Riparazione della fistola tracheoesofagea e anastomosi primaria dell'esofago mediante approccio toracico

indicazioni La riparazione della fistola esofagea tracheale transtoracica e l'anastomosi a uno stadio esofageo sono applicabili a: 1. Atresia esofagea e fistola tracheale esofagea si trovano a livello del segmento toracico e la distanza tra i due punti ciechi dell'esofago è grande. 2. Le condizioni generali sono ancora buone, possono tollerare la chirurgia toracica. Controindicazioni 1. La polmonite da aspirazione grave deve essere controllata dopo l'intervento chirurgico. 2. In combinazione con altre malformazioni di organi, la condizione generale è scarsa e non può tollerare interventi chirurgici importanti. Preparazione preoperatoria 1. Trattare il tratto respiratorio per attirare l'efficace secrezione della sacca cieca esofagea superiore, capovolgere il lato dell'esofago ogni ora, mettere il bambino in un incubatore ad alto ossigeno e alta umidità e applicare antibiotici per curare la polmonite. 2. Mantenimento della nutrizione a digiuno e parenterale. Disidratazione, glucosio endovenoso, soluzione elettrolitica e plasma corretti e, se necessario, trasfusione di sangue. 3. Iniezione regolare di vitamina K e vitamina C. Procedura chirurgica 1. Praticare un'incisione trasversale lungo il lato destro della scapola 1 Strada toracica del diametro interno: dopo aver tagliato lo strato muscolare, il quarto spazio intercostale entra nella cavità toracica. Usa la mano o l'uncino per tirare il polmone destro in avanti e verso l'interno, tagliare la pleura mediastinica dietro il ilare, libera e legatura per tagliare la vena azygous ed estendere l'incisione pleurica mediastinica nel mediastino posteriore: 2 diametro esterno pleurico: tagliare attraverso il 4o spazio intercostale I muscoli intercostali, fino a quando non fu vista la pleura parietale, furono separati senza mezzi termini tra la fascia intratoracica e la pleura parietale da una palla di garza bagnata, che fu separata in sequenza nella terza e quinta intercostale, e la pleura parietale fu aperta. L'intervallo di separazione richiesto è fino alla sommità del torace; fino alla sesta o alla settima costola o inferiore; di nuovo alle costole. Prestare attenzione durante la separazione per prevenire la rottura della pleura. Posizionare l'apriporta, tagliare la vena azygous ed entrare nel mediastino posteriore per esporre l'esofago e la trachea. Il vantaggio dell'approccio extrapleurico è che è più facile trattare la perdita anastomotica dopo l'intervento chirurgico, ma l'approccio intratoracico presenta i vantaggi di un'esposizione soddisfacente e di un funzionamento conveniente. Attualmente viene spesso utilizzato l'approccio intratoracico. 2. Fistola tracheale esofagea distale libera Può essere trovato vicino alla biforcazione della parte inferiore della trachea. Ad ogni respiro, puoi vedere la fistola sporgente, usare una garza per fare la trazione, rilasciare con cura la fistola, tagliare la fistola da circa 1 a 2 mm dalla trachea e utilizzare la sutura sintetica non invasiva 6-0 per suturare la fistola. Iniettare una piccola quantità di soluzione fisiologica nella sutura della fistola, quindi pressurizzare e respirare contemporaneamente per verificare la presenza di perdite d'aria. Se necessario, rafforzare la sutura. Il moncone della fistola sul lato tracheale non deve essere tenuto troppo a lungo per evitare la formazione di un diverticolo, ma non deve essere tagliato vicino alla trachea per evitare di restringere la trachea. Quando viene proposta l'anastomosi end-to-side, la fistola non può essere tagliata e la trachea prossimale può essere a doppia fenditura o legata con seta 2-0 o 0. L'afflusso di sangue esofageo inferiore è scarso e la libertà non dovrebbe essere troppo. 3. Estremità superiore libera dell'esofago Se metti una buona cannula gastrica prima dell'intervento, è facile da trovare. Dopo aver trovato il sacco cieco, suturare due aghi nella parte superiore per la trazione, senza bloccare per evitare danni al tessuto.L'esofago superiore deve essere separato il più possibile per ridurre la tensione dell'anastomosi e determinare se esiste un'altra fistola. 4. Esofago Il principio dell'anastomosi esofagea è di evitare la tensione anastomotica e di preservare l'afflusso di sangue nella parte inferiore dell'esofago. L'addome dell'esofago inferiore è stato rimosso un po 'prima dell'anastomosi. Quando la punta è piccola e il lume è molto sottile, è possibile eseguire un'incisione diagonale. La parete esofagea non deve essere bloccata per evitare danni al tessuto. Esistono due metodi per l'anastomosi: l'anastomosi end-to-end (1) Anastomosi end-end: può essere suddivisa in metodo di sutura a strato singolo e metodo di sutura di nidificazione. Il metodo di sutura a strato singolo è un metodo di anastomosi in cui due esofagi vengono trasformati in uno strato di sutura. La sutura sintetica non invasiva 6-0 viene utilizzata per la sutura a tutto spessore della parete posteriore e il tubo gastrico viene inserito nello stomaco attraverso l'anastomosi e fissato. Suturare anche la parete anteriore, prestare attenzione alla mucosa ad entrambe le estremità dell'anastomosi durante la sutura.La chiave dell'anastomosi non è la cucitura ma la cucitura. Il metodo di sutura annidata, la mucosa e la sottomucosa della capsula esofagea prossimale sono anastomizzate allo strato distale completo, il nodo viene colpito nella cavità, quindi lo strato di muscolo esofageo prossimale e la membrana esterna esofagea inferiore sono coperti dall'anastomosi. . (2) Anastomosi end-to-side: viene tagliata solo la fistola e viene eseguita solo la legatura, quindi le sezioni superiore e inferiore vengono utilizzate per l'anastomosi end-to-side. Al fine di prevenire il ripetersi e la ricanalizzazione dopo la legatura della fistola, la mucosa nella fistola può essere delicatamente raschiata con una curette di metallo attraverso l'incisione per essere anastomizzata prima della legatura della fistola. L'estremità cieca dell'esofago è stata avvicinata alla parete esofagea inferiore per la sutura intermuscolare. L'estremità superiore dell'esofago viene tagliata obliquamente e la parete laterale dell'esofago inferiore viene suturata e il nodo viene colpito nella cavità. Prima che la sutura della parete posteriore sia completata, il sottile tubo di plastica all'interno dell'esofago viene passato al segmento inferiore. (3) Metodo di estensione dello strato muscolare: se la distanza tra le due estremità dell'esofago è grande, non può corrispondere o stimare direttamente la tensione dopo che l'anastomosi è troppo grande e la miotomia può essere eseguita all'estremità prossimale dell'esofago per accorciare la distanza tra le estremità esofagee. Il catetere per cuffia viene prima inserito nell'apertura esofagea prossimale libera e la corda della borsa viene fissata e non gonfiata, il che rende l'operatore facile da manipolare. Non gonfiare il bracciale, in modo che scompaiano le normali pieghe della mucosa dell'esofago. Un'incisione circolare è stata eseguita a 2 cm dall'apertura esofagea, lo strato muscolare è stato accuratamente separato tra lo strato muscolare e la sottomucosa da forbici e i vasi sanguigni supportati dallo strato sono stati protetti. Lo strato muscolare può essere esteso da 1 a 1,5 cm dopo l'incisione e la separazione e l'esofago viene suturato. (4) Metodo di sutura ritardata: se la distanza tra le due estremità dell'esofago è troppo elevata durante l'operazione, l'anastomosi a uno stadio non può essere eseguita. Il chirurgo affronta due scelte: una è tagliare la fistola, cucire un pennarello metallico all'estremità distale dell'esofago, provare a chiudere le due estremità dell'esofago e applicare una gastrostomia per mantenere la nutrizione. Dopo 1 settimana, la tasca cieca prossimale è stata espansa con una sonda o una sacca di mercurio e dopo diversi mesi è stata eseguita l'anastomosi esofagea. Il secondo è quello di tagliare la fistola tracheale esofagea di sutura, l'esofago superiore viene utilizzato come ostomia dell'esofago attraverso l'incisione del collo e lo stomaco viene utilizzato per l'alimentazione dell'addome. Lo stoma del collo gestisce una piccola borsa di secrezioni immagazzinate. Durante questo periodo, il bambino viene addestrato a mangiare per via orale, anche se il cibo è in tasca, ma svolge un ruolo nell'allenamento psicologico per mangiare in seguito. Dopo che il bambino ha raggiunto i 12 mesi, viene utilizzato il secondo stadio della ricostruzione dell'esofago e come sostituto viene utilizzato il tubo curvo del digiuno, del colon o dello stomaco. Nei pazienti sottoposti a chirurgia pleurica, l'incisione mediastinica deve essere suturata e coperta con anastomosi. L'esofago superiore è fissato alla fascia anteriore con alcune suture dell'ago per ridurre il movimento dell'esofago durante la deglutizione e ridurre la tensione dell'anastomosi. Un tubo di drenaggio chiuso nella cavità pleurica è stato posizionato tra il sesto o il settimo spazio intercostale della linea mediana della cresta iliaca, e quindi la parete toracica è stata suturata strato per strato. Se il paziente viene sottoposto a un intervento chirurgico pleurico, un tubo di drenaggio extrapleurico viene inserito nell'anastomosi prossimale del mediastino posteriore e viene rimosso dall'altra incisione attraverso la quinta incisione intercostale. complicazione 1. Anastomosi esofagea. 2. Stenosi esofagea. 3. Ricorrenza o eredità dell'ernia tracheale esofagea. 4. La funzione motoria esofagea è anormale.