Rene arteriola maligna causato da ipertensione maligna primaria negli anziani
Introduzione
Introduzione di arteriole e reni maligni causati da ipertensione maligna primaria negli anziani Se i molti anni di ipertensione benigna di un paziente o ipertensione parenchimale renale si convertono in ipertensione maligna (tipo rapido) o in una malattia in poche settimane o mesi, è caratterizzata da ipertensione acuta, che spesso provoca gravi alterazioni patologiche renali. Nefrosclerosi maligna. La funzione renale diminuisce rapidamente e si verifica un'insufficienza renale progressiva. Conoscenza di base La percentuale di malattia: 0,0005% Persone sensibili: gli anziani Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: insufficienza cardiaca acuta sinistra negli anziani, encefalopatia ipertensiva, insufficienza renale
Patogeno
Nefropatia arteriolare maligna causata da ipertensione maligna primaria negli anziani
(1) Cause della malattia
L'aterosclerosi arteriolare maligna è causata da ipertensione acuta o maligna. A quel tempo, le lesioni arteriose erano principalmente necrosi fibrinosa della parete arteriosa e ispessimento dell'endometrio.
1. Necrosi simile alla cellulosa Questa lesione è considerata una lesione caratteristica dell'ipertensione maligna, tranne nell'arteria arcuata, nell'arteria interlobulare e nella piccola arteriola e può estendersi dalla piccola arteria ai capillari glomerulari. tatto. La comparsa di necrosi fibrinoide è correlata alla grave ipertensione stessa.È stato riscontrato che la pressione diastolica deve essere alta fino a 150 mmHg prima che si verifichi la necrosi della piccola parete arteriosa e che la necrosi superiore sia più grave; ed è correlata a molte anomalie delle sostanze vasoattive in questo momento, inclusa la renina- L'angiotensina-aldosterone (RAS) è iperattivata, l'attività della vasopressina è aumentata, la prostaciclina è ridotta e i livelli di chinina sono diminuiti, inoltre la necrosi fibrinoide può anche causare coagulazione locale e calcio intracellulare con danno endoteliale vascolare. Fattori come aumento del contenuto.
2. L'ispessimento intimo è simile alla piccola arteriosclerosi benigna e colpisce principalmente l'arteria interlobulare e la parete dell'arteria arcuata. La patogenesi è la stessa di una piccola arteriosclerosi benigna.
(due) patogenesi
Le dimensioni del rene possono essere normali (come l'ipertensione secondaria causata dalla malattia parenchimale renale cronica, i reni possono essere ridotti). La superficie del rene può avere un po 'di sanguinamento come un morso. Ci sono due cambiamenti patologici caratteristici visti al microscopio:
1 necrosi cellulosica delle piccole arterie;
2 endarterite proliferativa dell'arteria interlobulare, la prima è considerata una caratteristica patologica della piccola arteriosclerosi maligna, caratterizzata dalla deposizione di sostanza granulare simile alla cellulosa nello strato intermedio della piccola parete arteriosa o depositata nella membrana interna, eosina La colorazione dell'ematossilina era rosa brillante, colorazione rosso scuro di Masson e le tecniche istochimiche e di immunofluorescenza confermavano la fibrina; lo strato intermedio di fibre muscolari non esisteva più, il nucleo scompariva o rimanevano solo frammenti; globuli rossi o frammenti di essi infiltrati in piccole arterie Il lembo provoca emorragia puntiforme sulla superficie del rene; il lume si restringe a causa dell'ispessimento della parete e della trombosi della fibrina nel vaso sanguigno; talvolta i leucociti e i monociti polimorfonucleari si infiltrano nella parete del vaso e si presentano come arteriite necrotizzante. L'endarterite proliferativa si manifesta come un ispessimento dell'intima che porta a una stenosi del lume da moderata a elevata.In casi gravi, il diametro interno è solo una singola dimensione dei globuli rossi e occasionalmente può essere completamente occluso da tappi di fibrina. Esistono tre tipi di intima ispessita: tipo di pelle di cipolla: circondato da cellule endometriali allungate e strati concentrici di fibrille del tessuto connettivo, lo strato intermedio è allungato verso l'esterno.
Prevenzione
Prevenzione renale maligna delle piccole arterie causata da ipertensione maligna primaria negli anziani
I fattori di rischio per questa malattia sono i seguenti:
La necrosi simile alla cellulosa e l'endarterite proliferativa delle piccole arterie di questa malattia sono direttamente causate dallo stress meccanico della parete dei vasi sanguigni causato da ipertensione grave. Sebbene lo stato maligno dell'ipertensione causi cause diverse, ha una grave ipertensione: se può controllare efficacemente la pressione sanguigna, lo stato maligno può anche essere invertito. La simpaticectomia è stata eseguita da pazienti con ipertensione grave e contemporaneamente è stata eseguita la biopsia renale.È stato riscontrato che la piccola necrosi arteriosa si verificava solo quando la pressione arteriosa diastolica generale raggiungeva i 20 kPa (150 mmHg). Se è maggiore, la necrosi è più grave. Nei pazienti con stenosi unilaterale dell'arteria renale secondaria a ipertensione maligna, la necrosi dell'arteria renale si verifica solo nel rene controlaterale e non si verifica il lato della stenosi. Esperimenti su animali hanno chiaramente dimostrato che l'ipertensione grave può causare alterazioni patologiche simili alla piccola arteriosclerosi maligna nell'uomo.
Il punto principale dell'avvelenamento vascolare sulla teoria dello stress sopra è che vi è molta sovrapposizione tra la pressione sanguigna dei pazienti con ipertensione benigna e ipertensione maligna. Anche alcuni pazienti hanno ipertensione grave persistente per lungo tempo, ma non lo sono. In uno stato maligno, alcuni studiosi hanno suggerito che un improvviso passaggio da un'ipertensione benigna grave con pochi sintomi a un'ipertensione maligna con sintomi evidenti e danni sistemici multipli può coinvolgere altri fattori oltre all'ipertensione. Uno di loro
Complicazione
Piccola arteria maligna e complicanze renali causate da ipertensione maligna primaria negli anziani Complicanze, insufficienza cardiaca acuta sinistra anziana, encefalopatia ipertensiva, insufficienza renale
Spesso complicato da insufficienza cardiaca acuta sinistra ed encefalopatia ipertensiva, insufficienza renale e così via.
Sintomo
Piccoli sintomi renali arteriosi maligni causati da ipertensione maligna primaria negli anziani Sintomi comuni Affaticamento poliuria dolore addominale Nicturia aumento della dispnea meno ematuria urinaria Proteinuria emianopia aumento della VES
L'inizio è di solito molto urgente (spesso ricorda la data esatta), i sintomi più comuni sono mal di testa, visione offuscata e perdita di peso, seguita da difficoltà respiratoria, affaticamento, disagio, nausea, vomito, dolore nella parte superiore dell'addome, poliuria, nicturia e occhio nudo. ematuria. I sintomi del mal di testa non sono specifici, ma ipertensione grave con mal di testa di recente sviluppo o transizione alla persistenza deve essere attentamente considerata per diventare maligna. Il 76% dei pazienti di nuova diagnosi ha sintomi visivi e il 90% si verificherà sempre. I più comuni sono visione offuscata e riduzione della vista, 14% di cecità improvvisa e punti ciechi, diplopia ed emianopia. La perdita di peso è un altro sintomo precoce, la cui causa è (almeno in parte) dovuta al diuretico naturale e alla riduzione del volume del sangue all'inizio dello stato maligno (vedi sopra) e spesso si verifica prima dell'anoressia e dell'uremia. La pressione sanguigna è ovviamente elevata e la pressione diastolica è generalmente superiore a 16,0-17,3 kPa (120-130 mmHg) A causa della considerevole sovrapposizione dei valori della pressione sanguigna tra ipertensione benigna e ipertensione maligna, non esiste una pressione sanguigna critica specifica per l'ipertensione maligna. L'altezza, come la normale pressione sanguigna normale, come la pressione diastolica emessa a 13,3 ~ 14,7 kPa (100 ~ 110 mmHg), può essere maligna. Al contrario, ci sono anche persone con ipertensione essenziale che hanno una pressione diastolica molto alta e continuano per molti anni e non sono entrate in uno stato maligno.
Il danno dei vasi sanguigni causato dall'ipertensione maligna è una malattia vascolare progressiva sistemica e il tempo coinvolto nel rene è relativamente tardi (questa è piccola arteriosclerosi maligna), e le sue manifestazioni cliniche possono essere da una piccola quantità di proteinuria senza disfunzione renale a grave rene. Insufficienza funzionale, che a volte non può nemmeno essere distinta dalla malattia parenchimale renale primaria allo stadio terminale. Può essere approssimativamente diviso in 4 tipi:
1 progressione subacuta (settimane o mesi) fino all'insufficienza renale allo stadio terminale (decesso entro 1 anno), osservata in caso di trattamento inadeguato.
2 solo un danno renale temporaneo, osservato nella fase iniziale della malattia, può controllare efficacemente la pressione sanguigna.
3 Neuroretinopatia ipertensiva (vedere sotto), ipertensione grave e insufficienza renale sono state riscontrate nell'ipertensione maligna.
4 insufficienza renale acuta oligurica.
Esaminare
Esame di arteriole e reni maligni causati da ipertensione maligna primaria negli anziani
Esame di laboratorio: i globuli rossi e l'emoglobina di routine nel sangue non sono generalmente anomalie, ma i pazienti ipertesi acuti possono fare test di Coombs sull'anemia emolitica microvascolare negativa, con globuli rossi, emoglobina elevata aumento della viscosità del sangue, incline a complicanze della trombosi (incluso il cervello Infarto) e ipertrofia ventricolare sinistra.
Routine urinaria: i primi pazienti hanno una normale routine urinaria e il peso specifico dell'urina viene gradualmente ridotto quando la funzione di concentrazione renale è compromessa, con possibile presenza di una piccola quantità di proteine urinarie, globuli rossi e calchi occasionali. Man mano che la lesione renale progredisce, aumenta la quantità di proteine urinarie: nei pazienti con cirrosi renale benigna, come le proteine delle urine nelle 24 ore superiori a 1 g, la prognosi è scarsa. I globuli rossi e i calchi possono anche essere aumentati e i calchi sono principalmente trasparenti e granuli.
Funzione renale: azoto ureico nel sangue e creatinina sono spesso usati per stimare la funzionalità renale. Non ci sono state anomalie nell'esame precoce del paziente e il parenchima renale è stato danneggiato in una certa misura e ha iniziato a salire. Creatinina adulta> 5 mg / dl, anziani e donne in gravidanza> 1,2 mg / dl suggeriscono danni ai reni.
Il test di escrezione del rosso fenolo, la velocità di clearance dell'urea e la velocità di clearance della creatinina endogena possono essere inferiori al normale.
Diagnosi
Diagnosi e diagnosi di piccola arteria e rene maligni causati da ipertensione maligna primaria negli anziani
diagnosi
Vasculite sistemica, un gruppo di malattie caratterizzate da infiammazione e necrosi della parete del vaso (principalmente arterie), tra cui poliarterite nodulare, vasculite allergica e granulomatosi (malattia di Churg-Strauss) Granuloma di Wegner, arterite a cellule giganti, malattia di Kawasaki e arterite di Takayasu, la maggior parte delle quali sono correlate a meccanismi immunitari, quali proteinuria, ematuria, ipertensione, disfunzione renale e altri danni ai reni. Tra questi, la poliarterite nodulare e la granulomatosi di Wegener possono anche essere secondarie all'ipertensione maligna, ma varie vasculiti sistemiche hanno le loro caratteristiche cliniche (in particolare manifestazioni extrarenali) e alcuni casi difficili possono essere usati come rene La biopsia è chiaramente diagnosticata.
La diagnosi clinica di ipertensione maligna e di piccole arteriosclerosi maligne, come la mancanza di ipertensione essenziale e storia di glomerulonefrite cronica, ipertensione e anomalie urinarie non sono state chiare, quindi giudicare questa ipertensione maligna e le arteriole maligne Se la cirrosi renale è causata da ipertensione primaria o glomerulonefrite cronica è relativamente difficile, se necessario, più giovani (sotto i 40 anni), anemia e riduzione renale sono utili per la diagnosi di quest'ultima È necessaria una biopsia renale aperta per confermare la diagnosi.
Diagnosi differenziale
La piccola arteriosclerosi maligna è principalmente identificata dalle seguenti malattie:
1. Pazienti ipertesi in crisi con ipertensione, aumento della pressione arteriosa, mal di testa, vertigini, nausea, vomito, visione offuscata, palpitazioni, senso di costrizione toracica, sudorazione eccessiva, arrossamento della pelle o pallore, ecc. . In questo momento, la DBP supera spesso 130 mmHg, le lesioni del fondo sono aggravate e possono essere indotte encefalopatia ipertensiva e insufficienza cardiaca acuta sinistra, quindi dovrebbe essere differenziata dall'ipertensione maligna. La crisi ipertensiva è causata dall'iperattività simpatica e dalla forte contrazione temporanea delle piccole arterie, pertanto, finché gli incentivi vengono rimossi e il trattamento antiipertensivo viene attivamente eseguito, la crisi può essere rapidamente alleviata e l'ipertensione è ovviamente più facile da controllare rispetto all'ipertensione maligna. La crisi della pressione arteriosa, se si verifica sulla base dell'ipertensione essenziale, generalmente non causa una grave malattia renale. Se si verifica sulla base dell'ipertensione parenchimale renale, le prestazioni della malattia renale possono essere aggravate (aumento del peso del test delle urine, deterioramento della funzionalità renale), Tuttavia, è spesso aggravato e la crisi può essere ripristinata al livello originale dopo che la crisi è stata risolta. Queste caratteristiche possono essere identificate con ipertensione maligna.
2, rapida glomerulonefrite sia ematuria, proteinuria, edema, ipertensione e disfunzione renale progressiva, possono verificarsi insufficienza renale acuta oligurica, a volte è necessario identificare. Tuttavia, i pazienti con nefrite acuta mostrano generalmente solo ipertensione moderata, nessun cuore ipertensivo e complicanze cerebrali e alterazioni necroinfiammatorie nel fondo. L'esame patologico di oltre la metà dei glomeruli presenta grandi mezzaluna (piccola arteriosclerosi maligna Sintomi spesso solo una piccola quantità di mezzaluna e nessuna lesione arteriosa ipertensiva maligna, queste caratteristiche possono essere identificate.
