Pression artérielle faible
introduction
Introduction L'hypotension fait référence à un état dans lequel la pression artérielle systémique est inférieure à la normale. Hypotension Étant donné que l'hypertension artérielle inflige souvent des lésions à des organes importants tels que le cur, le cerveau et les reins, elle est très appréciée. L'Organisation mondiale de la santé pour le traitement de l'hypertension standard dispose également d'une réglementation claire, mais il n'existe pas de norme uniforme pour le diagnostic de l'hypotension. La pression artérielle des membres inférieurs est inférieure à 12/8 kPa (90/60 mmHg). Lhypotension physiologique ne nécessite généralement pas de traitement spécial, mais doit faire lobjet dun suivi régulier, car une hypotension dite physiologique peut évoluer en hypotension dans certaines circonstances, ou peut-être une hypotension pathologique, mais seulement tôt. On peut constater que les changements pathologiques sont confondus avec l'hypotension physiologique.
Agent pathogène
Cause
Classification des causes:
Ils sont généralement divisés en catégories aiguës et chroniques en fonction du début de l'hypotension.
Premièrement, hypotension aiguë: se réfère à la pression artérielle du patient, réduite brutalement ou significativement par rapport aux niveaux normaux ou élevés, cliniquement souvent causée par le cerveau, le cur, les reins et dautres organes importants: vertiges, yeux noirs, membres mous, sueurs froides, palpitations, etc. Des symptômes tels que l'urine, des cas graves de syncope ou de choc.
Deuxièmement, hypotension chronique: fait référence à létat de la pression artérielle qui a continué de chuter en dessous de la normale, la plupart dentre elles étant liées à la constitution du patient, à son âge ou à des facteurs génétiques, appelées cliniquement hypotension constitutionnelle, hypotension et changements de position chez certains patients (en particulier). La position verticale est appelée hypotension orthostatique et l'hypotension associée aux maladies nerveuses, endocriniennes, cardiovasculaires et autres maladies systémiques est appelée hypotension secondaire.
1. hypotension physique;
2, hypotension orthostatique:
(1) hypotension orthostatique idiopathique;
(2) syndrome d'hypotension dorsale;
(3) hypotension orthostatique secondaire.
3, hypotension secondaire:
(1) Maladies du système nerveux: syringomyélie, sclérose en plaques, sclérose latérale amyotrophique, myasthénie grave, etc.
(2) Maladies endocriniennes et métaboliques: dysfonctionnement de l'hypophyse, insuffisance surrénalienne, hypothyroïdie, neuropathie diabétique, etc.
(3) Maladies cardiovasculaires: sténose aortique ou mitrale grave. Insuffisance cardiaque congestive, péricardite constrictive, épanchement péricardique, cardiomyopathie obstructive épaisse, artérite multiple (sans pouls).
(4) Maladies chroniques de dépérissement: tumeurs malignes, tuberculose sévère, syndrome de malabsorption, etc.
(5) Volume sanguin insuffisant: diarrhée, vomissements, déshydratation massive, diurèse excessive, transpiration excessive, perte de sang excessive, etc.
(6) iatrogènes: sédatifs, hypnotiques, dilatés, vasculaires, sympathiques (y compris les ganglions), diurétiques, agents déshydratants, antidépresseurs, chlorpromazine, etc.
(7) Autres: tels que l'hypotension en haute altitude, le syndrome carcinoïde.
Mécanisme
La formation de la pression artérielle dépend principalement des trois facteurs suivants: la circulation sanguine, la résistance vasculaire périphérique et le volume sanguin circulant. Ils peuvent sadapter et se coordonner pour assurer la stabilité relative de la pression artérielle, cette coordination étant principalement obtenue par la régulation du liquide nerveux. Quels que soient les facteurs qui gênent au moins un des trois facteurs ci-dessus, il en résultera inévitablement des modifications anormales de la pression artérielle, telles qu'une diminution du débit sanguin vers le cur, une diminution de la résistance vasculaire périphérique et / ou un volume sanguin circulant insuffisant. Provoque une diminution de la pression artérielle, qui à son tour provoque une augmentation de la pression artérielle. Reportez-vous à la section Hypertension pour plus d'informations sur la régulation de la pression artérielle. Voici un exemple de survenue d'une hypotension orthostatique.
Chez les personnes normales, lexcitabilité des nerfs sympathiques diminue, la tension de la paroi des vaisseaux sanguins diminue et environ 700 ml de sang saccumulent dans les vaisseaux sanguins des membres inférieurs en raison de la gravité debout, de sorte que la circulation sanguine vers la tête et le cou est réduite, par le biais de la crosse aortique. Le réflexe barorécepteur du sinus carotidien augmente l'excitabilité sympathique: il augmente le débit cardiaque en augmentant la fréquence cardiaque et renforce la contractilité du myocarde, mais peut également réduire la congestion des membres inférieurs en augmentant le tonus vasculaire, ainsi que la tension musculaire des membres inférieurs en position debout. L'augmentation de la compression des vaisseaux sanguins (en particulier des veines) et la promotion du reflux sanguin jouent également un rôle important. Le résultat de ces compensations garantit que seule une courte période de pression artérielle systolique artérielle diminue (normalement 0,7-2,0 kPa ou 5-15 mmHg) lorsque la personne normale prend la position verticale, que la pression artérielle diastolique ne baisse pas ou a tendance à la hausse et que la pression artérielle moyenne Généralement rester inchangé.
Lapparition dune hypotension orthostatique est principalement liée aux mécanismes suivants:
1 réduction du volume sanguin circulant effectif: y compris manque absolu de volume sanguin en raison d'une perte de sang, d'une perte de liquide et d'un volume sanguin relativement insuffisant causé par les vasodilatateurs;
2 réduction de la réactivité cardiovasculaire, se manifestant principalement par une diminution de la réactivité du cur et des vaisseaux sanguins lors d'une excitation sympathique, principalement observée chez les personnes âgées, les personnes fragiles, les personnes alitées au lit ou les maladies chroniques à l'origine du dépérissement chronique;
3 dysfonctionnement du système nerveux autonome: bloque souvent une partie de larc baroréflexe, de sorte que la tension vasculaire périphérique ne peut pas changer avec les changements de position du corps, bloqueurs sympathiques (gangl), résection périphérique du ganglion sympathique (chaîne), moelle épinière L'hypotension orthostatique causée par des lésions ou des lésions, la neuropathie diabétique, la motilité vasculaire entourant les lésions (telles que les tumeurs du quatrième ventricule), certains sédatifs centraux, les antidépresseurs, etc. sont liés à cette maladie; 4 libération accrue de vasodilatateurs: Comme l'histamine 5, la sérotonine, la bradykinine, la prostaglandine et similaires ont augmenté les taux sanguins dus à une vasodilatation périphérique.
Examiner
Chèque
Le diagnostic d'hypotension dépend non seulement du niveau de pression artérielle du patient, mais également de la présence ou de l'absence de réduction de la pression artérielle du patient, telles que le cerveau, le cur, les reins et d'autres organes importants, en raison d'une hypotension prolongée sans symptôme (en particulier Elle survient chez les jeunes) et peut être considérée comme un phénomène physiologique, sans signification clinique importante. Seules les personnes présentant des symptômes cliniques évidents doivent être prises en compte. Examinez attentivement pour trouver la cause et traitez-le en conséquence.
Tout d'abord, les antécédents médicaux
Les antécédents médicaux jouent un rôle important dans le diagnostic de la cause de l'hypotension. Chez les jeunes femmes, la pression artérielle est inférieure à la normale, mais il n'y a pas de gêne, en particulier celles qui ont des antécédents génétiques familiaux étayent le diagnostic d'hypotension constitutionnelle, de vertiges, de noirceur et d'autres insuffisances cérébrales liées à des modifications posturales, après exclusion de la spondylose ou de l'arythmie cervicale. L'hypotension posturale doit être prise en compte: maladie de la maladie d'Addison caractérisée par une peau noire (pigmentation de la peau), mince (mince), basse (hypotension, hyponatrémie): patients de sexe féminin, rhume, chute des cheveux, pâle, température corporelle Un pouls lent et lent et une pression artérielle basse suggèrent une hypothyroïdie. En outre, les patients souffrant d'hypotension doivent faire attention aux antécédents de médication récente, en particulier aux antécédents d'application de sédatifs, d'antihypertenseurs et d'antiarythmiques.
Deuxièmement, l'examen physique
En plus de prêter attention à la mesure de la pression artérielle en position couchée et debout, les patients hypotendus doivent prêter une attention particulière à la comparaison de la pression artérielle entre les membres supérieurs et les membres supérieurs et inférieurs afin dexclure la sténose artérielle causée par une artérite multiple. En outre, il convient de porter une attention particulière au visage du patient lors de l'examen du corps. La couleur de la peau, la répartition des poils, la graisse et la minceur, sans dème, etc., lexamen du coeur doit porter une attention particulière aux modifications des bruits cardiaques et des souffles cardiaques, lexamen neurologique doit être attentif aux sensations des membres, à lexercice et aux fonctions économiques mutuelles.
Troisièmement, le laboratoire et l'inspection spéciale
Selon les antécédents médicaux et l'examen physique, il est possible d'obtenir des indices permettant de diagnostiquer la cause de l'hypotension, mais si le diagnostic est établi, il est nécessaire de faire appel au laboratoire ou à un examen spécial nécessaire. Si vous soupçonnez un diabète, vous devez effectuer du sang. La détermination du sucre dans les urines, les maladies cardiovasculaires doivent être confirmées par échocardiographie ou même par angiographie cardiovasculaire, le diagnostic des maladies endocriniennes nécessitant des preuves de tests de la fonction hypophysaire, de la glande surrénale ou de la thyroïde.
Diagnostic
Diagnostic différentiel
Tout d'abord, l'hypotension physique
L'hypotension physique, également appelée hypotension primaire, concerne principalement les personnes de faible constitution, en particulier les femmes âgées de 20 à 40 ans, et peut présenter une prédisposition génétique familiale. Bien que la plupart des patients présentant une hypotension constitutionnelle présentent une hypotension significative, ils ne présentent aucun symptôme d'inconfort et ne sont détectés que lors de leur examen. La tension artérielle basse de ces patients peut durer de lenfance à la vieillesse, même toute la vie, et naffecte pas la vie du patient. Un petit nombre de patients peuvent souffrir de fatigue, de vertiges, de palpitations et d'autres symptômes non spécifiques en présence de fatigue, de faim, de déshydratation, etc. La raison principale en est que les patients atteints d'hypotension constitutionnelle ont une longue histoire d'hypotension sans maladie organique affectant la pression artérielle. L'âge d'apparition et le patrimoine génétique familial ont également une certaine importance pour le diagnostic différentiel.
Deuxièmement, l'hypotension orthostatique
L'hypotension orthostatique fait référence à l'hypotension qui survient lorsque la position couchée est soudainement basculée en position debout ou debout longtemps. Selon que la cause est claire ou non, elle est divisée en secondaire et idiopathique.
1, hypotension orthostatique idiopathique:
L'hypotension orthostatique idiopathique est une hypotension orthostatique de cause inconnue, plus fréquente chez les patients d'âge moyen et chez plus d'hommes que de femmes. Le mécanisme peut être lié à un dysfonctionnement systolique des artères orthostatiques provoqué par un dysfonctionnement autonome. Certaines études récentes ont montré que le taux plasmatique de noradrénaline dans la position du patient est normal ou bas, mais il n'augmente pas de manière correspondante lorsqu'il est debout ou exerce une force, et le taux plasmatique de -hydroxylase de dopamine est également faible, ce qui indique la maladie. Le mécanisme par lequel le nerf sympathique est activé chez le patient est altéré. En outre, certains chercheurs ont injecté une injection intra-artérielle de tyramine dans la maladie du patient et n'ont trouvé aucune réponse vasoconstriction normale du bras et de la main antérieurs. Ce peut également être lun des mécanismes responsables de cette maladie.
Les caractéristiques cliniques de l'hypotension orthostatique idiopathique sont les suivantes: 1 Symptômes ischémiques cérébraux avec différents degrés de position debout, tels que faiblesse, vertiges, vertiges, jambes molles, expectorations noires transitoires, etc., un étourdissement grave peut se produire, voire Par conséquent, il provoque une chute2; les symptômes prodromiques ne sont pas évidents et les épisodes ne sont pas accompagnés de pâleur, transpiration, nausées, changements de fréquence cardiaque, etc., la durée de l'épisode est courte (plusieurs secondes à plusieurs minutes) et les épisodes sont plus fréquents en été ou le matin; 3 ont un dysfonctionnement autonome indépendant des changements de position du corps, tels que l'impuissance, l'absence de sueur, un dysfonctionnement de la vessie rectale, etc., après quelques années, extrapyramidal (tension musculaire des membres, tremblements grossiers, réduction de l'activité du cervelet X) Trouble du mouvement équilibré ou ataxie) et limplication du système conique (comme lexpectorat chaud dans la maladie repose principalement sur une chute de pression artérielle systolique de 3,99 kPa (30 mmHg) et / ou une chute de pression artérielle diastolique de 1,99 kPa (15 mmHg) en position debout Au-dessus ou avec un électrocardiogramme pour observer des variations de la fréquence cardiaque moins de 6 fois / min en respiration profonde, bien sûr, le test de titrage par voie intraveineuse de noradrénaline ou la détermination par catécholamine plasmatique verticale et horizontale de la fonction nerveuse autonome a également une certaine signification.
2. Hypotension orthostatique secondaire:
L'hypotension orthostatique secondaire fait référence à une maladie neurologique secondaire et à des troubles endocriniens. La malnutrition ou l'hypotension orthostatique causée par certains médicaments, bien qu'il existe des baisses de pression artérielle associées à des modifications de la posture (érigées) et des troubles de l'apport sanguin au cerveau associés à une chute de pression artérielle, mais plus important encore, la cause en est claire. Vérifiez.
3, syndrome d'hypotension en supination:
Ce syndrome peut survenir chez les femmes enceintes au cours du deuxième trimestre de grossesse et chez les patientes présentant une tumeur abdominale large en décubitus dorsal. Les principales manifestations cliniques sont une chute brutale de la pression artérielle et une accélération du rythme cardiaque accompagnant le décubitus dorsal. La cause est associée à une hypertrophie de l'utérus ou à une grosse tumeur de la cavité abdominale qui comprime mécaniquement la veine cave inférieure, entraînant une diminution soudaine du flux sanguin vers le cur. Les symptômes ci-dessus peuvent être soulagés lorsque le patient est placé sur le côté ou en position assise.
Troisièmement, l'hypotension secondaire
(1) maladies du système nerveux
Dans le cas de maladies neurologiques telles que la syringomyélie, la sclérose en plaques, la myasthénie grave, le syndrome de Guillain-Barré, etc., en plus des troubles sensoriels typiques et / ou de la dyskinésie, les membres affectés sont souvent rugueux, Implication nerveuse autonome telle que trouble de la transpiration et diminution de la pression artérielle
(deux) maladies endocriniennes
1, hypofonction hypophysaire (syndrome de Simmon Yixi):
Cette maladie est lune des maladies endocriniennes les plus courantes chez ladulte, principalement à cause de la destruction de la structure ou de la fonction hypophysaire, causée par diverses raisons, dont les suivantes: 1 compression et infiltration de tumeurs hypophysaires et proches 2, hémorragie postpartum Nécrose et atrophie avasculaires hypophysaires adéniniques; 3 bactéries, bactéries (y compris la tuberculose), virus, infections fongiques causées par des lésions hypophysaires; 4 chirurgie hypophysaire, traumatismes ou dommages par rayonnement. La maladie se manifeste souvent par une variété de syndromes complexes dus à un manque d'hormones hypophysaires, mais souvent causés par la gonadotrophine et la prolactine au plus tôt et de manière plus grave, tels que post-partum sans lait, l'aménorrhée, une atrophie génitale. Les patients atteints de TSH et dACTH peuvent présenter des symptômes caractérisés par une baisse de la pression artérielle, des manifestations cliniques similaires à lhypothyroïdie et à une insuffisance surrénalienne (voir ci-dessous l'hypopituitarisme). La preuve directe du diagnostic clinique est la détermination multiple des concentrations plasmatiques d'hormones hypophysaires inférieures à la normale.
2, hypothyroïdie primaire (appelée hypothyroïdie primaire):
Le dysfonctionnement primaire fait référence à une hypothyroïdie provoquée par la destruction du tissu thyroïdien due à une maladie thyroïdienne, courante chez la femme. Les principales manifestations cliniques sont une diminution du taux métabolique, comme des frissons, la perte de cheveux, moins de sueur, de fatigue et de température corporelle. Faible perte d'appétit, léthargie, bradycardie, etc., cas graves d'épanchement péricardique ou d'dème liquidien. Lhypotension est également fréquente dans lhypothyroïdie primitive et est souvent un indice du diagnostic clinique. En plus des antécédents et des manifestations cliniques, le diagnostic de l'hypothyroïdie primaire dépend principalement de la détermination de la thyroxine plasmatique: lorsque l'hypothyroïdie primaire diminue, les taux de T3 et de T4 augmentent, tandis que ceux de TSH augmentent. Lhypothyroïdie primaire doit être différenciée de lhypothyroïdie secondaire due à un dysfonctionnement hypothalamique ou hypophysaire, qui, outre lhypothyroïdie, présente souvent de multiples dysfonctionnements des glandes endocrines, tels que la glande surrénale. , gonades, etc. De plus, la diminution des taux plasmatiques de TSH est également une preuve solide, différente de lhypothyroïdie primaire.
3, insuffisance surrénale chronique primaire (maladie d'Addison):
La maladie est plus fréquente chez les personnes âgées et lhypotension et la pigmentation de la peau sont des caractéristiques importantes. L'étiologie de cette maladie comprend principalement: 1 lésion auto-immune du cortex surrénal, 2 infections à microbes (tuberculose, champignons, etc.) 3, destruction ou infiltration de tumeurs. Les manifestations cliniques des caractéristiques de sécrétion d'aldostérone et de cortisol, telles que l'hyperkaliémie, l'hyponatrémie, la fatigue, la perte de poids, l'hypotension orthostatique (debout) et d'autres cas graves peuvent également se produire en syncope ou en état de choc (voir crise surrénalienne); Elle se manifeste souvent par une diminution de la réponse corporelle ou du stress, tels que fatigue, léthargie, hypoglycémie, aménorrhée et diminution de la fonction sexuelle. Peau pigmentation porcine et similaires. Une hypotension est observée chez la plupart des patients, mais si le patient est hypertendu, la tension artérielle après la maladie ne peut être inférieure à la normale. L'hypotension orthostatique est également fréquente dans cette maladie, principalement liée à l'hypovolémie provoquée par un volume sanguin insuffisant.
Le diagnostic de la maladie d'Addison repose principalement sur la détermination de la 17-hydroxyl-cétone urinaire et du cortisol plasmatique ainsi que sur les résultats du test de stimulation à l'ACTH. Le cortisol plasmatique et les 17-hydroxyles et 17-cétones urinaires étaient souvent inférieurs à la normale, les taux d'ACTH étaient élevés (généralement supérieurs à 55 pmol / L) et les tests de stimulation à l'ACTH montraient une insuffisance surrénalienne (aucune augmentation significative des corticostéroïdes pour hématurie). La maladie d'Addison doit être différenciée de l'insuffisance surrénalienne secondaire et du dépérissement chronique provoqués par un dysfonctionnement de l'hypophyse. Insuffisance surrénale secondaire: 1 syndrome avec structure de l'hypophyse ou altération de la fonction, 2 patients avec peau pâle, sans pigmentation, 3 niveaux plasmatiques d'ACTH diminués et test de stimulation à l'ACTH indiquant des taux sanguins élevés de cortisol ou une augmentation retardée Haute Syndrome de dépérissement chronique, tumeurs, tuberculose, etc., bien que la 17-hydroxy-17-cétone urinaire ait diminué, mais le test de stimulation à l'ACTH a montré une augmentation significative du taux de corticostéroïdes dans le sang, pouvant être distingué de l'insuffisance surrénalienne primaire.
(3) maladies cardiovasculaires
Une sténose aortique ou mitrale élevée, un épanchement péricardique massif, une cardiomyopathie obstructive épaisse avec une péricardite chronique constrictive, etc. en raison d'un débit cardiaque réduit, peuvent également être associés à une hypotension et avoir leurs propres caractéristiques cliniques typiques, Par exemple, dans la sténose aortique, le souffle systolique de la valve aortique, le cur en forme de poire et le murmure apical diastolique, manifestations échographiques caractéristiques dun épanchement péricardique ou dune péricardite constrictive. Chez les patients atteints de cardiomyopathie obstructive hypertrophique, le souffle systolique de l'espace intercostal 3-4 du bord sternal gauche du sternum est renforcé par la charge antérieure ventriculaire gauche pour réduire la rate qi, la nitroglycérine est augmentée ou la contractilité du myocarde est uniquement exercée. Lorsque l'artérite multiple implique l'artère sous-clavière, il peut y avoir des troubles circulatoires tels que des artères affaiblies ou disparues du membre affecté, une pression artérielle diminuée ou non détectée, ainsi qu'une faiblesse, un engourdissement, une sensation de froid et une douleur intermittente après l'exercice.
(4) hypotension d'origine médicamenteuse
L'utilisation inappropriée de certains médicaments cliniques peut également entraîner une hypotension artérielle ou une hypotension orthostatique, notamment: les -bloquants, les -bloquants, les antagonistes des ions calcium et les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine. , diurétiques, certains médicaments antiarythmiques (quinidine, phénolamine procaïne, etc.), hypnotiques sédatifs, antidépresseurs, antagonistes des ganglions sympathiques (tels que la guanéthidine), chlorpromazine.
(5) autres
1. Hypotension en haute altitude:
Une pression artérielle basse et une hypoxie cérébrale peuvent survenir après 4 à 6 mois de déplacement des habitants de la plaine sur le plateau, à une altitude supérieure à 3 000 m. Ce mécanisme peut être lié à une hypoxie en altitude, à un taux excessif d'histamine ou à un dysfonctionnement surrénalien.
2, syndrome carcinoïde:
Le carcinoïde est une tumeur à cellules argyrophiles ayant une structure tissulaire semblable à celle du cancer, dont plus de 90% se trouvent dans le tractus gastro-intestinal, en particulier dans l'appendice, l'extrémité de l'iléon et le rectum. Comme les cellules cancéreuses peuvent sécréter diverses substances vasoactives telles que la sérotonine, la bradykinine, l'histamine et d'autres hormones peptidiques, des bouffées vasomotrices paroxystiques, des troubles gastro-intestinaux (douleurs abdominales et diarrhée), l'asthme bronchique, etc. peuvent survenir de manière clinique. Symptômes L'hyper-sérotoninémie peut également endommager la valve cardiaque droite, en particulier la valve pulmonaire et la valve tricuspide, provoquant une inflammation ou une sténose de la valve correspondante. La vasodilatation peut provoquer une diminution aiguë ou prolongée de la pression artérielle. Le diagnostic de cette maladie est plus difficile, les manifestations cliniques telles que la diarrhée inexpliquée, les bouffées vasomotrices ou l'asthme paroxystique, l'agrandissement du foie (métastases hépatiques induites) doivent envisager la possibilité de cette maladie, la sérotonine urinaire et le 5-hydroxyindole. Le dosage de l'acide (5-HIAA) est utile pour le diagnostic.
