thrombocytopénie, douleur abdominale, mucosités, azotémie, arythmie, tendance hémorragique
Les manifestations cliniques typiques présentent souvent des symptômes prodromiques, principalement gastro-intestinaux, douleurs abdominales, diarrhée et vomissements, peuvent provoquer fièvre, léthargie, fatigue, perte dappétit et autres manifestations non spécifiques, douleurs abdominales sévères avec tension musculaire abdominale, anxieuses, etc. Maladie abdominale; la diarrhée peut être des selles liquides, des selles sanglantes et du mucus plus fréquents, cette période dure plusieurs jours à une semaine, parfois jusqu'à 2 mois.
Après la période prodromique, la phase aiguë survient pendant plusieurs jours dans la période asymptomatique, anémie hémolytique, insuffisance rénale aiguë et thrombocytopénie, lenfant est évidemment pâle, la jaunisse clinique nest pas significative ou seul le visage est jaune citron et la crise hémolytique initiale. L'hémoglobine diminue de 30 à 50 g / L en quelques heures lorsque l'éléphant apparaît, les manifestations cliniques d'un dysfonctionnement rénal aigu sont différentes, les plus légères ne font que diminuer le débit urinaire et la fonction rénale est légèrement réduite, mais la plupart des enfants présentent une fonction rénale aiguë oligurique. L'épuisement, l'oligurie peut durer 2 semaines, voire plus de 2 semaines, avec azotémie, acidose métabolique, hyperkaliémie et autres insuffisances rénales aiguës, et peut être dû à une anémie, à un volume sanguin élevé et à un déséquilibre électrolytique. Provoque une insuffisance cardiaque congestive; La thrombocytopénie provoque des saignements, principalement des saignements gastro-intestinaux, des ecchymoses cutanées visibles, parfois des hémorragies rétdiennes ou sous-durales.
En raison de la thrombose microvasculaire étendue du SHU, il peut provoquer des lésions du système multiples, à l'exception du tractus gastro-intestinal et des reins, notamment du système nerveux central, qui est la cause de décès la plus fréquente. Les symptômes du système nerveux sont irritants, léthargie, anxiété. Nervosité, hallucinations, désorientation, convulsions et coma, dont certains ont des séquelles neurologiques, tels que difficultés d'apprentissage, comportement anormal, retard mental ou épilepsie grave, troubles de l'hypertension, arythmies et insuffisance cardiaque dans le système cardiovasculaire; Les patients présentant une insuffisance pancréatique peuvent présenter une insuffisance endocrinienne pancréatique temporaire ou permanente, des lésions hépatiques transitoires, parfois une jaunisse cholestatique, ainsi que des lésions pulmonaires, musculaires, cutanées et rétiniennes rares.
S'il y a:
1 oligurie est supérieure à 14 jours;
2 aucune urine n'est supérieure à 7 jours;
3 dommages organiques extrarénaux, considérons un cas grave, patients atteints de SHU associés à une infection à Shigella, la maladie est grave, il n'y a pas d'intervalle entre la gastro-entérite et ce syndrome, et ont souvent un CID, un mauvais pronostic, la mortalité Haute
1. Les signes cliniques du SHU D + sont plus fréquents chez les nourrissons et les jeunes enfants. L'Argentine a signalé que l'âge d'apparition <90% en représentait 90% et qu'il n'y avait pas de différence significative entre les sexes. Il était plus fréquent en été et avait une petite épidémie.
(1) période prodromique: enfants atteints de diarrhée, vomissements, douleurs abdominales ou présentant des selles liquides ou sanglantes, enfants atteints de diarrhée ou de sang, la période prodromique est généralement de 4 jours environ, après 1 à 5 jours (peut également atteindre plusieurs semaines). ) entre dans la phase aiguë pendant la période asymptomatique.
(2) phase aiguë: souvent vomissements, diarrhée, faiblesse, faible début de fièvre, suivis d'une pâleur, jaunisse, ecchymose sous-cutanée, oligurie, un petit nombre de convulsions, 60% des patients présentant une oligurie durant environ 1 semaine, pas d'urine, moitié Le patient a duré environ 3 jours, les patients gravement malades sont entrés dans l'insuffisance rénale ano-rectale, plus de la moitié des patients étaient hypertendus et un tiers des enfants présentaient une atteinte du système nerveux central, notamment l'exercice, la modification du tonus musculaire, l'ataxie, les convulsions, l'hémiplégie, etc. 3 à 5% de l'dème cérébral et du coma sont également l'une des causes les plus courantes de décès en phase aiguë, 40% des patients peuvent être associés à des lésions hépatiques, pancréatiques, d'autres telles que le cur, les poumons, les muscles, la peau et la rétine peuvent être affectées, mais moins fréquemment .
Siegler et ses collaborateurs ont accumulé 20 années d'expérience clinique en D + SHU, définis comme des cas graves: âge <2 ans, pas d'urine dans la période prodromique, pas d'urine d'une durée supérieure à 7 jours, oligurie supérieure à 14 jours, nombre de globules blancs supérieur à 20 × 109. / L et associé à des lésions extrarénales (les lésions extra-rénales représentent environ 25%, principalement des lésions du système nerveux telles que convulsions, coma, etc.).
Caletti et ses collaborateurs ont effectué une moyenne de suivi de 11,2 années chez 30 enfants atteints de SHU D + présentant une protéinurie persistante, une hypertension et un dysfonctionnement rénal, et ayant subi une biopsie rénale, chez 17 patients présentant une dysplasie rénale segmentaire focale. La balle était durcie avec des changements hyalins, 9 cas étaient une néphrite proliférative mésangiale diffuse, 2 cas étaient une sclérose glomérulaire diffuse et 2 cas étaient des lésions légères.
2. SHU secondaire La maladie est rare chez les enfants. L'infection la plus courante est la pneumonie ou la septicémie à streptocoque, suivie du streptocoque -hémolytique, du mycoplasme, etc., pas de différences saisonnières. Les symptômes prodromaux les plus fréquents sont l'infection des voies respiratoires supérieures, les vomissements. , fièvre, anémie, infection des voies urinaires, convulsions, etc.
En plus de la triade SHU, les manifestations cliniques sont caractérisées par une hypertension artérielle, des lésions neurologiques graves, une insuffisance rénale en plaques fréquente et un taux de récidive élevé. Par rapport à D + HUS, la biopsie rénale des cas de récidive de D-HUS a montré que les cellules endothéliales artériolaires glomérulaires et les cellules myométriales proliféraient de la même manière que l'hypertension.
Examiner
Examen du syndrome hémolytique et urémique chez les enfants
1. Examen sanguin Anémie hémolytique sévère: une hémolyse répétée peut survenir de quelques jours à plusieurs semaines, augmentation du nombre de réticulocytes, augmentation du nombre de globules rouges dans la médullaire, diminution du taux de protéines colorées dans le sang, diminution systématique du taux d'hémoglobine et d'hématocrite, diminution du nombre de plaquettes. Des tests biochimiques montrent une acidose métabolique, une hyperkaliémie, une hyperphosphatémie et une hypocalcémie, une faible dilution, des frottis de sang périphérique pouvant apparaître pendant plusieurs jours à plusieurs semaines. Taux de sodium dans le sang, azotémie, augmentation de la bilirubine et des transaminases, diminution du nombre de protéines totales et de l'albumine et hyperglycémie chez les patients atteints de pancréas.
2. Examen urinaire: hématurie, protéinurie et hémoglobinurie, examen microscopique du sédiment urinaire avec débris de globules rouges, globules blancs et moulages.
3. Examen fécal: après une diarrhée typique, le SHU repose sur une culture bactérienne fécale et un typage sérologique.EHEC 0157: H7 est séparé par une technique de séparation immunomagnétique, pratique et rapide à mettre en culture.
Test 4.Coombs: généralement négatif, l'activité enzymatique des érythrocytes est normale.
5. Autre
(1) Temps de prothrombine: Le temps de thromboplastine partielle est normal ou légèrement raccourci, le facteur V, VIII est normal ou légèrement augmenté, le produit de clivage de la fibrine est augmenté et l'ATIII peut être diminué.
(2) Les sérums C3, C4 et CH50 peuvent être diminués, le C3 peut être déposé dans le glomérule de certains patients, la concentration sérique en IgG commence à diminuer, les IgA et les IgM augmentent, et des dépôts d'IgM sont souvent détectés dans la région mésangiale glomérulaire. Le dépôt de fibrinogène est commun.
(4) Certains patients ont une augmentation de l'azote uréique sanguin.
(5) Certains patients peuvent présenter une augmentation du cholestérol, des triglycérides et du phosphore sériques.
Autres examens auxiliaires: radiographie de routine, électrocardiogramme thoracique, échographie B, tomodensitogramme et autres examens.
1. Un électrocardiogramme, une échographie B et un examen aux rayons X de patients présentant des lésions du myocarde et du système nerveux central peuvent présenter un ECG, un EEG, une TDM du cerveau, une IRM du cerveau et dautres modifications anormales correspondantes.
2. Les modifications pathologiques rénales sont généralement divisées en trois types: type vasculaire, type glomérulaire et nécrose du cortex rénal selon la microscopie optique. Les IgM, C3 et la cellulose se déposent sur la paroi du vaisseau glomérulaire par immunofluorescence. La microscopie électronique a montré une prolifération de cellules endothéliales capillaires, un gonflement et une perte, des débris de globules rouges dans la lumière, des plaquettes et de la cellulose condensée, une atrophie tubulaire et une fibrose interstitielle et une glomérulosclérose globulaire ou segmentaire, typiques Les caractéristiques pathologiques sont une thrombose glomérulaire étendue dans le rein, les modifications histologiques rénales de la maladie sont divisées en 4 groupes, à savoir la glomérulosclérose segmentaire focale, la néphrite proliférative mésangiale diffuse, la maladie rénale diffuse de petite taille. La balle est durcie et présente un type de petite lésion.
Diagnostic
Diagnostic et diagnostic du syndrome hémolytique et urémique chez l'enfant
Diagnostic
Lenfant a des antécédents de symptômes gastro-intestinaux prodromaux, une anémie hémolytique aiguë, une thrombocytopénie et un déclin aigu de la fonction rénale, se manifestant par une pâleur, une diminution du débit urinaire, des tests de globules rouges, de protéines et de plâtres, une image sanguine, une thrombocytopénie, une thrombocytopénie, un frottis, voir Les globules rouges et les débris hétérotypiques, les changements biochimiques sanguins dans l'insuffisance rénale aiguë, peuvent diagnostiquer cette maladie, le diagnostic de cette maladie est:
1. Preuve de l'anémie hémolytique L'anémie hémolytique microvasculaire.
Thrombopénie.
3. Anomalies de la coagulation: temps de thrombine prolongé, augmentation du FDP.
4. Dysfonction rénale progressive BUN et Scr augmentés progressivement, accompagnés de protéinurie, d'hématurie et d'urine tubulaire.
5. Il y a des infections pionnières. Cette maladie est souvent à l'origine d'infection pionnière, plus fréquente chez les nourrissons et les jeunes enfants, plus fréquente chez les femmes enceintes et après l'accouchement chez les adultes.
6. Modifications pathologiques Caractéristiques La biopsie rénale a mis en évidence une agrégation plaquettaire et une thrombose dans la lumière capillaire, ainsi qu'un dème et une nécrose fibrinoïde dans les artérioles rénales.
Diagnostic différentiel
La maladie doit d'abord être différenciée du TTP, mais elle doit également être associée à une hypertension maligne, un LES, une sclérodermie, une glomérulonéphrite après une infection à streptocoque aiguë, une néphrite aiguë, un syndrome néphrotique avec thrombose intravasculaire et La septicémie des bactéries à Gram négatif présentant une défaillance de plusieurs organes doit être différenciée de la nécrose tubulaire ischémique ou toxique pendant la petite enfance et les enfants plus âgés doivent être différenciés des lésions rénales causées par une maladie du tissu conjonctif.
