Métastases vertébrales
introduction
Introduction aux métastases vertébrales La colonne vertébrale est une prédilection pour les métastases multiples du cancer dans le corps, les cancers qui se métastasent dans la colonne vertébrale sont le cancer du poumon, le cancer du sein, le cancer du rein, le cancer de la prostate et le cancer de la thyroïde. Le symptôme le plus courant chez les patients atteints de cancer métastatique de la colonne vertébrale est le mal de dos, souvent plusieurs semaines ou mois avant les autres symptômes neurologiques. Il existe actuellement trois méthodes principales pour le traitement des métastases rachidiennes: la chimiothérapie, la radiothérapie et les méthodes chirurgicales. L'objectif de la chirurgie endoscopique pour les tumeurs métastatiques est de maximiser la qualité de vie. Une fois le diagnostic de métastases établi, une chirurgie ou une chirurgie associée à d'autres traitements peut jouer un rôle dans le soulagement de la douleur, l'amélioration ou le maintien de la fonction nerveuse et la restauration de l'intégrité de la colonne vertébrale. Le traitement des métastases rachidiennes nécessite une implication multidisciplinaire, notamment en oncologie osseuse, en oncologie, en médecine générale, en radiologie, en radiothérapie et en neurologie. Connaissances de base La proportion de la maladie: 0,0005% -0,0007% Personnes sensibles: pas de personnes spéciales Mode d'infection: non infectieux Complications: hypotension, narcolepsie, vertiges
Agent pathogène
Étiologie du cancer des métastases vertébrales
Méthode de transfert
Les lésions métastatiques envahissent la colonne vertébrale par divers mécanismes, notamment le sang, la propagation directe et la dissémination par le liquide céphalorachidien. Le mécanisme de dissémination de la tumeur est étroitement lié au comportement biologique de la tumeur primitive. La dissémination par le sang par les veines ou les artères est considérée comme la voie la plus commune de métastase tumorale primaire de la colonne vertébrale. En raison de l'apport abondant de sang artériel dans le corps vertébral, les cellules tumorales sont transférées du primaire distant vers la colonne vertébrale et forment des lésions métastatiques. La voie de dissémination veineuse est habituellement réalisée par le plexus de Batson, réseau veineux sans valve veineuse dans le sens longitudinal, reliant la veine vertébrale et de nombreuses autres voies de retour veineux, y compris la veine cave, la veine porte, la veine intercostale, la veine pulmonaire et la veine rénale. Des changements dans la pression des lumières principales du corps (telles que la poitrine, l'abdomen et le pelvis) entraînent une circulation sanguine à travers le plexus de Batson, avec pour résultat que les cellules tumorales restent dans la colonne vertébrale par stase veineuse rétrograde ou antérograde. Quelle que soit la voie artérielle ou veineuse, la dissémination de la tumeur par la tumeur provoque généralement de multiples lésions de la colonne vertébrale. La propagation directe de la tumeur primitive peut également former des métastases dans la colonne vertébrale. Des lésions de la poitrine, de l'abdomen ou du bassin peuvent envahir localement la colonne vertébrale, provoquant des métastases rachidiennes symptomatiques.
Le cancer du poumon peut envahir la vertèbre thoracique ou envahir la jonction cou-thoracique. En outre, le cancer de la prostate, de la vessie et le cancer colorectal peuvent être infiltrés dans la colonne lombaire ou l'atlas. Les cellules tumorales dans le liquide céphalo-rachidien peuvent former des métastases de la colonne vertébrale ou de la moelle épinière en se desquamant ou en les plantant, ce qui se produit souvent après une chirurgie métastatique cérébrale ou cérébelleuse ou une tumeur primitive, similaire à la dissémination par le sang, causant de multiples lésions. Les tumeurs rachidiennes sont classées en trois catégories en fonction de la distribution anatomique: épidurale, extramédullaire-dural, intramédullaire. La grande majorité des métastases vertébrales se produisent dans la péridurale, la partie vertébrale de la colonne vertébrale et les tissus environnants. La plupart des métastases épidurales se produisent dans le corps vertébral, avec ou sans infiltration dans le corps vertébral, suivies de la région paravertébrale et de l'espace épidural. Les métastases intradurales et intramédullaires sont rares et se propagent généralement dans le liquide céphalorachidien. Les métastases peuvent se produire dans tous les segments de la colonne vertébrale, mais la vertèbre thoracique est le site le plus fréquent, suivi par les vertèbres lombaires, les vertèbres cervicales et l'atlas.
La prévention
Prévention des métastases vertébrales
Traitement actif du cancer primitif: si le cancer primitif est présent ou n'a pas été traité, ou s'il a récidivé après le traitement, il est nécessaire de traiter activement le cancer primitif, sans quoi l'efficacité des métastases en serait affectée et de nouvelles métastases pourraient apparaître. Si le cancer primitif n'est pas trouvé, le cancer primitif doit être activement recherché et traité.
Complication
Complications du cancer métastatique de la colonne vertébrale Complications, hypotension, narcolepsie, vertige
Peut être compliqué par une hypotension orthostatique faible, une léthargie, des vertiges, etc.
Symptôme
Métastases vertébrales des symptômes du cancer Symptômes communs Perte d'appétit Dommages de la racine du nerf spinal Compression de la moelle épinière Dysfonctionnement moteur Trouble sensoriel Site de perte de poids Douleur incertaine
Les métastases rachidiennes peuvent provoquer un groupe de syndromes, comprenant douleur, dysfonctionnement actif ou autonome et troubles sensoriels, en fonction du taux de croissance de la tumeur, du degré d'atteinte et de destruction des os, du degré de compression nerveuse et de l'étendue de la maladie systémique. Une croissance tumorale rapide peut entraîner une progression rapide des symptômes. Les tumeurs dissoutes peuvent entraîner des fractures pathologiques ou des déformations dues à la destruction des os. Les tumeurs métastatiques peuvent également provoquer une atteinte des racines nerveuses et une compression de la moelle épinière, ce qui entraîne une radiculopathie et une myélopathie. En outre, signes de maladie systémique, y compris émaciation, perte d'appétit ou défaillance d'organes. Lors de l'examen physique, on peut trouver des masses évidentes paravertébrales et même rectales dans les métastases sacrées métastatiques.
La douleur
La douleur est la plainte la plus fréquente chez les patients atteints de métastases rachidiennes symptomatiques et peut survenir chez 83 à 95% des patients, plusieurs semaines ou plusieurs mois plus tôt que d'autres symptômes neurologiques. Le symptôme le plus précoce est la douleur thoracique ou au dos dans le plan de la lésion. Elle est généralement légère et intermittente, ne attire souvent pas lattention. Elle est traitée par un traitement symptomatique et se transforme progressivement en une douleur intense persistante. Le premier symptôme de 10% des patients cancéreux est une douleur rachidienne associée à une métastase. Il existe trois types de douleur typiques chez les patients atteints de métastases vertébrales: la douleur locale, la douleur mécanique et la radiculopathie. La douleur ressentie par le patient peut être lun de ces types ou une combinaison de plusieurs types. Différencier le type de douleur chez chaque patient est un élément essentiel du processus dévaluation diagnostique. La douleur locale est causée par un étirement périosté et une inflammation causée par la croissance de la tumeur. Elle est décrite comme une douleur «morsure» ou «maladie» profonde, qui survient souvent la nuit après une rémission, et l'utilisation d'anti-inflammatoires ou de corticostéroïdes. Soulagé rapidement. Les patients souffrant de ce type de douleur subissant un processus épineux ou une palpation peuvent provoquer des spasmes et une sensibilité. Contrairement aux douleurs topiques, l'application d'anti-inflammatoires et d'analgésiques au mal de dos mécanique est généralement inefficace et varie en fonction de la posture et de l'activité. Ce type de douleur est dû à l'instabilité à former ou à former. Les malformations induites par les tumeurs ou la compression vertébrale affectée entraînent souvent une instabilité de la colonne vertébrale, qui augmente la tension du support de la colonne vertébrale et des structures stables, notamment les muscles, les tendons, les ligaments et les capsules articulaires. Cette tension provoque une douleur caractéristique dans le mouvement de la colonne vertébrale ou une charge axiale, qui peut être induite dans la position couchée ou sur le dos, mais est généralement soulagée dans la position latérale. Le port d'un corset ou d'une fixation chirurgicale peut stabiliser la colonne vertébrale et mieux soulager la douleur mécanique. Lorsque la tumeur comprime la racine nerveuse à la sortie de celle-ci ou parce que la fracture de compression obstrue le canal nerveux et envahit la racine nerveuse, une douleur de la racine nerveuse centrale peut survenir, semblable à la douleur de la racine associée à une hernie discale, souvent décrite C'est violent et pénétrant. Dans la colonne cervicale, telle que la compression de la racine nerveuse cervicale supérieure, peut provoquer une douleur dans la région occipitale. La compression de la racine du cou 4 peut provoquer une douleur semblable à celle du cou. La compression du nerf cervical inférieur peut provoquer une douleur au bras et aux doigts, douleur qui s'aggrave lorsque vous toussez et exerce une force. Les métastases extramédullaires-durales peuvent provoquer une irritation ou une invasion des racines nerveuses, provoquant une douleur émoussée ou radiculaire. Contrairement à la radiculopathie typique, cette douleur est décrite comme une sensation de brûlure grave.
2. Dysfonctionnement neurologique
Un autre symptôme le plus courant chez les patients atteints de métastases vertébrales est le dysfonctionnement moteur. De 60 à 85% des patients atteints de compression épidurale métastatique (MESCC) présentent un ou plusieurs groupes de faiblesse musculaire. Cette faiblesse musculaire peut être liée à la myélopathie et à la radiculopathie: la structure nerveuse peut être directement comprimée par la tumeur ou la fracture pathologique peut faire saillir le bloc de fracture dans le canal rachidien ou le canal radiculaire. Les patients atteints de MESCC peuvent présenter divers degrés de dysfonctionnement autonome, tels que des dysfonctions intestinales, vésicales ou sexuelles, qui ne sont souvent pas détectés à moins que le médecin demande directement un diagnostic. Le symptôme le plus courant de ce type de patient est le dysfonctionnement de la vessie (généralement la rétention urinaire), qui est clairement associé au degré de dysfonctionnement moteur. Les patients présentant un dysfonctionnement moteur peuvent développer une paralysie complète s'ils ne sont pas traités. Les troubles sensoriels comprennent la paralysie, l'hyperesthésie et la paresthésie se produisent généralement de manière synchronisée avec un dysfonctionnement moteur et une douleur associée au dermatophyte.Les patients atteints de myélopathie peuvent présenter des anomalies sensorielles dans la distribution en bandes de la poitrine et de l'abdomen. Les patients atteints de MESCC thoracique peuvent décrire un inconfort thoracique similaire à celui d'une chemise ou d'un corset serré, qui est essentiellement similaire à l'inconfort décrit par les patients atteints de myélite transverse thoracique. Lorsque le diagnostic de compression de la moelle épinière est clair, la fonction neurologique du patient est étroitement liée à son pronostic. La plupart des patients présentent des symptômes de douleur avant le dysfonctionnement neurologique, mais comme le mal de dos est très répandu dans la population générale, les diagnostics tardent souvent chez les patients atteints de métastases de la colonne vertébrale qui se sont initialement plaints de nouvelles douleurs au dos ou au cou. Par conséquent, les cliniciens doivent être très attentifs aux patients souffrant de douleurs dorsales et ayant tendance à avoir une tumeur. En outre, comparée aux vertèbres cervicales et aux vertèbres lombaires, la douleur non induite par la tumeur nest pas courante et doit donc être prise en compte dans la tumeur.
Examiner
Examen des métastases vertébrales
Examen d'imagerie
1. Film radiographique: méthode d'évaluation primaire à long terme pour les patients présentant de nouveaux symptômes associés à la colonne vertébrale, principalement en raison de sa technologie simple, de son prix avantageux et de son utilisation à grande échelle. Par conséquent, les films radiographiques sont des outils de dépistage efficaces pour confirmer la solubilité et les dommages sclérosants, les fractures pathologiques, les difformités de la colonne vertébrale et les gros agglomérats. Le cancer du sein et le cancer de la prostate peuvent provoquer des lésions sclérosantes, mais la plupart des métastases de la colonne vertébrale sont solubles et les radiographies ne montrent pas de changement avant que plus de la moitié du corps vertébral ne soit impliqué. En raison de cette insensibilité relative, le diagnostic définitif nécessite souvent l'intégration d'autres techniques d'imagerie. L'analyse par radionucléides (analyse osseuse) est une méthode sensible pour identifier les zones d'activité métabolique accrue dans le système squelettique. Avant que les 30 à 50% du corps vertébral soient partiellement atteints, les modifications liées à la tumeur ne peuvent pas être montrées par des radiographies et le scanner osseux peut détecter les métastases plus tôt, avec une résolution de 2 mm. Il a été rapporté que la sensibilité de la scintigraphie osseuse au radionucléide pour détecter les métastases rachidiennes était de 62 à 89%. Cependant, lanalyse par radionucléides détectant une activité métabolique accrue, et une inflammation ou une infection améliorant également lactivité métabolique, elle nest pas spécifique aux lésions métastatiques. La faible résolution de limage nuit à leffet de la scintigraphie et doit être associée à des images de tomodensitométrie ou dIRM afin dexclure les performances bénignes et, le cas échéant, une exploration chirurgicale.
2. SPECT (CT à émission de photon unique): il s'agit d'un moyen plus avancé de scanner les os de radionucléides, fournissant des images 3D de métastases spinales suspectes. Cette technique a une image plus détaillée de la lésion que le scan planaire et ajoute de la sensibilité et de la spécificité. Et, contrairement aux autres techniques dinspection, les images SPECT peuvent distinguer les lésions métastatiques des lésions bénignes. Dans la détection des métastases vertébrales, le SPECT est un outil de détection efficace et relativement peu coûteux lorsque les balayages planaires ne sont pas diagnostiqués. La tomographie par émission de positrons (PET) utilisant le fluorodésoxyglucose (FDG) comme traceur est également un outil de surveillance intégral utilisé couramment pour détecter les lésions métastatiques et la stadification tumorale. L'équipement PET s'est révélé supérieur à la scintigraphie plane en ce qui concerne la détection des métastases rachidiennes et la détection précoce des tumeurs peut être réalisée par une mesure directe de l'activité métabolique de la tumeur plutôt que par des marqueurs indirects des métastases osseuses. La TEP est également utilisée pour identifier les zones kystiques et nécrotiques de la tumeur. Cette information peut augmenter le taux de diagnostic des prélèvements par biopsie et aider à élaborer un plan d'intervention chirurgical. Cependant, la résolution de la TEP est limitée et il est nécessaire de combiner des images CT ou IRM. De plus, la numérisation PET prend du temps et coûte cher. La dernière génération d'appareils de tomodensitométrie à plusieurs rangées fournit des images très détaillées de l'anatomie de l'os spinal et de l'invasion tumorale. La reconstruction numérique sagittale et coronale accrue améliore encore le niveau de détail des images CT. Lorsque la myélographie est associée à la tomodensitométrie, il est possible dobtenir des performances de haute précision de lespace occupé par les neurones afin didentifier la structure comprimée, ce qui permet de déterminer la cause de la compression de la moelle épinière et de déterminer si la tumeur envahit le canal rachidien ou la fracture de la fracture pathologique. Projeté en arrière dans le canal rachidien. En raison de l'identification minutieuse des structures anatomiques régionales, il peut aider à orienter les approches chirurgicales, les procédures chirurgicales et à déterminer l'étendue de la fixation interne. Les examens par tomodensitométrie sont extrêmement utiles dans le développement de programmes d'intervention chirurgicale. En plus des scanners de la partie affectée de la colonne vertébrale, des scanners de la cavité corporelle principale doivent être effectués pour déterminer la tumeur primitive du patient chez les patients suspectés de présenter des métastases à la colonne vertébrale et qui sont incapables de déterminer la tumeur primitive. En outre, l'angioscanner permet d'évaluer l'apport sanguin et le reflux de métastases rachidiennes.
3. Imagerie par résonance magnétique: Il est considéré comme le dispositif d'imagerie par excellence pour évaluer les métastases de la colonne vertébrale. Dans la détection des lésions de la colonne vertébrale, les images IRM sont plus sensibles que les films radiographiques standard, les tomodensitogrammes et les scanners radionucléides. Cette sensibilité est en grande partie due à l'excellente résolution de l'image IRM à la structure des tissus mous de la colonne vertébrale, notamment le disque, la moelle épinière, les racines nerveuses, les méninges, les muscles de la colonne vertébrale et les ligaments. Les images IRM peuvent montrer les limites des os et des tissus mous, fournissant des détails anatomiques de l'invasion tumorale ou de la compression des structures osseuses, nerveuses et paravertébrales. Un ensemble d'images IRM comprend les images pondérées en T1, T2 de 3 axes standard (axial, sagittal et coronal) après l'application de l'agent de contraste. En outre, létude sur la suppression de la graisse peut expliquer plus en détail le principe de lamélioration du signal de lésion dans le tissu osseux de la colonne vertébrale en raison du signal de haute intensité de la graisse intramurale dans les images pondérées en T1. L'imagerie pondérée en diffusion, bien que non conventionnelle, fait la distinction entre les fractures de compression pathologiques et non pathologiques.
4. Angiographie par soustraction numérique conventionnelle: un outil important pour évaluer les métastases de la colonne vertébrale. Pour les patients atteints de tumeurs métastatiques avec un apport sanguin abondant (tumeur cellulaire rénale, tumeur thyroïdienne, angiosarcome, léiomyosarcome, tumeur hépatocytaire et tumeur neuroendocrine), il est très important de comprendre l'apport sanguin en métastases, tel qu'une chirurgie. L'embolisation préopératoire de métastases peut également être réalisée par angiographie, qui constitue un traitement efficace pour les patients ne pouvant être opérés. Après embolisation, il peut réduire la perte de sang au cours de l'opération et contribuer à la résection complète de la lésion. En outre, le contrôle du saignement peropératoire, la réduction de l'apport sanguin en métastases peuvent potentiellement raccourcir la durée de l'opération, prévenir l'hématome postopératoire provoqué par la rupture de l'incision et la dégénérescence du tissu nerveux.
Biopsie percutanée
Les progrès de la technologie d'imagerie ont permis d'améliorer la détection des lésions cancéreuses, mais le diagnostic nécessite généralement une biopsie des lésions de la colonne vertébrale. Plus de 10 à 20% des sources de tissu de cancer métastatique de la colonne vertébrale ne sont pas claires et si la biopsie chirurgicale ne donne pas de résultats immédiats, une biopsie transcutanée est nécessaire car la plupart des décisions de traitement sont basées sur les résultats de l'histologie de la tumeur. Les progrès de la technologie des biopsies ont abouti à un taux de précision du diagnostic proche de 90%, et de nombreuses biopsies sont maintenant disponibles dans les cliniques externes. Lorsqu'il envisage une éventuelle tumeur primitive, le chirurgien doit consulter la procédure de biopsie prévue, car certaines tumeurs primitives peuvent être disséminées par les aiguilles pour biopsie et les récidives locales, telles que le chordome.
Diagnostic
Diagnostic et différenciation des métastases vertébrales
Diagnostic
Le diagnostic peut être basé sur les antécédents médicaux, les symptômes cliniques et les tests de laboratoire.
Diagnostic différentiel
Les patients chez lesquels des métastases rachidiennes sont suspectées doivent se soumettre à un examen diagnostique complet, incluant leurs antécédents médicaux et un examen physique. Les signes avant-coureurs comprennent des symptômes de lésion de la colonne vertébrale (douleur nocturne, dysfonctionnement neurologique, instabilité de la démarche) et des symptômes systémiques (perte de poids et insuffisance organique). Étudiez les antécédents de tabagisme du patient, ses antécédents d'exposition environnementale ou professionnelle et ses antécédents de voyage. La consultation devrait porter sur les affections qui augmentent le risque de cancer (VIH, états inflammatoires et carcinome in situ), ainsi que sur le dépistage récent du cancer et les antécédents familiaux. Le nombre de cellules sanguines, les antigènes biochimiques et spécifiques de la prostate ont été mesurés et, lorsque le myélome multiple a été considéré, une analyse par électrophorèse des protéines plasmatiques et urinaires a été réalisée.
