Lesione del dotto toracico
Introduzione
Introduzione alla lesione del dotto toracico La lesione del catetere toracico è una lesione penetrante o un trauma contusivo del torace. Il dotto toracico si trova all'esterno della pleura della parete toracica posteriore. Se la pleura viene rotta allo stesso tempo, lo chilo scorre direttamente nella cavità pleurica per formare il chilotorace. Se la pleura è intatta, l'effluente si accumula per primo. Extra-pleurico, gradualmente aumentato, aumento della pressione, rottura della pleura, fuoriuscita nel torace e formazione di un chilotorace. La vera incidenza del chilotorace traumatico può essere più elevata di quanto riportato, poiché molti casi con solo una piccola quantità di chyle sono difficili da rilevare e vengono assorbiti presto prima che venga stabilita la diagnosi. Conoscenza di base La percentuale di malattia: 0,01% Persone sensibili: nessuna gente speciale Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: chilotorace, lesione al collo aperto
Patogeno
Cause di lesioni al dotto toracico
(1) Cause della malattia
1. Lesioni al collo e al torace aperte, ferite da pugnalata al torace, proiettili, lesioni penetranti da schegge possono causare lesioni al tubo toracico, meno comuni e spesso combinate con altri danni più gravi, la copertura precoce non è facile da trovare.
2. Lesioni al collo e al torace chiuse: contusioni contundenti al torace, lesioni da scoppio, lesioni da schiacciamento o tosse grave possono danneggiare il dotto toracico, poiché il dotto toracico è relativamente fisso di fronte alla colonna vertebrale, quando la colonna vertebrale si allunga improvvisamente eccessivamente o la frattura della colonna vertebrale può Provoca lacrimazione o rottura del dotto toracico; infiammazione, filariosi del sangue o invasione del tumore causata da ostruzione del tubo toracico o eccessivo riempimento del dotto toracico dopo un pasto grasso, lesioni chiuse al torace o esercizio fisico intenso, una tosse grave può far contrarre violentemente i muscoli del tendine destro, Danni al taglio del dotto toracico; inoltre, la frattura della frattura della clavicola, della costola o della colonna vertebrale può anche danneggiare il dotto toracico.
3. Lesioni chirurgiche: l'intervento chirurgico vicino al dotto toracico può danneggiare il tronco e i rami del dotto toracico e portare al chilotorace postoperatorio.Il chilotorace postoperatorio si verifica principalmente dopo il collo e la chirurgia toracica. A causa dell'aumento della chirurgia cardiotoracica, il dotto toracico è danneggiato. Ci sono state molte segnalazioni di chilotorace; negli ultimi anni, a causa dell'approfondimento della comprensione dell'anatomia del dotto toracico, l'operazione chirurgica è migliorata e la lesione del tubo toracico ha una tendenza al ribasso.
(due) patogenesi
Dopo la lesione del dotto toracico, ci vuole tempo per accumulare la fuoriuscita del chilo, che può essere asintomatico in una fase precoce.In genere, dopo 3-4 giorni di trauma, il chilotorace si forma gradualmente. Nella maggior parte dei casi, l'effusione pleurica viene trattata fino al recupero. Dieta, il liquido linfatico accumulato nella cavità toracica diventa bianco. Considerando questa malattia, il paziente soffre di malnutrizione a causa della perdita di grasso e proteine e presto perde peso, perde peso, edema sottocutaneo; perde 500-1000 ml di chyle ogni giorno, causando sintomi di disidratazione. Assetata e oliguria, le proteine plasmatiche diminuiscono rapidamente; un gran numero di espettorato di chilo accumula polmoni e organi mediastinici, causando difficoltà respiratorie, ostacolando il ritorno venoso, portando a congestione delle vene giugulari e diminuzione della gittata cardiaca, i pazienti possono avere la febbre bassa e lo chyle ha proprietà antibatteriche. Oltre alla contaminazione multipla da penetrazione toracica, le infezioni secondarie sono rare e, in seguito, il chilotorace di lunga durata può causare fibrosi.
Prevenzione
Prevenzione delle lesioni del catetere toracico
Lesioni del catetere toracico causate da interventi chirurgici o altre operazioni mediche, chilotorace dopo l'intervento chirurgico, la chilotite hanno rappresentato oltre il 90% di tutte le lesioni del dotto toracico; pertanto, è necessario prestare attenzione per prevenire lesioni iatrogene del dotto toracico, il chirurgo deve avere familiarità con il catetere toracico Anatomia chirurgica, nell'area pericolosa che può causare lesioni al tubo toracico, l'operazione deve essere attenta, la separazione del tessuto deve essere ligata; prima di suturare l'incisione, la superficie di peeling del tessuto deve essere attentamente esaminata, con o senza perdita linfatica, se il sospetto perdite di chyle, dovrebbe Cucire le parti fuoriuscite e fare attenzione per evitare danni al condotto toracico durante le seguenti operazioni.
1. Chirurgia del cancro esofageo: l'operazione più comune con il chilotorace è la resezione del cancro esofageo, che è stata dettagliata nella sezione eziologia. Quando viene eseguita la separazione chirurgica tra il letto tumorale e l'arco aortico, tutti i tessuti recisi devono essere saldamente legati; Prima di esaminare attentamente la superficie del peeling, suturare la parte sospetta che perde; se necessario, eseguire una legatura del condotto toracico profilattico a bassa posizione.
2. Chirurgia dell'aorta toracica, chiusura del dotto arterioso pervio, chirurgia del tumore mediastinica posteriore, ganglionectomia sensoriale toracica, stripping pleurico, riparazione dell'ernia, chirurgia della coartazione aortica.
3. In generale la chirurgia toracica, come la resezione polmonare sinistra, dovrebbe anche essere attenta alla possibilità di danni al dotto toracico, a volte lontano dal funzionamento dell'anatomia del dotto toracico, può anche danneggiare il dotto toracico del suo ramo o variante.
4. Misure per prevenire il chilotorace postoperatorio durante un intervento a cuore aperto con incisione mediana sternale:
1 Quando il timo è separato, il tessuto tagliato deve essere correttamente legato;
2 Quando si separa l'aorta ascendente, la vena cava superiore e inferiore, prestare attenzione alla profondità dei lobi posteriori non deve essere troppo profonda, in modo da non danneggiare il dotto toracico che attraversa oi suoi rami;
3 trattamento diuretico e cardiaco postoperatorio per prevenire l'ipercapnia.
5. La linfoadenectomia del collo e sopraclaveare, la chirurgia muscolare obliqua anteriore, il rilascio della sindrome dello scarico toracico, la resezione della prima costola sinistra, l'arteria carotidea, la chirurgia della vena giugulare, ecc., Devono prestare attenzione per evitare danni al dotto toracico cervicale.
6. Altri: come il catetere venoso centrale causato da un'ostruzione della vena cava superiore, l'iniezione di varici esofagee di agenti sclerosanti e altre operazioni possono anche causare chilotorace, dovrebbero anche prestare la dovuta attenzione.
7. Nell'intervento chirurgico al torace per la legatura preventiva del dotto toracico, se viene rilevata una lesione del dotto toracico, il chilo fuoriesce o si sospetta fortemente la lesione del dotto toracico, il dotto toracico può essere ligato in una posizione bassa per prevenire il chilotorace postoperatorio. I segni non sostengono la legatura del dotto toracico Wang Yunjie ha riassunto 72 casi di resezione del carcinoma esofageo allo stadio intermedio con legatura preventiva del condotto toracico.L'incidenza del chilotorace è stata del 9,7% (7 casi) e l'incidenza del chilotorace nei pazienti ad alta legatura. Più alto della bassa legatura, l'elevata legatura del dotto toracico causava ostruzione e la pressione nel dotto toracico aumentava immediatamente dopo l'operazione; quando si mangia una dieta ricca di grassi, il flusso di chilo aumentava, il che portava alla rottura del dotto toracico e del chilotorace, quindi se non c'è Le lesioni sospette del dotto toracico non sostengono la legatura profilattica del dotto toracico e dovrebbero evitare un'elevata legatura.
Complicazione
Complicanze da lesione del catetere toracico Complicanze, chilotorace, lesioni aperte al torace e al collo
Lesione del catetere toracico, dopo rottura, perdita di chilo; se accumulato nella cavità pleurica, causerà chilotorace, l'accumulo nel mediastino è gonfiore del chst mediastinico, l'accumulo nel collo o nella parete toracica può formare una parete toracica o del collo; in caso di ferita Se il mondo esterno è collegato, può formare un chyle, se non viene trattato immediatamente, causerà gravi problemi patologici.
1. chilotorace: una grande quantità di chilo che fuoriesce dal dotto toracico si accumula nella cavità pleurica, causando in primo luogo una grande perdita di chyle. Se la portata del chyle nel dotto toracico viene calcolata in base a 2 ml / min, la soluzione di chyle può essere persa 2000 ~ 3000 ml al giorno. In un periodo di 6 mesi, 158L di soluzione di chilo sono stati prelevati da un paziente per toracentesi ripetuta e sono stati raggiunti 500L in 18 mesi. Una così grande perdita di liquidi corporei, se non reintegrata nel tempo, porterà inevitabilmente a gravi disturbi metabolici, tra cui grave disidratazione, basso contenuto di sodio e basso Potassio, acidosi; distrofie gravi; basse proteine, bassi lipidi nel sangue; e varie carenze vitaminiche, riduzione dei fattori di coagulazione, ecc., Un gran numero di linfociti persi e principalmente cellule T, non possono essere riciclate nella circolazione sanguigna; perdita di proteine, perdita massiccia di complemento , può portare a una riduzione dell'immunità.
Un grande volume di liquido nella cavità pleurica, comprimendo il tessuto polmonare, causando collasso polmonare, diminuzione della capacità polmonare, riduzione dello scambio di gas; spostamento mediastinico, compressione vascolare cardiaca, ritorno venoso bloccato, causando una serie di disfunzione circolatoria respiratoria, chyle a lungo termine La precipitazione della fibrina nel mezzo forma un gran numero di coaguli di fibre, che possono anche compromettere seriamente la funzione respiratoria.
I vari ostacoli sopra menzionati necessitano di un trattamento tempestivo e di un trattamento di supporto attivo; se il trattamento non è tempestivo o sostengono l'insuccesso del trattamento, gli ostacoli di cui sopra saranno catastrofici, portando inevitabilmente alla morte, un intervento chirurgico al torace dopo un intervento chirurgico al torace, solo per un intervento chirurgico grave Per i pazienti postoperatori le cui funzioni sono state fortemente influenzate, è una complicazione molto grave e difficile da trattare.
Il dotto toracico ha una ricca circolazione collaterale, il dotto toracico viene legato a qualsiasi livello, in genere il chilo prossimale perde, il chyle sinistro perde e il contenuto di grasso nel sangue diminuisce 3 ore dopo la legatura del dotto toracico. Torna alla normalità dopo 16 giorni. La pressione interna finale viene temporaneamente aumentata a 6,67 kPa (50 mmHg). Ritorna gradualmente alla normalità con l'apertura e l'instaurazione della circolazione collaterale. Questo processo di solito richiede più di 15 giorni. Se durante questo periodo, viene consumata una grande quantità di dieta ricca di grassi, lo chyle La formazione di un grande aumento può anche causare gonfiore e rottura del dotto toracico ventrale ventrale.
2. Chyema mediastinico ed extrapleurico: lo chilo si accumula nel mediastino o nel tessuto extrapleurale libero, che può causare pressione sui grandi vasi sanguigni e sui polmoni del cuore, causando una serie di disfunzioni circolatorie respiratorie come oppressione toracica, mancanza di respiro, dolore toracico e difficoltà respiratorie. Non vi è alcuna evidente cavità del corpo libero al di fuori della pleura, in genere non causa una grande perdita di chyle, ma l'accumulo di chyle è eccessivo, si romperà attraverso la pleura ed entrerà nel torace, causando il chilotorace.
3. Edema cervicale e toracico dei tessuti molli: uno dei gravi fenomeni patologici dopo una lesione del dotto toracico, principalmente nelle estese aderenze pleuriche, o cavità pleurica libera dopo esfoliazione pleurica, gravi danni al dotto toracico, frattura con grave ostruzione, chyle Pazienti che non riescono a ricircolare dai collaterali. In questo momento, il chyle è ampiamente trapelato nello spazio intermuscolare della parete toracica e nei tessuti molli della pelle. Nella parete toracica e nel collo si forma un linfedema grave non concavo, che riduce la compliance toracica e la dispnea. E può produrre una varietà di sintomi di compressione, causando un disturbo venoso di ritorno degli arti superiori della testa e del collo, formando un grave stato patologico.
4. espettorato esterno del chilo: il chilo fuoriesce dall'esterno attraverso la ferita, più comune nella lesione del collo aperto o nella chirurgia, accompagnato da una lesione del dotto toracico cervicale, in questo momento, la ferita non è guarita da molto tempo e c'è una continua perdita o perdita di chyle. Secondo la quantità di perdita, provoca diversi disturbi patofisiologici.
Sintomo
Sintomi di lesione del dotto toracico Sintomi comuni Dolore toracico aumento della frequenza cardiaca, dispnea, palpitazione, respiro corto, tachicardia, bassa pressione sanguigna, basso versamento pleurico, insufficienza sistemica
1. Lesione del dotto toracico traumatico: un trauma toracico aperto causato da una lesione del tubo toracico spesso presenta allo stesso tempo gravi e importanti danni agli organi, a volte è troppo tardi per salvare e morire, a volte coperto da una lesione viscerale dopo un intervento chirurgico alla toracotomia e il chilotorace si trova dopo l'operazione. Viene diagnosticata solo la diagnosi di lesione del dotto toracico.La lacerazione del dotto toracico causata da una lesione chiusa è principalmente al di sopra del diaframma. Lo chilo si accumula prima nel mediastino posteriore e poi nella cavità pleurica. Spesso è il chilotorace destro o il lato sinistro. O il chilotorace bilaterale, quindi c'è spesso un periodo di incubazione di diversi giorni o settimane dopo la lesione, a volte anche di diversi mesi. In generale, più breve è il periodo di incubazione, più grave è il danno del dotto toracico; al contrario, il grado di danno è più leggero; In alcuni casi, il gonfiore del mastoide mediastinico può essere autorigenerante.Dopo il periodo di incubazione, il paziente ha improvvisamente mancanza di respiro, difficoltà di respirazione e persino cianosi, aumento della frequenza cardiaca, polso indebolito, diminuzione della pressione sanguigna e simili e quindi una grande quantità di versamento pleurico. Il liquido per puntura è inizialmente un liquido sanguinante, quindi diventa gradualmente un tipico chyle bianco latte; dopo la puntura, il paziente ha il respiro corto e la dispnea viene alleviata rapidamente, ma non molto tempo dopo Come ricaduta, la necessità di volte pompando fluido attraverso il torace, il paziente rapidamente consumato, sviluppato progressiva disidratazione, squilibrio elettrolitico, la malnutrizione, il risultato finale di fallimento sistemico e la morte, ma anche a causa della bassissima resistenza al corpo e gravi infezioni, sepsi e la morte.
2. Petto toracico dopo un intervento chirurgico al torace: le principali manifestazioni cliniche sono un aumento anormale del drenaggio toracico dopo l'operazione. Poiché il liquido pleurico viene immediatamente rimosso, non vi sono evidenti sintomi di compressione.Alcuni pazienti hanno un gran numero di petti dopo la rimozione del tubo di drenaggio toracico o dopo aver mangiato. Il versamento, vari gradi di mancanza di respiro, palpitazione, senso di costrizione toracica, dolore toracico, tachicardia, bassa pressione sanguigna e altra pressione causata dalla respirazione, disfunzione circolatoria, pazienti gravi possono avere prestazioni di shock; con la perdita di liquido pleurico aumentata e un trattamento di supporto Diverse condizioni, possono gradualmente mostrare disidratazione, basso contenuto di sodio, basso contenuto di potassio, acidosi e altri sintomi di consumo, gravi casi di morte e morte, di solito dopo un intervento chirurgico al torace, il drenaggio toracico il terzo giorno dopo l'intervento chirurgico non è ancora inferiore a 500 ml, Tranne per altri motivi, la stragrande maggioranza della fusione è il chilotorace.
Esaminare
Esame della lesione del catetere toracico
Il chilo è bianco, alcalino e sterile, la conta dei linfociti è aumentata, che è significativamente più alta di quella delle cellule multinucleate, il contenuto proteico può raggiungere i 40-50 g / L. Molte microsfere di grasso refrattario possono essere viste al microscopio. Lo strato superiore è uno strato di grasso cremoso giallo, che può essere chiarito aggiungendo dietil etere, oppure le macchie di grasso si possono trovare mediante la colorazione del Sudan III. Il conteggio delle cellule è principalmente di linfociti e la diagnosi di chilotorace può essere stabilita. Ad esempio, la soluzione di chilo viene posta in una provetta. Dopo la miscelazione con dietil etere, il liquido bianco latte diventa un liquido incolore e si può trovare uno strato di grasso fluttuante sul liquido. Il test del tè rosso può ulteriormente confermare la diagnosi. Può eseguire contemporaneamente il test del liquido pleurico e dei lipidi nel sangue, se il colesterolo nel liquido pleurico E il contenuto di lipidi nei triacilgliceroli supera significativamente la quantità nel sangue, il che può anche aiutare a stabilire la diagnosi di chyle.
Alcuni metodi di esame speciali possono essere utilizzati come metodo di diagnosi ausiliaria per traumi e chilotorace postoperatorio, ma l'operazione è complicata, l'applicazione clinica non è conveniente e viene applicata solo in casi speciali.
1. Angiografia linfatica: l'angiografia linfatica spermatica dell'arto inferiore può mostrare i vasi linfatici lombari, la vasca del chyle, la deambulazione e la forma del dotto toracico, che possono aiutare a determinare la posizione della rottura del dotto toracico nel paziente con chilotorace e la gravità della perdita di chyle. Angiografia linfatica diretta, prima iniezione di miscela di colorante nella punta dei piedi, coloranti comunemente usati sono lo 0,5% di carminio indaco (indigecarmina) e lo 0,5% di blu di Evans (blu di Evans), e poi trovato blu tinto nel piede Vasi linfatici, tagliare la pelle, separare i vasi linfatici e utilizzare un ago sottile (n. 25-27) per la puntura dei vasi linfatici. Iniettare l'agente di contrasto (30% di miodilo o 37% di etiodolo) 6-9 ml a una velocità di 0,2 ml al minuto. Immediatamente dopo l'iniezione, il film è stato preso e l'immagine dei vasi linfatici è stata osservata, dopo 16-24 ore è stata osservata l'immagine dei linfonodi.
2. Metodo di iniezione del colorante: dopo l'iniezione sottocutanea del colorante blu rouge nella coscia, il fluido pleurico viene continuamente assunto per verificare se è macchiato di blu Se il colorante blu può aiutare a determinare la diagnosi del chilotorace.
3. Esame dei radionuclidi: il grasso marcato con 131I viene assunto per via orale, quindi viene eseguita la scansione radioattiva sul torace.Il conteggio della radioattività viene aumentato in modo significativo e può anche essere confermata la diagnosi di chilotorace.
Diagnosi
Diagnosi e diagnosi della lesione del dotto toracico
Quando il paziente era nel torace per alcuni giorni, al paziente è stata diagnosticata una dispnea grave e il versamento pleurico è stato confermato dalla radiografia del torace a raggi X. Il torace diagnostico è stato prelevato, il liquido bianco latteo è stato ritirato e il microscopio è stato rimosso. Dovrebbe essere altamente sospettato che il chilotorace possa anche essere diagnosticato mediante versamento pleurico della colorazione Sudan III.
In alcune infezioni pleuriche e malattie neoplastiche, una grande quantità di versamento pleurico torbido simile al chyle, espettorato pseudo-chyle, versamento pleurico pseudo-chyle contenente il complesso proteico della lecitina, aspetto lattiginoso, principalmente per degenerazione cellulare Scomposto, ma il materiale denaturante delle cellule ha un basso contenuto di grassi, colorazione del Sudan III negativa, peso specifico <1,012, ci sono molte cellule in questo sedimento pleurico, ma i linfociti sono meno, i livelli di proteine e colesterolo sono più bassi del vero chyle, Una certa pleurite tubercolare, versamento pleurico della pleurite del colesterolo è anche facile da confondere con lo chyle, ma il contenuto di grassi è basso, può essere identificato dalla colorazione del Sudan III ed è raro dopo traumi e interventi chirurgici.
