Infection biliaire
introduction
Introduction à l'infection biliaire Les infections des voies biliaires sont courantes en pratique clinique et sont classées en cholécystite et cholangite en fonction de la localisation de la maladie. Selon l'apparition et l'évolution de la maladie, celle-ci se divise en inflammation aiguë, subaiguë et chronique. L'infection des voies biliaires et la cholélithiase sont des relations de cause à effet. La cholélithiase peut causer une obstruction biliaire, entraînant une stase biliaire, une reproduction bactérienne et une infection biliaire. Les épisodes répétés d'infection biliaire sont des facteurs pathogènes importants et des facteurs déclencheurs de la formation de calculs biliaires. La plupart des patients avaient eu une maladie de la vésicule biliaire avant l'attaque. Le début typique d'une crise aiguë est l'apparition soudaine de crampes paroxystiques dans le quadrant supérieur droit, souvent après un repas, après avoir mangé graisseux ou la nuit. La douleur est souvent irradiée à l'épaule droite, aux épaules et au dos. Avec nausée, vomissements, anorexie et autres symptômes gastro-intestinaux. Le traitement ultime de la cholécystite aiguë par calcul est la chirurgie. Le moment de la chirurgie et le choix de la procédure chirurgicale doivent être basés sur les circonstances spécifiques du patient. Connaissances de base La proportion de la maladie: 0.005% Personnes sensibles: pas de personnes spéciales Mode d'infection: non infectieux Complications: cholécystite
Agent pathogène
Causes de l'infection biliaire
Cholécystite aiguë (35%):
(1) cholécystite aiguë calculeuse
La principale cause de cholécystite aiguë de calcul.
1 obstruction du canal cystique: des calculs peuvent être soudainement bloqués ou incarcérés dans le canal cystique ou le col de la vésicule biliaire. Ils endommagent également directement la muqueuse du site de compression, provoquant une inflammation entraînant une obstruction des écoulements biliaires, une rétention biliaire, une concentration biliaire. Des concentrations élevées de sels biliaires sont cytotoxiques, causant des dommages, aggravant l'inflammation, le gonflement et même la nécrose des muqueuses.
2 Infection bactérienne: principalement secondaire, les bactéries pathogènes peuvent rétrograder dans la vésicule biliaire par les voies biliaires ou pénétrer dans la vésicule biliaire par la circulation sanguine ou la voie lymphatique. La culture de bactéries dans la paroi de la vésicule biliaire ou de la vésicule biliaire était positive pour 50% à 70%. Les bactéries pathogènes sont principalement des bacilles à Gram négatif, dont Escherichia coli est le plus commun, ainsi que d'autres entérocoques, Pseudomonas aeruginosa et autres. Les infections anaérobies sont également plus courantes. Récemment, il a été rapporté que l'ADN d'Helicobacter pylori (HP) était détecté dans la bile de 30% de calculs biliaires, indiquant que la bactérie du tube digestif via le contre-courant papillaire duodénal constituait un moyen important d'infection biliaire.
3 Autres facteurs: Des expériences cliniques et animales ont confirmé qu'une simple obstruction de la vésicule biliaire ne conduit pas nécessairement à une cholécystite aiguë, telle que l'hydronéphrose. Les expériences sur les animaux ont confirmé quaprès lobstruction du canal kystique, la présence de suc pancréatique, de suc gastrique ou de sueur biliaire concentrée dans la cavité de la vésicule biliaire pouvait provoquer une inflammation aiguë.
Pathologie de la cholécystite calcique aiguë
Au début de la lésion, une obstruction du canal cystique, une hypertrophie de la vésicule biliaire, une augmentation de la pression, une congestion des muqueuses et un dème, ainsi qu'une exsudation accrue sont appelés cholécystite simple aiguë. Si l'obstruction n'est pas soulagée ou si l'inflammation n'est pas contrôlée à ce stade, la lésion s'étend à toute la couche de la paroi de la vésicule biliaire et la paroi du kyste est épaissie, les vaisseaux sanguins sont dilatés et même la surface séreuse contient de la cellulose et de l'exsudat purulent, qui deviennent une cholécystite suppurative aiguë. Si l'obstruction de la vésicule biliaire n'est toujours pas soulagée, la pression dans la vésicule biliaire continue de monter, la tension de la paroi de la vésicule biliaire est augmentée et le vaisseau sanguin est soumis à une contrainte, provoquant la gangrène ischémique de la vésicule biliaire, qui devient une cholécystite gangréneuse. La perforation de la vésicule biliaire de la gangrène se produit souvent, et la perforation se produit principalement au bas de la vésicule biliaire et du cou. Si l'obstruction du canal cystique est supprimée au cours de l'évolution de la maladie, l'inflammation peut progressivement se résorber et la majeure partie du tissu restaure la structure d'origine. Telles que des attaques répétées, une hyperplasie des tissus fibreux de la paroi de la vésicule biliaire, des cicatrices, la muqueuse de la vésicule biliaire a disparu, montrant des modifications chroniques de la cholécystite et même une atrophie. Dans les cas de cholécystite aiguë, le pus dans la vésicule biliaire peut être acheminé vers les voies biliaires et pancréatiques, provoquant une cholangite ou une pancréatite. La cholécystite aiguë due à la compression des calculs biliaires et à l'infiltration inflammatoire peut également toucher les organes environnants tels que le duodénum pour former les expectorations du tractus gastro-intestinal de la vésicule biliaire, et les symptômes inflammatoires aigus ont rapidement disparu.
(2) cholécystite aiguë acalculeuse
La cholécystite acalculeuse aiguë fait référence à l'inflammation aiguë évidente de la vésicule biliaire sans présence de calculs. Il est rare en pratique clinique et le taux d'incidence représente 4% à 8% des cholécystites aiguës. Ces dernières années, son taux de découverte a augmenté. La cause n'est pas bien comprise et peut être due à divers facteurs. La maladie est sujette à des traumatismes graves, des brûlures ou une intervention chirurgicale; elle est également facile à survenir chez des patients gravement malades, tels que sepsis, polyartérite nodulaire, lupus érythémateux, transfusions sanguines multiples et après l'accouchement, tumeurs malignes, etc. La compression de facteurs autres que le calcul entraîne une obstruction du canal kystique. Cette maladie peut facilement compliquer la NPT à long terme, et labsence de contraction rhumatoïde de la vésicule biliaire provoquée par la stimulation par la CCK fait que la stase biliaire de la vésicule biliaire joue un rôle important dans lapparition. La bile visqueuse et la boue biliaire peuvent amener l'épithélium de la vésicule biliaire à sécréter des médiateurs inflammatoires tels que les prostaglandines et les interleukines, provoquant une inflammation de la vésicule biliaire, une obstruction du drainage veineux et lymphatique, une ischémie et une nécrose. En chirurgie, traumatismes, brûlures, infection grave, le patient peut présenter une hypotension et une hypoperfusion tissulaire à différents degrés et à différentes époques, ainsi que la vésicule biliaire peut être endommagée, entraînant une érosion muqueuse, une augmentation de la concentration de sel biliaire et une paroi vésicale. Endommagé. La stase biliaire est également bénéfique pour la reproduction et linfection bactériennes. La cholécystite acalculeuse aiguë est la même que la cholécystite aiguë de calcul. La cholécystite aiguë acalculeuse, si elle n'est pas traitée rapidement, se développe rapidement et l'incidence de nécrose et de perforation de la vésicule biliaire est élevée, ce qui peut être lié aux caractéristiques inhérentes ou au retard du diagnostic et du traitement.
Cholécystite chronique cholécystite aiguë (25%):
Cholécystite chronique due à une stimulation répétée de l'inflammation, de calculs, etc., la paroi de la vésicule biliaire présente différents degrés d'infiltration de cellules explosives, d'hyperplasie des tissus fibreux, d'épaississement de la paroi, d'adhérence aux tissus environnants et d'autres inflammations chroniques. Dans les cas graves, la cicatrice de la paroi de la vésicule biliaire est formée et latrophie peut varier selon les degrés. Même la vésicule biliaire na que la taille du pouce, qui est étroitement attaché au lit du foie et perd complètement sa fonction.
Cholangite aiguë suppurée obstructive Cholécystite aiguë (25%):
Les modifications pathologiques de base de la cholangite suppurée obstructive aiguë sont une obstruction complète du canal biliaire et une infection purulente du canal biliaire. Le site d'obstruction peut se situer dans les voies biliaires extrahépatiques et / ou intrahépatiques. Dans des circonstances normales, une petite quantité de bactéries pénétrant dans le foie par la veine porte peut être avalée par le système mononucléé-phagocytaire du foie. Parfois, parce que le mécanisme de défense normal n'empêche pas les bactéries de pénétrer dans la bile, ou que les bactéries reviennent de l'intestin dans les voies biliaires, telles que le système biliaire intact, le flux biliaire est suffisant pour éliminer les bactéries de la bile. Inversement, lorsque le canal biliaire est obstrué, les bactéries présentes dans la bile se multiplient et provoquent une cholangite. Après obstruction biliaire, la pression dans les canaux biliaires a augmenté, le canal biliaire s'est dilaté au-dessus de l'obstruction, le mur s'est épaissi, la congestion et l'oedème de la muqueuse des canaux biliaires, l'infiltration de cellules inflammatoires, l'érosion et l'excrétion de l'épithélium muqueux, formant des ulcères. La congestion du foie est gonflée. En microscopie optique, les hépatocytes étaient gonflés et dégénérés, des cellules inflammatoires infiltrées dans la région portale et une cholestase dans les voies biliaires. Une grande partie de la nécrose se produit dans les cellules du foie à la fin de la lésion et le canal biliaire peut être rompu pour former une veine porte du canal biliaire, ce qui peut former de multiples abcès dans le foie et provoquer un saignement biliaire. Expansion des sinus hépatiques, gonflement des cellules endothéliales, contenant un thrombus granulaire à pigments biliaires (ou thrombose cholestatique), un grand nombre de bactéries et de toxines peuvent pénétrer dans la circulation systémique par la veine hépatique pour provoquer une infection suppurée systémique et un dysfonctionnement de plusieurs organes.
Le flux de bactéries dans le sang est lié à la pression dans les voies biliaires. Lorsque la pression dans les voies biliaires dépasse 1,96 kPa (20 cm H 2 O), il existe un risque de reflux sanguin biliaire et lorsqu'elle dépasse 2,45 kPa (25 cm H 2 O), le taux d'hémoculture est nettement plus élevé que la pression biliaire inférieure. Une fois que les cellules radiomarquées ont été injectées dans les voies biliaires, les bactéries peuvent apparaître dans le sang périphérique lorsque la pression intra-biliaire dépasse légèrement la sécrétion du foie et de la bile. Les bactéries présentes dans le sang sont principalement des bactéries à Gram négatif (Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas) et des bactéries à Gram positif (Streptococcus faecalis, Enterococcus), communes des infections anaérobies. Parmi les bactéries pathogènes, une seule infection bactérienne représente environ 40%, deux infections bactériennes représentent 40% et trois infections bactériennes ou plus représentent 20%.
La prévention
Prévention des infections biliaires
(1) faire attention à renforcer la nutrition, manger une alimentation riche en sucre, riche en protéines, riche en vitamines, faible en gras, facile à digérer.
(2) En cas de traitement non chirurgical, il faut porter une attention particulière aux modifications de l'état du corps. Si la température corporelle dépasse 39 degrés Celsius, les crampes abdominales supérieures doivent être signalées au personnel médical.Lors de la prise du médicament chinois, veillez à la présence ou à l'absence de calculs dans les selles.
(3) Les patients en urgence doivent recevoir un jeûne et une perfusion intraveineuse, et porter une attention particulière au lieu et à la nature de la douleur abdominale, aux frissons, à une forte fièvre, à un choc, etc. Coopérer avec la préparation de la peau préopératoire, l'appariement du sang, etc.
(4) Lorsque vous avez des démangeaisons, veillez à garder la peau propre, prenez un bain, changez de vêtements et recevez de la vitamine K1 par voie intramusculaire.
(5) Traiter activement les maladies du système biliaire et manger des aliments moins riches en graisses et en cholestérol.
Complication
Complications d'infection des voies biliaires Complications cholécystite
Les principales causes de décès chez les patients atteints de cholangite aiguë sévère sont le développement grave de sepsis, le choc toxique, les abcès biliaires du foie, les saignements biliaires et les défaillances organiques multiples.
Au début de la lésion, une obstruction du canal cystique, une hypertrophie de la vésicule biliaire, une augmentation de la pression, une congestion des muqueuses et un dème, ainsi qu'une exsudation accrue sont appelés cholécystite simple aiguë. Si l'obstruction n'est pas soulagée ou si l'inflammation n'est pas contrôlée à ce stade, la lésion s'étend à toute la couche de la paroi de la vésicule biliaire et la paroi du kyste est épaissie, les vaisseaux sanguins sont dilatés et même la surface séreuse contient de la cellulose et de l'exsudat purulent, qui deviennent une cholécystite suppurative aiguë.
Si l'obstruction de la vésicule biliaire n'est toujours pas soulagée, la pression dans la vésicule biliaire continue de monter, la tension de la paroi de la vésicule biliaire est augmentée et le vaisseau sanguin est soumis à une contrainte, provoquant la gangrène ischémique de la vésicule biliaire, qui devient une cholécystite gangréneuse. La perforation de la vésicule biliaire de la gangrène se produit souvent, et la perforation se produit principalement au bas de la vésicule biliaire et du cou.
Telles que des attaques répétées, une hyperplasie des tissus fibreux de la paroi de la vésicule biliaire, des cicatrices, la muqueuse de la vésicule biliaire a disparu, montrant des modifications chroniques de la cholécystite et même une atrophie.
Symptôme
Symptômes d'infections des voies biliaires Symptômes communs Abdomen aigu Fièvre élevée Frissons ictère Douleurs abdominales Soudain Crampes abdominales supérieures droites
Tout d'abord, la cholécystite aiguë
Manifestations cliniques de la cholécystite aiguë de calcul
Plus fréquente chez les femmes, l'incidence des hommes et des femmes dans le Nord varie avec l'âge, le ratio hommes / femmes avant l'âge de 50 ans est de 1: 3, après celui de 50 ans de 1: 1,5. La plupart des patients avaient eu une maladie de la vésicule biliaire avant l'attaque. Le début typique d'une crise aiguë est l'apparition soudaine de crampes paroxystiques dans le quadrant supérieur droit, souvent après un repas, après avoir mangé graisseux ou la nuit. La douleur est souvent irradiée à l'épaule droite, aux épaules et au dos. Avec nausée, vomissements, anorexie et autres symptômes gastro-intestinaux. Si la lésion se développe, la douleur peut se transformer en persistance et en aggravation paroxystique. Presque toutes les crises aiguës sont douloureuses et, en labsence de douleur, la maladie peut être fondamentalement exclue. Les patients ont souvent une légère fièvre, généralement sans frissons, qui indique une aggravation de la maladie ou des complications, telles qu'épanchement de la vésicule biliaire, perforation, etc., ou associées à une cholangite aiguë. 10 à 25% des patients peuvent présenter un ictère léger, qui peut être dû à la pénétration d'un pigment biliaire dans la circulation par la muqueuse endommagée de la vésicule biliaire ou au spasme du sphincter d'Oddi causé par une inflammation. La jaunisse est plus lourde et persistante, ce qui indique quil existe une pierre commune aux voies biliaires et quil peut y avoir une obstruction.
Manifestations cliniques de la cholécystite aiguë acalculeuse
La cholécystite aiguë acalculeuse est plus fréquente chez les hommes, avec un ratio hommes / femmes de 1,5: 1. Les manifestations cliniques sont similaires à celles de la cholécystite aiguë de calcul, mais les symptômes et les signes tels que la douleur se manifestent souvent chez les patients atteints de cholécystite aiguë acalculeuse, et seulement 50% de ceux diagnostiqués correctement avant la chirurgie. Un repas complet ou des aliments gras peuvent provoquer une attaque aiguë de la maladie. Améliorer la sensibilisation et la vigilance contre la cholécystite aiguë acalculeuse est la clé dun diagnostic précoce de cette maladie. Chez les patients atteints d'une maladie aiguë, les patients présentant un traumatisme grave, une NPT postopératoire et à long terme ont des douleurs dans le quadrant supérieur droit et cette maladie doit être envisagée lorsque la fièvre est inconnue.
Deuxièmement, la cholécystite chronique
La plupart des patients ont des antécédents de coliques biliaires, des symptômes gastro-intestinaux tels que des repas gras, des distensions abdominales et des éructations, ainsi que des douleurs au niveau de l'abdomen supérieur droit et des épaules et du dos, mais moins de frissons, de fortes fièvres et d'ictères. Au moment de l'examen physique, la région de la vésicule biliaire du quadrant supérieur droit était légèrement douloureuse et le signe de Murphy était positif.
Troisièmement, une cholangite suppurée obstructive aiguë
Dans le passé, les patients avaient des antécédents de maladie des voies biliaires et des antécédents de chirurgie des voies biliaires. La maladie se manifeste rapidement et progresse rapidement. Outre la triade de Charcot (douleurs abdominales, frissons, fièvre, jaunisse) associée à une infection générale des voies biliaires, cette maladie peut également montrer des signes de choc et de dépression du système nerveux, à savoir le lien de Reynolds à cinq branches. Au début, il y a des frissons et de la fièvre, et dans les cas graves, un frisson important et la température corporelle continue d'augmenter. La douleur varie en fonction du site d'obstruction, l'obstruction extrahépatique est évidente et l'obstruction intrahépatique est plus légère. La grande majorité des patients peuvent présenter une jaunisse plus évidente, mais si un seul côté de l'obstruction des voies biliaires hépatiques peut ne pas apparaître de jaunisse, le patient après un drainage biliaire est moins jaunâtre. Les symptômes du système nerveux se manifestent principalement par l'apathie, la léthargie, la perte de conscience, voire le coma, et, associés au choc, peuvent également être exprimés sous forme d'agitation, de paralysie, etc. La température corporelle du patient continue souvent d'augmenter de 39 à 40 ° C ou plus au cours de l'examen physique. Le pouls est rapide et faible, atteignant 120 battements / min, une pression artérielle basse, une maladie aiguë aiguë, une ecchymose sous-cutanée ou une perte généralisée de cheveux. Il existe différentes gammes et degrés de sensibilité ou d'irritation péritonéale sous le xiphoïde et le haut de l'abdomen droit; il peut y avoir une hépatomégalie et une douleur dans la région du foie, parfois une hypertrophie de la vésicule biliaire.
Examiner
Examen de l'infection biliaire
Tout d'abord, la cholécystite aiguë
Examen de la cholécystite aiguë de calcul
Examen physique: Il existe différents degrés et différentes gammes de tendresse, de sensibilité au rebond et de tension musculaire dans le haut de l'abdomen droit, et le signe de Murphy est positif. Certains patients peuvent avoir la vésicule biliaire enflée et sensible. Si le développement des lésions de la vésicule biliaire est lent, lomentum peut adhérer à la vésicule biliaire, formant une masse douloureuse avec des frontières et une fixation imprécises; si la lésion se développe rapidement, la vésicule biliaire est nécrotique et perforée, ainsi quune péritonite diffuse.
Tests de laboratoire: 85% des patients ont une leucopénie légère (1,2 à 1,5 × 10 9 / L). Taux élevé d'aminotransférase sérique, l'élévation de l'AKP est plus fréquente, la bilirubine sérique est élevée sur 1/2, et l'amylase sérique sur 1/3 est élevée.
Examen d'imagerie: une échographie B peut montrer une hypertrophie de la vésicule biliaire, un épaississement de la paroi du kyste et même des signes "bilatéraux", ainsi que des calculs dans la vésicule biliaire. La précision du diagnostic de la cholécystite aiguë est de 65% à 90%.
En outre, comme l'examen Tc-EHIDA, la cholécystite aiguë due à une obstruction du canal kystique, la vésicule biliaire n'est pas développée, sa sensibilité est presque de 100% et inversement, en cas de développement de la vésicule biliaire, 5% des patients peuvent écarter une cholécystite aiguë.
Cholécystite aiguë acalculeuse
S'il existe une sensibilité et une irritation péritonéale dans la partie supérieure droite de l'abdomen, ou si la vésicule biliaire est enflée, le diagnostic précoce sera facilité. L'échographie B, le balayage hépatobiliaire par radionucléides et l'examen CT sont utiles pour le diagnostic précoce.
Deuxièmement, la cholécystite chronique
L'échographie B peut montrer que la vésicule biliaire se contracte, que la paroi de la vésicule biliaire s'épaissit et que la fonction de vidange peut être réduite ou disparue. Si l'apparence de l'ombre de pierre est plus utile pour le diagnostic. L'angiographie de la vésicule biliaire par voie orale a montré que la vésicule biliaire était développée avec peu ou pas de développement et que la fonction contractile était réduite. Si l'angiographie de la vésicule biliaire à contraste amélioré n'est toujours pas développée, le diagnostic peut être confirmé. Cependant, il convient de la distinguer de l'ulcère peptique et de la gastrite. La gastroscopie par fibre et l'examen du repas baryté gastro-intestinal supérieur sont utiles pour le diagnostic différentiel.
Troisièmement, l'examen de la cholangite obstructive aiguë suppurée
Examen de laboratoire: augmentation du nombre de globules blancs, supérieure à 20 × 10 9 / L, augmentation du nombre de neutrophiles, intoxication possible par des particules dans le cytoplasme. Diminution du nombre de plaquettes, la plus faible (10 ~ 20) × 10 9 / L, indiquant un pronostic grave, allongement du temps de prothrombine, altération de la fonction hépatique à divers degrés. Une insuffisance rénale, une hypoxémie, une perte d'eau, une acidose et un déséquilibre électrolytique sont également fréquents, en particulier chez les personnes âgées et en état de choc.
Examen d'imagerie: L'échographie B est la plus pratique, elle peut être réalisée au chevet du patient, peut comprendre l'emplacement de l'obstruction biliaire et la nature de la lésion, ainsi que l'expansion des voies biliaires à l'intérieur et à l'extérieur du foie, ce qui est très utile pour le diagnostic. Si l'état du patient le permet, un scanner peut être effectué si nécessaire.
Diagnostic
Diagnostic et diagnostic d'infection des voies biliaires
Diagnostic
Selon les manifestations cliniques typiques, associées à un examen d'imagerie de laboratoire, le diagnostic ne pose généralement pas de problème.
Diagnostic différentiel
Une attention particulière devrait être portée à l'identification de la perforation de l'ulcère peptique, de la pancréatite aiguë, de l'appendicite élevée, des abcès du foie, du carcinome hépatique colique ou de la perforation du diverticule, ainsi que de la pneumonie droite, de la pleurésie et de l'hépatite.
La cholécystite chronique doit être différenciée de l'ulcère peptique et de la gastrite.
Diagnostic de la cholangite obstructive aiguë suppurée: Le diagnostic peut souvent être fait en association avec des manifestations à cinq chaînons cliniquement typiques, des examens de laboratoire et d'imagerie. Pour ceux qui ne présentent pas un lien typique à cinq chaînons, lorsque la température corporelle reste supérieure à 39 ° C, le pouls est> 120 battements / min et les globules blancs sont> 20 × 10E9 / L. Lorsque les plaquettes sont abaissées, il doit être considéré comme une cholangite obstructive aiguë suppurée.
