coagulazione intravascolare disseminata ostetrica
Introduzione
Introduzione alla coagulazione intravascolare disseminata ostetrica La coagulazione intravascolare disseminata (DIC) non è una malattia indipendente, ma una malattia o complicazione intermedia caratterizzata da ampia coagulazione intravascolare e tendenze emorragiche associate ad alcune malattie clinicamente diagnosticate. DIC significa che sotto l'azione di determinati fattori patogeni, vengono attivati fattori di coagulazione e piastrine, una grande quantità di sostanze della coagulazione del sangue entra nella circolazione sanguigna, causando trombosi microvascolare nei vasi sanguigni o fibrinolisi secondaria, causando disfunzione d'organo, emorragia, anemia e persino Il processo patologico di shock è caratterizzato dalla coagulopatia. Le caratteristiche cliniche sono modificabili e i metodi di diagnosi di laboratorio non sono uniformi. Al momento non esiste un piano di trattamento specifico.Alcuni metodi di trattamento convenzionali, come l'uso di eparina, non sono stati sottoposti a ricerche e dimostrazioni rigorose, che in precedenza erano chiamate coagulazione del consumo. I componenti consumati nel processo DIC sono rari: durante tutta la gravidanza, il DIC può essere complicato da diverse malattie, specialmente nel terzo trimestre e durante il parto, è una grave complicanza che influisce gravemente sulla vita materna. . Conoscenza di base Rapporto di probabilità: tasso di incidenza materna 0,2% Persone sensibili: donne in gravidanza durante la gravidanza Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: shock, edema polmonare, ematuria
Patogeno
Coagulopatia intravascolare disseminata ostetrica
Aborto infettivo (25%):
In caso di aborto illegale e iniezione intrauterina di farmaci nel secondo trimestre, l'infezione provoca l'ingresso nel sangue di tossine batteriche e batteriche, causando corioamite, amnione con conseguente sepsi, danni alle cellule endoteliali vascolari, aggregazione piastrinica, necrosi tissutale e rilascio di tromboplastina.
Aborti scaduti nei morti (25%):
Pritchard (1959) riferì che circa il 25% delle donne in gravidanza aveva una bassa fibrinogenemia nella morte del feto per più di 4 settimane e quasi nessuna coagulopatia fu trovata prima di 4 settimane L'ipoproteinemia si verificò a causa del parto morto. La ritenzione, rilascio di trombina tissutale e innesco DIC.
Esfoliazione precoce della placenta (20%):
Si tratta di un'emergenza ostetrica che mette a rischio la vita della madre e del bambino: il tasso di incidenza in Cina è compreso tra lo 0,46% e il 2,1%, mentre il tasso riportato negli Stati Uniti meridionali è tra lo 0,46% e l'1,3%. La differenza è dovuta a diversi criteri diagnostici. La causa di distacco della placenta non è nota, ma la maggior parte si verifica in pazienti con ipertensione, a causa della contrazione spastica delle arteriole a spirale, ischemia deciduale, necrosi da lesione da ipossia, rilascio di tromboplastina, ematoma postpartum, consumo di fibrinogeno come bassa fibra Procariemia, fibrinogeno <1 ~ 1,5 g / L tendenza al sanguinamento ed embolia degli organi.
Embolia del liquido amniotico (15%):
Il liquido amniotico contiene cellule epiteliali, setole, cheratina, grasso fetale, meconio, muco e altre sostanze particellari Il fluido amniotico entra nella circolazione sanguigna e innesca il sistema di coagulazione interno ed esterno, che può distruggere l'aggregazione piastrinica, promuovere la coagulazione e attivare il fattore VII della coagulazione. La superficie dell'endotelio vascolare forma la tromboplastina endogena, che ha un forte effetto procoagulante: il liquido amniotico non contiene solo sostanze procoagulanti, ma contiene anche enzimi fibrinolitici, attiva il sistema fibrinolitico e converte il plasminogeno in fibrinolisi. Gli enzimi, che dissolvono la fibrina in degradanti della fibrina (HDP), possono anche dissolvere il fibrinogeno, consumare molti fattori di coagulazione, in particolare piastrine e fibrinogeno, e la fibrina si dissolve, aumentando il sangue. Lo stato condensato cambia bruscamente in bassa coagulazione e alta solubilità, quindi l'embolia fluida amniotica porta a DIC, la condizione è pericolosa, si sviluppa rapidamente, cade in uno shock profondo e muore persino in pochi minuti.
Shock (5%):
Shock ritardato, congestione di microcircolazione, flusso sanguigno lento, aumento della viscosità del sangue, facile accumulo di globuli rossi e ischemia grave, ipossia e accumulo di un gran numero di metaboliti acidi, possono danneggiare le cellule endoteliali vascolari, attivare la coagulazione endogena Il sistema provoca DIC, shock traumatico e il tessuto danneggiato può anche attivare il sistema di coagulazione esogena.
Grave disturbo ipertensivo che complica la gravidanza (15%):
Cambiamenti patofisiologici, grave contrazione del vasospasmo, concentrazione nel sangue, ischemia, ipossia e danno alle cellule endoteliali nel corpo causano la perdita di epoprostenolo (prostaciclina) sintasi, trombossano (TXA2) sintasi Aumento, riduzione del rapporto PGI2 / TXA2, aumento del collagene, attivazione di piastrine, innesco di adesione e aggregazione piastrinica, rilascio di adenosina difosfato (ADP), serotonina (5-HT), catecolamine ulteriori piastrine, trombocitopenia, così grave Il disturbo ipertensivo che complica la gravidanza presenta condizioni per l'attivazione del sistema di coagulazione endogena. Le manifestazioni cliniche includono sintomi emorragici, ematemesi ed ematuria. Tuttavia, non vi è ipofibrinogenemia in laboratorio, anemia emolitica e trombocitopenia, quindi emolisi L'anemia non è secondaria alla fibrinolisi, ma l'emolisi ipertensiva in gravidanza con malattia ipertensiva La coagulopatia non consumativa dovrebbe essere differenziata dalla DIC L'anemia emolitica, la trombocitopenia e l'aumento dell'enzima epatico sono collettivamente definiti sindrome di Hellp. Se esiste una relazione causale tra Hellp e DIC ha bisogno di ulteriori osservazioni.
patogenesi
I suddetti fattori fanno sì che il DIC sia normalmente nei seguenti modi.
1. Innanzitutto, un gran numero di fattori tissutali entrano nella circolazione sanguigna, avviano percorsi di coagulazione esogeni, come traumi gravi durante l'intervento chirurgico, distacco di placenta, morte fetale, ecc. In questi casi, vi è un gran numero di fattori tissutali (cioè fattore III o La tromboplastina tissutale (TTP) viene rilasciata nel flusso sanguigno, forma un complesso con Ca2 nel plasma e fattore VII e attiva il sistema di coagulazione esogena. Attualmente si ritiene che l'attivazione del sistema di coagulazione sia principalmente mediata dal TTP. Le cellule mononucleate o i macrofagi, come le cellule endoteliali, hanno espressione di TTP sulla superficie cellulare quando stimolate da un agente o mezzo causale.
2. In secondo luogo, attivare il fattore VII della coagulazione, avviare la via della coagulazione endogena, ad esempio l'endotossina batterica può danneggiare le cellule endoteliali vascolari durante l'aborto infettivo, esporre il collagene subintimale e coagulare il fattore XII con collagene o endotossina. La configurazione di tiolo sull'amminoacido viene modificata e il sito attivo è esposto a residui di serina.Inoltre, il fattore XII e il fattore XIIa attivato possono anche essere solubili in chinasi, come kallikrein, fibrinolisi o tripsina. L'enzima XIIf è prodotto dall'azione dell'enzima, che si chiama attivazione enzimatica, mentre XIIf è un attivatore di kallikrein che attiva la kallikrein plasmatica a kallikrein, che attiva ulteriormente il fattore XII. In tal modo, accelerando la risposta del sistema di coagulazione endogena, XIIa e XIIf possono anche attivare in successione fibrinolisi, chinina e sistemi di complemento per promuovere ulteriormente lo sviluppo di DIC.
3. Aborto infettivo ed embolia del liquido amniotico a causa dell'endotossina batterica e del particolato presente nel fluido amniotico nella circolazione sanguigna possono attivare le piastrine, in modo che la glicoproteina IIb ~ IIIa della membrana sia un complesso espressione del recettore del fibrinogeno, combinata con il fibrinogeno Promuovere l'aggregazione piastrinica e i fattori patogeni danneggiano le cellule endoteliali vascolari, l'esposizione al collagene subendoteliale e alla microfibra e legano le piastrine in base al fattore von Willebrand (vWF) o si legano direttamente alla glicoproteina della membrana piastrinica Ib. Le piastrine attivate rilasciano adenosina difosfato (ADP), serotonina (5-HT), trombossano A2 (tromboxano, TXA2), che a sua volta attiva le piastrine, determinando la formazione di micromeri. Inoltre, quando le piastrine sono attivate , i fosfolipidi di membrana cambiano, cioè i fosfolipidi caricati negativamente dallo strato interno della membrana allo strato esterno, attraverso l'interazione di Ca2 con i fattori XI, Xa, X, II, promuovono la formazione di trombina con la partecipazione dei cofattori V e VIII, di solito Nella patogenesi della DIC, le piastrine hanno molteplici effetti secondari, ma possono anche svolgere un ruolo primario.
4. Le cellule endoteliali vascolari (VEC) hanno un'interazione bidirezionale con il tono vascolare, la coagulazione e la fibrinolisi Sotto l'azione di fattori patogeni, come l'aborto infettivo grave (i patogeni possono essere batteri, virus, funghi, protozoi, spirochete). O rickettsia), spesso danneggiano le cellule endoteliali vascolari, disregolazione dell'equilibrio fisiologico, ad esempio l'endotossina può agire direttamente sul VEC o rilasciare il fattore di necrosi tumorale (TNF) attraverso macrofagi e neutrofili dei monociti Nel VEC, il VEC può anche essere mediato dall'interleuchina-1 (IL-1), dai fattori di attivazione piastrinica (PAF) e dal complemento (C5a), mentre TNF e IL-1 possono alterare le proprietà superficiali del VEC. Mieloblasti, monociti e cellule T aderiscono alla superficie, il PAF provoca aggregazione piastrinica, rilascio, promuove la chemiotassi dei neutrofili e dei monociti e la secrezione di granuli e promuove l'interazione tra cellule endoteliali e neutrofili, C3a e La C5a può rilasciare IL-1 dai monociti e la C5a può migliorare la produzione di radicali liberi dell'ossigeno da parte dei neutrofili attivati, il che provoca danni alle cellule endoteliali e promuove la DIC.
In conclusione, la coagulazione viene attivata durante la DIC, causando trombina e plasmina nel sangue circolante: da un lato, la trombina elimina il peptide A, B della fibrina dal fibrinogeno e il monomero della fibrina rimanente viene polimerizzato nel microcircolo. La fibrina, che forma il trombo, interferisce con il flusso sanguigno, l'ischemia periferica, i danni agli organi e la trombocitopenia. D'altra parte, il plasmina scinde la fibrina (originale) C-terminus, produce FDP (prodotti di degradazione del fibrinogeno) e fibrina Il monomero forma un complesso solubile, che interferisce con la polimerizzazione del monomero, provoca emorragie e l'elevata affinità dei frammenti D ed E con la membrana piastrinica fa perdere la funzione delle piastrine e provoca anche sanguinamento.Il plasmina può anche degradare i fattori di coagulazione del sangue V, VII, IX, XI. E l'ormone della crescita plasmatica, l'ACTH, l'insulina, ecc., Il plasmina attiva il sistema del complemento per dissolvere i globuli rossi, rilasciare ADP e fosfolipidi di membrana per promuovere la coagulazione del sangue; sciogliere le piastrine per ridurre e fornire sostanze procoagulanti, quanto sopra è DIC quando trombosi, sanguinamento e Le basi patofisiologiche della disfunzione d'organo.
Prevenzione
Prevenzione della coagulazione intravascolare disseminata ostetrica
La DIC ostetrica dovrebbe essere basata sulla prevenzione, dovrebbe aumentare la consapevolezza e il trattamento della gravidanza ad alto rischio, del parto e prevenire l'insorgenza della DIC. Le caratteristiche della DIC ostetrica sono a insorgenza acuta. Sostanze di coagulazione, la condizione può essere rapidamente migliorata, alleviata naturalmente e l'anticoagulante viene utilizzato quando necessario per prevenire lo sviluppo di DIC.
Complicazione
Complicanze ostetriche della coagulazione intravascolare disseminate Complicanze, shock, edema polmonare, ematuria
1. La DIC acuta da shock può causare shock Il grado di shock non è proporzionale alla quantità di sanguinamento A causa della micro-trombosi che blocca la rete capillare di microcircolazione, si possono arrestare la perfusione dei tessuti, la necrosi dei tessuti può causare shock, microcircolazione e shunt sistemico. Fenomeno, sebbene la microcircolazione sia bloccata da coaguli di sangue, il sangue può essere restituito alla vena senza passaggio capillare attraverso la vena artero-venosa. Le manifestazioni cliniche possono avere una normale pressione arteriosa. In realtà, la perfusione delle cellule dei tessuti è insufficiente, quindi il grado di shock è diverso. Se il salvataggio non è tempestivo per migliorare la perfusione delle cellule dei tessuti, la microcircolazione del dragaggio, oltre a vari gradi di emorragia fibrinolitica secondaria, può eventualmente portare a gravi disturbi circolatori, shock irreversibile, quindi lo shock DIC non è necessariamente positivo con la quantità di sanguinamento Di conseguenza, lo shock si verifica rapidamente e lo shock si manifesta presto e non è facile da recuperare.
2. Embolia dell'organo Il microtrombo può coinvolgere 1 organo o più organi I sintomi della formazione dei microtrombi sono diversi a causa delle diverse parti degli organi bloccati Il DIC renale si manifesta come insufficienza renale acuta, ematuria e meno Urinaria o auria, la DIC cardiaca si manifesta come insufficienza cardiaca acuta, aritmia e persino shock cardiogeno, la DIC nei polmoni è dispnea, edema polmonare ed emorragia polmonare, la DIC nel cervello può causare paralisi, convulsioni e persino coma La DIC surrenale può causare necrosi corticale surrenalica e la necrosi ipofisaria può portare alla sindrome di Xihan.
Sintomo
Sintomi di coagulazione intravascolare disseminata ostetrica Sintomi comuni emottisi e debolezza, perdita di capelli , macchie di sanguinamento cutaneo, oliguria, dispnea, emorragia postpartum
1. Ostetricia emorragica La DIC è il sanguinamento uterino più comune e spesso scambiato per emorragia postpartum di contrazione uterina, ritardo nei tempi di salvataggio, sanguinamento uterino è caratterizzato da sanguinamento vaginale continuo, quantità variabili di sanguinamento, nessun coagulo di sangue, grave Può essere associato a macchie di sanguinamento cutaneo, gengive sanguinanti, emottisi, ematemesi, ematuria, nonché ago da iniezione e sanguinamento da incisione chirurgica, sanguinamento.
2. Disturbi circolatori dovuti a trombosi microcircolatoria, il flusso venoso di ritorno è drasticamente ridotto, combinato con perdita di sangue, disturbi della circolazione, calo della pressione sanguigna, si verificano shock e un gran numero di piastrine viene distrutto, rilascio di istamina e 5-triptamina, contrazione microvascolare, L'aggravamento dell'ipossia, influisce gravemente sul cuore, sul fegato, sui reni e sulla funzione surrenalica dell'organo principale; la contrazione del miocardio è inibita, la funzione cardiaca è ridotta; i reni a causa di embolia corticale renale, ischemia, ipossia, necrosi possono causare insufficienza renale acuta; Nei polmoni, a causa dell'ampia embolizzazione dei capillari polmonari, si verifica sanguinamento e riconosce la sindrome da distress respiratorio (ARDS), quindi possono esserci confusione, frequenza cardiaca accelerata, difficoltà respiratorie, cianosi, oliguria o assenza di urina.
3. L'insorgenza della malattia è generalmente insorgenza rapida, sviluppo improvviso e rapido, embolia del liquido amniotico, esfoliazione precoce della placenta, ipertensione grave indotta dalla gravidanza, un piccolo numero di consumo lento di fattori della coagulazione, sviluppo più lento della malattia, minore sanguinamento, come l'aborto scaduto, Stillbirth e così via.
Esaminare
Esame della coagulazione intravascolare disseminata ostetrica
1. Conta piastrinica La conta piastrinica è rapidamente diminuita a <100 × 109 / L e la malattia è aumentata a 50 × 109 / L. La diminuzione delle piastrine indica il metodo conveniente di consumo del fattore di coagulazione del sangue. La conta piastrinica <150 × 109 / L è piastrinica. Il conteggio è piccolo e DIC non può essere escluso.
2. Il processo di misurazione del DIC da parte del fibrinogeno è che la proproteina plasmatica viene convertita in fibrina dall'azione di sostanze procoagulanti interne ed esterne, il sangue viene continuamente coagulato e si forma la fibrina, che viene sciolta a causa dell'aumentata attività del plasmina. Pertanto, la DIC è indicata principalmente come ipofibrinogenimia, che generalmente è inferiore a 1,6 g / L; i casi gravi possono essere inferiori a 1 g / L.
3. Il tempo di protrombina viene misurato mediante il test di screening preliminare del sistema di coagulazione esogena A causa del consumo di fattori I, II, V, VII e X, l'attività dell'enzima fibrinolitico viene aumentata, quindi il tempo di protrombina viene prolungato. 13s, se esteso per più di 3s, è anormale.
4. Test di lisi dell'euglobulina Questo test serve a rimuovere le sostanze disciolte del sistema fibrinico, per comprendere l'attività fibrinolitica, il valore normale di 2 ~ 4 ore, quando la fibrinolisi è <120min.
5. Test della paracoagulatina al plasma protamina (test 3P) Normalmente, il contenuto del complesso monomero di fibrina solubile nel plasma è molto piccolo, il test 3P è negativo, il monomero della fibrina solubile aumenta in DIC, protamina solfato (Protamina di pesce) può essere decomposto e il complesso monomerico si polimerizza in un coagulo di fibrina insolubile per formare una gelatina. Questo processo è chiamato fenomeno di solidificazione secondario e il test 3P è positivo, ma quando la fibrinolisi è eccessiva, Quando l'attività fibrinolitica viene potenziata e la fibrina viene degradata in frammenti D ed E, il test 3P è negativo, quindi il test 3P può prevedere diversi stadi di DIC.
6. Prodotti di degradazione della fibrina (FDP) Nella fase di basso consumo della coagulazione e nel periodo secondario di fibrinolisi, a causa del consumo di piastrine e fattori di coagulazione, i prodotti di degradazione della fibrina sono eccessivamente prodotti, normale 40-80 μg / ml, DIC> 40-80 μg / ml.
7. Test del coagulo di sangue intero Se non vi sono condizioni di test del fibrinogeno, fare riferimento al metodo della provetta del coagulo di sangue intero: prendere da 2 a 5 ml di sangue del paziente e posizionarlo in una piccola provetta, posizionarlo in posizione inclinata, osservare il tempo di coagulazione del sangue, sangue Lo standard di coagulazione è che il coagulo di sangue viene agitato o allentato, presumendo quindi il contenuto di fibrinogeno (Tabella 1).
8. Test fibrinolitico 2 ml di sangue che è stato coagulato in una persona normale vengono aggiunti a 2 ml di sangue del paziente per 30-40 minuti e il coagulo di sangue della persona normale viene rotto, indicando che il paziente ha iperfibrinoattività.
9. Il peptide di fibrina (FP) A / B viene inizialmente rilasciato dal fibrinogeno sotto l'azione della trombina e può essere utilizzato come indicatore precoce della coagulazione. Il contenuto di FDA nelle persone normali è <9g / L e lo stadio iniziale della DIC è fino a 10 ~ 100 volte, FPB <2, aumento della DIC, FPB β15 ~ 42, 41 ~ 42 peptide è un indicatore sensibile della fibrinolisi.
10.D-dimero è un prodotto specifico di degradazione della fibrina prodotto dal lisozima sotto l'azione del plasmina e può riflettere la formazione di trombina e l'attivazione del plasmina. Come uno degli indicatori molecolari di ipercoagulabilità e fibrinolisi, i falsi positivi nel saggio di immunoassorbimento enzimatico (ELISA) sono significativamente ridotti: Bick et al. Hanno dimostrato che il saggio D-dimero ha una sensibilità del 94% e una specificità dell'80%. Il valore predittivo positivo è del 100%.
11. L'antitrombina III (AT-III) è il più importante inibitore della trombina nel corpo. A causa della degradazione dell'elastasi rilasciata dalla coagulazione persistente e dei neutrofili attivati e della diminuzione della produzione di AT-III, AT-III riduce la diagnosi di DIC e può essere utilizzato come indicatore dell'efficacia anticoagulante.
Diagnosi
Diagnosi e differenziazione della coagulazione intravascolare disseminata ostetrica
1. Epatite virale grave L'epatite grave presenta molte somiglianze con la DIC negli esami clinici e di laboratorio, come tendenza al sanguinamento, danno renale, danno epatico, alterazione della coscienza, basso fattore di coagulazione del sangue e trombocitopenia ed epatite grave. Se si sono verificate complicanze DIC nello sviluppo di opzioni di trattamento.
2. Porpora trombotica trombocitopenica (TTP) I test clinici e di laboratorio di questa malattia hanno molte somiglianze con DIC, come tendenza al sanguinamento, danno renale, disturbi della coscienza, trombosi, trombocitopenia e attivazione piastrinica e aumento dei metaboliti.
3. La fibrinolisi primaria nella malattia è estremamente rara, può essere espressa come tendenza al sanguinamento, il fibrinogeno è estremamente ridotto e vari indicatori sperimentali fibrinolitici sono anormali, devono essere differenziati dalla fibrinolisi secondaria causata da DIC, i punti di identificazione essi sono:
1 insufficienza microcircolatoria e le prestazioni di embolizzazione sono rare;
2 Oltre all'estremo basso livello di fibrinogeno, la riduzione di altri fattori della coagulazione non è evidente;
3 la trombocitopenia non è ovvia, la sua attivazione e i suoi metaboliti non aumentano;
Il dimero 4D è principalmente negativo nella fibrinolisi primaria;
5 Oltre all'FPA, altri marcatori molecolari di attivazione del fattore di coagulazione come TAT, F1 2 e AT-III sono generalmente normali.
