chirurgie de la vessie iléale

Les avantages fondamentaux de la chirurgie de la vessie iléale sont les suivants: 1 Le shunt vésical iléal peut introduire rapidement lurine du rein et de luretère dans la cavité buccale, car lintestin de shunt est court, de sorte que lurine est en contact avec lintestin pendant une courte période. 2 Comparé à l'anastomose sigmoïde urétérale, le déséquilibre électrolytique est léger et l'incidence des infections des voies urinaires est moindre. Par conséquent, le shunt vésical est devenu une procédure chirurgicale reconnue et préférée. Traitement des maladies: cancer de la vessie valgus Indication 1. Le cancer de la vessie est pratiqué avant la cystectomie totale ou au même moment. 2. Maladies congénitales. Valgus de la vessie ou une fissure urétrale, il existe encore une incontinence urinaire après une chirurgie plastique. 3. vessie neurogène. Les enfants présentant des fissures sacrales et une méningocèle doivent souvent être shuntés (ou par cathétérisme autonettoyant intermittent). 4. Echecs chirurgicaux précédents. Incontinence urinaire après prostatectomie ou anastomose du côlon urétéral. 5. Traitement palliatif, tumeurs pelviennes inopérables à fréquence urinaire sévère, hématurie persistante, incontinence et fuites urinaires. 6. Autres indications rares. Contracture de la vessie, contracture de la vessie due à la tuberculose, à la cystite interstitielle ou à la fibrose après irradiation. Contre-indications Les patients qui sont incapables de prendre soin de leurs propres sacs d'urine, tels que les aveugles et les cérébrosostoses multiples, affectent la fonction de la main. Préparation préopératoire 1. Le troisième jour avant l'opération, entrez dans un régime hypercalorique, à haute teneur en protéines et à faible teneur en laitier pour renforcer la nutrition, 24 heures avant l'intervention pour administrer un régime fluide (double). 2. Sulfonamide 1 g, 4 fois par jour, pendant 3 jours consécutifs. Ou la streptomycine par voie orale a été démarrée 36 heures avant la chirurgie, 0,5 g toutes les 6 heures. 3. Quelques jours avant lopération, 200 ml de solution saline peuvent être lavés une seule fois, de sorte quils restent et descendent pour vérifier sil nya pas dincontinence. 4. 48 et 24 heures avant l'opération, chaque portion contenait 15 ml d'huile de ricin. Le deuxième jour avant la chirurgie, 2000 ml de solution saline chaude étaient utilisés chaque soir. Deux heures avant l'opération, 500 ml de néomycine à 1% ont été utilisés pour un lavement rectal afin d'éliminer la saleté intestinale. 5. Liaison de potassium, sodium, chlorure et CO2 dans le sang. 6. Il faut faire attention à la conduite préopératoire. Procédure chirurgicale 1. Position: position couchée, tête légèrement vers le bas. 2. Sélection du site de la fistule: La fistule est sélectionnée dans le renflement du rectus abdominis, ce qui peut rendre le patient satisfait à vie; la partie exacte doit être marquée au bleu de méthylène après l'anesthésie du patient. En général, il est sélectionné sur le côté droit et le bord de la poche à urine peut être bouclé dans le bas-ventre droit, de sorte que le bord supérieur atteigne le niveau ombilical et le bord interne atteigne la ligne médiane. Indiquez également le centre de l'expectoration et la circonférence de l'anneau. Marquez également la position du bord inférieur de la poche à urine de sorte que l'incision transversale de l'abdomen inférieur soit en dessous de son bord inférieur. 3. Incision: pour l'incision transversale de l'abdomen inférieur, partant d'un côté de l'épine iliaque antéro-supérieure et de l'autre côté de l'épine iliaque antéro-supérieure, convexe vers le bas. Notez que l'incision doit être inférieure à la fistule prédéterminée. Ensuite, les couches de la paroi abdominale ont été coupées le long de la ligne d'incision, puis les mouvements profonds et les veines sous la paroi abdominale ont été ligaturés pour explorer la cavité abdominale. L'ileocecal et le péritoine des marges latérale et inférieure du côlon sigmoïde ont été disséqués et le côlon iléocécal droit et le sigmoïde gauche ont été isolés. 4. Couper l'uretère: quand on voit le péritoine, l'uretère droit voit souvent l'uretère au-dessus des vaisseaux iliaques et pénètre dans le pelvis à l'intérieur. Le péritoine de l'uretère est incisé et séparé, en prenant soin de ne pas endommager l'irrigation sanguine. Son apport sanguin provient de l'intérieur de l'uretère à ce niveau. Toute branche vasculaire provenant de la bifurcation de l'aorte abdominale et de la cavité pelvienne peut être coupée pour faciliter la séparation, mais la branche vasculaire et la branche parallèle à la hauteur doivent être soigneusement préservées. L'uretère est coupé à 3 ou 4 cm sous le bord du pelvis et son extrémité fracturée est ligaturée. Un blocage de l'écoulement urinaire à court terme peut entraîner la dilatation de l'uretère supérieur sans lésion du rein, ce qui est propice à une anastomose urétérale future. L'uretère supérieur était séparé sur la bifurcation aortique abdominale et était retiré d'une incision de 2 cm dans le péritoine postérieur. Sur le côté gauche, le côlon sigmoïde est déplacé vers l'intérieur jusqu'à ce que l'uretère gauche soit exposé à travers les vaisseaux iliaques. L'uretère gauche est séparé et sectionné comme indiqué à droite. Le côlon est levé vers l'avant et, après ramification de l'artère mésentérique inférieure, il est divisé par les doigts jusqu'à l'ouverture du péritoine postérieur. Enfin, une pince à angle droit passe à travers l'ouverture et l'extrémité libre de l'uretère gauche est amenée à l'ouverture du péritoine postérieur et juxtaposée à l'uretère droit. 5. Retour libre dans l'intestin: le fait de dériver l'iléon doit rapidement laisser passer l'urine et pénétrer dans le sac à urine sous très basse pression. L'intestin shunt doit être court, lisse et sanglant. L'iléon est supérieur au côlon parce que le péristaltisme est plus actif que la capacité d'absorption et que la pression et le volume intracavité sont faibles. Le moyen le plus rapide de dériver l'intestin est de passer par la cavité abdominale, qui présente un risque d'occlusion inférieur à celui du décrochement extra-abdominal. Le shunt est divisé de la bifurcation de l'aorte abdominale au côté médian de la fistule. Donc, vous n'avez pas à essayer de l'éteindre. Utilisez l'iléon terminal comme un intestin de shunt. La longueur finale est denviron 15 cm, mais un segment de côlon plus long (20-25 cm) peut être séparé au début, de sorte quil puisse être raccourci de manière appropriée en fonction des diverses tensions observées pendant la stomie. L'extrémité proximale de l'intestin shunt peut être proche de la bifurcation de l'aorte abdominale et de la racine du mésentère, tandis que l'extrémité distale est ouverte à travers la région avasculaire du mésentère et est extraite de la paroi abdominale par traction. Tout dabord, en partant de la partie distale de liléon, soulevez liléon terminal et comprenez les vaisseaux sanguins en les éclairant. Trouvez la zone avasculaire entre l'artère iléale et la dernière branche de l'artère mésentérique supérieure, puis coupez les vaisseaux sanguins marginaux à une distance de 4 à 5 cm de la valvule iléo-colique et utilisez un joint de traction à l'extrémité distale de l'intestin shunté pour éviter le shunt. La direction du péristaltisme est fausse, le shunt dans la direction du péristaltisme peut provoquer une hydronéphrose. Ensuite, l'iléon a été choisi comme coupe distale et la coupe supérieure a été mesurée entre 20 et 25 cm comme coupe proximale. Trois à quatre branches vasculaires terminales ont été ligaturées à l'ouverture mésentérique. Aux deux endroits choisis, l'intestin grêle a été coupé entre les clamps intestinaux afin de compléter la libération de la fistule intestinale ilée. La continuité de l'intestin a été restaurée par une anastomose de bout en bout. L'ouverture mésentérique est en grande partie suturée, mais il reste un trou dans la racine mésentérique pour permettre le passage du shunt. 6. Anastomose iléale urétérale: La première étape consiste à connecter deux uretères pour former un tube, à tirer doucement les deux tubes vers le bas avec la même force de traction et à couper 4 à 5 cm en dessous de l'ouverture péritonéale postérieure. Dans le cancer de la vessie, les patients vont couper la partie urétérale, envoyer un examen pathologique ou une coupe de section congelée pour exclure le cancer ou le carcinome urétéral non soupçonné in situ; s'il y a cancer, il doit être retiré à au moins 2 cm au-dessus du bord supérieur de la tumeur. Une section de l'uretère, si elle est largement impliquée, convient à l'urétérectomie rénale. Sur le côté opposé de la vascularisation urétérale, les deux uretères ont été coupés longitudinalement sur 2 cm et découpés en une plaque à languette et fente. Le bord postérieur de l'uretère est relié vers le haut à la ligne intestinale à partir de la corne postérieure de l'uretère. Chaque point doit passer à travers la couche externe dure de la paroi de l'uretère et se serrer. Avant d'atteindre l'extrémité supérieure de la section de rognage, un cathéter urétéral à ballonnet de 10 pieds a été inséré dans le pelvis rénal en tant que stent. Le cathéter doit passer sans à-coups, n'indiquant aucune obstruction urétérale. Le bord d'attaque de la partie de rognage est ensuite cousu en continu jusqu'aux deux angles de coupe de la partie de rognage. L'extrémité proximale de l'intestin shunt est placée près de l'uretère connecté de sorte qu'il n'y ait pas de tension. L'extrémité proximale de la fistule intestinale était anastomosée à l'extrémité de l'uretère connecté avec un intestin mince. La suture doit traverser toute la couche de la paroi intestinale et de la paroi urétérale. Le tractus intestinal et l'uretère connecté ont des diamètres différents et il convient de veiller à éliminer l'écart lors de la suture. Une fois l'anastomose iléale terminée, le bord de l'ouverture du péritoine postérieur doit être suturé à la paroi supérieure shuntée de l'anastomose, de manière à ce que l'anastomose puisse être située en position rétro-péritonéale et que la tension anastomotique soit réduite. Le shunt est ensuite renvoyé à travers l'ouverture mésentérique non cousue et les pores ouverts en excès sont suturés par intermittence. 7. Formation de la fistule: toute la paroi abdominale antérieure de la peau est excisée conformément à l'ostomie attendue, la gaine antérieure du droit de l'abdomen est coupée longitudinalement et les fibres musculaires du droit de l'abdomen sont dédoublées le long de la ligne musculaire et les deux doigts sont fabriqués à partir de la cavité abdominale. La bouche est éjectée et la gaine postérieure du grand droit de l'abdomen et du péritoine sont coupées entre les deux doigts pour que les deux doigts puissent passer librement. Une pince à intestin grêle est insérée dans la cavité abdominale à partir de l'ouverture de la paroi abdominale. L'extrémité distale de la fistule intestinale shunt est légèrement pincée et retirée à travers l'ouverture de la paroi abdominale. Elle est également écartée d'au moins 6 à 8 cm de manière à pouvoir extraire la longueur appropriée de la fistule. Il n'est pas nécessaire de fixer les intestins de shunt sur chaque couche de la paroi abdominale et il suffit de fixer le fascia superficiel avec quelques aiguilles. L'extrémité distale de la fistule intestinale shunt a été inversée et le tissu sous-cutané des trois aiguilles à travers la marge a été divisé en trois parties, et la partie profonde de la couche de l'intestin des expectorations et la ligne intestinale intermittente de la fistule intestinale ont été suturées pour maintenir l'état inversé. À ce stade, la fistule doit dépasser de 2 cm de la surface de la peau et présenter une couleur rose saine. Complication [complications postopératoires] Le shunt urinaire iléal est une opération compliquée: s'il est réalisé en même temps qu'une cystectomie totale, il se produit souvent des complications postopératoires qu'il faut surveiller de près et traiter rapidement. 1. Anurie et fuite d'urine: le lendemain de la chirurgie, l'urologue doit d'abord savoir si l'urine traverse la fistule. S'il n'y a pas d'urine dans la fistule intestinale, il peut y avoir plusieurs raisons: 1 anurie rénale ou prérénale, 2 obstruction, 3 fuite d'urine. Il est difficile de diagnostiquer une anurie rénale ou pré-rénale après une dérivation, et seules l'obstruction et les fuites urinaires peuvent être déterminées. La pression veineuse centrale doit être vérifiée et 100 à 200 ml de thérapie de choc au mannitol à 20% doivent être administrés par voie intraveineuse afin de vérifier toute augmentation de l'urine. Si un stent urétéral n'est pas utilisé, un cathéter peut être inséré dans la fistule et parfois, l'urine peut être retenue dans le shunt et diagnostiquée à tort comme une anurie. L'obstruction est une cause rare d'anurie, en particulier chez les patients avec un uretère muni d'une endoprothèse. L'obstruction n'est souvent observée que chez les patients souffrant de reins isolés. L'uretère du rein solitaire peut être bloqué à travers la membrane mésentérique sigmoïde afin que l'urine ne puisse pas pénétrer dans l'intestin shunt. Les fuites d'urine dans la cavité abdominale se traduisent souvent par une grande quantité d'exsudat qui s'écoule du site de drainage ou de la plaie. Pour déterminer s'il s'agit d'urine, déterminez si la teneur en urée du liquide de drainage est supérieure à celle du sang. Parfois, il nya pas durine à évacuer et les signes sont une sepsie ou une paralysie intestinale; si on augmente la valeur sanguine de lurée (mais non de la créatinine), il faut suspecter une fuite durine, cest-à-dire quil faut confirmer par une angiographie intestinale shunt, on peut observer une extravasation urinaire. Les traitements non chirurgicaux qui utilisent un arc-en-ciel pour attirer le flux peuvent parfois guérir les fuites d'urine, mais il est préférable de procéder à une exploration chirurgicale, surtout si la fuite d'urine a duré plus de 72 heures. La fuite d'urine provient souvent de l'anastomose de l'iléon urétéral et doit être réparée sur le stent urétéral. 2. Stomie ou nécrose de manuvre: le lendemain de l'opération, l'urologue veut savoir si les crachats sont en bonne santé. S'il est rose, cela signifie que la circulation sanguine est bonne, par exemple en gris foncé indiquant une ischémie. Si cette couleur se détériore davantage, il est nécessaire de sonder le patient pour voir s'il est affecté par le mur de la fistule ou par l'intestin shunt entier. Si tout le shunt ischémique, il doit être retiré, l'uretère connecté est fermé et une néphrostomie bilatérale est effectuée, et au bout de 3 mois, un nouveau shunt est effectué. S'il ne s'agit que d'une nécrose de la paroi intestinale, il est possible de l'enlever et de créer une nouvelle fistule plate à partir du shunt d'origine. 3. Obstruction intestinale: si le cæcum n'est pas complètement séparé, l'iléon distal peut être obstrué dans la hernie trans-intestinale, ce qui peut entraîner une obstruction de l'intestin au niveau de la malléole médiale et de l'épiploon. Une fois que le diagnostic est confirmé et que le traitement non chirurgical ne fonctionne pas, il doit être immédiatement exploré et soulagé chirurgicalement. [complications tardives] La complication tardive la plus importante est l'obstruction des voies urinaires, qui est associée à une infection et conduit souvent à une insuffisance rénale progressive. 1. Sténose de la fistule: la sténose de la fistule provoque souvent une ischémie. Mesurer son diamètre peut confirmer sa diminution. La fistule intestinale shunt en bonne santé montre un péristaltisme intestinal actif et une urine est évacuée toutes les 2 à 5 minutes; si l'intervalle est prolongé, cela indique que la fistule est étroite et le diverticule dilaté. Un cathéter peut être inséré dans le shunt et on peut mesurer l'urine résiduelle (10 ml ou plus) et la pression intra-intestinale (plus de 1,96 kPa (20 cmh 2o) pour confirmer ce diagnostic: urographie intraveineuse ou angiographie en shunt Il peut montrer des intestins de shunt dilatés. Dans ce cas, une reconstruction des expectorations est nécessaire. 2. Sténose de l'anastomose iléale ilétale: Cette complication est souvent causée par la formation d'une cicatrice après une rupture anastomotique partielle. Elle doit être suspectée lorsque le patient se plaint de douleurs lombaires et de fièvre récurrentes. La pyélographie intraveineuse montre une dilatation du rein et de l'uretère, mais l'intestin du shunt ne se dilate pas et la pression dans le shunt peut être inférieure à 20 cmh 2o. Le patient doit être exploré chirurgicalement et l'anastomose reconstruite. 3. Formation de calculs: les calculs intrarénaux sont souvent infectieux, causés par Proteus, et peuvent être traités comme d'autres calculs rénaux. Après que toutes les pierres aient été enlevées, l'infection doit être complètement traitée. Les calculs dans les intestins de shunt sont presque toujours associés à une sténose de la fistule, qui doit être retirée lors de la reconstruction de la stomie. 4. La fistule de la fistule est disséquée: l'extrémité distale de l'intestin shunt est libérée de la paroi abdominale antérieure, l'excédent est enlevé et la fistule est reconstruite. 5. La formation de crachats à côté de la fistule: le patient doit porter une ceinture appropriée. 6. Torsion de l'intestin dévié: se produit souvent lorsque l'intestin shunt est trop long et qu'il y a un excès. En plus de soulager la torsion de l'intestin, l'excès devrait être enlevé pour éviter la récurrence. 7. La formation d'hémorroïdes internes autour du diverticule: l'intestin grêle peut parfois atteindre le côté droit du shunt. Les expectorations doivent être rétablies et l'espace entre la paroi abdominale latérale, le caecum et le mésentère shunt doit être fermé avec le péritoine.