greffe du rein

La transplantation rénale comprend généralement une greffe autologue et une greffe allogénique. Dans la transplantation autologue de rein, le rein est coupé puis implanté dans le même corps, et le donneur et le receveur sont la même personne. Par exemple, lorsque la partie initiale de l'artère rénale est étroite, le rein peut être déplacé vers l'aisselle. Le même type de transplantation rénale est une greffe entre différents individus d'une espèce. Ces derniers ont des degrés différents de confrontation immunitaire, entraînant le rejet du rein greffé. Indication 1. L'indication principale d'une greffe de rein autologue est que le début de l'artère rénale présente des lésions irréparables. Lorsque les calculs ou les difformités intrarénales complexes sont difficiles à résoudre par des méthodes générales, les reins peuvent être réparés puis transplantés aux aisselles (c.-à-d. La chirurgie au banc). 2. La même greffe de rein convient à tous les patients atteints d'insuffisance rénale irréversible et d'insuffisance rénale chronique. Les plus courantes sont la glomérulonéphrite, la néphrite interstitielle, la pyélonéphrite, la sclérose vasculaire rénale et la maladie polykystique des reins. En outre, il existe des cas de reins ou de pertes rénales isolées causées par un traumatisme. Contre-indications Les maladies associées à une insuffisance rénale doivent être classées comme des contre-indications à la transplantation rénale. 1. Lorsque la maladie rénale est une manifestation locale causée par une maladie systémique, la transplantation de rein ne peut être envisagée, car la maladie se propage au rein transplanté. Comme l'amylose, l'artérite nodulaire et la vascularite diffuse. 2. Les patients atteints d'infections systémiques graves, de tuberculose, d'ulcères peptiques et de tumeurs malignes ne peuvent pas être envisagés pour une greffe de rein. La maladie se détériorera rapidement à la suite de l'application d'immunosuppresseurs et de stéroïdes après la transplantation. Préparation préopératoire 1. Traitement de dialyse favorable, l'état général du patient est significativement amélioré, la fonction rénale, l'équilibre hydrique-électrique et l'équilibre acido-basique sont normaux ou presque et l'état cardiaque est bon. 2. Les patients présentant une hypertension persistante ou une insuffisance rénale résiduelle doivent retirer les reins bilatéraux du receveur avant une intervention chirurgicale afin de contrôler la pression artérielle ou de prévenir une infection. En attendant environ une semaine, la pression artérielle est réduite avant la transplantation, afin de faciliter la fonction de la transplantation. 3. Enlevez et contrôlez diverses lésions infectieuses dans le corps, telles que le pied d'athlète, l'amygdalite et les affections cutanées locales. 4. Biochimie sanguine et examen spécial avant la chirurgie générale. Procédure chirurgicale a) extraction du rein Il n'y a pas de différence significative entre les reins du donneur et la néphrectomie générale. La principale différence est que vous devez faire très attention lors de la chirurgie. La chirurgie ne nécessite aucun dommage pour le rein coupé et préserve le plus possible la longueur des artères et des veines sans nuire à l'irrigation sanguine de l'uretère. Néphrectomie pour donneur vivant Le donneur vivant peut prédire la distribution anatomique des vaisseaux sanguins rénaux par angiographie avant la chirurgie et effectuer une néphrectomie en même temps que l'opération de transplantation, ce qui peut considérablement réduire le temps d'ischémie du rein transplanté. Généralement, le rein gauche est préféré car la veine rénale gauche est relativement longue, le rein gauche peut être retourné et transplanté dans l'aisselle droite, de sorte que la veine se trouve derrière l'artère, ce qui est pratique pour l'anastomose. Si le donneur est une jeune femme, le rein droit doit être pris, car il y a plus de risque de complications dans le tractus urinaire droit pendant la grossesse, et la fonction de rétention du rein peut être garantie après le rein droit. Si d'autres conditions sont similaires, le rein d'une seule artère rénale doit être pris. 1. Extraction du rein gauche (1) Incision: L'incision doit être plus grande pour permettre une exposition satisfaisante du rein et du pédicule rénal. L'emplacement de l'incision dépend de l'emplacement du rein et du point de départ de l'artère rénale. On utilise couramment la douzième côte ou la onzième incision intercostale. (2) Rein libre: Coupez la peau, le tissu sous-cutané, les muscles et le fascia péri-orbitaire, séparez le tissu adipeux périrénal et utilisez l'électrocoagulation pour arrêter les petits vaisseaux de la capsule rénale. Le rein est séparé en premier, et le pôle supérieur du rein est séparé de manière à rendre le rein facile à déplacer. Des précautions particulières doivent être prises pour protéger lapprovisionnement en sang de luretère lors de la séparation des uretères, en particulier ceux qui se brisent facilement. (3) Anatomie des vaisseaux pédiculaires rénaux: continuer à séparer l'uretère du pelvis rénal, séparer le pôle inférieur, puis exposer la veine. La veine est en avant, elle est donc divisée en avant puis tournée vers l'intérieur jusqu'au début de l'artère mésentérique supérieure. La branche principale de la veine rénale est la veine surrénalienne et la partie inférieure est la veine du cordon spermatique (ovaire). Le rein est fixé à la veine rénale et la ligature est effectuée séparément. Coupé. Il est rare que la veine rénale soit divisée en deux, souvent au début de l'artère mésentérique supérieure. Les reins sont ensuite séparés et les reins sont tournés vers l'avant pour disséquer les artères rénales et tracer jusqu'au point de départ où l'aorte est séparée.Il y a peu de branches autres que l'artère surrénale nécessitant une ligature coupante. Pendant l'anatomie, les vaisseaux lymphatiques et les nerfs du rein peuvent être coupés par électrocautérisation; pour prévenir le spasme de l'artère rénale et l'ischémie rénale, il est important d'éviter de tirer le rein ou l'artère rénale et une infiltration de la procaïne autour de l'artère rénale peut empêcher le crachat. L'anatomie est également pratique. L'anatomie du pédicule rénal doit être telle que seules les artères, les veines et les uretères restent attachées au corps. (4) Séparation et section de l'uretère: le rein ne peut pas être coupé avant que le groupe de transplantation chirurgicale soit prêt. L'uretère est généralement coupé au niveau des vaisseaux iliaques et est prêt à être utilisé comme anastomose de la vessie. (5) Couper le rein: Pincez la coupure au début de l'artère rénale. En soulevant les reins, il est plus facile de traiter les veines. Près de l'extrémité artérielle du rein, il n'est pas nécessaire de serrer la pince car la possibilité d'un bouchon de gaz est minime. S'il existe plusieurs branches de l'artère rénale, elles doivent être ligaturées et coupées. La veine rénale est pincée avec une pince de cuisson.Pendant la coupe, essayez dêtre aussi près que possible du côté interne pour que les veines rénales restent plus longtemps assorties. Les reins coupés ont été immédiatement injectés dans le groupe de perfusion. Bien ligaturer et coudre le moignon de vaisseau sanguin rénal. Lorsque l'incision est suturée, le drainage peut ou non être placé. 2. La technique d'extraction du rein droit est à peu près la même que celle du rein gauche. (1) Incision: La même chose est utilisée pour l'incision lombaire gauche ou l'incision transabdominale médiane, ce qui est bénéfique pour révéler l'extrémité vasculaire rénale. (2) Anatomie des vaisseaux sanguins rénaux: avant la séparation du rein. La partie antérieure du pédicule rénal est la veine rénale, qui est séparée à la jonction avec la veine cave inférieure, et la veine cave inférieure séparée est soulevée avec une bande de gaze. La veine rénale droite est très courte et il n'y a pas de recirculation des grosses branches, le rein droit a deux veines rénales plus communes et une attention particulière doit être portée lors de la séparation. L'artère rénale est située du côté postérieur de la veine et doit être séparée de l'extrémité distale ou du point de départ vers l'autre extrémité. Lorsque l'artère rénale située derrière la veine cave inférieure est traitée, la veine cave inférieure peut être séparée par une gaze facile à exposer. (3) L'uretère anatomique est identique au côté gauche. (4) Libérer et couper le rein: La libération du rein droit doit se faire dans la cavité rénale.Ne la soulevez pas de lincision pour empêcher les vaisseaux sanguins, en particulier les artères, de se tordre. Afin de maintenir la veine rénale aussi longtemps que possible, une pince vasculaire peut être placée sur le côté de la veine cave inférieure, un petit mur de cavité est coupé avec la veine rénale et l'incision de la veine cave inférieure est correctement suturée. Si les deux veines rénales sont proches l'une de l'autre, la paroi de la veine cave coupée doit comporter deux ouvertures pour la veine rénale. Si les deux veines sont éloignées l'une de l'autre, elles doivent être coupées séparément.Si l'une des veines mesure moins de 5 mm de diamètre, elle peut être ligaturée car les veines du rein communiquent entre elles. Les autres sont à gauche. Néphrectomie corpusale Le rein cadavérique est généralement prélevé chez le donneur après la mort du cerveau et les deux reins sont prélevés. L'angiographie de l'aorte abdominale ne peut être effectuée à l'avance. Par conséquent, il est impossible de prédire des anomalies anatomiques. La chirurgie du chirurgien doit être effectuée lorsque le rein est clairement disponible. 1. Positionnez le corps sur le dos et soulevez-le à la 12e côte. 2. Trois types d'incisions. Une incision horizontale à travers l'abdomen est pratiquée à 2 ou 3 doigts transversaux sur l'ombilic et les extrémités doivent être décalées jusqu'au bout de la côte, ou une incision droite allant du xiphoïde au pubis, à l'aide d'un rétracteur de côte ou d'une grande incision abdominale. Ce dernier est le meilleur et est largement utilisé. 3. Tirez sur le côté gauche de la rate pour révéler le rein gauche.Si le rein gauche est gros et la position haute, la rate et le pancréas doivent être écartés. Les étapes anatomiques sont les mêmes que pour les donneurs vivants. Cependant, l'aorte et le pédicule rénal doivent être vérifiés dès que possible afin de déterminer si les deux reins conviennent à la transplantation. 4. Le duodénum et le pancréas sont ramenés vers la ligne médiane pour révéler d'abord le point de départ des artères abdominales et rénales droites. Tirer la courbure hépatique colique aide à séparer le pôle inférieur et l'uretère. Après l'exposition des reins des deux côtés, les reins et les vaisseaux sanguins rénaux peuvent être séparés en tant que donneur vivant. Afin de disséquer rapidement l'artère rénale droite après la veine cave inférieure, deux pinces peuvent être placées dans la veine cave inférieure en dessous du niveau de la veine rénale et la veine cave inférieure peut être coupée entre les deux pinces. 5. Une anomalie dans le traitement des vaisseaux sanguins et des uretères peut entraîner des modifications du plan chirurgical. S'il y a deux artères dans un rein, le rein controlatéral avec une seule artère doit être d'abord séparé, si les points de départ des deux artères sont reliés, la paroi latérale de l'aorte peut être bloquée et la partie contenant les deux ouvertures d'artère rénale sera séparée. La paroi artérielle est coupée ensemble et si les points de départ des deux artères rénales sont très éloignés, ils doivent être coupés séparément. Dans le cas d'une artère indépendante de petit diamètre, en plus d'une petite plage d'approvisionnement, elle ne doit pas être ligaturée de façon imprudente et la personne blessée doit être adaptée. L'anomalie de la veine est plus facile à manipuler et est fondamentalement la même que celle du corps vivant. La malformation de l'uretère doit être modelée. Si l'uretère double est connecté dans le segment inférieur, il doit être coupé sous l'articulation. Lorsque le rein est déformé, léquipe de greffe doit être immédiatement informée des détails afin de réviser le plan chirurgical. (deux) greffe de rein Étant donné que les patients atteints durémie sont traités avec des agents immunosuppresseurs, leurs capacités de guérison et de défense sont très faibles. Portez donc une attention particulière aux points suivants. 1 Afin de prévenir la survenue d'un hématome, il est nécessaire d'arrêter strictement les saignements afin d'éviter une infection ou une compression concomitante de la greffe. Cependant, ces patients ont tendance à avoir des hémorragies et il est difficile d'arrêter les saignements. 2 Une opération aseptique stricte doit être effectuée dans tous les aspects de l'opération. La source de l'infection est souvent causée par une grande incision de la vessie lorsque l'uretère est transplanté dans la vessie. Par conséquent, ce type d'incision devrait être évité autant que possible. Le rein peut être transplanté in situ, généralement du côté gauche. Cependant, comme la greffe postopératoire n'est pas facile à observer, en cas de complications chirurgicales et de réopérations plus difficiles, la méthode de transplantation du rein du donneur dans l'aisselle droite est généralement adoptée. Cette méthode est simple et directe, et facile à observer après la chirurgie. La palpation du rein, l'estimation du changement de volume et la biopsie sont plus faciles: une fois les complications survenues, la réopération ne présente plus aucune difficulté. La technique de transplantation dans la région axillaire gauche est identique à celle de la région axillaire droite, mais elle peut être difficile, notamment parce que le côlon sigmoïde et sa membrane mésentérique ne se séparent pas facilement, et que les vaisseaux sanguins, en particulier la veine iliaque commune, sont profonds dans le bassin. Lorsque l'anastomose vasculaire, en particulier l'anastomose veineuse, est plus difficile. Par conséquent, l'aisselle gauche n'est utilisée que pour la deuxième greffe après l'échec de la greffe droite. Cependant, il existe également une pratique consistant à greffer le rein droit sur l'aisselle droite. La transplantation rénale peut être divisée en trois étapes, à savoir, la préparation de lemboîture rénale et des vaisseaux sanguins receveurs, la reconstruction de lapport sanguin au rein greffé et la restauration de la continuité du tractus urinaire. Les étapes conventionnelles maintenant transplantées dans l'aisselle droite sont décrites ci-dessous. 1. Incision: La région axillaire droite est une incision oblique. 2. Exposez les vaisseaux iliaques: coupez tour à tour la peau, les tissus sous-cutanés et les muscles de la paroi abdominale, et exposez-les dans le péritoine en veillant à arrêter soigneusement les saignements. L'uretère et le péritoine sont séparés, l'artère iliaque externe est relevée, soulevée avec un ruban, et toute la longueur est séparée afin d'exposer la veine située devant ou derrière celle-ci. L'anatomie se poursuivait le long de l'artère iliaque commune et toute la longueur de l'artère iliaque interne était finalement séparée, et la petite branche située derrière était ligaturée. Faire la section de séparation d'une longueur suffisante. Le tronc de l'artère est tiré vers l'intérieur pour exposer et séparer la veine fixée à la paroi pelvienne sous-jacente. Du début de la veine iliaque externe au début de la veine cave inférieure, le segment entier est séparé du bas vers le haut. Les vaisseaux sanguins sont entourés par un réseau lymphatique dense qui, lors de la séparation, est électrocautérisé ou ligaturé pour prévenir les fuites lymphatiques ou les kystes lymphatiques secondaires. 3. Préparation des vaisseaux anastomotiques: Après la séparation complète de l'artère iliaque interne et de la veine iliaque commune, l'extrémité de l'artère iliaque interne est ligaturée, l'extrémité initiale est clampée à l'aide d'une pince pour vaisseau sanguin et la ligature est coupée hermétiquement. La lumière artérielle a été balayée avec une solution saline héparinée pour exfolier la membrane adventitielle à la fin. De plus, la veine a été clampée avec une pince de satinski pour bloquer le large côté extérieur. L'anastomose vasculaire peut être réalisée. 4. Anastomose veineuse: déplacez le rein congelé irrigué vers la table d'opération. Retournez le rein gauche afin qu'il soit tourné vers l'avant. Si vous utilisez le bon rein, maintenez-le en place de manière à ce que le rein se trouve dans la position la plus naturelle qui soit. Choisissez ensuite le site où la veine rénale et la veine iliaque ont le plus de chances de se rencontrer et faites une anastomose veineuse. L'anastomose veineuse est localisée en profondeur et doit donc être effectuée en premier. Dans la partie sélectionnée de la veine iliaque, en fonction du diamètre de l'extrémité de la veine rénale, une petite paroi de la veine elliptique de taille similaire est découpée. Anastomose unilatérale de la veine rénale et de la veine iliaque. Tout d'abord, une aiguille a été suturée à chacun des fils de nylon simples 4-0 aux deux coins de l'anastomose, la paroi postérieure de l'anastomose étant suturée de manière continue dans la cavité veineuse, la paroi antérieure étant suturée à l'extérieur du vaisseau sanguin et le fil sortant à l'extérieur. Une fois l'anastomose veineuse terminée, une pince de Blalock peut être placée sur la veine rénale pour retirer la pince de satinski fixée sur la veine iliaque afin de rétablir le retour veineux des extrémités inférieures. 5. Anastomose artérielle: dilater soigneusement le moignon de l'artère rénale et l'incliner pour agrandir l'anastomose. La majeure partie de l'artère iliaque interne est située sur la face antérieure de l'artère iliaque externe et il n'est pas difficile de faire pivoter l'extrémité distale vers l'extérieur en raison de la position du point de départ et de sa longueur. Le diamètre du port artériel du receveur est souvent plus grand que celui de l'artère rénale, mais il est similaire au diamètre de l'artère iliaque interne après le biseautage de l'artère rénale interne, et le vaisseau sanguin après l'anastomose peut être courbé pour faciliter la circulation sanguine. Utilisez une suture non endommagée à la fin pour une suture continue simple, ou une suture continue en deux cercles et demi. Rincer avec une solution saline d'héparine avant la fin de l'anastomose afin d'éliminer les bulles d'air et de prévenir l'embolie gazeuse intranet. 6. Branchez l'irrigation sanguine: libérez d'abord le forceps de la pince veineuse pour éviter que la tension intrarénale ne soit trop élevée, puis relâchez le forceps pincé sur l'artère iliaque interne, mais le clip de vaisseau sanguin serré sur l'artère rénale n'est pas retiré temporairement et le vaisseau sanguin est promu. L'air résiduel à l'intérieur est complètement éliminé. Enfin, le clip de l'artère rénale est libéré et la couleur et la tension du rein sont rapidement restaurées. Après quelques secondes, l'uretère commence à se tortiller et, dans quelques minutes, il y a de l'urine. Si la tension du rein est trop élevée, vous pouvez pratiquer une incision au niveau de l'anneau de la capsule rénale pour réduire la pression, mais il est facile de provoquer davantage de saignements, de sorte que certaines personnes ne le préconisent pas. 7. Reconstruction des voies urinaires: Il y a généralement deux moyens. (1) implantation urétérale de la vessie ou anastomose de la vessie: cette méthode a l'effet d'anti-urinaire à contre-courant. La méthode consiste à percer un petit trou dans la couche musculaire de la paroi de la vessie à l'aide d'une pince hémostatique, à environ 4 ou 5 cm au-dessus de l'ouverture de l'uretère droit, à l'aide d'une pince vasculaire incurvée allant jusqu'à l'uretère normal. La direction est un tunnel sous-muqueux de 3 à 4 cm de longueur. Couper la muqueuse à la fin du tunnel. L'uretère est tiré dans la vessie par un petit trou dans le mur de la vessie et le long du tunnel sous-muqueux. Couper l'excédent d'uretère et couper la section longitudinale de la section de l'uretère pour élargir la nouvelle ouverture. L'extrémité de l'uretère est ensuite suturée par intermittence avec la muqueuse de la vessie. Lorsque l'uretère pénètre dans la vessie, plusieurs points de suture sont fixés par suture intermittente pour renforcer l'anastomose. Veillez à ne pas tordre l'uretère. L'ouverture du mur de la vessie et du tunnel sous-muqueux doit être plus lâche pour éviter le rétrécissement de l'extrémité inférieure de l'uretère. La vessie est suturée en deux ou trois couches et utilisée comme cathéter à demeure. Lavantage de cette méthode est quelle peut être appliquée dans divers cas. Les inconvénients sont plus compliqués, les opérations techniques sont plus difficiles et il est possible de contaminer le champ pour provoquer une infection. En outre, en raison de l'insuffisance de l'apport sanguin au bout de l'uretère du donneur, il existe un risque de nécrose urétérale et de sténose secondaire ou de fistule urinaire. L'uretère peut également être rétréci dans une partie de la paroi de la vessie. (2) anastomose de bout en bout de l'uretère: si l'uretère du receveur est disponible, il est préférable de procéder à une anastomose de bout en bout. L'uretère a été coupé à 2 ou 3 cm au-dessous de la jonction de l'uretère et du pelvis rénal et la forme longitudinale de l'extrémité cassée a été coupée pour agrandir l'anastomose, l'extrémité distale de l'uretère du receveur étant traitée de la même manière. Afin de ne pas altérer l'irrigation sanguine de l'uretère, la section de séparation doit être aussi courte que possible et ne pas être séparée de la paroi abdominale. Les sutures fixes ont été faites à travers les extrémités de l'anastomose, puis suturées avec un fil de nylon 5-0. Cette méthode combine les avantages du risque d'infection le plus simple et le moins risqué, et l'uretère du patient peut protéger le rein greffé du reflux. L'inconvénient est que le rein ipsilatéral doit être retiré.