Metastasi spinali
Introduzione
Introduzione alle metastasi spinali La colonna vertebrale è una predilezione per più metastasi tumorali nel corpo e la maggior parte dei tumori che metastatizzano alla colonna vertebrale sono il carcinoma polmonare, il carcinoma mammario, il carcinoma renale, il carcinoma prostatico e la tiroide. Il sintomo più comune nei pazienti con carcinoma metastatico spinale è il mal di schiena, spesso diverse settimane o mesi prima di altri sintomi neurologici. Al momento, ci sono tre metodi principali per il trattamento delle metastasi spinali: chemioterapia, radioterapia e metodi chirurgici. L'obiettivo della chirurgia endoscopica per i tumori metastatici è massimizzare la qualità della vita. Una volta stabilita la diagnosi di metastasi, la chirurgia o la chirurgia combinata con altri trattamenti possono svolgere un ruolo nell'alleviare il dolore, migliorare o mantenere la funzione nervosa e ripristinare l'integrità spinale. Il trattamento delle metastasi spinali richiede un coinvolgimento multidisciplinare come oncologia ossea, oncologia, medicina generale, radiologia, radioterapia e neurologia. Conoscenza di base La percentuale di malattia: 0.0005% -0.0007% Persone sensibili: nessuna gente speciale Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: ipotensione, narcolessia, vertigini
Patogeno
Eziologia del cancro della metastasi spinale
Metodo di trasferimento
Le lesioni metastatiche invadono la colonna vertebrale attraverso una varietà di meccanismi, tra cui il sangue, la diffusione diretta e la diffusione attraverso il liquido cerebrospinale. Il meccanismo di diffusione del tumore è strettamente correlato al comportamento biologico del tumore primario. La diffusione ematica attraverso le vene o le arterie è considerata la via più comune di metastasi tumorali primarie alla colonna vertebrale. A causa dell'abbondante afflusso di sangue arterioso nel corpo vertebrale, le cellule tumorali vengono trasferite dal primario lontano alla colonna vertebrale e formano lesioni metastatiche. La via di disseminazione venosa viene solitamente eseguita dal plesso di Batson, una rete venosa senza valvola venosa nella direzione longitudinale, che collega la vena vertebrale e molte altre vie di ritorno venoso, tra cui la vena cava, la vena porta, la vena azygous, la vena intercostale, la vena polmonare e il sistema della vena renale. I cambiamenti nella pressione dei lumi del corpo principale (come il torace, l'addome e il bacino) fanno sì che il sangue scorra attraverso il plesso di Batson, con il risultato che le cellule tumorali rimangono nella colonna vertebrale attraverso la stasi venosa retrograda o antegrado. Indipendentemente dalla via arteriosa o venosa, la diffusione del tumore causata dal tumore di solito provoca lesioni multiple della colonna vertebrale. La diffusione diretta del tumore primario può anche formare metastasi nella colonna vertebrale. Le lesioni toraciche, addominali o pelviche possono invadere localmente la colonna vertebrale, causando metastasi spinali sintomatiche.
Il carcinoma polmonare può invadere la vertebra toracica o invadere la giunzione collo-toracica. Inoltre, la prostata, la vescica e il cancro del colon-retto possono essere infiltrati nella colonna lombare o nell'atlante. Le cellule tumorali nel liquido cerebrospinale possono formare metastasi del midollo spinale o spinale mediante spargimento o semina, che spesso si verificano dopo un intervento chirurgico al tumore cerebrale o cerebellare metastatico o primario, simile alla diffusione trasmessa dal sangue, causando lesioni multiple. I tumori spinali sono classificati in tre categorie in base alla distribuzione anatomica: epidurale, extramidollare-durale, intramidollare. La stragrande maggioranza delle metastasi spinali si verificano nell'epidurale, nella parte vertebrale della colonna vertebrale e nei tessuti circostanti. La maggior parte delle metastasi epidurali si verificano nel corpo vertebrale con o senza infiltrazione nel corpo vertebrale, seguite dalla regione paravertebrale e dallo spazio epidurale. Le metastasi intradurali e intramidollari sono rare e generalmente si diffondono attraverso il liquido cerebrospinale. Le metastasi possono verificarsi in tutti i segmenti della colonna vertebrale, ma la vertebra toracica è il sito più comune, seguita dalle vertebre lombari, dalle vertebre cervicali e dall'atlante.
Prevenzione
Prevenzione delle metastasi spinali
Trattamento attivo del carcinoma primario: se il carcinoma primario è presente, o non è stato curato, o recidivato dopo il trattamento, è necessario trattare attivamente il carcinoma primario, altrimenti l'efficacia delle metastasi sarà compromessa e potrebbero comparire nuove metastasi. Se il tumore primario non viene trovato, il tumore primario deve essere attivamente ricercato e curato.
Complicazione
Complicanze del carcinoma metastatico spinale Complicanze, ipotensione, narcolessia, vertigini
Può essere complicato da bassa ipotensione ortostatica, letargia, vertigini e così via.
Sintomo
Metastasi spinali dei sintomi del cancro Sintomi comuni Perdita di appetito Danno alla radice del nervo spinale Compressione del midollo spinale Disfunzione motoria Disturbo sensoriale Luogo di perdita di peso Dolore incerto
Le metastasi spinali possono causare un gruppo di sindromi, tra cui dolore, disfunzione attiva o autonoma e disturbi sensoriali, a seconda del tasso di crescita del tumore, dell'entità del coinvolgimento e della distruzione ossea, del grado di compressione nervosa e dell'entità della malattia sistemica. La rapida crescita del tumore può portare a una rapida progressione dei sintomi. I tumori disciolti possono portare a fratture patologiche o deformità dovute alla distruzione ossea. I tumori metastatici possono anche causare il coinvolgimento delle radici nervose e la compressione del midollo spinale, che a sua volta provoca radicolopatia e mielopatia. Inoltre, segni di malattia sistemica, tra cui spreco, perdita di appetito o insufficienza d'organo. Per i grandi casi di metastasi sacrali metastatiche, durante l'esame obiettivo si possono trovare evidenti masse paravertebrali e persino rettali.
1. dolore
Il dolore è il disturbo più comune nei pazienti con metastasi spinali sintomatiche e può manifestarsi nell'83-95% dei pazienti, diverse settimane o mesi prima di altri sintomi neurologici. Il primo sintomo è il dolore al torace o alla schiena nel piano della lesione, di solito lieve e intermittente, che spesso non attira l'attenzione, viene trattato con un trattamento sintomatico e diventa gradualmente un forte dolore persistente. Il primo sintomo del 10% dei malati di cancro è il dolore associato alla metastasi spinale. Esistono tre tipi tipici di dolore nei pazienti con metastasi spinali, tra cui dolore locale, dolore meccanico e radicolopatia. Il dolore sperimentato dal paziente può essere uno di questi tipi o può essere una combinazione di più tipi. Differenziare il tipo di dolore nei singoli pazienti è una parte fondamentale del processo di valutazione diagnostica. Il dolore locale è causato dallo stiramento periostale e dall'infiammazione causati dalla crescita del tumore ed è descritto come dolore "morso" o "malattia" profondo, che spesso si verifica di notte, dopo la remissione, e possono essere utilizzati farmaci antinfiammatori o corticosteroidi. Alleviato rapidamente. I pazienti con questo tipo di dolore sottoposti a processo spinoso o palpazione possono causare spasmi e tenerezza. A differenza del dolore topico, l'applicazione di antinfiammatori e analgesici al mal di schiena meccanico è generalmente inefficace e varia a seconda della postura e dell'attività. Questo tipo di dolore è dovuto all'instabilità che si deve formare o che si è formata. Le malformazioni indotte dal tumore o la compressione vertebrale interessata spesso portano all'instabilità spinale, che aumenta la tensione del supporto spinale e delle strutture stabili, inclusi muscoli, tendini, legamenti e capsule articolari. Questa tensione provoca dolore caratteristico nel movimento spinale o nel carico assiale, che può essere indotto in posizione prona o supina, ma di solito viene alleviato nella posizione laterale. Indossare un tutore o una fissazione chirurgica può stabilizzare la colonna vertebrale e alleviare meglio il dolore meccanico. Quando il tumore comprime la radice del nervo all'uscita della radice del nervo spinale o perché la frattura da compressione occlude il canale della radice del nervo e invade la radice del nervo, può verificarsi dolore alla radice del nervo spinale, simile al dolore alla radice associato all'ernia del disco, spesso descritto È violento e penetrante. Nella colonna cervicale, come la compressione della radice del nervo cervicale superiore, può causare dolore nella regione occipitale. La compressione del collo 4 radice nervosa può causare dolore simile al collo. La compressione del nervo cervicale inferiore può causare dolore al braccio e alle dita e il dolore si aggrava quando si tossisce ed esercita forza. Le metastasi extramidollari-durali possono causare irritazione o invasione delle radici nervose, causando dolore contundente o radicolare. A differenza della tipica radicolopatia, questo dolore è descritto come una grave sensazione di bruciore.
2. Disfunzione neurologica
Un altro sintomo più comune nei pazienti con metastasi spinali è la disfunzione motoria. Il 60-85% dei pazienti con compressione epidurale spinale metastatica (MESCC) presenta uno o più gruppi di debolezza muscolare. Questa debolezza muscolare può essere correlata alla mielopatia e alla radicolopatia.La struttura nervosa può essere compressa direttamente dal tumore o la frattura patologica può far sporgere il blocco frattura nel canale spinale o nel canale radicolare del nervo. I pazienti con MESCC possono presentare vari gradi di disfunzione autonoma, come intestino, vescica o disfunzione sessuale, che spesso non vengono rilevati a meno che il medico non richieda direttamente una diagnosi. Il sintomo più comune di questo tipo di paziente è la disfunzione vescicale (generalmente ritenzione urinaria), che è chiaramente associata al grado di disfunzione motoria. I pazienti con disfunzione motoria possono sviluppare una paralisi completa se non trattati. I disturbi sensoriali comprendono paralisi, iperestesia e parestesia di solito si verificano in sincronia con disfunzione motoria e dolore associato al dermatofita.I pazienti con mielopatia possono presentare anomalie sensoriali nella distribuzione fasciata del torace e dell'addome. I pazienti con MESCC toracico possono descrivere un disagio al torace, simile alla sensazione di una camicia o un corsetto attillati, che è essenzialmente simile al disagio descritto dai pazienti con mielite trasversa toracica. Quando la diagnosi di compressione del midollo spinale è chiara, la funzione neurologica del paziente è strettamente correlata alla sua prognosi. La maggior parte dei pazienti ha sintomi di dolore prima della disfunzione neurologica, ma poiché il mal di schiena è molto comune nella popolazione generale, spesso si verificano ritardi nella diagnosi nei pazienti con metastasi spinali che inizialmente si sono lamentati di nuovi dolori alla schiena o al collo. Pertanto, i medici dovrebbero essere estremamente attenti ai pazienti con mal di schiena e con la tendenza ad avere un tumore. Inoltre, rispetto alle vertebre cervicali e alle vertebre lombari, il dolore non indotto dal tumore non è comune, quindi il dolore in questa area dovrebbe essere considerato nel tumore.
Esaminare
Esame delle metastasi spinali
Esame di imaging
1. Pellicola radiografica: un metodo di valutazione primaria a lungo termine per i pazienti con nuovi sintomi associati alla colonna vertebrale, principalmente grazie alla sua tecnologia semplice, a basso prezzo e all'ampia applicazione. Pertanto, i film radiografici sono efficaci strumenti di test di screening per confermare la solubilità e il danno sclerosante, le fratture patologiche, le deformità spinali e i grandi agglomerati. Il carcinoma mammario e il carcinoma prostatico possono causare danni sclerosanti, ma la maggior parte delle metastasi spinali sono risolvibili e i film radiografici non mostrano un cambiamento prima che sia coinvolta più della metà del corpo vertebrale. A causa di questa insensibilità relativa, la diagnosi definitiva spesso richiede l'integrazione di altre tecniche di imaging. La scansione dei radionuclidi (scan dell'osso) è un metodo sensibile per identificare le aree di maggiore attività metabolica nel sistema scheletrico. Prima che il 30-50% del corpo vertebrale sia parzialmente interessato, le pellicole radiografiche non possono mostrare i cambiamenti correlati al tumore e la scansione ossea può rilevare metastasi in precedenza, con una risoluzione di 2 mm. È stato riferito che la sensibilità della scansione ossea a radionuclide per rilevare metastasi spinali è del 62-89%. Tuttavia, poiché la scansione del radionuclide rileva una maggiore attività metabolica e l'infiammazione o l'infezione migliora anche l'attività metabolica, non è specifica per le lesioni metastatiche. La bassa risoluzione dell'immagine ostacola l'effetto della scintigrafia e dovrebbe essere combinata con immagini TC o MRI per escludere prestazioni benigne ed esplorazione chirurgica, se necessario.
2. SPECT (CT a emissione di singolo fotone): è un modo più avanzato di scansione ossea a radionuclidi, che fornisce immagini 3D di metastasi spinali sospette. Questa tecnica ha un'immagine più dettagliata della lesione rispetto alla scansione planare e aggiunge sensibilità e specificità. E, a differenza di altre tecniche di ispezione, le immagini SPECT possono distinguere tra lesioni metastatiche e lesioni benigne. Nella rilevazione delle metastasi spinali, SPECT è uno strumento di rilevazione efficace e relativamente poco costoso quando non vengono diagnosticate scansioni planari. La tomografia a emissione di positroni (PET) che utilizza il fluorodeossiglucosio (FDG) come tracciante è anche uno strumento di monitoraggio integrale utilizzato abitualmente per rilevare lesioni metastatiche e stadiazione del tumore. È stato dimostrato che le apparecchiature PET sono superiori alla scintigrafia planare nella rilevazione delle metastasi spinali e la diagnosi precoce dei tumori può essere ottenuta misurando direttamente l'attività metabolica del tumore piuttosto che marcatori indiretti delle metastasi ossee. Le scansioni PET vengono anche utilizzate per identificare le aree cistiche e necrotiche del tumore e queste informazioni possono aumentare il tasso diagnostico del campionamento della biopsia e aiutare a sviluppare un piano di intervento chirurgico. Tuttavia, la risoluzione del PET è limitata ed è necessario combinare immagini TC o MRI. Inoltre, la scansione PET richiede tempo e denaro. L'ultima generazione di dispositivi di scansione CT multi-fila fornisce immagini altamente dettagliate dell'anatomia dell'osso spinale e dell'invasione del tumore. L'aumentata ricostruzione sagittale e coronale digitale migliora ulteriormente il livello di dettaglio nelle immagini CT. Quando la mielografia si combina con l'imaging TC, è possibile ottenere prestazioni ad alta precisione dello spazio occupato dai neuroni per identificare la struttura compressa, che aiuta a determinare la causa della compressione del midollo spinale e se il tumore sta invadendo il canale spinale o la frattura della frattura patologica. Proiettato all'indietro nel canale spinale. A causa della completa identificazione delle strutture anatomiche regionali, può aiutare a guidare gli approcci chirurgici, le procedure chirurgiche e determinare l'estensione della fissazione interna.Gli esami CT sono di grande valore nello sviluppo di programmi di intervento chirurgico. Oltre alle scansioni TC della parte interessata della colonna vertebrale, è necessario eseguire scansioni TC della cavità del corpo principale per determinare il tumore primario del paziente per pazienti con sospette metastasi spinali che non sono in grado di determinare il tumore primario. Inoltre, l'angiografia TC può valutare l'afflusso di sangue e il reflusso delle metastasi spinali.
3. Imaging a risonanza magnetica: è considerato il dispositivo di imaging standard di riferimento per la valutazione delle metastasi spinali. Nella rilevazione di lesioni spinali, le immagini RM sono più sensibili delle scansioni standard di radiografie, TC e radionuclidi. Questa sensibilità è in gran parte dovuta all'eccellente risoluzione dell'immagine della RM sulla struttura dei tessuti molli della colonna vertebrale, inclusi il disco, il midollo spinale, le radici nervose, le meningi, i muscoli e i legamenti spinali. Le immagini RM possono mostrare i confini ossei e dei tessuti molli, fornendo dettagli anatomici dell'invasione del tumore o della compressione di strutture ossee, nervose e paravertebrali. Una serie di immagini MR include immagini ponderate T1, T2 di 3 assi standard (assiale, sagittale e coronale) dopo l'applicazione del mezzo di contrasto. Inoltre, lo studio sulla soppressione del grasso può ulteriormente spiegare il principio del miglioramento del segnale della lesione nel tessuto osseo spinale a causa del segnale ad alta intensità del grasso intramurale nelle immagini pesate in T1. L'imaging ponderato per diffusione, sebbene non convenzionale, distingue tra fratture da compressione patologiche e non patologiche.
4. Angiografia a sottrazione digitale convenzionale: uno strumento importante per la valutazione delle metastasi spinali. Per i pazienti con tumori metastatici con abbondante afflusso di sangue (tumore a cellule renali, tumore tiroideo, angiosarcoma, leiomiosarcoma, tumore epatocitario e tumore neuroendocrino), è di grande importanza comprendere l'afflusso di sangue di metastasi, come la chirurgia. L'embolizzazione preoperatoria delle metastasi può anche essere eseguita mediante angiografia, che è un trattamento efficace per i pazienti che non possono essere operati. Dopo l'embolizzazione, può ridurre la quantità di perdita di sangue durante l'operazione e contribuire alla resezione completa della lesione. Inoltre, il controllo del sanguinamento intraoperatorio, la riduzione dell'afflusso di sangue alle metastasi può potenzialmente abbreviare il tempo di operazione, prevenire l'ematoma postoperatorio causato dalla rottura dell'incisione e dalla degenerazione del tessuto nervoso.
Biopsia percutanea
I progressi nella tecnologia di imaging hanno portato a miglioramenti nel rilevamento di lesioni cancerose, ma la diagnosi di solito richiede biopsia da lesioni spinali. Più del 10-20% delle fonti di tessuto tumorale metastatico spinale non sono chiare e se la biopsia chirurgica non produce risultati immediati, è necessaria la biopsia transcutanea perché la maggior parte delle decisioni terapeutiche si basano sui risultati istologici del tumore. I progressi nella tecnologia della biopsia hanno portato a un tasso di accuratezza della diagnosi vicino al 90% e molte biopsie sono ora disponibili nelle cliniche ambulatoriali. Quando si considera un possibile tumore primario, il chirurgo deve consultare la procedura di biopsia pianificata perché alcuni tumori primari possono essere diffusi da aghi per biopsia e recidive locali, come il cordoma.
Diagnosi
Diagnosi e differenziazione delle metastasi spinali
diagnosi
La diagnosi può basarsi su anamnesi, sintomi clinici e test di laboratorio.
Diagnosi differenziale
I pazienti con sospette metastasi spinali devono sottoporsi a un esame diagnostico approfondito, compresi anamnesi ed esame fisico. I segnali di pericolo includono sintomi di danno spinale (dolore notturno, disfunzione neurologica, instabilità dell'andatura) e sintomi sistemici (perdita di peso e insufficienza d'organo). Indagare la storia di fumo del paziente, la storia di esposizione ambientale o professionale e la storia di viaggio. La consultazione dovrebbe riguardare le condizioni che aumentano la probabilità di cancro (HIV, condizioni infiammatorie e carcinoma in situ), nonché lo screening recente del cancro e la storia familiare. Sono stati misurati il conteggio delle cellule del sangue, gli antigeni biochimici e specifici della prostata e, quando si è preso in considerazione il mieloma multiplo, è stata eseguita l'analisi dell'elettroforesi delle proteine plasmatiche e delle urine.
