腎結核
はじめに
腎結核の紹介 腎臓の結核は、泌尿生殖器結核の重要な位置を占めており、泌尿生殖器系の他の臓器の結核は、ほとんどが結核に続発しています。 したがって、泌尿生殖器結核を全身性結核の一部として、また泌尿生殖器系の一部の結核を全身性結核の一部として治療する必要があります。 結核菌は腎臓に侵入し、最初に腎毛細血管叢に病変を形成しますが、臨床症状は生じませんが、ほとんどの病変は体抵抗の増加により治癒します。 腎臓に侵入する結核菌の数が多く、毒性が強く、体の抵抗力が低い場合、腎髄質および腎乳頭に侵入して臨床症状を引き起こす可能性があり、これは臨床的腎結核と呼ばれます。 基礎知識 病気の割合：0.006％ 感染しやすい人：特定の人口なし 感染モード：非感染性 合併症：膀胱炎浮腫水腎症結核性膀胱自然破裂
病原体
腎結核の原因
免疫力の低下（30％）：
人間は結核に簡単に感染しますが、感染に対する身体の反応は、細菌の数と病原性の大きさに依存します。一方、それは免疫の強さに大きく依存します。したがって、患者が結核に感染した後、応答は、過去に感染によって引き起こされた感染または免疫応答があったかどうかに関係します。最初の感染は一次感染または一次感染と呼ばれます。免疫応答または遅延アレルギー反応が体内で確立された後に発生する感染は一次感染と呼ばれます。感染（一次感染）または再感染、体内の2つの反応は同じではなく、通常3〜4週間の最初の結核感染後、体内での細胞性免疫または遅延型アレルギー反応の確立、非特異的早期異性愛者の炎症反応は肉芽腫性結核結節に置き換わり、結節は主にリンパ球とマクロファージで構成されます。中心部には多くの場合、壊死があり、この時点で患者の90％が感染し、播種が含まれています。結核に感染していますが、免疫力が強いため結核に発展せず、臨床症状もありません。 結核。
結核転移（40％）：
腎臓結核は、結核感染のほぼ常に二次的なものであり、骨や関節、リンパ結核および腸結核の二次的なものである場合があり、結核が腎臓に到達するための4つの方法があります。つまり、血液、尿路、リンパ管、および直接拡散、後者の2つです経尿道感染は、尿路系における結核の広がりにすぎません。結核が最初に尿路系に感染を引き起こす方法ではありません。結核は血液を介して腎臓に到達します。最も重要で最も一般的な感染経路として認識されており、腎結核の血流感染は両側で同時に感染する可能性が高くなりますが、疾患の進行中、病変の片側は重篤になる可能性があります。病理学的検査では、症例の80％以上が両側性感染症であることが証明されていますが、実際には、ほとんどの患者は対側性の軽度の病変が自己治癒しているため、臨床的に見られます。腎結核のほとんどは片側性であり、85％以上を占め、臨床では両側性腎結核が約10％を占めています。
防止
腎臓結核予防
1989年に、米国疾病予防予防センターは、20年以内に結核を撲滅するための戦略的計画を提案しました。
1.感染症が臨床的疾患に発展するのを防ぐイソニアジド300mg / dまたは断続的な薬（週3回）を10〜30回の治療に使用する結核の新規患者および結核を発症する可能性のある他の人との密接な接触予防的治療は、結核の発生を減らし、病気のof延を減らすことができます。
2.結核の種、特異性、表面抗原、モノクローナル抗体の製造、および結核の早期診断のための結核特異的DNAプローブの生産を研究するための新しい技術の使用。
3.結核に対する免疫と耐性を強化するために、BCGよりも効果的なワクチンを生産します。
4.より効果的な抗結核薬を研究し、上記の新しい方法で結核を効果的に制御するために、腎結核の発生率も減少するか、さらには排除されます。
合併症
腎結核の合併症 合併症膀胱炎浮腫水腎症結核性膀胱自然破裂
（a）膀胱拘縮
1.膀胱拘縮の原因と病理学的変化：結核による結核菌はしばしば膀胱に浸潤し、重度の結核性膀胱炎を引き起こし、膀胱の膀胱筋肉層の鬱血と浮腫、結核性結節、結核性潰瘍を引き起こします。結核性肉芽、多数のリンパ球浸潤および線維組織形成、そして最終的に膀胱拘縮を引き起こし、膀胱拘縮後、膀胱壁が正常な弾力性を失い、容量が大幅に低下し、拘縮膀胱の容量が50ml未満であると一般に考えられており、重症の場合、膀胱は収縮する膀胱は結核菌に繰り返し感染しているため、膀胱の病理学的変化は急性および慢性であり、炎症と線維症の共存、上海中山病院の腎結核の837例による膀胱拘縮の発生率統計は9、67％です。
2、膀胱拘縮の症状：膀胱容量によって引き起こされる膀胱拘縮が大幅に減少し、拘縮のプロセスが徐々に発生しているため、患者は尿頻度の現象を示しているため、排尿の頻度が徐々に増加し、排尿回数は1日10回から数十回、または拘縮膀胱はしばしば急性結核性炎症と混合され、さらに非特異的な細菌感染症と組み合わされるため、排尿の1分、患者は非常に痛みを感じるので、排尿が頻繁な患者では、非特異的感染症および急性結核性炎症は耐性があるはずです。炎症および抗結核薬の制御は、真の膀胱容積および尿路症状です。さらに、膀胱拘縮は、尿管口周囲の結核の変化により間質部の尿管に影響を与え、尿管口の括約筋機能を破壊し、「閉鎖不完全」現象を引き起こします。排尿時に尿管逆流を引き起こし、尿管拡張、水腎症、この期間の患者の排尿、膀胱内の尿が空になる、尿管内の尿、膀胱が直ちに膀胱を満たし、再び排尿するため、尿が出る重度の排尿または断続的な排尿も膀胱拘縮の拘縮とみなされるべきです 、明確さらにチェックする必要があり、膀胱拘縮他の尿管口は、生成および/または壁内尿管閉塞同側尿管および水腎症を誘導することができます。
3、膀胱拘縮の診断：上記の症状に加えて、X線検査に頼らなければならない、膀胱造影は膀胱の外観が著しく減少することを示すことができ、特に遅延尿路造影は尿管口逆流および対側尿管を観察することができ、腎の拡張は、検査時に膀胱の急性炎症の存在に注意する必要があります、膀胱に急性炎症がある場合、一方で膀胱造影に適していない、他方で膀胱を収縮させる造影剤によって刺激され、膀胱拘縮を引き起こす可能性があります錯覚は誤診されないように真剣に受け止められるべきです。
（2）対側水腎症
反対側の水腎症は膀胱結核による腎結核の合併症であり、報告によると、発生率は13％であり、1963年には4748人の腎結核、二次性の反対側の水腎症が13を占めた。 4％。
対側性水腎症の症状対側性水腎症は腎結核の晩期合併症であるため、患者は一般的な腎結核の臨床症状を報告し、対側性水腎症の症状は水腎症の程度に依存します停滞した水は無症候性の身体的兆候である可能性があり、水は明らかで重度であり、腹部の膨満と痛み、または腰痛、および腹部または腰のしこりである可能性があります。
（C）結核性膀胱の自然破裂
膀胱の自然破裂はまれですが、結核は破裂した症例で最も一般的です。外国文献で報告された80例では10例（12、5％）です。23例中15例が結核性膀胱の自然破裂を報告しました。臨床的注意を払う必要があります。
1.結核性膀胱の自然破裂の原因と病理：膀胱結核の自然破裂の原因は、主に膀胱の広範囲かつ重度の結核によるものです。結核性炎症性潰瘍は筋肉層の奥深くまで浸透し、膀胱壁の内層全体を侵します。閉塞、膀胱収縮、または腹腔内圧の突然の上昇は、自然破裂を引き起こす可能性があり、破裂は主に上壁または後壁にあり、そのほとんどが腹腔内にあります。
2.結核性膀胱の自発的破裂の症状：膀胱の自発的破裂はしばしば急性発症プロセスです。患者は突然外傷を伴わずに下腹部痛を発症します。発作後、排尿または少量の血尿がありません。結核性膀胱の患者は、破裂前に結核の病歴、尿結核の症状、および尿結核の診断があります。
3、結核性膀胱自然破裂の診断：突然の腹部症状を伴う尿結核患者、および次の腹部が明らかである、なぜなら膀胱破裂、尿が絶えず腹腔にあるため、腹水があるため、診断腹部穿刺を抽出できる黄色い液体の場合、カテーテルを挿入しても尿が出ないか、少量の血尿しか出ないことがよくあります。膀胱灌流検査をカテーテルで行う場合、注入される液体の量は、ポンプで戻される液体の量とは大きく異なる場合があります。カテーテルが口の破裂から腹腔に入る場合、減少させる（腹腔内への液体）、または大幅に増加させる（腹部尿が抽出される）場合、大量の尿が排出される可能性があり、必要に応じて、X線膀胱造影を診断できます。
症状
腎臓結核の症状一般的な 症状膀胱刺激の緊急性頻尿尿の痛み血尿腰痛膿の低体温症寝汗膀胱結核
初期段階では明らかな症状はなく、尿路造影検査に異常はありません。唯一の重要な肯定的な所見は、尿中に少量の赤血球と膿細胞があることです。この時点で、結核菌は尿中に見つかります。病気の発症に伴い、以下の症状が発生する可能性があります：
1、膀胱刺激
これは腎結核の典型的な症状です。患者の約80％が頻繁に排尿し、3〜5回/日から10〜20回/日に徐々に増加します。これは、結核菌を含む膿尿が膀胱粘膜または粘膜潰瘍を刺激するためです。膀胱後期拘縮、能力は非常に小さく、排尿回数は1日に数十回に達することがあり、尿失禁の場合は尿失禁、尿意切迫感、排尿障害さえあります。
2、血尿
これは腎臓結核のもう一つの重要な症状です。発生率は約70％です。通常は頻尿、尿意切迫感、排尿障害で起こります。それらのほとんどは末期血尿です。重症の場合は血栓があります。これは膀胱の結核性炎症によるものです。膀胱疾患の前の腎臓の結核など、排尿中の膀胱収縮によって引き起こされる出血は、痛みのない全血尿が特徴です。
3、ピュリア
発生率は約20％で、尿中に膿細胞が多くあり、チーズ様物質と混合することもできますが、重症の場合は、米のスープや血尿です。
4、腰痛
発生率は約10％です。一般に、初期段階では背中の痛みはありませんが、結核後期の膿および腎臓は腰痛を引き起こす可能性があります。対側性水腎症が発生すると、反対側の腰痛が生じる可能性があります。痛み。
5、全身症状
貧血、低熱、寝汗、食欲不振、体重減少など、両側性腎結核または腎結核の片側、対側性水腎症、尿毒症は進行期に発生する可能性があり、腎結核の一部の患者は高血圧を有し、腎細動脈狭窄に関連する場合があるレニン分泌の増加につながります。
一般に、腎臓結核の可能性は次の状況で考えられると考えられています：1頻尿、尿意切迫、排尿障害、尿中のタンパク質および赤血球、白血球などの慢性膀胱刺激の症状があります。 2若い男性患者は慢性膀胱刺激を示した。 3徐々に増加した頻尿、尿意切迫感、排尿障害または血尿を伴う、抗感染症治療は無効です。 4尿は酸性であり、膿細胞と細菌の増殖のない通常の培養があります。 5結核または他の腎外結核病変、尿中の少量のタンパク質、および顕微鏡検査での赤血球があります。 6身体検査では、前立腺が収縮、硬化、表面が不均一、精巣上体、精嚢が硬くなるか、輸精管が肥厚し、陰嚢が慢性副鼻腔になります。
上記は腎結核の一般的な症状ですが、かなりの数の非定型症例で上記のパフォーマンスが得られない可能性があります。たとえば、最近報告された腎結核患者349人のグループでは、患者の約25％に症状がないか、上記の1つまたは2つだけがあります。非常に軽度の症状、このような非定型症例は、臨床症状や一般的な臨床検査から診断するのが難しい場合が多くありますが、以下の特徴的特徴があります：1人の若年および中年の患者は無症候性血尿を繰り返します。 2膀胱刺激を伴わない軽度の腰痛、静脈腎（造影法（IVU）により、不明な理由で下部尿管閉塞の片側が示された。 3無症候性および偶発的な身体検査IVUは、腎臓の片側が発達していないことを示しました。 4難治性の頻尿のみがあり、その他の明確な理由はありません上記のパフォーマンスは、結核の診断には非常に役立ちますが、診断を確認するには、さらに包括的な体系的検査が必要です。
調べる
腎臓結核検査
検査室検査
1、尿ルーチン
患者の約90％が異常な尿を見つけることができ、尿は一般に酸性であり、顕微鏡的膿尿および血尿が最も一般的であり、少量の尿タンパク質で、尿ルーチン検査は腎結核の早期スクリーニングの重要な手がかりです。
2、結核を見つけるための尿塗抹標本
午前中に24時間尿または最初の尿沈渣を直接採取し、結核を見つけるための抗酸染色のために、3回でも結核を見つけることができますが、塗抹する場合は注意が必要です陽性、完全に決定することはできません、塗抹細菌または他の抗酸菌が尿を汚染する可能性があるため、結核菌と区別することは形態学的に困難であり、偽陽性に至り、特に診断のために1つの陽性結果に頼ることができないため、尿検体を収集します外陰部と尿道の開口部は汚染を避けるために洗浄する必要があり、尿検査の陽性率を高めるには、すべての抗結核薬を検査の1週間前に停止する必要があります。
3、尿結核の文化
これは腎結核の診断の重要な基礎であり、細菌耐性を監視することができます。一般に、朝尿検体は24時間尿よりも優れていると考えられています。朝尿は採取しやすく、汚染の可能性が低いため、結核は尿中に排泄されるため断続的です。したがって、結核培養のための少なくとも3日間の朝尿の抗結核治療の適用前に、陽性率は80％から90％に達する可能性があり、一部の学者は6つの朝尿培養をより良く収集することを提案しています。
4、免疫法免疫学
診断は、抗原と抗体の特異的反応の原理に基づいており、血清、尿中の抗原、抗体、抗原抗体複合体を検出するため、結核の診断に役立ちます。一般的に使用される検出方法には、ラジオイムノアッセイ（RIA）および酵素結合免疫吸着アッセイが含まれます。 （ELISA）、湖北医科大学は結核抗体を測定して腎結核を診断するためにELISAを使用し、病理診断との一致率は82％でした。抗原と抗体陽性率の同時測定が96、5％に達した場合、結核培養に近かったです。
1980年代以来、分子生物学の手法が結核から特定のDNAプラスミドを分離するために適用され、DNA-DNAが検体と直接ハイブリダイゼーションすることにより、結核の診断においてDNAプローブが結核よりも優れていることが示されました。特定のDNAまたはRNAをin vitroで増幅し、テストの感度を大幅に向上させる、正確かつ迅速な、最近研究された成功したマルチスラリー酵素連鎖反応（PCR）テクノロジー。この方法は、困難な診断に特に適しており、早期に熱望しています。治療を受けている患者は徐々に昇進し、診療所で適用されています。
画像検査：
結核の診断は尿で確認できますが、病変の位置、病変の大きさ、片側または両側、および治療計画の選択は、さらなる画像検査に依存します。
1、フラットフィルム
尿の単純なフィルムは、輪郭、サイズ、位置、腰筋の画像、腎臓、尿管、結石の有無にかかわらず膀胱、石灰化または異物、腎結核石灰化、不規則な密度、チーズの不均一、結核を観察できます主に腎実質に位置する空洞壁の周りの石灰化、主に腎実質に位置する、広範な腎石灰化、結核性尿管石灰化が非常にまれでない限り、エジプトの住血吸虫症と区別されるべきであり、前者は尿管石灰化、尿管増加であるエジプトの住血吸虫症は肥厚せず、拡張されず、尿管石灰化であり、通常は尿管拡張と変形を伴います。腰仙部石灰化は腎石灰化と混同されることがあり、診断をさらに確認するために静脈内尿路造影を行うことができます。
さらに、胸部および脊椎のフィルムを撮影して、古いまたは活動的な肺および脊椎の病変を除外する必要があります。
2、静脈性尿路造影（IVU）
腎臓と尿管結核の損傷を示すだけでなく、反対側の腎機能も理解できます。腎結核の初期段階は、虫のような縁のようではありません。腎renalはカップの形を失います。重度の場合、腎実質のネフロン様壊死は空洞を形成します。結核性線維症のために部門を狭くすることができ、腎頸部の完全な閉塞さえも発症しません。局所的な結核性膿瘍は腎renalの変形を強制的に引き起こす可能性があります。腎の機能は「機能しない」が、腎障害の程度を示すことはできない。尿管結核は、尿管膀胱接合部より上の尿管拡張を示す。病変が重度の場合、尿管硬直および多発性狭窄を示す。膀胱が収縮しているか膀胱痙攣があるかどうかにかかわらず、膀胱の状態を理解できます。
高用量造影静脈内尿路造影は、尿路疾患の研究における重要な進歩であり、尿結核の診断における逆行性腎el造影の使用を大幅に削減することができます。さらに正確に、尿管をテレビの下で動的に観察して、尿管per動および狭窄の位置と長さを理解し、閉塞の有無にかかわらず尿管膀胱接合部および尿管骨盤接合部を観察することができます。
3、逆行性腎el造影
腎結核の初期段階では、膀胱鏡検査で淡黄色のli結核結節が見られ、尿管開口部付近および三角形領域に散在します。重い場合には粘膜浮腫および鬱血が見られます。膀胱結核の診断など、ときに実行可能な膀胱生検も潰瘍は腎結核の診断を示す場合があり、膀胱が急性結核性膀胱炎の変化であることが判明した場合、膀胱生検は禁忌です。
さらに、尿管狭窄の長さ、閉塞および尿管拡張の程度、ならびに側副腎腎結核の塗抹または培養を収集する必要性を理解する場合は、逆行性腎el造影を行うことができます。
逆行性腎el造影は、上記のように腎臓と尿管の結核を示す場合がありますが、テレビで動的に観察される場合は、明確な診断を下し、手術計画を立てることがより役立ちます。
膀胱容積が100ml未満の場合、または膀胱疾患が重度の場合、挿管は成功しにくく、膀胱穿孔または大量出血を引き起こしやすく、膀胱鏡検査および逆行性血管造影の禁忌です。
4、経皮的腎結石摘出術
最近、経皮的腎phr鏡下血管造影法は、特に静脈性尿路造影法で開発されていない非機能性腎臓の重要な診断法であると考えられており、閉塞部位の上の尿路を理解することがより適切です。穿刺血管造影法は、逆行性腎replace造影に代わる傾向があります。腎renal拡大部に挿入し、造影剤を注入して腎renalと尿管を確認できます。濃度、およびこの技術によって抗結核化学療法薬に直接注入することができますが、出血、後腹膜感染、結核fおよびその他の合併症があります。
5、B超音波
早期の結核の診断にはほとんど意味がありませんが、既存の空洞形成および水腎症の診断には非常に役立ちます。さらに、B-超音波は、結核治療薬治療中の腎病変および膀胱容積の変化の監視に非常に重要です。結核腎摘出術後、水腎症を発症するための対側腎臓の定期的な超音波モニタリングは、静脈性尿路造影およびCT検査と比較して、経済的で安全です。
6、CT検査
早期腎結核のCT検査にはある程度の困難がありますが、進行病変の観察は静脈性尿路造影よりも優れています。重度の損傷を受けた非機能性腎臓の後期は、静脈性尿路造影では示されず、結核の直接的な兆候は知られていませんしかし、CTは腎enlarged、腎、腔、石灰化の肥大を明確に示すことができ、線維性壁の肥厚した骨盤および尿管も示すことができます。後者は腎結核の病理学的特徴の1つですが、他の既存の方法でテストすることは困難です。 CTは結核の破壊の程度を反映して腎実質の厚さも観察でき、外科的アプローチを決定するための基準を提供することがわかった。さらに、腎結核と腎内病変を区別することは困難であり、CT検査は腎腫瘍を伴う腎結核において大きな利点がある。したがって、結核のほとんどの症例はCT検査なしで明確に診断できますが、診断が困難な患者の場合はCTスキャンを検討できます。
診断
腎結核の診断と同定
診断
診断は病歴、臨床症状、および検査所見に基づいて行うことができます。
鑑別診断
腎結核は慢性膀胱炎の主な原因または原疾患であるため、腎結核によって特定される必要がある疾患は膀胱炎症の症状を引き起こす可能性のある一般的な疾患です。
1、尿路系の慢性非特異的感染症：慢性腎lone腎炎に起因する非特異性膀胱炎には、長期の膀胱刺激症状があり、進行性の悪化はなく、発熱、腰痛、およびその他の急性腎lone腎炎エピソードがあり、慢性膀胱炎を繰り返すことができます軽度および重度の場合、血尿はしばしば膀胱刺激と一致し、腎結核に起因する膀胱炎は頻尿で始まり、徐々に悪化し、発作がなく、膀胱刺激の期間後に血尿が起こります。異性愛者の感染は約20％を占め、大部分は大腸菌感染症であり、尿培養で病原菌が見られます。慢性膀胱炎は一般的に独立した病気ではなく、多くの場合インセンティブがあります。 。
2、尿道症候群：女性は頻繁に頻尿、尿意切迫感、排尿障害などの症状を突然発症し、時間が良い場合、尿の定期検査は陰性であるため、膀胱刺激のある女性は定期的に尿を調べる必要がありますこの病気、性器検査はしばしば処女膜または尿道口に見られ、膣口は近くにあり、膣分泌物または膣炎はありません。
3、尿路結石：血尿は運動後の血尿の全過程よりも多く、血液量は多くなく、血栓はほとんどありません、腎臓結石は腎臓がまだ痛みがある場合のみ、発作は腎coli痛を引き起こす可能性があり、膀胱結石は長期的な慢性膀胱を引き起こす可能性があります刺激症状、尿ルーチンの赤血球、白血球、しかし多くの場合、尿の流れ、排尿後の下腹部の痛みの増加などにより、主に男性の子供や高齢患者で、B超音波と組み合わせて、X線検査で鑑別診断を行うことができます。
4、尿路腫瘍：痛みのない間欠的な肉眼的血尿が主な症状であることが多く、感染または進行した膀胱腫瘍は頻繁に排尿と排尿を示し、結核と同様ですが、腫瘍の発症年齢は40歳以上です、血尿より大きくてより多くの血栓、実行可能なB超音波、CTおよび膀胱鏡検査により診断を確認します。
5、慢性腎炎：腎結核は腎炎と誤診されることがあり、後者は実際には膀胱刺激がなく、高血圧が多く、尿にはタンパク質が多く、少量の赤血球、白血球、顆粒または白血球があります。
