神経因性膀胱
はじめに
神経因性膀胱の紹介 神経因性膀胱尿道機能障害は、神経障害または損傷によって引き起こされる膀胱および/または尿道の機能障害の一種であり、多くの場合、膀胱と尿道機能の協調障害を伴います。 神経因性膀胱尿道機能障害は複雑な尿路症状を引き起こし、排尿不良または尿閉は最も一般的な症状の1つであり、結果として生じる尿路合併症が主な死因です。 基礎知識 病気の割合：0.05％ 感受性のある人：特別な人はいません 感染モード：非感染性 合併症：尿路感染症、膀胱尿管逆流、腎lone腎炎、腎不全、水腎症
病原体
神経因性膀胱の病因
脳疾患（20％）：
（1）脳血管疾患：高血圧性頭蓋内出血、アテローム性動脈硬化性脳梗塞、脳塞栓症、頭蓋内動脈炎、くも膜下出血、脳血管奇形、脳底動脈瘤の破裂などに共通排尿筋および外尿道括約筋を制御する神経伝導束は、体性感覚および運動の動きを支配する神経歩行経路とほぼ同一であることが研究により示されているため、同時に損傷を受けることが多く、脳内の尿制御に関与する多くの神経核があります。大脳基底核、小脳、淡glo球、線条体、視床など。上記の神経経路または核が損傷している場合、患者は、特別な意識、感覚運動機能障害、および原発性疾患の臨床症状に加えて、しばしば尿路機能障害を起こします。異常な排尿機能の種類は、病変の位置によって異なります。
（2）パーキンソン病：慢性的な進行性中枢神経系の機能障害であり、四肢振戦、身体活動の遅さ、歩行の不安定性、検査中の身体のようなギアのような硬直、患者の25％から75％に膀胱機能がある異常。主に排尿困難、尿意切迫感、または切迫性尿失禁として現れる。
（3）脳腫瘍：前頭葉、大脳基底核または中脳の損傷を伴う腫瘍は排尿機能に異常がある可能性があるため、この症状は場所の診断にある程度の重要性を持ちます。主な症状は頻尿、切迫感、切迫性尿失禁です。いくつかのケースでは、排尿障害および尿閉が起こります。
（4）多発性硬化症：脳および脊髄に脱髄したプラークが散在し、さまざまな異なる神経学的症状または徴候をもたらすことを特徴とする慢性進行性中枢神経系疾患。膀胱機能障害は、後期段階で最大90％まで、頻尿、切迫、切迫性尿失禁、および時折の尿閉として表されます。
（5）アルツハイマー病：尿失禁は尿路系の最も一般的な症状であり、ほとんどが尿失禁と意識喪失の制御された排尿です。このメカニズムは主に、脊髄の排尿筋中心への大脳皮質の制御の喪失によるものです。
脊髄病変 （20％）：
（1）外傷：脊髄損傷は、直接損傷、間接損傷、および高速投射物損傷に分類されます。中でも、脊髄損傷、脱臼、亜脱臼などの間接損傷が最も一般的です。脊髄損傷の初期段階は脊髄ショック期間です。制御するすべての臓器および臓器は制御不能です。脊髄ショックは通常2週間から3週間続き、そのうちのいくつかは2年以上経過しています。損傷の後期には、損傷部位に線維性瘢痕が形成され、髄膜癒着が発生する可能性があります。損傷部のニューロンは星型です。細胞置換、脊髄の糊化。
（2）脊髄疾患：脊髄結核、椎間板ヘルニア、転移性腫瘍、頸椎症など。
（3）血管疾患：脊髄動脈塞栓は、対応する部位の脊髄に損傷を引き起こす可能性があります。
（4）神経管の機能不全：最も一般的な腰仙部の大きな欠損は、脊髄異形成と組み合わされた脊髄髄膜瘤を引き起こす可能性があります。
（5）その他：脊髄空洞症、ポリオ、横断性脊髄炎、多発性硬化症は、膀胱尿道機能障害を引き起こす可能性があります。
末梢神経障害 （20％）：
（1）糖尿病：長期の糖尿病患者では、グルコース代謝の障害により、子宮内膜の血管抵抗が増加し、虚血および低酸素症を引き起こし、神経細胞、軸索変性、神経線維の脱髄、および膀胱壁のニューロン密度を引き起こします。 Thin薄化、軸索には変性病変と神経断片、膀胱求心性および遠心性線維伝導インパルス障害があり、膀胱尿道機能障害を引き起こし、膀胱機能障害はI型糖尿病患者の糖尿病患者の一般的な合併症の1つです発生率は43％から87％と高い。
（2）骨盤内臓器切除後：直腸癌の根治的切除、子宮癌の根治的切除など、手術後に頻繁に尿異常が発生し、発生率は7.7％〜68％と高く、副交感神経性骨盤神経の手術により確認されている、交感神経、骨盤神経節および陰部神経損傷。
（3）帯状疱疹：帯状疱疹ウイルスは、脊髄の後角の細胞に潜んでおり、神経鞘に沿って広がり、神経を破壊します。腰神経または仙骨神経が関与している場合、頻尿および尿閉が生じることがあります。
「混合」病変 （20％）：
排尿に関連する自律運動ニューロン病変（副交感神経）は、身体運動ニューロン病変と同じレベルではなく、1つは上部運動ニューロンに、もう1つは下部運動ニューロンに、または1つは病変にあり、もう1つは病変にあります
この分類法はより詳細ですが、複雑すぎて、治療法の選択に重要な意味を持ちません。近年、膀胱を2つのカテゴリーに分類することによる国際的な充填では排尿筋の抑制収縮はありません：
1.排尿筋過反射：刺激に対する排尿筋の反応は過反射性であり、膀胱内圧の測定時に抑制性収縮はなく、尿道括約筋の機能不全の有無にかかわらず。
2.排尿筋のない反射：このタイプの神経因性膀胱の排尿筋は、刺激に対する反射または反射がなく、膀胱内圧を測定するときに、尿道括約筋の機能不全の有無にかかわらず、非抑制性収縮を示しません。 。
病因
神経障害性膀胱の病態生理学的に排尿筋機能亢進症と排尿筋無反射、排尿筋不安定性（DI）、排尿筋反射亢進（DHR）および膀胱コンプライアンス低下は排尿筋機能亢進である括約筋の主なタイプは、正常な協調、外部括約筋の運動障害または内部括約筋の運動障害として特徴づけられ、排尿筋力低下（DVA）は神経疾患の患者によくみられ、膀胱出口閉塞は尿道括約筋機能亢進（BOO充満期の排尿筋反射亢進を伴う患者も非常に一般的であり、男性のDVA症候群の患者および識別が困難なBOO患者は、DVAが括約筋の協調、外括約筋の痙攣、外括約筋の除神経、内括約筋の痙攣を伴うことがあるためです待って
神経因性膀胱および尿道機能障害を分類するには、いくつかの方法があります。
1. Hald-Bradley分類は、病変に伴う機能の変化を反映しています。
（1）脊髄の病変における排尿筋収縮および尿道括約筋拡張期協調、およびより多くの排尿筋反射亢進、正常な感覚機能。
（2）仙骨髄病変を有するほとんどの患者は、排尿筋反射亢進を有し、排尿筋および尿道括約筋の活動は協調しておらず、感覚機能は神経損傷の程度に関連しており、これは部分的な喪失または完全な喪失であり得る。
（3）髄内病変には、腸骨髄の求心性および遠心性神経障害が含まれます排尿筋の運動神経損傷により、反射なしで排尿筋が生成され、感覚神経損傷により感覚機能が失われる可能性があります。
（4）末梢自律神経ニューロパシーの大部分は、膀胱感覚不全、残留尿量の増加、および最終的に代償不全、排尿筋収縮の弱さを特徴とする糖尿病患者に見られます。
（5）筋病変には、排尿筋自体、平滑筋括約筋、横紋筋括約筋のすべてまたは一部、最も一般的な排尿筋機能障害、および長期膀胱出口閉塞後の複数の代償不全が含まれる場合があります。
2.ラピデス分類は、神経損傷後の感覚および運動機能の変化に従って分類されます。
（1）感覚障害：膀胱は、膀胱と脊髄の間、または脊髄と脳の間の感覚線維の伝導の遮断によって引き起こされます。糖尿病、運動失調、悪性貧血などでより一般的です。尿力学的変化は膀胱容量が大きいです。コンプライアンスが高く、圧力充填曲線が低いと、大量の残留尿ができます。
（2）運動瘫痪膀胱：膀胱副交感神経運動神経損傷のため、一般的な原因は骨盤手術または損傷、排尿障害の初期症状、痛みを伴う尿閉などであり、膀胱圧測定は膀胱充満が正常であることを示すが、最大膀胱の容積は、自発的な膀胱収縮、膀胱感覚機能の変化の後期発現、および多数の残留尿を開始するのが困難であり、膀胱圧測定は膀胱容量の増加、コンプライアンスの高い膀胱を示し、排尿筋収縮を開始できません。
（3）非抑制性神経膀胱：仙骨の尿中枢を抑制する神経中枢または神経伝導線維であり、仙骨の尿中枢の抑制を失っており、脳血管疾患、脳または脊髄で一般的です。腫瘍、パーキンソン病、脱髄疾患など、主に頻尿、尿意切迫、切迫性尿失禁、尿流動態が保管中に膀胱の不随意の収縮を示し、自然に排尿筋収縮と排尿を開始できる排尿と残留尿の問題。
（4）反射神経膀胱：腸骨髄と脳幹の間の完全な感覚および運動経路の損傷から、最も一般的には外傷性脊髄損傷および横断性脊髄炎で、脱髄疾患、およびあらゆる可能性でも発生する可能性があります明らかな脊髄損傷を引き起こすプロセスは、通常、膀胱の感覚の喪失および自発的な収縮を開始する能力の喪失によって特徴付けられますが、排尿筋と括約筋の相乗的障害により、膀胱充満中に自発的な排尿筋収縮が起こる場合があります。
（5）自律神経膀胱：腸骨髄、仙骨神経根または骨盤神経の損傷により、膀胱の感覚と運動が完全に分離し、患者は自発的に排尿を開始できず、膀胱反射活動がなく、膀胱圧測定は自律性または自発性を示さない排尿筋収縮、膀胱圧の低下、容量の増加。
3. Krane-Siroky分類は、尿流動態検査で示された異常を分類します。
（1）排尿筋反射亢進：保管中の排尿筋の自発的または誘発された収縮は排尿筋不安定性と呼ばれ、中枢神経系の異常がある場合は排尿筋反射亢進と呼ばれます。標準は、1.47 kPa（15cmH2O）を超える貯蔵期間での排尿筋の不随意の収縮であり、次のサブタイプに分類されます：1括約筋協調正常：尿道括約筋は、排尿筋拘縮排尿時の弛緩を調整できます、2外部括約筋同期性障害：排尿筋拘縮排尿時、外尿道括約筋は依然として収縮状態にあり、尿道不全、3内括約筋運動障害：排尿筋拘縮排尿時に尿道括約筋が弛緩しないことを指します。
（2）排尿筋反射なし：排尿時の排尿筋の弱さを指し、さらに次のサブタイプに分けることができます：
1括約筋の調整は正常です：排尿時の尿道括約筋の調整された弛緩を指します。
2外括約筋痙攣またはアカラシア：連続収縮状態の尿括約筋括約筋として現れる。
3内括約筋痙攣またはアカラシア：排尿時に尿路口が開かないために現れる。
4外括約筋除神経：筋萎縮、弛緩の神経支配後の外尿道括約筋および骨盤底筋を指し、膀胱尿道のたるみ、尿道角が排尿障害を引き起こす。
防止
神経因性膀胱の予防
実際、神経系のほとんどすべての疾患は膀胱の機能に影響を与える可能性があり、膀胱の機能を制御する神経系は中枢および末梢組織を含むさまざまな神経組織で構成されています。したがって、神経組織の一部が損傷している限り、膀胱の機能に影響を与える可能性があります。脳卒中、パーキンソン病、多発性硬化症、糖尿病、脊髄の膨らみ、脊髄の外傷または手術、骨盤の外傷または手術などは、膀胱機能に影響を与える可能性があります。
さらに、貧しい尿の習慣、器官の老化、炎症または不安、および神経学的悪化によって引き起こされる他の要因は、膀胱機能に影響を与え、神経因性膀胱をもたらします。
したがって、神経損傷の予防および神経学的悪化の予防は、神経因性膀胱を予防する可能性のある方法です。
合併症
神経因性膀胱合併症 合併症、尿路感染症、膀胱尿管逆流、腎lone腎炎、腎不全、水腎症
尿路感染症は、神経因性膀胱の最も一般的な合併症であり、患者の10％〜15％が尿路結石を発症する場合があり、神経因性膀胱の膀胱尿管逆流の発生率は10％〜40％で、通常は可逆的です。排尿状況が改善されると、残りの尿が減少し、自己改善の可能性がある場合に膀胱圧が低下する可能性があり、腎ye腎炎、腎不全、水腎症、腎機能障害も合併する場合があります。
症状
神経因性膀胱の症状一般的な 症状排尿不良排尿筋反射なし尿失禁なし上部尿路構造および機能障害尿道排尿筋反射尿頻尿
1.排尿筋反射亢進の症状は、主に頻尿、尿意切迫感、切迫性尿失禁などの非抑制性収縮によって引き起こされ、一部の患者は腹圧性尿失禁または遺尿を示します。
2.排尿筋反射のない患者は、排尿中に膀胱頸部を開閉することができず、しばしば排尿障害、尿閉、および尿失禁として現れます。
3.尿路症状に加えて、便秘、便失禁、会陰感覚の減少または消失、四肢麻痺およびその他の症状を伴う場合があります。
身体診察： 1肛門括約筋張力試験：肛門括約筋弛緩は、脊髄が活動していないか、活動性が低いことを示し、肛門括約筋の収縮が強すぎて、脊髄の反射亢進を示します。 2肛門反射試験：肛門周囲の皮膚を刺激します。肛門収縮は脊髄活動の存在を示します。3ボール海綿体筋反射試験：陰茎の頭部または陰核を刺激して肛門括約筋収縮を引き起こし、脊髄活動の存在を示します。
調べる
神経因性膀胱検査
静脈性尿路造影（排泄性尿路造影）、超音波検査、膀胱造影、尿道造影などの一連の画像検査は、神経因性膀胱の二次損傷と疾患の進行を評価するのに役立ち、尿路結石を示すことがあります。低血圧膀胱の回復期における一連の膀胱内血管造影は、排尿機能指標を提供し、回復の見通し、尿流量の尿流量を示すことができます。機械的測定、尿道圧マップを確認するための括約筋の筋電図は、診断に役立ちます。
尿路感染症の患者の尿検査では、赤血球、白血球陽性、および尿培養が認められる場合があります。
1.氷水試験：脊髄が中心より上で損傷している場合、氷水が膀胱に注入され、数秒以内に氷水が勢いよく排出されます;脊髄の下ではそのような反応はありません。
2.尿力学検査：排尿筋反射亢進または排尿筋反射および尿道括約筋機能を反映できます。
3.排泄性膀胱尿道造影 ：目に見える尿道壁形成、憩室および典型的な「クリスマスツリー」様膀胱、異常な排尿筋収縮の動的観察、排尿筋収縮と尿道内部および外部括約筋の異常な関係、残留尿増加など。
診断
神経因性膀胱診断
診断の基礎
歴史
1排便機能障害（便秘、便失禁など）、元の膀胱を介した神経障害の可能性を伴う尿機能障害。
2外傷、手術、糖尿病、ポリオ、その他の病歴または薬物使用歴があるかどうかに注意を払います。
3は、尿の感覚、膀胱の腫れ、その他の衰弱や喪失の感覚の有無に注意を払います。例えば、膀胱の感覚が著しく低下または増加する場合、神経因性膀胱を診断できます。
2.チェック
1会陰感覚が低下し、肛門括約筋の緊張が緩和または増強されると、神経因性膀胱を診断できますが、これらの兆候の欠如は神経因性膀胱の可能性を排除できません。
2二分脊椎、髄膜瘤、脛骨形成異常、その他の奇形の有無に注意してください。
3尿が残っていますが、下部尿路の機械的閉塞はありません。
4脊髄反射テストの電気刺激、この方法は、主に膀胱と尿道の脊髄反射神経が無傷かどうか（すなわち、下部運動ニューロンに病変があるかどうか）および大脳皮質から陰部核までのニューロン（脊髄中心）に病変があるかどうか（したがって、このテストでは、神経因性膀胱の停滞を診断し、下部運動ニューロン病変（排尿筋非反射）と上部運動ニューロン病変（排尿筋反射）を区別できます。に侵入）。
2つの神経因性膀胱を識別する方法
1.膀胱内圧を測定する場合、抑制性収縮があるかどうかを観察します。必要に応じて、静圧測定、咳、カテーテルの引っ張り、非抑制性収縮の出現などの他の興奮方法を使用します。それ以外の場合、クラスは反射のない排尿筋のクラスに属します。
このテストは分類の主要な基準の1つですが、
1膀胱の炎症、結石、腫瘍、下部尿路閉塞（良性前立腺過形成など）、非抑制性膀胱患者にも抑制性収縮がない場合があります。
2排尿筋反射性甲状腺機能亢進症患者が仰pine位にあるとき、一部の患者は抑制されていない収縮を示すために髪を刺激する必要があります。
2.氷水テスト：F16カテーテルで膀胱を空にした後、60°Cの14°Cの氷水をすばやく注入します。排尿筋反射が膀胱に反射したら、数秒以内に尿道から氷水（カテーテルなど）を採取します。排出され、排尿筋が膀胱を反射し、カテーテルから氷水がゆっくりと出てきます。
3.肛門括約筋の緊張：肛門括約筋の弛緩は、反射のない排尿筋の一種です。
4.尿道閉鎖圧マップ：最大尿道閉鎖圧は正常または正常より高く、排尿筋反射亢進、最大尿道閉鎖圧は正常より低く、排尿筋は反射しません。
5.尿道抵抗の測定：通常の尿道抵抗は10.6 kPa（80 mmHg）であり、排尿筋のない尿道反射は通常よりも低かった。
上記の検査では、抑制性収縮がないかどうかを観察する方がより正確です。他の検査はほとんど検査されており、エラーの可能性が高くなります。エラーの原因は「混合」病変（Bors分類）神経因性膀胱、つまり排尿筋神経障害は、外尿道括約筋の神経障害と同じレベルではありません。
神経疾患の診断病歴、身体検査、および関連する補助検査に加えて、神経生理学的検査は重要な内容になっています。
膀胱および尿道機能障害の診断病歴、身体的兆候、およびその他の日常検査に加えて、尿力学検査は診断において非常に重要な役割を果たします。膀胱尿道機能障害のさまざまな症状を示すだけでなく、障害の発症も明らかにします。メカニズムは、病因分析と治療の重要な基盤を提供します。
鑑別診断
1.良性前立腺過形成：50歳以上の男性に発生し、排尿障害、尿閉、腎臓の重篤な症例、尿管拡張、直腸検査、膀胱鏡検査、膀胱造影が明確に診断できる。
2.膀胱頸部閉塞：女性は排尿障害および尿閉、肛門周囲の正常な皮膚および会陰感覚、膀胱鏡検査または尿流動態検査を確認できます。
3.先天性尿道弁：小児、排尿障害、尿閉、尿道鏡検査または尿道造影でより多く見られます。
4.女性の腹圧性尿失禁：正常な排尿筋機能、尿道抵抗の減少、膀胱頸部挙上検査陽性、膀胱尿道血管造影が尿道後部尿道を消失し、膀胱頸部の位置が減少した。
5.尿道狭窄：先天性または後天性で、排尿障害が主な症状であり、尿道プローブには明らかな狭窄があり、尿道造影で診断を確認できます。
6.膀胱頸部閉塞：排尿障害はしばしば排尿痛を伴い、排尿時の尿流の突然の中断、超音波により強いエコーが見られ、膀胱の単純な領域に不透明な影が見られ、膀胱鏡検査により膀胱鏡検査が確認できる。 、番号。
7.膀胱癌：膀胱の頸部に位置し、三角形領域付近の有茎腫瘍は、尿道開口部の閉塞により排尿障害、尿閉、その他の症状を引き起こす可能性がありますが、患者は通常、間欠性の痛みのない血尿を起こします。細胞、IVUは膀胱領域の充満領域で見ることができ、膀胱鏡検査は腫瘍の位置、サイズ、数を直接識別でき、また生検を行うことができます。
