Isolement endovasculaire d'un anévrisme de l'aorte abdominale

L'exclusion endovasculaire de l'anévrisme de l'aorte abdominale est utilisée pour le traitement de l'anévrisme de l'aorte abdominale. Résection classique d'un anévrisme de l'aorte abdominale (le nom exact est: remplacement d'une incision vasculaire d'une anévrisme de l'aorte abdominale) avec un traumatisme important, des complications multiples et une mortalité élevée. De nombreux patients âgés ou souffrant de maladies sous-jacentes telles que le cur, les poumons, le foie et les reins ont perdu loccasion de traiter en raison de leur incapacité à tolérer une telle chirurgie. En 1990, Parodi a d'abord réalisé l'isolement endovasculaire, qui a ensuite été promu et amélioré globalement, ouvrant de nouvelles approches thérapeutiques aux patients atteints d'anévrismes de l'aorte abdominale. La greffe endovasculaire consiste à introduire le complexe vasculaire artificiel endoprothèse (la couche externe est un vaisseau sanguin artificiel en polyester et la couche interne est un endoprothèse métallique rechargeable) dans l'aorte abdominale. Machine et rétrécir, éliminant ainsi le danger caché de la rupture de la tumeur et du saignement, et d'atteindre l'objectif de la guérison. Une variété de systèmes d'introduction (outils) et de systèmes de greffe ont été mis au point pour la mise en uvre de l'exclusion de greffe endovasculaire, dans laquelle le système TALENT actuellement largement utilisé en Chine est brièvement présenté. Le système dintroduction comprend une gaine en plastique silicone (16-17F), un cathéter à plusieurs lumières (avec un ballonnet central sous la pointe pour dilater la greffe et, dans certains cas, un ballonnet pour bloquer le sang proximal). Flow) et tige de poussée (avec un capuchon en acier inoxydable à l'avant). Le greffon est totalement élastique et auto-expansible. Il en existe trois types: type à tube droit, type à bifurcation et type artère aorto-iliaque. Les composants sont les suivants: 1 stent auto-expansible, constitué d'un seul fil en alliage de nickel plaqué titane qui est plié en Z en anneau; 2 vaisseaux sanguins artificiels non tissés en polyester. Avant utilisation, plusieurs stents étaient insérés de manière séquentielle dans le vaisseau sanguin artificiel, le stent était maintenu à un espacement de 5 mm, le fil de polyester était suturé en continu et tous les stents étaient reliés par un fil droit. Cette endoprothèse complète de grade interne présente une certaine aptitude à la flexion et une résistance suffisante. Un stent en forme de Z légèrement plus grand est placé sur les extrémités proximale et distale de la greffe, une extrémité est suturée à la greffe et l'autre extrémité est exposée au vaisseau sanguin artificiel dans une forme évasée pour fournir une tension circonférentielle suffisante pour maintenir la greffe. La combinaison homogène d'objets. Les greffes appropriées doivent être sélectionnées en fonction de divers paramètres mesurés par angiographie CT préopératoire. Traitement des maladies: anévrisme de l'aorte abdominale Indication L'anévrisme de l'aorte abdominale convient à: 1. En principe, tous les anévrismes de l'aorte abdominale situés sous l'ouverture de l'artère rénale et le col de la tumeur proximal 1,5 cm sont des indications d'exclusion endovasculaire. Cependant, à l'heure actuelle, l'exclusion endovasculaire est principalement utilisée chez les patients âgés, atteints d'une maladie plus grave ou de morbidité multiple, et ne peut tolérer le remplacement traditionnel d'un anévrisme de l'aorte abdominale. 2. Si le cou distal est 1 cm, un tube droit ou une greffe bifurquée peut être utilisé. 3. Si la tumeur envahit la bifurcation de l'aorte et que le cou distal disparaît, une greffe bifurquée doit être utilisée. 4. Si la tumeur envahit l'artère iliaque commune, il est nécessaire d'étendre la branche unique sur la base du greffon bifurqué, et parfois même jusqu'à l'artère iliaque externe (bloquant l'artère iliaque interne). Contre-indications 1. L'emplacement ou la forme de l'anévrysme de l'aorte abdominale ne convient pas aux patients présentant une exclusion endovasculaire, tels qu'un large éventail d'anévrismes de l'aorte thoracique et abdominale ou un col cervical proximal <1,5 cm et donc incapables de fixer la greffe. Cependant, ces dernières années, des greffes avec une endoprothèse nue à l'extrémité proximale ont été développées.L'anévrisme de l'aorte rénale proximale n'est pas une contre-indication absolue. 2. Introduire les lésions pathologiques pour rendre l'opération difficile à compléter, comme une sténose sévère de l'artère iliaque bilatérale tordue et le fil de guidage, le cathéter ne peut pas passer. 3. Il existe des maladies associées graves, telles qu'une insuffisance myocardique grave, une arythmie, une insuffisance cardiaque difficile à corriger, un dysfonctionnement rénal grave, une coagulopathie grave. 4. Coexistant avec des tumeurs malignes ou dautres maladies graves, lespérance de vie nest pas supérieure à 1 an. Préparation préopératoire 1. Examen complet, axé sur l'investigation et l'évaluation minutieuse de la fonction cardiaque, pulmonaire, hépatique, rénale et du système de coagulation du patient. 2. S'il existe une combinaison d'hypertension et de diabète, le traitement doit être renforcé et contrôlé autant que possible. 3. Préparez soigneusement la peau pour la perforation et la pose. 4. Aspirine entérosoluble entérique (50 mg, 4 fois / j) et dipyridamole (25 mg, 3 fois / j) 3 jours avant la chirurgie. 5. Le cathétérisme à demeure avant la chirurgie. 6. antibiotiques prophylactiques. Procédure chirurgicale 1. Sélectionnez le côté lisse de lartère radiale et glissez le long de lartère fémorale sous le ligament inguinal pour pratiquer une incision longitudinale denviron 5 cm de long, puis dissèque une section de lartère fémorale commune de 3 cm de long. 2. L'artère fémorale a été perforée par la méthode de Seldinger sous vision directe et introduite dans une gaine de cathéter 5F. 3. Le fil de guidage est introduit dans l'aorte abdominale à travers la gaine de guidage et le cathéter en queue de cochon est envoyé le long du fil de guidage jusqu'au niveau de la 12ème vertèbre thoracique, le fil de guidage est retiré et l'aorte réalisée. 4. Après le marquage correspondant sur l'écran du moniteur, mesurez avec précision la longueur et le diamètre du cou et de la tumeur, le diamètre de l'artère iliaque commune, la distance de l'ouverture de l'artère rénale à l'ouverture de l'artère iliaque interne et le scanner et l'angiographie à résonance magnétique préopératoires. Résultats Contrôle, selon lequel le calibre approprié et la longueur de la greffe ont été sélectionnés. Ce qui suit est une description des méthodes les plus courantes de placement dimplant par bifurcation. 5. Après avoir inséré le fil de guidage ultra-résistant, le cathéter a été retiré et une injection intraveineuse de 125 U / kg d'héparine a été administrée par voie intraveineuse pour rendre le corps entier hépariné. Une incision transversale de l'artère fémorale a été pratiquée sur environ la moitié de la circonférence avec le point de ponction au centre et le cathéter TALENT a été introduit le long du fil guide jusqu'à l'aorte abdominale. Lorsque le bord supérieur de la greffe atteint l'ouverture de l'artère rénale, l'extrémité antérieure de la greffe est libérée et la greffe est tirée de manière distale de sorte que le marqueur de bord supérieur prédéfini de la greffe coïncide avec le bord inférieur de l'ouverture de l'artère rénale, puis le cathéter fixé est fixé. Le ballonnet dilate l'extrémité proximale de la greffe et la fixe à la paroi de l'aorte abdominale. 6. Gardez le ballon rempli pour fixer la greffe et retirez le tube de gaine externe, de sorte que le stent en alliage à mémoire libéré s'ouvre automatiquement, que le bras court de l'extrémité inférieure de la greffe soit situé dans le corps de la tumeur et que le bras long pénètre dans l'artère radiale. Le ballon est lentement retiré pendant lequel la greffe est étendue segment par section et fixée à la paroi du vaisseau. 7. Exposez l'artère fémorale commune controlatérale, insérez le fil de guidage extra-dur dans le corps de la greffe à travers l'ouverture du bras court de la greffe après la ponction. L'artère fémorale est incisée et le vaisseau sanguin artificiel de longueur appropriée est introduit dans le bras court de la greffe le long du fil de guidage.Après un positionnement précis, la branche unique est libérée et la branche unique est automatiquement ouverte, et le bras court de la greffe est correctement connecté et la partie de connexion se chevauche au moins. La longueur de l'un des stents est fixée à la paroi de l'artère radiale. 8. Effectuez à nouveau une angiographie de l'aorte abdominale pour vérifier si le greffon, l'artère rénale et l'artère iliaque ne sont pas obstrués, si la greffe est déformée ou ectopique et s'il existe une endoléose aux extrémités proximale et distale. 9. Après avoir confirmé que la tumeur est complètement isolée, sortir du cathéter TALENT et suturer latéralement l'incision de l'artère fémorale avec une ligne 5-0 de prolène. L'incision était suturée couche par couche. 10. La greffe à tube droit n'a besoin que de fixer son extrémité distale au-dessus de la bifurcation aortique abdominale, qui est plus facile à utiliser, mais elle a été moins utilisée en raison de la tendance de l'anévrisme de l'aorte abdominale à se propager à l'extrémité distale. Complication Fuite interne Le taux d'incidence est d'environ 7% à 20%. Les hémorroïdes internes persistantes peuvent entraîner une défaillance de la greffe endovasculaire et la tumeur continue de se dilater ou même de se rompre. Les principales causes de fuite par endofuite sont les suivantes: 1 sélection inadéquate des indications (calcification de la plaque dans la paroi de la tumeur de la tumeur, grave distorsion du cou, nombre important de plaques sur la paroi de lanévrysme, etc.) 2; sélection incorrecte des greffes; 3 Le calibre et la longueur ne conviennent pas4; l'artère lombaire et l'artère mésentérique inférieure non obstruées n'ont pas été traitées. Une angiographie aortique abdominale antérieure permet de détecter une endofuite secondaire, le diagnostic d'une endofuite retardée étant fonction d'un suivi régulier. L'endofuite proximale a les conséquences les plus graves et doit être résolue immédiatement pendant la chirurgie. Le ballon peut être correctement dilaté dans le cou de la tumeur, ou un manchon peut être ajouté, ce qui fonctionne généralement. S'il y a encore une grande quantité de fuite interne, la chirurgie traditionnelle doit être effectuée de manière décisive pour éviter la rupture. La plupart des fuites endoléculaires au point de fixation distal sont dues à une inadéquation entre la greffe et l'artère: prolonger un segment de la greffe est généralement efficace, mais évite l'isolement simultané de l'artère iliaque interne bilatérale. 2. Occlusion de l'artère rénale L'occlusion de l'artère rénale se produit principalement immédiatement après la libération de la greffe. La raison en est que le positionnement est inexact ou que l'opération est incorrecte, obligeant l'endoprothèse vasculaire à couvrir l'ouverture de l'artère rénale. Une occlusion tardive de l'artère rénale après une intervention chirurgicale chez un petit nombre de patients peut être liée à l'interférence de l'hémodynamique de l'artère rénale avec le stent nu de la greffe. L'occlusion de l'artère rénale peut entraîner un dysfonctionnement rénal et de l'hypertension, mais si la zone d'infarctus rénal n'est pas grande, la fonction rénale peut être inversée et l'hypertension peut également être contrôlée par des médicaments. Si l'artère rénale est complètement obstruée, un pontage artériel de l'aorte abdominale est nécessaire. 3. Syndrome d'exclusion endovasculaire des anévrismes de l'aorte abdominale Certains patients ont une fièvre inexpliquée après la chirurgie, généralement pas plus de 38,5 ° C, une diminution du nombre de globules rouges, de globules blancs et de plaquettes, une augmentation de la protéine C-réactive transitoire, mais aucun signe d'infection, aussi appelé «syndrome postopératoire». . Le mécanisme d'occurrence n'est toujours pas clair et pourrait être lié à l'absorption après thrombose dans la cavité tumorale, à la réaction du corps étranger avec la greffe et aux dommages mécaniques causés par la greffe aux cellules sanguines. Le traitement symptomatique peut être effectué avec des analgésiques non stéroïdiens (tels que l'indométacine) et des glucocorticoïdes surrénaliens. 4. Colite ischémique Survenu dans le côlon sigmoïde, la raison principale est la circulation collatérale sigmoïde après l'occlusion de l'artère mésentérique inférieure. Par conséquent, les artères iliaques internes des deux côtés ne doivent pas être isolées ni embolisées en même temps; au moins un côté reste dégagé. L'incidence immédiate de l'ischémie sigmoïde est très élevée (> 50%), mais elle est rare. Après une greffe endovasculaire, lischémie est en grande partie causée par locclusion de lartère iliaque interne, et létat de la maladie est évolutif. La détection précoce et le traitement précoce sont très importants. Le symptôme principal est la douleur abdominale. La coloscopie révèle que la muqueuse intestinale est pâle, démateuse ou éparpillée au point de saignement. L'utilisation de vasodilatateurs et de médicaments permettant de réduire la viscosité du sang, de draguer la microcirculation et de favoriser la mise en place d'une circulation collatérale le plus tôt possible constitue le traitement principal, et l'effet est toujours bon. Si une nécrose intestinale se produit, elle ne peut être enlevée que chirurgicalement.