macroglobulinémie primaire insuffisance rénale
introduction
Introduction à la macroglobulinémie primaire et aux lésions rénales La macroglobulinémie primaire a été signalée pour la première fois par Waldenstrom en 1944, elle est donc également connue sous le nom de macroglobulinémie de Walden (MR). Il sagit dune adénopathie, dune hépatosplénomégalie, de lymphocytes et de plasmacytoïdes au niveau de la moelle osseuse et des ganglions lymphatiques. Prolifération lymphocytaire, augmentation des IgM monoclonales dans le sang. Connaissances de base La proportion de la maladie: 0.005% Personnes sensibles: pas de personnes spéciales Mode d'infection: non infectieux Complications: insuffisance rénale aiguë
Agent pathogène
Cause de lésions rénales dans la macroglobulinémie primaire
(1) Causes de la maladie
Les lésions rénales causées par la macroglobulinémie sont principalement dues aux raisons suivantes: infiltration de cellules lymphoïdes rénales, hyperviscosité, amylose, glomérulonéphrite à médiation immunitaire, principalement dépôt d'IgM dans le tissu rénal. .
La cause de la MW est inconnue, mais des études ont montré qu'il existait des variations moléculaires à la surface des cellules et des anomalies chromosomiques dans les lymphocytes B proliférants anormaux des patients atteints de cette maladie. Antécédents, antécédents professionnels particuliers, antécédents d'exposition au rayonnement ou antécédents familiaux de cancer, bien que des antécédents familiaux de MW aient été rapportés, 4 frères, chaque sérum corporel possède des IgM antigéniques différentes et les performances de chaque corps ne sont pas identiques, Tels que la MW, la maladie à immunoglobuline monoclonale (MGUS) indéterminée, la MGUS avec neuropathie primaire et l'amylose primaire, ainsi que 5 des 12 membres de la famille ayant présenté des taux sériques d'immunoglobuline comprenant IgA, IgG Augmentation des IgM, suggérant des anomalies dans la synthèse des immunoglobulines.
1. Les études de marqueur de surface cellulaire avec marqueur de surface cellulaire suggèrent que les patients MW présentent des anomalies au stade précoce de la différenciation des cellules B, ce qui diffère des anomalies des plasmocytes chez les patients atteints de myélome multiple. Les cellules WM expriment tous les antigènes de surface des cellules B normales (CD19, CD20 et CD24), mais environ 75% des patients MW n'expriment qu'une seule chaîne légère (chaîne kappa) Contrairement aux lymphocytes B normaux, les lymphocytes B de la MW expriment souvent CD9, CD10 (CALLA) et CD11b et peuvent exprimer CD5, MW. Les lymphocytes, les plasmocytes et les lymphocytes plasmacytoïdes provenaient tous du même clone, mais leur maturité était différente et il a été constaté que l'expression des isomères de CD45 par les cellules B à différents stades de différenciation n'était pas uniforme.
2. Anomalies chromosomiques Anomalies chromosomiques des cellules communes de la MW, mais les anomalies spécifiques n'ont pas encore été scannées.
(deux) pathogenèse
La plupart des patients MW ont plus de 30% de la totalité de la protéine monoclonale IgM. La macroglobuline de 1/3 des patients présente les caractéristiques de l'agglutinine froide. En raison de la grande quantité d'IgM dans le sang, les globules rouges, les globules blancs et les plaquettes peuvent adhérer pour former une viscosité élevée. L'hystérésis, bien que le myélome multiple des IgG et des IgA, les IgG plasmatiques et les IgA liées de manière covalente dans un multimère, peut également survenir avec un syndrome sanguin de haute viscosité, mais bien plus que la macroglobuline primaire. Les hémorragies sont rares et l'on pense généralement que les concentrations plasmatiques d'immunoglobuline anormales dépassent 50 g / L, et il est sujet au syndrome de viscosité élevée dans le sang.Les patients MW présentent souvent un syndrome grave de haute viscosité, qui est une cause importante de symptômes systémiques. La principale cause de lésions rénales, le principal mécanisme de lésions rénales causées par la macroglobulinémie est la suivante:
Infiltration de cellules lymphoïdes rénales
L'infiltration de cellules lymphoïdes intrarénales de MW varie de 50% à 60%, mais on observe rarement une formation de tubes tubulaires et un «myélome du rein», et l'incidence d'infiltration de cellules tumorales dans le rein est plus élevée que chez les patients atteints de myélome multiple à l'IgG. Élevé, généralement supérieur à 30%.
L'hyperviscosité
Presque tous les patients atteints de MW peuvent présenter des symptômes et des signes d'hyperviscosité et d'hypercapnie à un stade donné de la maladie, contre seulement 4,2% des patients atteints de myélome multiple à IgG. Les symptômes, la différence apparente entre les deux peuvent être liés aux IgM principalement dans les dépôts intravasculaires, seulement 40% des IgG sont déposées dans les vaisseaux sanguins, deuxièmement, elles sont également liées à la forme et à la structure des IgM.
L'amylose
L'amylose est peu fréquente chez les patients MW. En ce qui concerne l'infiltration d'organes, il n'y a pas de différence significative entre l'amylose primitive et l'amylose liée au myélome.Il est généralement admis que les patients avec un myélome et une amyloïde ont un pronostic médiocre. La durée moyenne de survie est inférieure à 12 mois.Lorsque la chimiothérapie soulage la maladie, la durée de survie du patient peut être prolongée et l'amylose peut progressivement se résorber.
Glomérulonéphrite à médiation immunitaire
Les patients atteints de MW présentent souvent des lésions glomérulaires. Chez certains patients, on peut détecter la cryoglobuline associée à une néphrite du complexe immun. Plus de 40% des patients atteints de macroglobulinémie déposent une grande quantité d'IgM sous l'endothélium.
La prévention
Prévention des lésions rénales lors de la macroglobulinémie primaire
Le traitement de cette maladie est basé sur la gravité de l'état du patient, sur différents traitements pour le meilleur et sur le mauvais, et sur des périodes différentes. Si le patient est asymptomatique, il peut rester stable pendant de nombreuses années sans traitement. Seul un suivi strict est nécessaire pour réduire le traitement symptomatique précoce des patients présentant leur propre maladie. La mortalité est un moyen nécessaire pour prolonger la survie.
Complication
Macroglobulinémie primaire, complications des lésions rénales Complications insuffisance rénale aiguë
Les principales complications sont la progression de la maladie, l'anémie, les hémorragies, l'infection et certains patients décèdent du développement d'un lymphome diffus à grandes cellules (syndrome de Richter) et d'une leucémie myéloïde aiguë. Les complications sont principalement causées par des adénopathies, une hépatosplénomégalie, des lymphocytes et des lymphocytes plasmacytoïdes dans la moelle osseuse et les ganglions lymphatiques, ainsi que par des anomalies métaboliques causées par une augmentation du taux d'IgM monoclonal dans le sang. Cause un métabolisme anormal des cellules progénitrices érythroïdes et granulocytaires.
Symptôme
Macroglobulinémie primaire, symptômes de lésions rénales, symptômes communs , saignements de vertige, hématurie, protéinurie, syndrome néphrotique, insuffisance rénale, arythmie, insuffisance cardiaque
Le syndrome d'hyperviscosité est la principale manifestation clinique de la macroglobulinémie. L'hyperviscosité peut provoquer une série de symptômes du système nerveux, tels que maux de tête, vertiges, vertiges, diplopie, surdité, paresthésie, hémiplégie transitoire et L'avortement, connu sous le nom de syndrome de Bing-Neel, entraîne une hémorragie rétinienne, une obturation segmentaire veineuse et un épaississement et un dème du disque optique, une hypertrophie cardiaque, une arythmie et une insuffisance cardiaque, mais aussi une tendance au saignement, comme des saignements Saignements, saignements de l'oreille moyenne, purpura muqueux cutané, cyanose des extrémités, etc., les principales manifestations cliniques de lésions rénales causées par cette maladie sont la protéinurie, généralement légère ou modérée, pouvant parfois développer une protéinurie importante, le syndrome néphrotique, La protéinurie est non sélective et s'accompagne souvent d'hématurie, d'une diminution du taux de filtration glomérulaire, d'une azotémie, d'un dysfonctionnement tubulaire et d'une insuffisance rénale aiguë au cours de la déshydratation.
L'examen physique a révélé davantage d'adénopathies (15%), d'élargissement du foie (20%) et de splénomégalie (15%) avec anémie.
Examiner
Examen des lésions rénales dans la macroglobulinémie primaire
1. Analyse sanguine: anémie pigmentaire normale, diminution de lindice de déformabilité des globules rouges, concaténation des globules rouges sous forme de crachats, diminution du nombre de globules sanguins entiers et apparition dans le sang périphérique dune faible quantité (<5%) de plasmocytes immatures atypiques. Petites cellules lymphoïdes ou lymphocytes plasmacytoïdes; augmentation de la RSE; électrophorèse des protéines sériques montrant la protéine M. À mesure que l'âge du patient augmentait, l'incidence de la protéine M. augmentait. Le taux de la protéine M augmentait chez les patients de plus de 50 ans. Il était de 3,5%, contre 11% pour les personnes âgées de 80 à 90 ans.L'immunoélectrophorèse a montré une augmentation significative de l'IgM monoclonal.Tous les patients présentaient une IgM élevée et étaient considérés comme un marqueur de tumeur en circulation. Le test Sia est un test de dépistage rapide de la macroglobulinémie: le sérum du patient est versé dans un tube à essai contenant de leau distillée et la précipitation est immédiate. En outre, plus de 10% de la macroglobuline possède une propriété de précipitation à froid et ressemble à une gelée en cas de froid.
2. Examen de la moelle osseuse: on peut observer une hyperplasie lymphocytaire plasmacytoïde anormale, caractérisée par une abondance de cellules sécrétoires qui synthétisent et sécrètent des immunoglobulines et des cellules sécrétées telles que celles de Golgi développées.
3. Examen du caryotype: Hirase et al. Ont rapporté 2 cas de patients atteints de macroglobulinémie primaire dont les caryotypes étaient t (11; 18) (q21; q21), t (2; 11; 18) (q21 -23; q21; q21), et le caryotype du lymphome à cellules B est t (11; 18) (q21; q21), suggérant ainsi que la macroglobulinémie primaire pourrait être une variante du lymphome à cellules B.
4. Examen urinaire: une protéinurie et une hématurie peuvent être observées dans les lésions rénales, la protéinurie est généralement légère à modérée, elle peut parfois évoluer en protéinurie dans la plage du syndrome néphrotique, le débit de filtration glomérulaire est réduit et une azotémie se produit. , dysfonction tubulaire rénale, lorsque les cellules lymphoïdes dans une infiltration importante, des cellules ressemblant à des cellules plasmatiques et à IgM apparaissent souvent dans l'urine par microscopie à immunofluorescence, le taux positif d'immunoélectrophorèse dans les urines peut atteindre 90%, le taux de protéines positives dans les chaînes légères urinaires est de 30 % ~ 50%.
5. Examen pathologique: thrombose capillaire glomérulaire, le thrombus contient beaucoup d'IgM, moins de fibrine, il est également appelé "pseudo-thrombus", il y a un dépôt d'IgM à l'intérieur de la membrane basale glomérulaire, hautement optotique à la lumière La coloration acide au PAS est violet foncé, la coloration au trichrome est rouge ou verte. De plus, la région mésangiale glomérulaire présente également des dépôts positifs avec la coloration PAS, le mésentère est nodulaire et il nest pas facile dêtre associé à la glomérulosclérose diabétique au microscope optique. Identification.
6. Examen d'imagerie: en cas d'amylose secondaire, on constate que les deux reins sont hypertrophiés et que les examens d'imagerie des os ne présentent généralement pas de lésions ostéolytiques.
Diagnostic
Diagnostic et diagnostic des lésions rénales causées par une macroglobulinémie primaire
Diagnostic
Le diagnostic de lésion rénale, en premier lieu pour déterminer la présence de macroglobulinémie, puis pour identifier une macroglobulinémie primaire ou secondaire, bénigne ou maligne, si elle est une macroglobulinémie secondaire, Un diagnostic différentiel est établi entre les causes secondaires courantes.
Le diagnostic de la MW est le suivant:
1. Symptômes et signes typiques: tels que patients âgés présentant une anémie inexpliquée et une tendance au saignement, symptômes du système nerveux central et / ou périphérique, déficience visuelle, phénomène de Raynaud, hépatosplénomégalie.
2. Concentration sérique de globuline monoclonale en IgM> 30 g / L, diminution du nombre de globules sanguins, faible quantité (<5%) de plasmocytes naïfs atypiques dans le sang périphérique, augmentation de la viscosité du sang.
3. La moelle osseuse, le foie, la rate et les ganglions lymphatiques présentent une infiltration dans les plasmocytes lymphoïdes.
Le diagnostic de MW doit être différencié du myélome multiple, de la leucémie lymphoïde chronique, du lymphome, de la maladie lymphoproliférative indifférenciée et de la MGUS de type IgM.
Diagnostic de lésion rénale: sur la base du diagnostic de macroglobulinémie primitive, il convient dexaminer plus avant les dommages subis par le rein. En cas de protéinurie, dhématurie et dexamens pathologiques, le diagnostic peut être établi.
Diagnostic différentiel
MGUS de type 1.IgM: la principale caractéristique est une concentration sérique d'IgM <20 g / L, qui n'augmentera pas avec l'évolution de la maladie: absence d'anémie, d'hépatosplénomégalie, de lésions des ganglions lymphatiques et de symptômes systémiques, généralement pas de protéinurie apparente, pas ou seulement Une très petite quantité d'urine par semaine et une infiltration de micro-lymphocytes dans la moelle osseuse.
2. Maladies prolifératives lymphatiques avec augmentation des taux d'IgM: sauf pour les concentrations d'IgM inférieures à 30 g / L et les taux de viscosité élevés inférieurs à la MW, il existe également une anémie ou d'autres symptômes systémiques, et leur durée de survie ou d'autres caractéristiques sont Il n'y a pas de consensus ni d'identification de la MW pour les maladies lymphoprolifératives (appelées lymphomes lymphoplasmocytaires) à forte concentration d'IgM (> 30 g / L).
3. MW occulte: fait référence à certains patients MW ne présentant pas de symptômes systémiques, mais des taux d'IgM supérieurs à 30 g / L, une anémie légère et de la moelle osseuse avec infiltration de cellules lymphoïdes modérées; ces patients présentent les caractéristiques de macroglobulinémie occulte. Semblables au myélome multiple qui couve, ils peuvent rester stables pendant de longues périodes sans traitement avant que les symptômes n'apparaissent.
4. Hyperviscosité: Le diagnostic de cette maladie repose principalement sur des manifestations cliniques typiques et une viscosité sérique "relative", mais la viscosité sérique relative et la concentration anormale d'immunoglobuline sérique ne sont pas corrélées de manière linéaire. La capacité dagrégation des protéines, le degré de polycondensation, la capacité de précipitation à froid et la formation deuglobuline in vitro sont liés à des facteurs tels que la légère augmentation de la viscosité du sérum. Les symptômes et signes cliniques sont très typiques et doivent être distingués de la maladie.
5. Macroglobulinémie secondaire.
6. Macroglobulinémie primaire Les dommages aux reins doivent également être différenciés des maladies du rein causées par d'autres causes.
