Resezione dell'adenoma ipofisario transcranico

Trattamento delle malattie: adenoma ipofisario indicazioni La resezione di adenoma ipofisario transcranico è applicabile a: 1. Il tumore che si estende fino alla cima della sella è di grado B o C. 2. Il tumore pituitario gigante si sviluppa sulla sella e la sella non si allarga. 3. Il blocco tumorale sopra e sotto la sella è un coltivatore a forma di manubrio. 4. Il tumore sulla sella viene sollevato nella fossa anteriore, centrale e posteriore (tumori D1, D2 e ​​D3). 5. Sella massa tumorale lobulata. Preparazione preoperatoria 1. L'esame endocrino comprende una determinazione globale di vari ormoni endocrini nella ghiandola pituitaria. Come ormone della crescita, prolattina, ormone adrenocorticotropo, ormone stimolante la tiroide, ormone follicolo-stimolante, ormone luteinizzante e alcuni ormoni endocrini ipotalamici. 2. Esame di imaging dell'esame di imaging di sella e tumore. Procedura chirurgica Dopo l'approccio frontale Questo è il primo approccio chirurgico ipofisario classico proposto da Cushing: il lobo frontale viene sollevato attraverso la dura e all'esterno, mostrando il tratto olfattivo e il nervo ottico per raggiungere la regione ipofisaria. Con il miglioramento delle moderne tecniche di anestesia e dei metodi chirurgici, l'illuminazione al microscopio può ridurre al minimo la trazione del lobo frontale, migliorando così l'esito chirurgico. È consuetudine eseguire una craniotomia frontale destra (poiché il chirurgo è abituato alla mano sinistra, può anche eseguire la parte sinistra). Alcuni neurochirurghi tendono a scegliere di eseguire un intervento chirurgico sul lato più pesante o sul lato del tumore che è più pronunciato sul lato della sella. (1) Incisione del cuoio capelluto: l'incisione del cuoio capelluto varia in base alle abitudini individuali, ma l'incisione di Frazier viene utilizzata di più. Negli ultimi anni, a causa dello scopo della bellezza, un numero sempre maggiore di autori sostiene l'uso di un'incisione coronale nella linea sottile per evitare di lasciare cicatrici sul viso. 2) Aprire il lembo osseo e tagliare la dura madre: il lembo osseo della fronte deve essere il più basso possibile, dritto verso il bordo anteriore della fossa cranica anteriore, ma il lembo osseo deve essere progettato in base alle dimensioni del seno frontale mostrato dalla radiografia. Se il seno frontale viene aperto, se il seno frontale viene accidentalmente segato, dovrebbe essere gestito correttamente come al solito. L'incisione durale è parallela al bordo superiore della cresta iliaca e le estremità interna ed esterna sono tagliate in avanti e all'indietro per formare due incisioni ausiliarie per formare una forma a "H. La dura madre di fronte all'incisione è suturata sul periostio. (3) Entrare nell'area della sella e rivelare il tumore: utilizzare la piastra di pressione cerebrale per sollevare delicatamente il lato laterale del lobo frontale per esporre la fessura laterale. La membrana aracnoidea sulla superficie della fessura laterale viene lacerata, il liquido cerebrospinale viene aspirato e il nervo olfattivo laterale interessato viene esposto e protetto il più possibile. Se l'operazione o la visualizzazione non sono sufficienti, il raggio olfattivo può anche essere interrotto Se il raggio olfattivo controlaterale non viene danneggiato durante l'operazione, il paziente può ancora conservare l'olfatto. La piccola emorragia sulla dura madre utilizza l'elettrocoagulazione per fermare il sangue, la cresta sfenoidale è verso l'interno fino al letto anteriore e si vede il nervo ottico laterale chirurgico. Quando si solleva il lobo frontale, non si deve essere troppo frettolosi. È necessario attendere che venga rilasciato abbastanza liquido cerebrospinale per far ritrarre automaticamente il cervello. Non forzare il tessuto cerebrale. Quando ci si avvicina alla zona della sella, coprire attentamente il lobo frontale esposto con un batuffolo di cotone e cambiare il cervello serpentino. Aprire il dispositivo e continuare a osservare la struttura dell'area della sella al microscopio operatorio. Il lato laterale del nervo ottico è l'arteria carotide interna omolaterale, e il lato interno è il setto della sella situato dietro il nodulo della sella. Se la piastra cerebrale viene leggermente spostata verso l'interno, il nervo ottico può essere visto. La superficie della struttura sopra è generalmente coperta da uno strato di membrana aracnoidea, la membrana aracnoidea viene strappata al microscopio, il fluido cerebrospinale viene ulteriormente rilasciato e la piastra di pressione cerebrale viene ricalibrata per rendere l'esposizione più completa. Al fine di evitare danni alla regione ipotalamica e all'anello dell'arteria cerebrale e ad altre importanti strutture, la piastra cerebrale non dovrebbe essere estesa all'area dopo il chiasma ottico, in genere la piastra cerebrale dovrebbe essere posizionata di fronte al chiasma ottico per esporre il nervo ottico e il chiasma ottico. Il nervo ottico controlaterale non dovrebbe essere desideroso di essere esposto in questo momento, perché il tumore della sella prominente spesso lo maschera e ostacola l'esplorazione.Non è difficile esporre il nervo ottico laterale quando il blocco tumorale davanti alla croce viene rimosso per lo più. I tumori ipofisari spesso sporgono di fronte al chiasma ottico e i nervi ottici su entrambi i lati sono schiacciati e appiattiti e il chiasma ottico si sposta all'indietro. Dopo che il nervo ottico e il chiasma ottico sono spogliati, viene raggiunto il tumore anteriore. Per confermare che il tumore è sostanziale o cistico e per escludere l'aneurisma nella regione del sellare, l'ago di aspirazione deve essere utilizzato abitualmente per la puntura e l'aspirazione prima dell'incisione del tumore. Se il tumore è cistico, il liquido sacro marrone può essere estratto e la parete della capsula è depressa, il che è più conveniente per rivelare la relazione anatomica circostante e facile da usare. (4) Resezione del tumore: dopo aver determinato il tumore dell'ipofisi, l'aracnoide tra i nervi ottici e la parte anteriore del chiasma ottico deve essere spinto indietro verso la parte superiore del chiasma ottico e posizionato vicino alla parte inferiore del lobo frontale durante l'operazione. Tessuto cerebrale, cerca di evitare lo strappo. La membrana equivale a coprire l'aracnoide al di sopra del chiasma ottico del setto della sella ed è collegata all'indietro alla membrana aracnoidea della piscina dell'arteria comunicante anteriore-anteriore. È il più integra possibile durante l'operazione e può ridurre il rischio di lesioni arteriose. Nel nervo ottico tra i due nervi ottici lontano dal trattamento di coagulazione bipolare del chiasma ottico del setto gonfiato della sella, tagliarlo con un lungo foro di coltello a gambo e tagliare una parte del setto della sella, che può essere visto aderire al tessuto adenoma ipofisario sottostante. Il setto della sella stesso è ispessito e fragile, e si può vedere che è infiltrato dal tessuto tumorale nell'esame patologico e ci sono nidi di cellule tumorali sparsi tra le fibre durali. Il tessuto tumorale grigio-rosso all'incisione della sella viene spesso espulso automaticamente. Se il tumore è cistico o c'è sanguinamento nel tumore, ci sarà una grande quantità di liquido cistico e un vecchio trabocco di sangue sanguinante durante l'incisione. Va notato che il dischetto di cotone è posizionato intorno alla pelle per ridurre la contaminazione del campo chirurgico per evitare l'insorgenza di meningite asettica. Se il tumore è necrotico, può essere assorbito dall'aspiratore. Se il tessuto tumorale è resistente, può essere rimosso utilizzando una pinza tumorale o una pinza. Generalmente, all'inizio, è più probabile che il tumore sanguini, in questo momento l'elettrocoagulazione del gomito può essere utilizzata per estendersi in sella per eseguire la coagulazione bipolare. Poiché non ci sono nervi e vasi sanguigni importanti sotto la sella (l'ipofisi normale residua è spesso spostata dal tumore nella parte superiore della schiena) e l'afflusso di sangue tumorale proviene spesso dal setto della sella, dai noduli della sella e dalla dura madre circostante, non solo può smettere di sanguinare dopo l'elettrocoagulazione, Inoltre, la sella gonfia può essere contratta e il corpo del tumore diventa più piccolo, il che è più favorevole per ulteriori operazioni. In generale, è possibile utilizzare una pinza per tumore, espettorato o curetta per tagliare il tumore, ma la curetta non dovrebbe essere troppo acuta. L'operazione dovrebbe essere delicata e attenta. La direzione del raschiamento va dalla parte profonda della schiena alla parte bassa della parte anteriore, specialmente quando si raschia i lati. Non graffiare la parete interna del seno cavernoso. Il tessuto adenoma ipofisario è più fragile e più morbido, è più facile da rimuovere dopo l'elettrocoagulazione a doppio stadio, a volte può essere tagliato con uno stripper microscopico o uno sverniciatore del setto nasale e poi aspirato con un tubo di aspirazione. Quando il blocco tumorale viene tagliato, di solito viene prima dal nervo ottico e dalla parte anteriore del chiasma ottico, quindi il tumore curvo viene posizionato vicino al letto anteriore e sporge nella sella sul fondo della sella. Il tumore viene tagliato nella sella e bipolare. coagulazione. Queste operazioni a volte non possono essere visualizzate direttamente al microscopio operatorio, quindi devono essere delicate e attente, a seconda del tocco della mano. La massa tumorale rimanente può anche essere rimossa da un tubo di aspirazione. Dopo che i poli anteriori e posteriori del tumore sono stati completamente asportati, la sella curva e il letto posteriore sono visibili con una spogliarellista curva. Il setto della sella collassa gradualmente ed è separato dal chiasma ottico e dal nervo ottico. Tirare delicatamente in avanti la parete posteriore del tumore. Notare che ci sono molti vasi sanguigni sottili tra il setto della sella e il chiasma ottico. Il setto connettivo della sella e il tumore vengono forniti o esportati nel tumore, che può essere elettrocoagulato e tagliato. Se non vi è alcuna connessione tra il tumore e il tumore, l'arteria di afflusso di sangue dalla parte superiore del letto dell'arteria carotide interna o l'arteria cerebrale anteriore al nervo ottico e il chiasma ottico possono causare perdita della vista ed emianopia dopo la lesione ed è difficile da recuperare. Generalmente, questi vasi sanguigni non sono facili da vedere a occhio nudo, ma non sono difficili da distinguere al microscopio operatorio e dovrebbero essere protetti il ​​più possibile. Questo separa ripetutamente ed elimina il setto gonfio della sella e si espande nel nervo ottico bilaterale e nel tumore sotto il chiasma ottico fino a quando il compartimento della sella rivela la fossa intertrocanterica. A volte il tumore si sviluppa nella parte posteriore del chiasma ottico. Se alcuni tumori persistono, l'acuità visiva postoperatoria può essere scarsamente migliorata, pertanto la parete della cisti deve essere attentamente esaminata e rimossa il più possibile. Poiché il tumore della sella sul tumore dell'ipofisi non attraversa il setto della sella, la sella con il solco sovrastante e l'aracnoide sovrapposto, il pavimento della sella dura madre e la parete del seno cavernoso su entrambi i lati, circondati da tessuto durale, senza emostasi difficile. Infine, il setto di sella collassato può anche elettrocoagulare e fermare la contrazione del sangue, in modo che possa essere aperto all'uscita del sella per impedire che la sezione visiva postoperatoria collassi nel sella e influisca sulla vista. Terminare l'operazione dopo aver interrotto completamente il sanguinamento. I lati sinistro e destro della sella sono i seni cavernosi sinistro e destro e non devono essere rimossi in modo eccessivo per evitare emorragie gravi. 2. Approccio durale Un approccio chirurgico per i tumori dell'ipofisi che Cushing ha migliorato e sostenuto nei primi anni. L'operazione e la posizione del lembo osseo erano le stesse di prima, ma la dura madre non veniva tagliata dopo la craniotomia e il lobo frontale veniva sollevato dalla base cranica anteriore alla cresta sfenoidale e la dura madre veniva tagliata 0,5 cm davanti ad essa. Inserire la dura madre, rilasciare il liquido cerebrospinale, quindi accedere all'area della sella all'indietro, le altre operazioni sono le stesse di prima. 3. Tramite l'approccio del punto dell'ala Alcuni adenomi ipofisari si sviluppano sul lato laterale o posteriore della sella o affinché il chiasma ottico anteriore cresca dietro il chiasma ottico. Se il tumore non può essere visualizzato attraverso l'approccio subfrontale, dovrebbe essere usato un approccio transfenoidale. Dopo la craniotomia, la parte inferiore della fronte e la dura madre vengono tagliate in un arco o in una forma a Y e sospese dal periostio vicino alla cresta sfenoidale. Vicino alla vasca di fessura laterale aperta frontale, separare, elettrocoagulare e tagliare la vena iniettata nel seno sfenoidale, quindi tirare la parte laterale della superficie frontale del lobo frontale per rivelare la parte posteriore del tratto olfattivo e il nervo ottico. Quindi aprire il chiasma ottico e la piscina dell'arteria carotide interna, separare il nervo ottico laterale e l'arteria carotide interna, rilasciare il liquido cerebrospinale, ridurre la pressione intracranica e quindi visualizzare l'adenoma ipofisario situato sotto il chiasma ottico. Dopo la resezione del tumore situato vicino alla linea mediana, alcuni tumori si estendono al lato della sella, coinvolgendo vasi e nervi adiacenti, o attraverso lo spazio dell'arteria carotide interna del nervo ottico, l'arteria carotide interna-lo spazio oculomotore o l'oculomotore laterale Il rigonfiamento esterno provoca l'espansione del divario o il rigonfiamento della dura madre verso l'esterno. In questo momento, è necessario separare con cura l'aracnoide ispessito dal divario corrispondente e proteggere i nervi e i vasi sanguigni circostanti con un batuffolo di cotone, tagliare la dura madre sulla superficie del tumore e usare attentamente l'aspiratore o il tumore per passare attraverso lo spazio neurovascolare corrispondente. Resezione del tumore intracapsulare. C'è uno stelo ipofisario nello spazio subaracnoideo vicino alla sella, che deve essere protetto. Se l'operazione viene danneggiata inavvertitamente. Porterà al diabete insipido. Alcuni adenomi ipofisari crescono in sella prima di attraversare la sella e sono lobulati su immagini TC e MRI. Al fine di rivelare e facilitare completamente la resezione del tumore attraverso l'approccio anteriore e l'approccio interno o esterno dell'arteria carotide interna durante l'operazione, può essere usato un approccio combinato attraverso i punti frontale e pterionale, cioè il lembo osseo attraverso l'approccio pterionale può essere allargato verso l'interno. Alla linea mediana, i blocchi tumorali situati davanti al chiasma ottico, sulla sella e all'interno del lobo temporale possono essere rimossi simultaneamente attraverso i due approcci durante l'operazione. Se necessario, il processo del letto anteriore può essere rimosso mediante micro-perforazione e il seno cavernoso può essere tagliato nel triangolo di Parkinson per rimuovere il tumore che invade il seno cavernoso.