doppio trapianto di polmone

Gli studi sperimentali sul trapianto polmonare possono essere fatti risalire all'inizio del XX secolo. Il trapianto di polmone umano è iniziato nel 1963. Tuttavia, nel 1963-1983, quasi 40 pazienti avevano un tempo di sopravvivenza massimo inferiore a 10 mesi. Con l'avvento della ciclosporina A e il progresso della tecnologia dei trapianti negli anni '70, l'Ospedale dell'Università di Stanford negli Stati Uniti ottenne per la prima volta il successo del trapianto cardiopolmonare nel 1981; nel 1983 e nel 1986, il gruppo di trapianti polmonari di Toronto eseguì con successo un singolo polmone. Il trapianto e il doppio trapianto polmonare hanno creato una nuova era del trapianto polmonare. Da allora, il lavoro di trapianto polmonare si è sviluppato rapidamente. Nel 1997, il numero di procedure chirurgiche aveva raggiunto 6.639, con un tasso di sopravvivenza a 3 anni di oltre il 50% e un tasso di sopravvivenza a 5 anni di oltre il 40%. La qualità della vita dei pazienti dopo il trapianto polmonare è buona, può tornare alla vita normale e alcuni sono stati coinvolti in lavori precedenti. Il trapianto polmonare è diventato l'unico metodo efficace per il trattamento della malattia polmonare allo stadio terminale. Trattare le malattie: indicazioni 1, suppurazione polmonare bilaterale, come fibrosi cistica o bronchiectasie. L'indice di trapianto polmonare è FEV1 <30%, PaCO2 è elevato, è necessario ossigeno e il ricovero viene spesso utilizzato per controllare l'infezione polmonare acuta e il peso corporeo non può essere mantenuto. 2, pazienti più giovani con malattia polmonare ostruttiva cronica (età <50 anni), in particolare secondaria alla carenza di α1-antitripsina. Controindicazioni 1. La fibrosi ventricolare tardiva destra o la disfunzione cardiaca destra ostinata sono una controindicazione per il doppio trapianto polmonare. Tuttavia, se il paziente ha una riserva di contrattilità ventricolare destra, solo a causa dell'ipertensione polmonare causata dalla dilatazione ventricolare destra, la frazione di eiezione è diminuita, non è una controindicazione per il doppio trapianto polmonare. 2, l'età ha più di 50 anni, aumenta il rischio di doppio trapianto polmonare, che è una controindicazione relativa. 3, suppurazione polmonare bilaterale, insufficienza epatica e renale, ecc., È una controindicazione per il trapianto polmonare bilaterale. 4, lo standard del donatore è coerente con il gruppo sanguigno ABO, radiografia del torace trasparente, ossigeno puro inalato, pressione finale 0,49 kPa (5 cm H2O), pressione parziale dell'ossigeno arterioso superiore a 40 kPa (300 mmHg), nessuna secrezione purulenta mediante broncoscopia, per Le dimensioni del polmone sono vicine al torace del ricevente ed hanno meno di 55 anni, soddisfano i criteri per la morte cerebrale. Al contrario, non è adatto all'uso come polmone. Preparazione preoperatoria 1. Esame preoperatorio comprendente cateterizzazione cardiaca, angiografia coronarica, ventricolografia destra del radionuclide, tipizzazione dei tessuti, coltura di virus e scansione quantitativa della perfusione di ventilazione, ecc. E cardiologia, medicina polmonare, psichiatria e dentisti consultazione. Quindi registra le informazioni e trova il polmone giusto. La riabilitazione preoperatoria include l'uso di una bicicletta stazionaria e di una bicicletta sotto controllo percutaneo della saturazione di ossigeno. 2, morte cerebrale, donatori di intubazione tracheale sono inclini a infezione polmonare, edema polmonare e altre anomalie, quindi in preparazione dovrebbero: 1 con un ventilatore a volume costante, 40% O2 e 0,49kPa (5 cm H2O) pressione positiva Ventilazione; 2 input di fluido di controllo, mantenimento della pressione venosa centrale inferiore a 0,98 kPa (10 cm H2O), pressione arteriosa media 9, 33 ~ 10, 7 kPa (70 ~ 80 mmHg); 3 aspirazione frequente; 4 decompressione gastrointestinale. Procedura chirurgica 1, per i polmoni (1) Protezione dei polmoni: 3L di soluzione Euro-Collins fredda fu perfusa nell'arteria polmonare e 0,5 mg di prostaglandina E1 furono iniettati dall'arteria polmonare prima della perfusione. Vedi il singolo trapianto polmonare per la protezione polmonare. (2) Rimuovere il cuore: dissezionare il fossato della stanza dal lato destro per rivelare la parete atriale sinistra prossimale alla vena polmonare destra da 1 a 3 cm. L'aorta ascendente è stata transitata nel sito di perfusione aortica e l'arteria polmonare è stata transitata nel punto medio dell'arteria polmonare totale per tagliare la vena cava superiore e inferiore. Il trattamento dell'atrio sinistro consiste nel tagliare prima la parete atriale sinistra dalla giunzione della vena polmonare sinistra e del seno coronarico, quindi tirare il cuore, estendere l'incisione su e giù e infine tagliare la parete dell'atrio sinistro nel fossato della stanza precedentemente sezionato. Questo metodo non solo mantiene abbastanza le maniche atriali sinistra nelle vene polmonari sinistra e destra, ma preserva anche l'atrio destro completo nel cuore, mentre il cuore e il polmone possono essere utilizzati rispettivamente per il doppio trapianto polmonare e il trapianto cardiaco. (3) Grande resezione polmonare: dopo aver rimosso il cuore, il mediastino viene sezionato lungo la colonna vertebrale, fino al piano del diaframma, fino al punto medio della trachea sull'arco aortico, la trachea e l'esofago ad entrambe le estremità sono tagliati con un dispositivo di sutura e l'arco aortico è reciso nella parte superiore del torace. Il ramo, l'aorta toracica viene tagliato e i polmoni vengono rimossi insieme all'esofago e all'aorta. Questo rende veloce e sicuro rimuovere i polmoni. Se trasportati, i polmoni possono essere collocati in un sacchetto di plastica contenente soluzione salina a 4 ° C, collocato in un secchiello del ghiaccio, circondato dal ghiaccio. (4) Prendi i polmoni sinistro e destro separatamente: dopo essere arrivati ​​nella sala operatoria del ricevente, i polmoni erano ancora posti in soluzione salina fredda per rimuovere l'esofago e l'aorta. Le arterie polmonari bilaterali sono state recise alla biforcazione dell'arteria polmonare totale. Tagliare l'atrio sinistro dalla linea mediana e lasciare abbastanza maniche atriali sulle vene polmonari sinistra e destra. Il bronco principale bilaterale è stato tagliato ai due anelli della cartilagine all'estremità prossimale dell'apertura bronchiale superiore. Evitare un'eccessiva dissezione dei tessuti molli attorno al moncone bronchiale per preservare il più possibile la circolazione collaterale dell'arteria bronchiale. 2, il destinatario del grande peduncolo membrana netta libera Prenda l'incisione mediana dell'addome, libera l'omento dal colon trasverso e divide la sua direzione longitudinale in due peduncoli retinici, trattenendo con cura l'afflusso di sangue di ciascun peduncolo. Posiziona la punta dell'omento sotto il processo xifoideo e posizionala successivamente nel torace. Suturare l'incisione addominale. 3. L'incisione toracica del ricevente Entrambi i lati dell'incisione laterale anteriore toracica + sterno trasversale. L'incisione viene praticata attraverso il quarto o il quinto spazio intercostale su entrambi i lati, dalla linea mediana della cresta iliaca al confine sternale, quindi viene traslato lo sterno. L'incisione fornisce una visualizzazione sufficiente della cavità toracica bilaterale dall'apice pleurico al diaframma e al mediastino posteriore, facilitando la separazione dei polmoni e delle strutture ilari. Negli ultimi anni, è stato suggerito che senza attraversare lo sterno è possibile ottenere un'esposizione sufficiente evitando complicazioni dell'incisione sternale. 4. Resezione e impianto del polmone destro del ricevente (1) Resezione del polmone destro: separazione del polmone destro dalla parete toracica, mediastino e diaframma, artero-venoso polmonare libero. Sezionare il fossato per facilitare il posizionamento della clip dell'atrio sinistro. Spingere il catetere Swan-Ganz nell'arteria polmonare sinistra e applicare la ventilazione del polmone singolo sinistro (la cavità pleurica sinistra può essere aperta per prima per facilitare la ventilazione). Se il paziente è intollerante, è necessario stabilire una parte della circolazione extracorporea per mantenere la pressione arteriosa sistolica polmonare inferiore a 4 kPa (30 mmHg). Quando i polmoni raggiungono la sala operatoria, il primo ramo e il ramo discendente dell'arteria polmonare del ricevente vengono tagliati e l'estremità distale del polmone viene tagliata. Il bronco principale viene reciso all'estremità prossimale dell'apertura della foglia superiore e il polmone destro viene rimosso. (2) Bronco anastomotico: la parte destra è stata posizionata nel torace destro del ricevente e la membrana bronchiale è stata continuamente suturata con un monofilamento assorbibile 4-0, mentre la cartilagine è stata suturata con una linea Vicryl 4-0. (3) arteria polmonare anastomotica: bloccare il lato destro dell'arteria polmonare destra del ricevente e tagliare il vaso sanguigno in modo appropriato per corrispondere al diametro dell'arteria polmonare, quindi suturare l'arteria polmonare in modo continuo con una linea Prolene 5-0. (4) Manicotto atriale anastomotico: un morsetto vascolare è stato posizionato sull'atrio sinistro prossimale della vena polmonare del ricevente, la legatura del moncone di vena polmonare e le aperture della vena polmonare superiore e inferiore sono state collegate per formare una manica atriale sinistra di dimensioni adeguate e la vena polmonare destra del donatore. Le maniche atriali superiori sono state suturate in modo continuo con una linea Prolene 4-0. 5. Resezione e impianto del polmone sinistro del ricevente Il catetere Swan-Ganz è stato retratto nell'arteria polmonare totale. Quindi posizionato nell'arteria polmonare destra. Ventilazione con un polmone destro appena trapiantato. Aprire la cavità pleurica sinistra e completare il trapianto di polmone sinistro come nella resezione polmonare destra e tecnica di impianto. 6, con la membrana reticolare peduncolare attorno all'anastomosi bronchiale Separare senza mezzi termini il tunnel posteriore sternale, fino allo xifoide, prendere l'omento nel petto. I due peduncoli reticolari erano completamente avvolti attorno all'anastomosi bronchiale dall'aspetto posteriore del polmone. Alcuni autori hanno suggerito che non è necessario avvolgere l'anastomosi bronchiale con un grande omento. 7, chiudi il baule Due tubi di drenaggio toracico sono stati posizionati in ciascun torace. Il moncone sternale era fissato con 3 fili di sterno e l'incisione toracica era stratificata. complicazione 1, complicazioni delle vie aeree Il trapianto polmonare intero doppio originale è stato eseguito con anastomosi tracheale e l'incidenza di complicanze anastomotiche era piuttosto elevata. I due polmoni sono stati trapiantati in successione e l'anastomosi bronchiale è stata sostituita dall'anastomosi bronchiale bilaterale, riducendo notevolmente le complicanze delle vie aeree. Inoltre, l'applicazione del peduncolo di membrana a maglie attorno all'anastomosi bronchiale può migliorare la guarigione dell'anastomosi. 2, trapianto precoce di insufficienza polmonare È una delle cause più importanti di morte nei primi 30 giorni dopo il trapianto. I motivi non sono adatti ai polmoni, come inalazione, infezione, lesioni; protezione impropria dei polmoni, ischemia calda prolungata; operazioni chirurgiche sono sbagliate, come complicazioni anastomotiche bronchiali, arteria polmonare o stenosi anastomotica atriale. I metodi per la diagnosi definitiva includono la broncoscopia per escludere la presenza o l'assenza di complicanze anastomotiche.L'angiografia polmonare esclude l'arteria polmonare o la stenosi anastomotica atriale.La biopsia broncopolmonare e la biopsia polmonare aperta sono utilizzate per osservare un danno alveolare diffuso. La maggior parte del trattamento può essere ripristinata con un supporto intensivo convenzionale, ma i casi più gravi richiedono un supporto polmonare con membrana extracorporeo. 3, rigetto polmonare Quasi tutti i pazienti hanno sviluppato rigetto acuto entro 1 settimana dall'intervento. Le manifestazioni cliniche di rigetto erano mancanza di respiro, lieve febbre, radiografia del torace che mostrava infiltrazioni interstiziali intorno all'ilo, ipossiemia e aumento della conta dei globuli bianchi. La biopsia polmonare transbronchiale è il mezzo principale per diagnosticare il rigetto polmonare e la sua istologia tipica è l'infiltrazione di linfociti perivascolari. Il lavaggio broncoalveolare è molto utile per eliminare le infezioni patogene dopo il trapianto. Quando si riscontra che vi è rigetto, iniezione endovenosa di metilprednisolone 500 ~ 1000 mg di trattamento shock. Generalmente, la radiografia del torace e l'ossigenazione arteriosa saranno significativamente migliorate entro 6-12 ore. La bronchiolite obliterativa è considerata il risultato di rigetto cronico, la sua eziologia non è chiara e non esiste un trattamento efficace. La manifestazione clinica è un progressivo declino del FEV1, spesso preceduto da mancanza di respiro, ed è la causa più comune di morte nelle fasi successive del trapianto polmonare. 4, infezione polmonare La polmonite batterica si verifica più spesso. Oltre alla tradizionale cultura dell'espettorato, la broncoscopia deve essere eseguita frequentemente per identificare attivamente i patogeni e trattarli con antibiotici sensibili o antibiotici ad ampio spettro. Inoltre, la polmonite da virus ipertrofico cellulare ha attirato l'attenzione della gente. Una preoccupazione per il trapianto polmonare sequenziale su entrambi i lati è che il secondo tempo ischemico per i polmoni è prolungato (fino a 8-10 h), ma scansioni della perfusione polmonare postoperatoria, analisi dei gas nel sangue e test di funzionalità polmonare dimostrano che la funzione del polmone trapiantato è buona. .