calcoli del dotto biliare comune
Introduzione
Introduzione alle pietre comuni del dotto biliare Le pietre del dotto biliare comune si trovano nella parte centrale e inferiore del dotto biliare comune, ma spesso con il dotto epatico comune, poiché le pietre aumentano, aumentano e il dotto biliare comune si espande, le pietre si accumulano o si muovono su e giù. Il significato dei calcoli del dotto biliare comune dovrebbe in realtà includere tutti i calcoli del dotto biliare extraepatico, compreso il dotto epatico comune. La fonte di calcoli del dotto biliare comune è divisa in primaria e secondaria, la coledocolitiasi primaria è un componente dei calcoli del dotto biliare primario, che può formarsi nel dotto biliare comune o le pietre che hanno origine nel dotto biliare intraepatico Nel dotto biliare comune, i calcoli del dotto biliare secondario si riferiscono a calcoli che hanno origine nella cistifellea che scende attraverso il dotto cistico fino al dotto biliare comune. Conoscenza di base La percentuale di malattia: 0,3% Persone sensibili: nessuna persona specifica Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: colangiocarcinoma emorragico biliare suppurativo acuto del tratto biliare
Patogeno
Causa comune di calcoli del dotto biliare comuni
(1) Cause della malattia
Coledocolitiasi secondaria (28%):
La forma, la dimensione e i tratti sono sostanzialmente uguali o simili ai calcoli biliari esistenti. Il numero è diverso. Può essere singolo o multiplo. Se il diametro di più calcoli nella cistifellea è piccolo e vi è un'espansione evidente del dotto cistico, le pietre possono essere grandi. Inserire il dotto biliare comune, il dotto epatico comune o i dotti epatici sinistro e destro.
Pietre primarie del dotto biliare comune (35%):
È la pietra primaria del dotto biliare che si verifica nel dotto biliare comune. L'eziologia e il meccanismo di formazione non sono completamente compresi.I risultati della ricerca attuale suggeriscono che la formazione di questa pietra è strettamente correlata a infezione del tratto biliare, stasi biliare e malattia parassitaria biliare. L'aspetto della pietra è per lo più nero brunastro. È morbido, fragile e ha varie forme, dimensioni e numeri, alcuni sono come sabbia fine o fango non formato, pertanto è chiamato "pietra simile alla sabbia". La composizione di questa pietra è bilirubina. Pietre pigmentate a base di calcio, i componenti principali sono bilirubina, biliverdina e una piccola quantità di colesterolo e calcio, sodio, potassio, fosforo, magnesio e altri minerali e vari oligoelementi, calcio nei minerali Il contenuto di ioni è il più elevato ed è facile da combinare con la bilirubina per formare il calcio bilirubinico. Inoltre, ci sono una varietà di proteine e mucine per formare un'impalcatura reticolare, alcune delle quali possono essere viste al microscopio, come il guscio del parassita, uova e batteri.
(due) patogenesi
I cambiamenti patologici che possono essere causati da questa malattia sono sostanzialmente determinati da due fattori:
1 Se l'ostruzione è completa: a seconda delle dimensioni e della posizione della pietra, è anche correlata allo stato funzionale dello sfintere del dotto biliare comune.
2 Se c'è un'infezione continua: la causa e la natura delle pietre sono diverse e anche l'entità e la gravità dell'infiammazione sono molto diverse.
L'ostruzione del dotto biliare comune causata dalle pietre è di solito incompleta o intermittente, poiché le pietre possono muoversi o scivolare nel tratto biliare; ma a volte può anche causare un'ostruzione acuta completa, sebbene le pietre secondarie dalla cistifellea nel dotto biliare comune siano di volume Più piccolo, ma l'ostruzione che ne risulta è spesso acuta, specialmente quando la pietra è incarcerata nell'ampolla, può causare un'ostruzione temporanea. Al contrario, se la pietra principale del dotto biliare comune, il sistema cresce gradualmente, anche se in seguito Può essere in larga misura, ma poiché il dotto biliare comune può avere un'espansione compensativa corrispondente, generalmente non causa ostruzione completa e talvolta persino sintomi di ostruzione, che è correlato alla posizione della pietra, se la pietra nel mezzo del dotto biliare comune Vi sono solo ostruzioni incomplete, ma i calcoli incarcerati nell'ampolla o bloccati nel dotto epatico possono talvolta causare un'ostruzione completa.
Prevenzione
Prevenzione della pietra del dotto biliare comune
1. Mantenere la funzione contrattile della cistifellea per prevenire il ristagno a lungo termine della bile. Per i pazienti che usano la nutrizione endovenosa per il digiuno a lungo termine, come la colecistochinina.
2, il trattamento attivo può causare alcune malattie primarie dei calcoli biliari, come l'anemia emolitica e la cirrosi, perché queste malattie sono facili da indurre calcoli biliari della cistifellea.
Complicazione
Complicanze dei calcoli del dotto biliare comuni Complicanze Colangite suppurativa acuta Colangiocarcinoma del tratto biliare
1. La colangite suppurativa acuta è la complicanza più comune dei calcoli del dotto biliare primario, nota anche come infezione del tratto biliare. Le manifestazioni cliniche dei calcoli del dotto biliare primario sono principalmente correlate ad esso. Le manifestazioni principali sono dolore addominale superiore destro, brividi e febbre alta e ittero, che causano il tratto biliare. I batteri comuni infetti sono bacilli Gram-negativi o batteri anaerobici.L'escherichia coli è un'infezione più comune, più comunemente mista. Quando la pietra viene invasa all'estremità inferiore del dotto biliare, appare una colangite suppurativa acuta. Il trattamento, l'infiammazione locale e l'edema si placarono, i calcoli galleggianti, l'incarcerazione alleviati, i suddetti sintomi e segni si attenuarono, così manifestati come ittero vulcanico, l'ecografia B può essere trovata nella dilatazione del dotto biliare intraepatico o calcoli del dotto biliare; possono avere generalmente leucocitosi e altri risultati di laboratorio La colangite acuta suppurativa deve essere trattata con reidratazione antinfiammatoria, catarro e milza. Dopo che i sintomi sono alleviati, è necessario eseguire un intervento chirurgico elettivo. Tuttavia, deve essere attentamente osservato durante il trattamento non chirurgico. Una volta che si verifica una colangite suppurativa ostruttiva acuta, si deve prendere in considerazione un intervento chirurgico.
2. Ascesso epatico biliare dovuto a calcoli del dotto biliare epatico complicati da infezione o piccoli calcoli del dotto epatico invasivi tempestivi nell'invasione della piccola colangite suppurativa, infiammazione e formazione di tessuto circostante, piccolo ascesso più comune, Può esserci dolore al quadrante superiore destro o dolore addominale, che è caratterizzato da brividi e febbre alta. È un tipo di calore di rilassamento. L'ittero è facoltativo. Il decorso della malattia è generalmente lungo. La malattia non è stata efficace dopo un trattamento non chirurgico a breve termine. Il tratto biliare deve essere drenato. Se è diffuso. Piccolo ascesso, drenaggio del tratto biliare può essere, se c'è un grande ascesso oltre a un singolo grande ascesso o ascesso multiplo, oltre al drenaggio biliare, allo stesso tempo drenaggio dell'ascesso.
3. L'emorragia biliare è una grave complicazione dei calcoli del dotto biliare primario.
4. La cirrosi della colecisti è una complicazione tardiva dei calcoli del dotto biliare primario, che appartiene alla malattia del tratto biliare avanzato. Nei casi più gravi, è accompagnata da ipertensione portale, splenomegalia e ipersplenismo. Oltre ai sintomi dell'epatolitiasi, c'è anche la cirrosi. E le prestazioni dell'ipertensione portale, se il paziente non ha l'ipertensione portale, l'esplorazione biliare deve essere eseguita il più presto possibile, i calcoli intraepatici dovrebbero essere presi il più possibile e la funzionalità epatica di alcuni pazienti dovrebbe riprendersi.Se accompagnato da ipertensione portale, il trattamento è più complicato e difficile. La situazione consente l'esplorazione biliare in una fase per la rimozione dei calcoli e la splenectomia, quindi completare l'operazione di epatolitiasi per far fronte a lesioni intraepatiche complicate. In caso contrario, è necessario eseguire un intervento chirurgico a fasi.In primo luogo, è necessario eseguire l'esplorazione biliare per rimuovere i calcoli e ripetere l'ipertensione portale. Trattandosi di un complicato intervento chirurgico epatobiliare, questi pazienti sono gravemente malati, difficili da gestire e hanno un alto tasso di mortalità. A volte la prognosi è molto scarsa indipendentemente dall'operazione. Pertanto, è meglio che l'epatolitiasi esegua un intervento chirurgico senza sintomi o sintomi. Ridurre il danno al fegato
5. Colangiocarcinoma La maggior parte degli studiosi ritiene che l'insorgenza del colangiocarcinoma sia correlata a calcoli del dotto biliare primario, in particolare calcoli e infezioni del dotto biliare intraepatico. Esistono più colangiocarcinomi intraepatici, noti anche come colangiocarcinoma, spesso chiamati dotti biliari primari. I sintomi delle pietre sono coperti ed è facile perdere la diagnosi prima dell'intervento chirurgico.Pazienti con calcoli del dotto biliare primario hanno recentemente avuto frequenti e esacerbazioni del dolore addominale superiore e sono limitati a una certa parte.L'esame addominale mostra ovvia tenerezza nell'addome superiore destro o durante il processo xifoideo. La tenera massa dovrebbe essere sospettata di questa malattia.Un ulteriore esame ecografico e TC può rilevare simultaneamente calcoli intraepatici e lesioni intraepatiche localizzate o diffuse che occupano spazio, che possono essere chiaramente diagnosticate. Questi pazienti sono generalmente negativi per AFP a causa di A causa della ripetuta infiammazione e fibrosi dell'epatolitiasi, il colangiocarcinoma è per lo più cancro duro e ci sono più tessuti connettivi fibrosi, principalmente crescita invasiva locale, metastasi da salto intraepatico e metastasi a distanza, Hunan Negli ultimi anni la Chirurgia epatobiliare del secondo ospedale affiliato dell'Università medica ha riscontrato 17 casi di colangiocarcinoma, tutti associati all'epatolitiasi, 13 dei quali si trovano nel lobo epatico sinistro e sinistro e 4 nella destra. Lobo posteriore anteriore o destro, esplorazione biliare e resezione epatica o epatica, 10 dei quali sono sopravvissuti per più di 3 anni, 2 sono sopravvissuti per 2 anni, 3 sono stati in 1 anno e 2 sono morti in postoperatorio 6 Mesi e 14 mesi, se la massa è troppo grande e coinvolge il tessuto circostante e gli organi adiacenti, la maggior parte delle masse vengono rimosse, cioè la chirurgia di riduzione del volume, ha anche un buon effetto.
6. Pancreatite biliare I calcoli del dotto biliare primario con pancreatite acuta sono molto meno dei calcoli del dotto biliare secondario, che possono essere correlati alla presenza di rilassamento dello sfintere di Oddi nella maggior parte dei pazienti con calcoli del dotto biliare primario.
Sintomo
Sintomi comuni di calcoli del dotto biliare Sintomi comuni Colica biliare dotto biliare intraepatica Muscoli addominali forti dolori addominali calcoli del dotto biliare ingrossamento del fegato ittero bilirubina calcoli di calcio
Determinato dal grado di ostruzione del dotto biliare e dalla presenza o assenza di infezione, la maggior parte dei pazienti ha avuto una o più urgenze in passato, una storia di colecistite cronica o una storia di acari del tratto biliare e quindi ittero dopo una grave colica biliare, indicando che la pietra è entrata nel dotto biliare comune , o incarcerazione e ostruzione si sono verificate dopo la formazione nel dotto biliare comune.
L'ostruzione del tratto biliare causata da calcoli biliari è di solito incompleta e non sostenibile. L'ostruzione completa è rara. Pertanto, circa il 20% dei pazienti potrebbe non sentirsi quadrante superiore destro, il 40% dei pazienti ha colica ma non ittero, e il resto è La maggior parte di loro ha l'ittero da poche ore a 1-2 giorni dopo l'insorgenza del dolore addominale e scompare gradualmente dopo alcuni giorni.Se le pietre nel dotto biliare comune non possono essere scaricate nel duodeno, il dolore addominale riapparirà e l'ittero riapparirà. E la frequenza di recidiva tende ad essere più frequente e il grado è più grave, tuttavia alcuni casi non si ripresentano dopo più di 10 anni dopo un episodio e le pietre nel dotto biliare comune sono grandi quanto l ~ 2 cm di diametro o l'inizio del prossimo episodio. Quando c'è solo un lieve dolore addominale e nessun ittero, alcuni casi possono causare un'ostruzione biliare completa dopo un certo attacco, l'ittero continua a scomparire, il colore è giallo-verde intenso, la pelle è pruriginosa, le feci sono in terracotta e si ha una evidente perdita di peso. Fenomeno, è difficile distinguere dal carcinoma della testa del pancreas.In tali pazienti, le pietre di grandi dimensioni sono spesso invase nell'ampolla del tratto biliare; o una grande quantità di pietre simili a sedimenti sono bloccate nel dotto biliare comune o nel dotto epatico. In alcuni casi, durante il funzionamento non si vedono calcoli nel dotto biliare comune. La maggior parte dei calcoli viene posizionata eccessivamente nell'intestino a causa dell'eccessiva pressione nel dotto biliare o a causa del rilassamento dello sfintere dopo l'anestesia. Tuttavia, durante il movimento dei calcoli, il paziente ha più Esiste una storia di ripetuti attacchi di colica biliare.Oltre all'ostruzione, ci sono spesso sintomi di infezione del tratto biliare e la cistifellea non è gonfia, in genere diversa dal carcinoma della testa del pancreas.
Non c'è rigidità muscolare addominale durante l'attacco, ma può esserci una lieve tenerezza nell'addome superiore o nell'addome superiore destro.Il fegato è gonfio, la consistenza è soda, leggermente tenera, ma la cistifellea è generalmente insoddisfacente e la milza a volte può essere gonfia. La maggior parte dei pazienti presenta evidente ittero, malattia, depressione e perdita di peso e, quando ci sono complicazioni, ci sono segni corrispondenti come ittero e shock.
Esaminare
Pietre del dotto biliare comuni
Nella colangite ostruttiva acuta, immagini sanguinanti di infiammazione acuta come leucocitosi e aumento dei neutrofili, aumento della bilirubina ematica e aumento delle transaminasi e ittero ostruttivo e danno della funzionalità epatica, se dotto biliare a lungo termine Ostruzione, ittero o colangite epatica ricorrente a breve termine sono significativamente compromessi, possono verificarsi ipoglicemia e anemia.
1. Dotto biliare normale a raggi X delle pietre primarie e secondarie, rispettivamente, pigmento biliare e calcoli misti a base di colesterolo, non è possibile visualizzare la pellicola radiografica.
2. La colangiografia orale o venosa del dotto biliare è pallida, è difficile fare una diagnosi accurata.
3. Esame ecografico di tipo B, sebbene poco costoso e non invasivo, il tasso di precisione dei calcoli biliari è del 98%, ma a causa dell'influenza degli organi cavi come il duodeno, l'accuratezza dei calcoli del dotto biliare comune è solo del 50% circa (Figura 1), specialmente nel duodeno, il dotto biliare è difficile da visualizzare, i tassi di falsi positivi e falsi negativi sono più alti.
La tomografia computerizzata TC La TC è superiore all'ecografia B nella diagnosi di calcoli del dotto biliare comune e il tasso di precisione può raggiungere circa l'80%, ma è difficile mostrare i cambiamenti patologici del sistema del dotto biliare e il numero, la dimensione e la distribuzione dei calcoli.
5. L'esame ERCP e PTC può mostrare chiaramente l'intero aspetto del sistema del dotto biliare, può fornire con precisione dimensioni, numero, posizione e dilatazione del dotto biliare intraepatico, stenosi e altri cambiamenti patologici dei calcoli del dotto biliare intraepatico ed extraepatico, che è la diagnosi più accurata prima dell'intervento. Importanti metodi di esame, l'ERCP è sostanzialmente non invasivo, meno complicazioni, il PTC è invasivo, un po 'più complicazioni, può essere selezionato in base alle circostanze specifiche dei pazienti e delle lesioni, in circostanze normali, più scelte di ERCP (Figura 2).
6. Colangiopancreatografia a risonanza magnetica (MRCP) Non invasivo, nessun agente di contrasto, può mostrare la cistifellea, il sistema del dotto pancreatico, può mostrare i calcoli del dotto biliare comune, ma non è chiaro come le immagini ERCP o PTC.
Diagnosi
Diagnosi e diagnosi di calcoli del dotto biliare comuni
Criteri diagnostici
Ostruzione acuta dei calcoli del dotto biliare comune, attacco infiammatorio, secondo la storia e le prestazioni tipiche, la diagnosi clinica generale non è difficile, ma a causa dell'eziologia dei calcoli del dotto biliare comune, la patologia e il trattamento sono inseparabili dall'intero sistema biliare, quindi la diagnosi si aggiunge al chiaro dotto biliare Oltre alle pietre e alle condizioni patologiche, è necessario comprendere appieno le condizioni patologiche dell'intero sistema biliare tra cui la cistifellea e il fegato, se ci sono calcoli della cistifellea e del dotto biliare intraepatico e la loro distribuzione quantitativa, la presenza o l'assenza di stenosi del dotto biliare epatico, espansione e variazione anatomica, Complicato con ascesso epatico, cirrosi, atrofia del tessuto epatico e altri cambiamenti, al fine di scegliere un trattamento ragionevole, per i migliori risultati, deve fare affidamento sulla moderna diagnosi di imaging.
Diagnosi differenziale
Le seguenti condizioni, in cui possono manifestarsi dolore e ittero del quadrante superiore destro, devono essere considerate nella diagnosi differenziale:
1 disturbi congeniti: come cisti coledocale, ittero emolitico.
2 malattie infiammatorie: come epatite infettiva, pancreatite cronica, colecistite acuta.
3 lesioni traumatiche: come la stenosi del dotto biliare comune dopo l'intervento chirurgico.
4 malattie parassitarie: come l'ascariasi biliare, la schistosomiasi del ramo cinese.
5 tumori: come il cancro al fegato, il tumore alla testa del pancreas, il cancro allo stomaco e così via.
Le malattie sopra menzionate sono più comuni con epatite infettiva, ascariasi biliare, carcinoma della testa del pancreas, ecc., E i punti di identificazione sono i seguenti.
1. I pazienti con epatite infettiva hanno una storia di contatto con l'infezione Prima che si verifichino dolore addominale e ittero, ci sono spesso evidenti sintomi precursori come malessere generale, perdita di appetito, ecc. Il dolore addominale è un dolore sordo nella zona del fegato e non si rilascia. L'ittero appare rapidamente e scompare. È lento, il grado non è fisso e il test Fan Dengbai è bifasico: il paziente ha una temperatura corporea elevata all'inizio dell'insorgenza, ma l'aumento e la diminuzione dei globuli bianchi e i linfociti spesso aumentano.Il test di funzionalità epatica è ovviamente ridotto all'inizio della malattia. , abbastanza prominente.
2. L'età dei pazienti con ascariasi biliare è generalmente lieve, per lo più sotto i 30 anni, insorgenza improvvisa, crampi gravi, aggravamento parossistico e sensazione di perforazione speciale, spesso accompagnata da nausea e vomito, spesso sputare afidi, ittero Non è ovvio, a meno che non ci siano brividi e febbre nella fase avanzata della malattia e la rigidità dei muscoli addominali e la tenerezza della parete addominale non siano significative.
3. I pazienti con carcinoma della testa del pancreas sono generalmente più anziani, per lo più di oltre 50 anni, e l'incidenza è nascosta. L'ittero è spesso accompagnato da dolore addominale (la storia di ittero senza simile dolore addominale in passato). La scutellaria è progressiva e può essere sviluppata a un livello molto profondo. Senza fluttuazione, le feci saranno sempre simili all'argilla dopo la mancanza di bile: la bilirubina urinaria urinaria è spesso negativa, perché l'ostruzione è spesso completa, il dolore addominale non è comune e quelli con dolore addominale sono per lo più addome superiore. Dolore persistente, spesso coinvolto nella parte posteriore, anche se la malattia è stata lunga, di solito nessun sintomo di infezione, temperatura corporea e globuli bianchi saranno sempre normali; ma le lesioni sono progressive, spesso fino alla fine del decorso della malattia hanno spesso perdita di peso e prestazioni della cachessia, test Fan Dengbai Per reazioni positive positive dirette, altri test di funzionalità epatica sono anche coerenti con l'ittero ostruttivo senza danno epatocitario.
In breve, per un paziente con ittero, il tipo di ittero dovrebbe essere determinato prima, quindi le lesioni e le cause dovrebbero essere determinate in base ai vari aspetti dell'esame. In generale, non è difficile determinare il tipo di ittero nella fase iniziale della malattia combinato con anamnesi e test di laboratorio, come È stato identificato come ittero ostruttivo, le lesioni più comuni nel dotto biliare sono pietre o parassiti, a volte coaguli di sangue o muco; le lesioni nella parete del dotto biliare sono principalmente cicatrici dopo l'intervento chirurgico, a volte possono essere sfintere del dotto pancreatico biliare痉挛 o colangite sclerosante; le lesioni nel dotto biliare sono principalmente carcinoma della testa del pancreas, a volte possono essere causate da pancreatite cronica o compressione metastatica dei linfonodi a causa di cancro gastrico, cancro al fegato, tali diverse lesioni possono causare ittero ostruttivo, Di solito ci sono indicazioni per un intervento chirurgico e la causa esatta è spesso chiara quando laparotomia esplorativa L'identificazione preoperatoria non è importante.
È necessario sottolineare che l'ostruzione a lungo termine del tratto biliare può causare danni alle cellule del fegato e quando le cellule del fegato presentano lesioni, può anche causare l'ostruzione del dotto biliare capillare intraepatico.Pertanto, entrambi i test di Fandenbai possono essere bifasici e vengono eseguiti anche altri test di funzionalità epatica. Il danno provoca l'identificazione dell'ittero epatico e dell'ittero ostruttivo.Le due diverse cause di ittero sopra menzionate sono fondamentalmente diverse a causa del principio del trattamento: la prima richiede un trattamento medico rigoroso e la seconda deve essere operata in tempo. La diagnosi differenziale è particolarmente importante. Clinicamente, è clinicamente importante. È necessario considerare tutti gli aspetti delle informazioni e trarre conclusioni ripetute per trarne una conclusione corretta.
