sindrome da iperstimolazione ovarica
Introduzione
Introduzione alla sindrome da iperstimolazione ovarica La sindrome da iperstimolazione ovarica (OHSS) è una delle principali complicanze della fertilità assistita dalla fertilità in vitro, è una reazione eccessiva dei farmaci che promuovono l'ovulazione umana e presenta sviluppo follicolare multiplo, ingrossamento ovarico e permeabilità capillare in entrambe le ovaie. Anomalie sessuali, fluidi corporei anormali e stravaso di proteine entrano nel terzo gap del corpo umano caratterizzato da una serie di complicanze dei sintomi clinici. Le principali manifestazioni cliniche dell'OHSS sono l'ingrossamento cistico dell'ovaio, l'aumento della permeabilità capillare e l'accumulo di fluidi corporei nello spazio interstiziale, causando versamento peritoneale, versamento pleurico ed edema locale o sistemico. Negli ultimi anni, la presenza di OHSS è in aumento, che ha attirato sempre più l'attenzione degli operatori sanitari clinici. Conoscenza di base La percentuale di malattia: 0,001% Persone sensibili: donne Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: versamento pleurico, versamento pericardico, trombosi, sindrome da ipertensione endocranica, infarto cerebrale
Patogeno
Cause della sindrome da iperstimolazione ovarica
L'OHSS può verificarsi dopo varie stimolazioni dei follicoli I principali fattori di rischio associati all'OHSS sono:
Droga sensibile (40%):
Comune nei pazienti con ovaio policistico e giovani (età <35 anni) piccoli e sottili; l'ipersensibilità ovarica è caratterizzata da un aumento significativo della concentrazione sierica di estrogeni (> 10000 pmol / L) e da un gran numero di follicoli (> 20), spesso di medie dimensioni Follicoli (diametro <14 mm), si ritiene generalmente che la presenza di follicoli eccessivi sia un marcatore importante dell'OHSS. Molti dati indicano che la PCOS è il fattore di rischio più importante per l'OHSS. Recentemente, è stato scoperto che i pazienti con iperinsulinemia PCOS hanno un alto rischio di OHSS. Alcune persone hanno confrontato la PCOS con l'ormone follicolo-stimolante (FSH) e hanno scoperto che l'incidenza di OHSS nell'iperinsulinemia era significativamente più alta rispetto a quella nel gruppo di controllo: anche il tasso di crescita ovarica e il numero di follicoli immaturi nel gruppo iperinsulinemia erano superiori a quelli nel gruppo di controllo. Anche i livelli plasmatici di E2 durante l'ovulazione sono elevati nel gruppo ad alta insulina, quindi si ritiene che l'insulina e l'FSH possano avere effetti sinergici e la sensibilità ovarica all'FSH sia significativamente migliorata.
Storia della successione (25%):
La fecondazione in vitro (FIV), l'HCG è spesso usato come agente follicolo-stimolante e promotore dell'ovulazione.S rispetto all'ormone luteinizzante endogeno (LH), l'HCG ha maggiori probabilità di causare OHSS a causa di:
L'emivita della preparazione di 1HCG è più lunga e l'effetto di follow-up dopo l'ovulazione è più evidente.
L'affinità della preparazione di 2HCG con il recettore di LH è più forte di quella dell'LH endogena e il tempo di azione è lungo I dati mostrano che l'affinità di HCG con il suo recettore è da 2 a 4 volte più forte di quella di LH e l'emivita è di 24 a 36 h (l'emivita di LH è di 60 min). Studi cinetici generazionali hanno dimostrato che dopo l'iniezione intramuscolare di HCG 5000U o 10000U, l'aumento del livello di HCG può durare da 6 a 10 giorni, pertanto, quando la superovulazione di HMG / FSH, l'iniezione di HCG può causare un ulteriore ingrossamento delle ovaie e formare più cisti corpus luteum. I livelli di F2 e progesterone (P) nel sangue super-fisiologico possono causare gravidanze multiple e OHSS in pazienti con iperreattività ovarica.
La preparazione di 3HCG ha effetti sia di LH che di FSH, che possono stimolare l'ovaio e favorire la luteinizzazione delle cellule di granulosa.Inoltre, HCG più HCG endogeno aggrava l'OHSS durante la gravidanza, quindi si verifica una gravidanza di successo durante la fecondazione in vitro o la terapia di induzione dell'ovulazione. Il rischio di OHSS grave è maggiore.
Usa HCG per favorire l'ovulazione o mantenere il corpo luteo gestazionale.
Secrezione endogena di HCG all'inizio della gravidanza.
patogenesi
La sindrome da iperstimolazione ovarica (OHSS) è una delle principali complicanze della fertilità assistita dalla fertilità in vitro. La riproduzione assistita, la fecondazione in vitro, l'ovaio iperstimolato artificialmente possono avere tre complicazioni comuni:
1OHSS e sindrome dell'ovaio policistico (PCOS), il cui meccanismo è sconosciuto, può essere principalmente associato a sovraespressione del fattore di crescita endoteliale vascolare (VEGF), eccessiva sintesi di prostaglandine, fattori infiammatori e angiotensina-2 (AT-2) Fattori correlati come rilascio.
2 lesioni tromboemboliche, specialmente per coloro che hanno uno stato ipercoagulabile, la fertilità ovarica sovra-stimolata con fertilità può causare gravi lesioni tromboemboliche.
3 gravidanze multiple e gravidanza ectopica, principalmente perché più uova maturano contemporaneamente e causate dalla gravidanza, dall'uso clinico di induttori dell'ovulazione, come la gonadotropina corionica umana (HCG), la gonadotropina umana menopausale (gonadotropina umana menopausa, HMG) e clomifene, una serie di manifestazioni cliniche causate da un'eccessiva stimolazione delle ovaie, i casi gravi possono essere potenzialmente letali.
Prevenzione
Prevenzione della sindrome da iperstimolazione ovarica 1. Mantenere un umore ottimista e felice. Lo stress mentale a lungo termine, l'ansia, l'irritabilità, il pessimismo e altre emozioni rendono l'equilibrio della corteccia cerebrale eccitatorio e il processo di inibizione squilibrato, quindi è necessario mantenere un umore felice. 2, la limitazione della vita presta attenzione al riposo, al lavoro e al riposo, la vita ordinata, mantenere un atteggiamento ottimista, positivo, verso la vita ha un grande aiuto per prevenire le malattie. Fai la regolarità del tè e del riso, vivi quotidianamente, non sovraccarico di lavoro, di mentalità aperta e sviluppa buone abitudini. 3, una dieta ragionevole può mangiare più frutta e verdura fresca e ricca di fibre, un'alimentazione equilibrata, tra cui proteine, zucchero, grassi, vitamine, oligoelementi e fibre alimentari e altri nutrienti essenziali, carne e verdure, varietà alimentari diversificate, Dare pieno gioco al ruolo complementare dei nutrienti negli alimenti è anche utile per prevenire questa malattia.
Complicazione
Complicanze della sindrome da iperstimolazione ovarica Complicanze, versamento pleurico , versamento pericardico, trombosi, ipertensione endocranica, infarto cerebrale
1. Complicanze polmonari: caratterizzate da una sostanziale disfunzione polmonare restrittiva del tessuto non polmonare, che è almeno associata alla formazione di ascite, aumento della pressione intra-addominale, attività diaframmatica limitata (declino) e limitata espansione toracica, per le ragioni sopra esposte Dilatazione polmonare insufficiente, riduzione della ventilazione polmonare, disregolazione del rapporto ventilazione / flusso sanguigno, con conseguente ipossiemia da disfunzione ventilatoria, come infezione polmonare, lesioni tromboemboliche polmonari può portare a grave difficoltà respiratoria dell'adulto e polmone Insufficienza funzionale, Howat et al. Hanno riferito che 1 caso di ARDS adiuvante e sepsi in pazienti dopo fecondazione in vitro, trattamento a lungo termine e metotrexato (MTX) per prevenire future gravidanze ectopiche, ha avuto successo.
2. Versamento pleurico, versamento pericardico, sindrome da colestasi, trombosi venosa profonda o trombosi della sospensione arteriosa, sindrome da ipertensione endocranica benigna, infarto cerebrale multiplo (a causa di embolia cerebrale di stato ipercoagulabile), pseudo Carenza di colinesterasi
Sintomo
Sintomi della sindrome da iperstimolazione ovarica Sintomi comuni Diarrea, distensione addominale, dolore addominale, aumento di peso, ascite, disagio addominale, edema, tensione muscolare addominale, liquido addominale, irritabilità
1. Classificazione clinica dell'OHSS: Le principali manifestazioni cliniche sono l'ingrossamento cistico dell'ovaio, l'aumento della permeabilità capillare, l'accumulo di fluidi corporei nello spazio interstiziale, causando ascite, versamento pleurico ed edema locale o sistemico. In generale, l'OHSS può essere suddiviso in luce e terreno. , pesa 3 gradi.
(1) OHSS lieve: manifestato come aumento di peso, sete, disagio addominale, leggero gonfiore dell'addome inferiore, lieve nausea e vomito, esame fisico senza perdita d'acqua e segni positivi addominali, l'ecografia B ha mostrato un ingrossamento ovarico (diametro> 5 cm) Esistono numerosi corpi lutei, che mostrano una piccola quantità di liquido nella cavità addominale.
(2) OHSS moderato: nausea e vomito, distensione addominale, dolore addominale, mancanza di respiro, ma nessuna perdita significativa di liquidi e squilibrio elettrolitico.L'esame fisico ha mostrato distensione addominale ma nessuna tensione muscolare addominale, l'ascite può essere positiva, espettorato e gonfiore L'ovaio, l'ecografia B ha mostrato un ingrossamento cistico dell'ovaio (> 7 cm) e una moderata quantità di versamento peritoneale.
(3) OHSS grave: i sintomi di OHSS moderato sono ulteriormente aggravati e ci sono molte manifestazioni cliniche di perdita di liquidi (come irritabilità, polso rapido, bassa pressione sanguigna), accumulo di liquido interstiziale terzo, versamento peritoneale e anche versamento intestinale, Scossa a basso volume del sangue, concentrazione ematica, oliguria, disturbo dell'equilibrio idrico ed elettrolitico, l'esame obiettivo ha mostrato tensione addominale, ascite segno positivo, ovaia aumentata in modo significativo, ecografia B ha mostrato diametro ovarico> 10 cm, casi estremamente gravi possono essere dovuti a ascite massiccia, versamento pleurico, La sindrome da distress respiratorio acuto si verifica nel versamento pericardico e possono verificarsi complicazioni come fegato, insufficienza renale e trombosi, come volume delle cellule del sangue ≥ 45%, globuli bianchi ≥ 15 × 109 / L, ascite massiva, oliguria, fegato lieve, La disfunzione renale può essere diagnosticata come OHSS grave, come volume delle cellule del sangue ≥ 55%, globuli bianchi ≥ 25 × 109 / L, un gran numero di ascite, insufficienza renale, tromboembolia e lo sviluppo della sindrome da distress respiratorio è estremamente grave.
Alcuni pazienti hanno torsione ovarica, rottura della cisti ovarica e altri addome acuto a causa della malattia ovarica ovarica, recentemente alcune persone hanno diviso l'OHSS leggero, medio e grave in 5 gradi, lieve: grado I ed evidente distensione addominale. Grado II, sintomi di grado I e nausea, vomito e / o diarrea, ingrossamento ovarico ma diametro <5 cm, moderato: grado III, sintomi identici a prima, ecografia B con ascite. Grave: Grado IV, i suddetti sintomi e difficoltà respiratoria, rilevano clinicamente ascite e / o versamento pleurico; Grado V, oltre ai sintomi di cui sopra, variazioni del volume del sangue, manifestate come concentrazione del sangue, aumento della viscosità del sangue, meccanismo anormale di coagulazione del sangue E riduzione del flusso sanguigno renale.
2. Laboratorio ed ecografia: il sospetto OHSS dovrebbe essere usato per l'analisi delle cellule del sangue intero, i test di funzionalità epatica e renale, i test dell'acqua e degli elettroliti, l'ecografia pelvica, la misurazione del peso corporeo, la determinazione del livello di E2, ecc. Il monitoraggio dell'osservazione della risposta ovarica alle gonadotropine è prevenzione Importanti misure di OHSS, OHSS possono essere espresse come volume delle cellule del sangue e aumento dei globuli bianchi, basso contenuto di sodio, ipoproteinemia, ingrossamento ovarico mediante ultrasuoni, cisti follicolare, ingrandimento ovarico lieve a 5 ~ 7 cm, moderato 7 ~ 10 cm, la gravità è superiore a 10 cm, allo stesso tempo può essere visto come versamento peritoneale, versamento pleurico o versamento pericardico, OHSS grave può apparire disfunzione epatica (espressa come danno epatocitario) e colestasi, fosfatasi alcalina, alanina aminotransferasi, L'aspartato aminotransferasi, la bilirubina, la creatina chinasi aumentavano, di solito tornavano alla normalità entro 1 mese, alcuni pazienti con biopsia epatica mostravano steatosi epatica, proliferazione delle cellule di Kuffer, essudato di ascite, contenente una maggiore concentrazione di proteine.
3. Osservazione e previsione della malattia
(1) Previsione dell'iperstimolazione ovarica: il siero E2 e i cambiamenti morfologici ovarici possono riflettere il grado di stimolazione ovarica.Il monitoraggio degli ultrasuoni B e la determinazione dell'E2 vengono eseguiti ogni giorno da 7 a 8 giorni dopo la stimolazione. Brinsden et al. Credono che siano coinvolti IVF o gameti. Trapianto intrauterino (GIFT), siero E2≥10000pmol / L (3000pg / ml), diametro ovarico ≥12mm, numero follicolo≥20 è l'indice di soglia di iperstimolazione ovarica, il rischio di OHSS supera questa soglia Significativamente aumentato, quindi la risposta ovarica deve essere attentamente monitorata durante la gravidanza, ma il livello di E2 dovrebbe essere considerato diverso a seconda del metodo sperimentale utilizzato.Si suggerisce che l'aumento degli estrogeni nel sangue sia più sensibile alla stimolazione ovarica rispetto al livello assoluto. sensibilità.
Ellenbogen ha proposto di predire l'OHSS con il punteggio dell'ecografia follicolare e ha usato l'ecografia vaginale per rilevare 63 cicli di ovulazione (HMG più HCG) in 34 pazienti con PCOS Il metodo di punteggio era il seguente: il diametro medio dei follicoli era da 5 a 8 mm e il punteggio era da 9 a 12 mm. 1,5 punti, 13 ~ 16 mm per 2 punti, ≥ 17 mm per 3 punti e follicoli ovarici totali cumulativi, e ha scoperto che il punteggio totale <25 non si è verificato OHSS, il punteggio totale> 30 punti erano OHSS, inoltre, il punteggio totale Parallelamente al livello E2 nel sangue.
(2) Precauzioni selettive basate sui livelli di estrogeni: Brinsden et al. Ritengono che possano essere prese misure appropriate per prevenire l'insorgenza di OHSS in base ai livelli di estrogeni durante la gravidanza.
1 siero E2 ≤ 10000pmol / L (3000pg / ml), nessuna prestazione OHSS può essere utilizzata direttamente per il trasferimento di embrioni.
Quando 2E2 necessita di supporto luteale dopo il trapianto di blastocisti da 5000-10000 pmol / L (1500-3000 pg / ml), deve essere usato il progesterone.
3 siero E2 ≥ 17000pmol / L (5500pg / ml), il numero totale di follicoli ≥ 40 vietati l'ovulazione HCG, in questo momento può continuare a utilizzare l'agonista dell'ormone rilasciante la gonadotropina (agonista GnRH, GnRH-A) per inibire l'iperstimolazione ovarica ( Il meccanismo è il seguente: Dopo il ripristino delle dimensioni normali, l'ovaio viene stimolato con una piccola dose di gonadotropina.
4 siero E2 in 10000 ~ 17000pmol / L (3000 ~ 5500pg / ml), il numero di follicoli nel caso di 20 ~ 40, HCG può ancora essere usato, ma la blastocisti dovrebbe essere usata per il congelamento, non per il trapianto di blastocisti freschi, in modo da evitare il deterioramento dell'OHSS, Recentemente Thinen e altri hanno eseguito un trattamento di congelamento della blastocisti su 23 casi di OHSS ad alto rischio: solo 2 casi hanno sviluppato OHSS, 1 caso è stato lieve e l'altro 1 è stato grave.Il tasso di successo del trapianto di blastocisti congelamento-scongelamento è stato più elevato (22,7%).
5 Nel processo di induzione dell'ovulazione, siero E2> 1000pg / ml, quando ci sono più di 4 follicoli con diametro ≥14mm, esiste il rischio di una gravidanza multipla, una gravidanza multipla è facile da provocare OHSS e HCG dovrebbe essere evitato per promuovere l'ovulazione.
(3) Selezione di farmaci che promuovono l'ovulazione: i dati dello studio GnRH-A hanno mostrato che GnRH-A invece di HCG può indurre la maturazione follicolare e l'ovulazione e ridurre efficacemente l'insorgenza di OHSS. Rispetto a HCG, il tasso di ovulazione e il tasso di gravidanza sono simili. Il tasso di natalità multipla è ridotto, ma non ha alcun effetto sul numero e sulla qualità dell'uovo, ma i livelli ematici di E2 e progesterone nella fase luteale sono bassi e la funzione luteale può essere insufficiente, con conseguente aumento del tasso di aborto. Il trattamento di supporto del corpus luteum deve essere eseguito correttamente, che può essere causato da:
1GnRH-A regola l'autorecettore delle cellule secernenti la gonadotropina pituitaria e riduce la secrezione di LH.
Il picco LH / FSH indotto da 2GnRH-A regola i recettori corrispondenti del corpo luteo ovarico, riducendone la reattività.
Il ruolo di 3GnRH-A nella dissoluzione diretta del corpo luteo non può essere escluso, pertanto GnRH-A deve essere integrato artificialmente con progesterone dopo induzione dell'ovulazione.Alcuni studiosi sostengono l'integrazione simultanea per supportare la funzione del luteo corpus. Il supporto del progesterone funzione del corpus luteum riduce significativamente la presenza di OHSS rispetto all'HCG. Tuttavia, se l'E2 non è molto elevato, può anche integrare l'HCG. L'ovulazione indotta da GnRH-A è utile per ridurre l'insorgenza di OHSS nella fase luteale. Sebbene siano ancora visibili più cisti luteinizzate ingrossate, la sua funzione è scarsa, sangue E2, progesterone. Il livello è basso, quindi i sintomi clinici sono lievi: Lewitt ha usato GnRH-A anziché HCG per l'induzione dell'ovulazione in pazienti con una storia di OHSS grave indotta da HCG. I risultati hanno mostrato che non si sono verificati OHSS gravi dopo GnRH-A, tasso di gravidanza e HCG. Simile all'induzione dell'ovulazione, il regime a lungo termine di GnRH-A dovrebbe essere usato per l'iperstimolazione ovarica (cioè, dalla fase luteale all'iniezione di HCG il giorno prima del ciclo di trattamento) e GnRH-A dovrebbe essere usato per 1 ciclo prima del superovulo di PCOS, che può ridurre l'OHSS. Evento, ma anche trattamento del suo eccesso di androgeni, induzione di GnRH-A delle indicazioni di ovulazione: alta sensibilità all'ovulazione di HMG / FSH o trattamento di superovulazione con tecnologia di fecondazione, pazienti con alto rischio di OHSS.
Aboulghar e altri hanno sostenuto che i pazienti con PCOS che avevano una storia di OHSS grave con FSH potevano essere trattati con HMG o FSH umano ricombinante (escalation a piccole dosi) e hanno confrontato HMC con FSH umano ricombinante (dose 75 U / d, 37,5 a settimana) U), i risultati non hanno mostrato OHSS grave in entrambi i gruppi e i tassi di gravidanza erano rispettivamente del 20% e 15,4%.
Esaminare
Esame della sindrome da iperstimolazione ovarica
OHSS sospetto dovrebbe essere usato per l'analisi delle cellule del sangue intero, i test di funzionalità epatica e renale, i test dell'acqua e degli elettroliti, la misurazione del peso corporeo, la determinazione del livello di E2, ecc. Il monitoraggio dell'osservazione della risposta ovarica alle gonadotropine è una misura importante per prevenire l'OHSS. OHSS può essere espresso come volume di cellule ematiche e Aumento dei globuli bianchi, basso contenuto di sodio, ipoproteinemia, grave OHSS possono verificarsi disfunzione epatica (espressa come danno epatocitario) e colestasi, fosfatasi alcalina, alanina aminotransferasi, aspartato aminotransferasi, bilirubina, aumento della creatinchinasi Di solito ritorna alla normalità entro 1 mese In alcuni pazienti la biopsia epatica mostra steatosi epatica, proliferazione delle cellule di Kuffer, ascite è essudato e contiene una concentrazione più elevata di proteine.
1. L'esame ecografico addominale e pelvico ha mostrato ingrossamento ovarico, cisti della flavina follicolare, lieve ingrossamento ovarico a 5 ~ 7 cm, moderato 7 ~ 10 cm, grave più di 10 cm, contemporaneamente ascite visibile.
2. Radiografia del torace, versamento pleurico o versamento pericardico.
3. Una grave OHSS può causare disfunzione epatica In alcuni pazienti la biopsia epatica mostra steatosi epatica e proliferazione delle cellule di Kuffer.
Diagnosi
Diagnosi e differenziazione della sindrome da iperstimolazione ovarica
diagnosi
1. In base all'anamnesi e alle manifestazioni cliniche, aumento di peso, sete, disagio addominale, leggero gonfiore dell'addome inferiore, lieve nausea e vomito.
2. B Ingrandimento super-ovale (diametro> 5 cm), ci sono più corpi lutei, che mostrano una piccola quantità di versamento nella cavità addominale.
3. Volume dei globuli rossi e aumento dei globuli bianchi, basso contenuto di sodio, ipoproteinemia, OHSS grave possono manifestare disfunzione epatica (espressa come danno epatocitario) e colestasi, fosfatasi alcalina, alanina aminotransferasi, aspartato aminotransferasi, bilirubina , aumento della creatinchinasi.
4. I pazienti con sospetta OHSS devono essere sottoposti a analisi complete delle cellule del sangue, test di funzionalità epatica e renale, test dell'acqua ed elettroliti, ecografia pelvica, misurazione del peso corporeo, determinazione del livello di E2, ecc.
