cholécystectomie antérograde

La cholécystectomie est la procédure la plus courante en chirurgie biliaire, plus standardisée et leffet à long terme postopératoire satisfaisant. Cependant, en raison des caractéristiques de la structure anatomique locale et de la possibilité de variabilité ou de lésions complexes, lopération elle-même comporte certains risques.Chaque cliniquement, les conséquences graves de lopération dues à des erreurs chirurgicales peuvent être ignorées, il convient donc de ne pas négliger les détails de tous les aspects de la cholécystectomie. Traiter les maladies: Indication Une cholécystectomie antérograde est une cholécystectomie commençant par le canal kystique. Applicable à l'inflammation de la vésicule biliaire n'est pas lourde, cou de la vésicule biliaire et triangle de Calot sans inflammation évidente et dème, anatomie locale claire. L'avantage est que l'artère de la vésicule biliaire est traitée en premier et qu'il y a moins de saignements lors de la séparation et du retrait de la vésicule biliaire. Contre-indications 1, ne peut pas être traité avec des lésions de la vésicule biliaire dans la douleur chronique de l'abdomen supérieur droit, B-échographie et angiographie de la vésicule biliaire n'a révélé aucune anomalie de la vésicule biliaire. 2, la cause de la jaunisse obstructive ne doit pas être éliminée aveuglément avant la vésicule biliaire. 3, coeur sévère, foie, rein, insuffisance pulmonaire ou d'autres maladies graves ne peuvent pas tolérer une résection de la vésicule biliaire. Préparation préopératoire 1. Demandez vos antécédents médicaux en détail. 2. Un système complet dexamen physique. 3. Les tests de laboratoire, en plus des éléments de routine, devraient indiquer la bilirubine sérique, l'alanine, l'aspartate aminotransférase (GPT, GOT), la phosphatase alcaline, la protéine plasmatique, le temps de prothrombine et l'activité avant et après l'application de la vitamine K11. , AgHBs, alpha-foetoprotéine (AFP), potassium sérique, sodium, chlore, créatinine, azote d'urée, glucose sanguin et autres éléments. 4. Évaluation des fonctions organiques essentielles telles que le cur, les poumons, le foie et les reins. 5. Ré-examiner toutes sortes de données de diagnostic d'imagerie pour déterminer l'emplacement, la nature et l'étendue de la lésion, et fournir une base pour la conception du plan chirurgical. 6. Application d'antibiotiques prophylactiques. Dans les cas suivants, les antibiotiques doivent être administrés avant la chirurgie: 1 chirurgie biliaire d'urgence, 2 patients âgés, 3 ictère obstructif grave, 4 exploration peropératoire des voies biliaires, 5 tumeurs malignes biliaires, 6 atteintes d'autres maladies infectieuses ou du diabète. . Dans son étude, Kasholm a confirmé que les antibiotiques prophylactiques postopératoires étaient respectivement de 8,4% et 33% après une intervention chirurgicale aiguë pour une maladie bénigne des voies biliaires et des antibiotiques prophylactiques dans les cas de chirurgie non urgente. Il n'y avait pas de différence significative dans le taux post-infection, mais il a souligné qu'avec l'âge, en particulier chez les personnes de plus de 75 ans, le taux positif de culture de bactéries biliaires était considérablement accru. Par conséquent, lors de toute intervention chirurgicale d'urgence, chez les patients présentant une cholécystite aiguë, une pancréatite ou des antécédents d'ictère et les patients âgés de plus de 75 ans, des antibiotiques prophylactiques doivent être administrés à la fois en chirurgie d'urgence et en chirurgie non urgente. 7. Préparation préopératoire à la chirurgie biliaire avec maladie concomitante (1) Maladie biliaire avec dysfonctionnement hépatique: Les fonctions hépatiques du patient doivent être analysées et évaluées avant l'opération Les indicateurs fiables permettant de mesurer les lésions hépatiques sont les suivants: protéine plasmatique, aminotransférase sérique, temps et activité de la prothrombine, Sérum bilirubine, avec ou sans ascite. À l'heure actuelle, les indicateurs minimaux préopératoires les plus sûrs sont les suivants: la protéine d'albumine plasmatique n'est pas inférieure à 35 g / L (3,5 g%), l'activité de la prothrombine n'est pas inférieure à 60%, la bilirubine sérique est de 170 mol / L (10 mg%) Ci-dessous: pas d'ascite ou seulement une petite quantité d'ascite. Les points de préparation préopératoire de ce type de patients sont les suivants: régime riche en protéines et en glucides, albumine ou plasma chez les patients présentant une hypoprotéinémie, soutien nutritionnel par voie intraveineuse pour ceux qui ne peuvent pas manger pendant une longue période, patients en ascite limitant les apports en eau et en sodium, Administration intermittente de diurétiques, anomalie de la coagulation sanguine avant l'administration de vitamine K11 ou apport intermittent de sang frais ou de facteurs de coagulation multivalents; Huangqi spécial PTCD profond ou drainage des voies biliaires nasales. (2) Préparation préopératoire des voies biliaires avec cirrhose: la cirrhose augmente le risque de chirurgie biliaire. Une attention particulière doit être accordée à l'évaluation de la fonction de réserve hépatique et de la capacité compensatoire avant la chirurgie, y compris l'état nutritionnel des patients; Cest lheure et lactivité de la prothrombine); avec ou sans varices sophagiennes, ascites, etc., lexpérience clinique montre que la présence ou labsence de cirrhose et sa sévérité ont une incidence directe sur les effets de la chirurgie biliaire. Aranha a noté que la cholécystectomie avec cirrhose est 10 fois plus probable que la cholécystectomie sans cirrhose. Glenn a rapporté que le taux de mortalité par cholécystectomie élective était de 0,3% à 1% et que le taux de mortalité par chirurgie des voies biliaires avec cirrhose allait de 7% à 26%. La plupart des causes de décès sont des saignements, une insuffisance hépatique, une infection et une défaillance de plusieurs organes. Le travail de préparation préopératoire se concentre sur le contrôle strict des indications chirurgicales et devrait éviter autant que possible la chirurgie biliaire aiguë. Pour les cas nécessitant une intervention chirurgicale urgente, une incision de la vésicule biliaire ou un retrait partiel de la vésicule biliaire peuvent être utilisés pour préserver la paroi postérieure de la vésicule biliaire ou pour effectuer une stomie de la vésicule biliaire. , apportant des problèmes après la chirurgie. Chez les patients présentant une cirrhose évidente, voire une hypertension portale, qui doivent subir une chirurgie biliaire élective, une grande quantité de sang frais doit être administrée avant la chirurgie et la vitamine K11 doit être administrée à l'avance, de l'albumine et du plasma frais doivent également être administrés à des patients présentant une faible teneur en protéines plasmatiques. Les patients devraient recevoir des plaquettes. Bien sûr, les antibiotiques préventifs sont indispensables. Les préparations préopératoires doivent être convenablement préparées aux difficultés pouvant être rencontrées au cours de la chirurgie. Évitez autant que possible l'anatomie extensive pour ne pas endommager les varices autour du tractus biliaire.La perforation et l'incision du canal biliaire doivent éviter les varices.Lorsque le canal biliaire est coupé, l'hémostase doit être suturée des deux côtés de l'incision. Certaines personnes préconisent les patients atteints de cirrhose souffrant dhypertension portale sévère et dhypertension portale grave.Si la chirurgie biliaire est compliquée, il convient de procéder par étapes, cest-à-dire que le shunt de première porte doit être utilisé pour créer les conditions dune future chirurgie biliaire radicale. Cependant, les patients atteints de jaunisse obstructive rencontrés au cours d'un travail réel ne sont souvent pas autorisés à effectuer la fenestration avant le drainage biliaire. Par exemple, l'attente de la chirurgie des voies biliaires après la dérivation, non seulement le temps de traitement long, mais également la fonction hépatique multiple Sérieusement frappé. Par conséquent, Schwartz a souligné que les patients présentant un bon état général, une fonction hépatique, aucun saignement gastro-intestinal, aucune infection aiguë des voies biliaires et un ictère ne sont pas très graves, et plaide pour une première intervention chirurgicale. Cependant, l'expérience clinique montre que le taux de mortalité des patients ayant subi une intervention cirrhotique des voies biliaires est significativement supérieur à celui des patients sans hypertension portale. L'incidence des hémorragies, des transfusions sanguines et des complications postopératoires chez les patients atteints de cirrhose est étroitement liée à la classification de la fonction hépatique par Child.Il est généralement considéré que les patients de grade A, B présentant des symptômes évidents peuvent envisager une intervention chirurgicale; Indications pour la chirurgie, ces patients doivent subir une préparation préopératoire stricte et adéquate pour changer le grade C en A ou B et envisager une chirurgie élective. En principe, le traitement chirurgical n'est pas recommandé pour les calculs biliaires asymptomatiques. (3) chirurgie des voies biliaires avec hypertension artérielle: avant l'opération, la pression artérielle diastolique devrait être contrôlée à une valeur inférieure à 110 mmHg, puis suivie d'une intervention chirurgicale non urgente. Dans le passé, il avait été suggéré que les patients hypertendus arrêtent de prendre des médicaments antihypertenseurs une semaine avant la chirurgie. Cependant, étant donné que l'anesthésie après l'arrêt du médicament ou la possibilité de provoquer une crise hypertensive pendant la chirurgie rendent souvent le traitement plus difficile, le consensus actuel est de continuer à utiliser le médicament jusqu'à la préopératoire, s'il a été pris ensemble Les diurétiques doivent être interrompus avant la chirurgie et un taux de potassium faible, dû à une diurèse, peut provoquer une arythmie grave et une contractilité du myocarde réduite. Si la pression artérielle de la chirurgie des voies biliaires d'urgence est trop élevée, en plus des sédatifs (diazépam, dropéridol, etc.), la nitroglycérine (orale ou intraveineuse) doit être administrée avant l'anesthésie, mais le nitroprussiate de sodium peut être administré aux patients présentant un contrôle de pression artérielle difficile, La tension artérielle et les changements de pouls doivent être surveillés de près pour éviter les accidents. (4) chirurgie des voies biliaires avec diabète: anesthésie, traumatisme chirurgical et infection, etc., le diabète postopératoire peut être aggravé, la glycémie doit être contrôlée avant la chirurgie. Généralement considéré comme un diabète non compliqué, le taux de sucre dans le sang doit être contrôlé à environ 8,33 mmol / L. En cas d'atteinte rénale ou de maladie vasculaire occlusive en même temps, en particulier chez les personnes âgées, le risque de complications augmente, leur taux de sucre dans le sang ne doit pas être trop bas, sinon la perfusion de glucose dans les tissus sera réduite, ce qui pourrait causer des lésions aux organes vitaux. Linsuline doit être utilisée selon les besoins en fonction de la glycémie à jeun, de la glycémie postprandiale et du sucre dans les urines avant la chirurgie. Lorsque la glycémie à jeun est inférieure à 6,66 mmol / L, instillez 10% de glucose pour prévenir lhypoglycémie. L'insuline doit être utilisée pour une glycémie comprise entre 8,33 et 13,88 mmol / L, le rapport sucre / insuline doit être compris entre 8: 1 et 6: 1, tandis qu'une glycémie supérieure à 13,88 mmol / L peut être administrée à 4: 1. La quantité d'insuline varie d'une personne à l'autre et doit être ajustée en fonction de la dose initiale de sucre dans l'urine, afin que le sucre dans l'urine puisse être maintenu à (+). Les patients atteints de diabète sucré ont une résistance systémique et locale réduite, ont plus de risques d'infection chirurgicale et administrent systématiquement des antibiotiques préventifs avant la chirurgie. Procédure chirurgicale 1, cholécystectomie élective, première exploration complète des différents organes de la cavité abdominale. Avant la cholécystectomie, la main gauche indique lextension dans le trou de Winslow derrière le ligament hépatoduodénal, et le pouce est placé devant le canal biliaire commun aux fins de diagnostic. On sait sil existe un épaississement ou non, il ny a pas de pierre dans le tube. Le directeur général prit la pierre et confirma que l'extrémité distale ne présentait aucune obstruction, puis la cholécystectomie. 2. Le rouleau avec le grand tampon de gaze et la longueur appropriée de l'incision est exposé, puis le côlon, l'estomac, le mentorat, le duodénum et l'intestin grêle sont poussés et recouverts d'un grand tampon de fil. Le premier assistant insère la main gauche dans la plaie. La paume est abaissée pour aider à révéler la zone hilaire. En même temps, le bas de la vésicule biliaire ou du sac Hartmann est abaissé avec une pince ovale ou non invasive pour révéler clairement le ligament hépatoduodénal et le trou de Winslow. 3. Couper le canal hépatique commun et le péritoine commun du canal cholédoque le long de la ligne pointillée noire sur le bord droit du ligament hépatoduodénal. 4, dissection émoussée, voir le canal biliaire commun et ensuite trouver le canal cystique, séparation émoussée le long des côtés du canal cystique. Dans ce processus, il est possible de déchirer l'artère de la vésicule biliaire et d'avoir une grande quantité de saignement. À ce stade, vous ne devez pas pincer aveuglément le pouce et l'index de la main gauche pour opprimer l'artère hépatique, arrêter temporairement le saignement, absorber le sang et le traiter sous vision directe. Après que le canal cystique ait été complètement exposé, il a d'abord été ligaturé avec un fil de soie de taille moyenne à 0 et 5 cm du canal biliaire commun, mais n'a pas été coupé. L'artère de la vésicule biliaire est isolée au-dessus du canal cystique. Il existe de nombreuses variantes d'artère vésicule biliaire: simple ou double, longue ou courte, elle peut passer devant ou derrière les conduits hépatiques gauche et droit, le conduit hépatique commun ou le conduit biliaire, et parfois aussi épaisse qu'une fine artère hépatique droite. . Normalement divisés en deux ou deux avant d'entrer dans la vésicule biliaire avec leurs points de départ respectifs. En raison de ces variations de lartère vésicule biliaire ou de linitiation ectopique de lartère hépatique droite, le triangle de Calot nest que dans le cou de la vésicule biliaire, lartère vésicule biliaire étant divisée en vésicule biliaire. La direction de l'artère, après avoir confirmé son entrée dans la paroi de la vésicule biliaire, bloque l'artère vésicule biliaire près du mur de la vésicule biliaire et l'extrémité proximale de l'artère vésicule biliaire doit être double ligaturée ou suturée. Puisque l'artère de la vésicule biliaire est plus courte que le canal cystique, il convient de commencer par traiter l'artère de la vésicule biliaire pour éviter de la déchirer lorsqu'elle est tirée après avoir coupé le canal kystique. 5. Libérer davantage le canal cystique pour le rendre visible au niveau de la jonction du canal biliaire principal et du canal hépatique commun Deux pinces vasculaires sont placées à 0 et 5 cm du canal biliaire principal (c'est-à-dire la ligature d'origine). Après la section, le canal cystique proximal est à double ligature ou perforé. Zha. 6. Couper la séreuse de la vésicule biliaire le long des côtés de la vésicule biliaire à 1 cm du lit du foie. 7. La vésicule biliaire libre du cou de la vésicule biliaire au fond de la vésicule biliaire.L'électrocautérisation peut également être utilisée avec des ciseaux.Sans le processus libre, les veines et les tuyaux allant de la vésicule biliaire au parenchyme hépatique doivent être coupés et ligaturés. Le lit de la vésicule biliaire peut être suturé par intermittence avec un fil fin et il peut être suturé sans suture. 8. Rincez le champ opératoire et jetez la fumée dans le trou du Wen. Suturer les incisions dans chaque couche de la paroi abdominale. Complication 1. Une incision ou une infection sous-hépatique est souvent causée par un mauvais drainage ou une contamination peropératoire. Pendant l'opération, la bile est aspirée autant que possible avant la coupe de la vésicule biliaire. Après la coupe, les tissus environnants sont aussi peu que possible contaminés. 2, le syndrome de cholécystectomie postopératoire survient chez les patients présentant un canal kystique restant longtemps, en particulier lorsqu'il reste des calculs dans la souche du canal cystique. 3. Après la résection partielle de la vésicule biliaire, une obstruction intestinale peut survenir en raison de l'adhésion du petit intestin à la paroi restante de la vésicule biliaire. Sa méthode de prévention peut couvrir lépoque sur la paroi résiduelle de la vésicule biliaire. 4, les fuites biliaires dues à louverture du canal hépatique inférieur de la vésicule biliaire dans la paroi postérieure de la vésicule biliaire ou à la fermeture de la bouche du canal kystique ne sont pas strictes, entraînant une accumulation de bile, une petite quantité peut être drainée, un grand nombre de fuites biliaires peut provoquer une péritonite biliaire, un drainage chirurgical.