真性赤血球増加症
はじめに
真性赤血球増加症の概要 真性赤血球増加症（真の赤と呼ばれる）は、赤血球増加、白血球、血小板増加を伴う慢性骨髄増殖性疾患の一種です。総血液量は絶対に増加し、血液は濃く、臨床症状は赤、紫、めまいです。 、めまい、頭痛、高血圧、肝脾腫、重度の患者は、血管、出血性合併症、梗塞などを患っている可能性があります。 基礎知識 病気の割合：0.005％ 感染しやすい人：特定の人口なし 感染モード：非感染性 合併症：心筋梗塞血栓性静脈炎の脾腫
病原体
真性赤血球増加症の原因
病気の原因
「内因性」赤血球クローンの形成：骨髄をin vitroで培養すると、正常な骨髄細胞は後期赤血球前駆コロニー（CFU-E）を形成し、EPOが培地に加えられ、PV患者の骨髄細胞はEPOなしで加えることができます。この患者のEPO産生赤血球クローンが「腫瘍」特性を持っていることを示唆する成長。PV患者の骨髄培養にもEPOが追加された場合、形成されたCFU-EにはPV細胞と正常細胞の両方が存在します。赤血球は、PV患者のPV細胞クローンに加えて、正常な幹細胞は残っていますが、その増殖はPVクローンによって阻害されていることを示しています.PVの異常なクローンは、単一細胞に由来し、増殖し続け、正常なクローンを阻害する利点があり、細胞を持っていると考えられています遺伝的不安定性、臨床的に発見されたPVの急性白血病への転換例。
赤血球前駆細胞はEPOに対してより敏感です：PV患者と正常なヒトの骨髄細胞を幹細胞で培養すると、同じ濃度のEPOが追加され、PV患者の初期赤血球前駆コロニー（BFU-E）とCFU-Eの数は通常よりも高くなります。患者がEPOを添加しなかった場合、CFU-Eの有意な増加、およびCFU-Eの成長の有意な増加が見られました。培養にEPO抗体を添加すると、PV患者のCFU-E産生数が減少しました。上記の結果は、PV患者のEPOに対する赤血球前駆細胞の感受性が向上したことを示唆しています。これは、赤血球が増加する理由の1つです。
多能性幹細胞のアポトーシス：通常の赤血球には2つのグルコース6-リン酸デヒドロゲナーゼ（G-6-PD）のアイソフォーム、タイプAおよびタイプBが含まれますが、PV患者の赤、顆粒球、および血小板にはタイプAのみが含まれます1つのタイプでは、線維芽細胞とリンパ球にはA、BタイプのG-6-PDアイソザイムがまだ含まれており、この疾患は同じ多能性幹細胞レベルに由来する単一のクローン疾患であることを示しています。
異常なアポトーシス：いくつかの研究では、PV患者の有核赤血球の生存期間は正常な人の生存期間よりもかなり長いことがわかっています。PVコロニーはIL-3とSCFに非常に敏感であり、これらの要因が赤血球前駆細胞のアポトーシスを遅らせる可能性があります。 PV患者と正常対照は、サイトカインを欠く培養条件でアポトーシスを発症しましたが、PV患者は正常対照よりもアポトーシスが少なく、この違いはPV患者のbcl-2の高発現に関連している可能性があります。
その他：別の実験では、PV患者の血清に赤血球産生を刺激し、顆粒球および血小板を刺激する糖タンパク質が存在する可能性があることが示唆されています。これは骨髄刺激因子と呼ばれます。この因子の抗原性はEPOの抗原性とは異なりますが、少量のEPOが必要です参加することはできますが、その性質はさらに研究する必要があります。
防止
多血症予防
この疾患は骨髄増殖性疾患に属し、現在のところ明確な予防策はありません。
合併症
多血症合併症 合併症、心筋梗塞、血栓性静脈炎、脾腫
血管合併症
イタリアのPV研究グループは、主に血液量過多と高粘度により引き起こされる静脈血栓症と血栓性静脈炎のために、PVの1213人の患者が追跡前または追跡中に血栓症率が40％であったと報告しました。また、末梢動脈、大脳動脈、冠動脈にも発生し、片麻痺や心筋梗塞などの重篤な結果を引き起こします。血小板、白血球数の増加、年齢の増加、血栓症の既往歴、および静脈出血の繰り返しにより、ヘマトクリット値が著しく増加し、血栓症の危険因子になります。
2.MDS
PVの合併症が人々の注目を集めているので、それらは：
1つの標準的な治療は、すぐに脾臓です。
2明らかな骨髄線維性組織過形成はありません。
3骨髄は非常に活発（<90％）で、骨髄、赤血球、巨核球の3線過形成を伴います。
4末梢血単核細胞数> 1×109 / L、過形成性異常骨髄細胞が肝臓と脾臓に浸潤し、MDSが発生する可能性があることを示唆。
症状
多血症症候群の 症状 一般的な 症状出血傾向鼻血鼻血赤血球消化管失神He血栓症Increaseの増加高粘度症候群
病気の発症は潜行性であり、多くの場合数ヶ月から数年の無症候性期間であり、しばしば血液検査中に発見され、一部の症例は血栓症および出血症状、多くの症状および血液量と血液の兆候の後に診断されます粘度の増加に関連して、最も初期の症状は多くの場合、血液循環障害および神経系の症状に関連しています。
肌の変化
皮膚の赤み、特に顔、首、四肢、粘膜のうっ血、淡い青が特徴で、オスラーは症状を「真っ赤な夏、藍色の冬」、一般的な毛細血管と表現しています。膨張、歯ぐきの出血、鼻汁、皮膚の傷、紫斑病、、ヘモシデリンの沈着、酒さ、スプーン状の爪も見られます。患者の50％は、水によるかゆみ、風呂やシャワーによるかゆみ、burning熱感に苦しんでいます。かゆみは通常30〜60分続きます水温に関係なく、水に関係なくかゆみが生じ、血液や皮膚のヒスタミンが増加します。
2.神経系
頭痛は最も一般的であり、患者の50％がこのパフォーマンスを有しており、めまい、めまい、耳鳴り、疲労、忘却、手足のしびれ、発汗などに関連している可能性があり、重度の場合は盲点、複視、かすみ目などの視覚異常があります狭心症および間欠性lau行、診断の最初の症状としての脳血管障害の少数の患者、主に赤血球数の増加、血液量の増加、血管拡張、遅滞および組織低酸素症による血液粘度の増加による症状のグループ。
3.出血
主に血管うっ血、血管内損傷、血小板因子3の減少など、血小板機能不全および異常な血液凝固メカニズムによる発生率<10％は、出血傾向、通常は鼻出血、歯肉出血、および粘膜の皮膚斑点につながります斑状出血は、胃腸出血、抜歯後の出血、およびより多くの月経流出を示すこともあります。
4.ヒスタミンのパフォーマンスが向上しました
顆粒膜細胞が増加したこの疾患、好塩基球も増加、後者はヒスタミンが豊富であり、ヒスタミン放出の増加は消化性潰瘍を引き起こす可能性があるため、この患者の消化性潰瘍の発生率は通常の人と比較して10％〜16％です4〜5倍高く、上部消化管出血によって引き起こされる潰瘍がより一般的であり、生命を脅かす可能性があり、皮膚のかゆみも一般的であり、40％が湯浴で発生し、10％がur麻疹に関連する可能性があります。
5.その他
この病気は骨髄細胞の過剰な増殖を引き起こし、それにより核酸代謝が過度に高くなり、血中尿酸濃度が上昇し、少数の患者が尿結石および腎coli痛または痛風性関節炎を特徴とする尿酸腎症を発症する可能性があります。黄undおよび胆道coli痛、最も一般的な徴候は、血液、顔面、鼻、耳、唇、手のひらおよび結膜のうっ血であり、飲酒、網膜および口腔粘膜などの赤みがかったもうっ血を示し、患者の約70％動脈血圧が上昇し、患者の約75％に脾腫、通常は中程度から重度の腫脹が認められる場合があり、二次性赤血球増加症との鑑別診断があります。腫れの発達が徐々に明らかになりました。
調べる
真性赤血球増加症の検査
末梢血は主に赤血球数、ヘマトクリット、赤血球量およびヘモグロビン増加を示し、ヘマトクリット値は男性> 60％、女性> 55％では赤血球量が絶対的に増加することが多いため、これらの患者は赤血球量検査を受けていない可能性があります。患者の約50％が白血球と血小板を同時に増加させています。初期段階では、赤血球は鉄欠乏の形態学的特徴を示すことが多く、これは色素沈着の少ない小細胞であり、後期はしばしば骨髄線維症を特徴とし、これには9つの大きな大小の凹凸があります。涙滴型の赤血球、後期の患者、後期の骨髄細胞、患者の約2/3が好塩基球を増加させ、末梢血塗抹標本でしばしば大きな血小板が見られ、骨髄検査ではしばしば3つの過形成が見られ、網状線維症、好中球アルカリホスファターゼレベルは患者で約70％増加、患者の40％は血清Vit B12濃度を増加、患者の70％は血清Vit B12結合タンパク質を増加、尿酸およびヒスタミンレベルのほとんどの患者動脈のPOの増加は通常よりも低いことが多く、全血の粘度が高くなることが多く、血清EPOレベルが低下するか、正常に低くなり、PT、aPTおよびフィブリノゲンは正常です。 1000X109 / Lを超える患者は、出血時間の延長を特徴とするII型VWDに類似したVWDを獲得している可能性があり、VIIIC：VWFは正常であり、リストセチン補因子活性は低下し、大きなVWF多量体は減少または欠損しています。一部の患者は、アンチトロンビンIII、プロテインCおよびプロテインS欠乏症を患っています。
赤血球
（1）赤血球数とヘモグロビンの増加：赤血球の複数の検査> 6.5×1012 / L（男性）または> 6.0×1012 / L（女性）;ヘモグロビン> 180g / L（男性）または> 170g / L（女性） 。
（2）ヘマトクリット値の増加：男性≥54％、女性≥50％、患者はしばしば55％から80％の範囲でした。
（3）51Cr標識法により、血球体積が正常値よりも大きいことが決定されました：男性> 36 ml / kg、女性> 32 ml / kg。
（4）赤血球の形態変化：赤血球の形態は疾患の発生に伴って変化します。初期の赤血球の形態はほとんど正常またはわずかに不均一です。 、形状は等しくなく、目に見える楕円、涙のような赤血球、好塩基球のような赤血球です。
（5）赤血球の寿命：病気の進行とは異なり、病気は正常または最初はわずかに短くなり、脾臓の髄外造血と単核マクロファージシステムの機能により赤血球の寿命が短くなることがあります。
2.顆粒球 ：約2/3の患者で白血球数が中程度に増加し、ほとんどが（12〜25）×109 / Lで、多くの場合核左シフトがあり、好塩基球の絶対値が増加した患者の約65％、中性顆粒球アルカリホスファターゼのスコアはほとんど増加しますが、二次赤血球増加症の患者のスコアは一般に正常です。
3.血小板および凝固機能：血小板数は通常よりも多く、主に（400〜800）×109 / L、目に見える体積の増加、異常な血小板および巨核球の破片、血小板の寿命がわずかに短縮され、その接着、凝集および放出機能は低下し、出血時間、プロトロンビン時間、部分トロンボプラスチン時間およびフィブリノーゲン含有量は一般に正常でした。
4.血液量と血液粘度 ：血漿量は通常正常またはわずかに減少し、総血液量が増加し、赤血球容量が増加し、血液粘度が増加します。これは正常な人の5〜8倍です。
5.骨髄
（1）塗抹標本は、赤血球系で最も顕著な細胞増殖、脂肪粒子、赤、顆粒、巨核球の減少を示し、巨核球の数だけでなく形態も増加しました。
（2）鉄染色は、細胞の内外の鉄が減少または消失することを示したが、これは慢性潜血出血または鉄利用の増加と鉄貯蔵の減少に関連すると推測された。
（3）病気の進行した段階では、骨髄線維症の増殖による「ドライポンプ」である可能性があります。骨髄生検は塗抹よりも骨髄線維症の合併症を判断するのに役立ちます。網状線維染色を使用すると、10％を確認できます。患者の約20％に線維組織が増加しています。
6.染色体検査 ：未治療患者の染色体異常は18％〜26％、最も一般的には異数性、偽二倍体および倍数体、染色体異常はほとんど+ 8、+ 9および20q-であり、疾患経過とともに延長する染色体異常の発生率は徐々に増加します。10年以上の疾患と87％の異常な染色体を持つ患者。PVが最初に診断されたとき、異常な染色体クローンを持つ患者は正常な染色体を持つ患者よりも生存期間が短いことがわかりました。
7.赤芽球前駆細胞の培養 ：PV患者の赤血球前駆細胞は、PV患者の赤血球前駆細胞の特徴など、半固体培地上で内因性CFU-Eを含まないCFU-Eを形成できます。初期の非定型症例の診断の基礎として。
8.赤血球成長因子の測定：患者の血漿および尿中のエリスロポエチンの減少または不在を測定するための放射免疫測定法の使用は、ほとんどの二次性赤血球増加症とは大きく異なります。
9.その他 ：PVの患者の大部分は、動脈酸素飽和度が92％を超える正常範囲の動脈酸素飽和度を示します。これは、心肺疾患、血漿ビタミンB12結合能、およびビタミンB12による二次性赤血球増加症の除外に役立ちます。前者の増加はより明白であり、白血球と未熟顆粒球から放出されるI型およびIII型コバラミンの放出に関連しています。これらのタンパク質は両方ともビタミンB12に結合できます。赤血球増加症の分化、有効性および疾患活動性の指標として使用可能、高尿酸血症および高尿酸血症と診断された患者の40％、血尿中のヒスタミン値が上昇した未治療患者の60％、および血液好塩基球増加した細胞。
10.骨髄生検：骨髄線維症として現れます。
11.B超音波検査：肝脾腫、腎臓結石、胆石を示す。
12.その他： ECG、胃腸内視鏡検査、X線、CT、MRIなどを状況に応じて選択します。
診断
真性赤血球増加症の診断と診断
診断は、病歴、臨床症状、および臨床検査に基づいて行うことができます。
[診断基準]
PVを診断するための最も重要な基礎は、赤血球増加、白血球増加、血小板増加および脾腫である。ほとんどの患者は、提示時点で上記の特徴のうち2つまたは3つしか持っていない。白血球増加症または脾腫であるため、PV診断の確立が困難な場合があります。1975年、PV研究グループ（PVSC）は「診断基準を提案しましたが、診断基準は20年以上にわたって提案されています。したがって、それらを補足および修正する著者は常に存在します。
皮膚の変化の特性に応じて、血液細胞診の赤血球は絶対的に増加し、ヘマトクリットは55％から80％になり、白血球と血小板も増加します。診断することができます。1986年にInternational PV Research Group（PVSG）によって確立された基準は簡単で簡単です。さらに、臨床的参照および参照のために、国は特定の条件に従って対応する基準を確立しています。
1.PVSG標準
（1）クラスA標準：
1赤血球量の増加（51Cr赤血球標識法）：男性≥36ml / kg、女性≥32ml / kg、2動脈酸素飽和度≥0.92
3脾腫。
（2）クラスB標準：
1血小板数> 400×109 / L
2白血球数> 12×109 / L（発熱なし、感染状態）。
3好中球アルカリホスファターゼのスコアが増加しました（> 100、発熱なし、感染状態）。
4血清ビタミンB12が666pmol / Lを超えて増加、または不飽和ビタミンB12が1628pmol / Lを超えて接着を増加
上記のクラスA 1 + 2 + 3、またはクラスA 1 + 2とクラスBのいずれかを診断できます。
2.国内基準中国の特定の条件に従って、国内PV診断基準が策定されています。
（1）臨床症状：
1皮膚、粘膜は赤です。
脾臓2個。
3高血圧または病気の経過中に血圧の病歴があります。
（2）検査室検査：
1ヘモグロビンおよび赤血球数が増加しました（男性ヘモグロビン> 180g / L、赤血球> 6.5×1012 / L、女性> 170g / Lおよび6.0×1012 / L）。
2血球量の絶対値が増加し、51Cr標識法の赤血球容量は、男性で39 ml / kg超、女性で27 ml / kg超でした。
3ヘマトクリットの増加、男性≥0.54、女性≥0.50。
4感染なしなどの理由により、白血球数が複数回> 11.0×109 / Lになりました。
5回の血小板数が複数回> 300×109 / L
6末梢血好中球アルカリホスファターゼ（NAP）スコア> 100。
7骨髄は、過形成が明らかに活動的または活動的であり、特に赤血球系細胞では、顆粒膜、赤および巨核球の細胞株がすべて増殖したことを示しました。
（3）二次性赤血球増加症を除外できます。
（4）相対赤血球増加症を除外できます。
真性赤血球増加症の診断には2つの方法がありますが、A法を使用するのが最善です赤血球の容量を無条件に測定する場合は、B法を使用します。
方法A：上記のカテゴリ（1）のいずれか2つを持ち、（2）の最初と2番目の項目と（3）を追加することで診断できます。
方法B：カテゴリー（1）の最初の項目に項目（2）を加えたもの（標準は男性の多ヘモグロビン≥200g/ L、女性の≥190g/ Lに変更されます）で、まだ（2）が必要です4番目から7番目の項目に加えて、（3）、（4）のいずれかが疾患を診断できます。
鑑別診断
高高度赤血球増加症、重度の心肺疾患、異常なヘモグロビン病、特定の腫瘍（副腎腺腫、肝臓がん、腎臓がんなど）、二次性赤血球増加症に起因する嚢胞および血管異常に関連する必要があります。
1.二次および相対赤血球増加症：二次赤血球増加症は、次の2種類の状態でよく見られます。まず、組織の低酸素症または腎虚血、およびEPO分泌の増加によって引き起こされる低酸素症。高山病、右から左へのシャント先天性心疾患、慢性肺疾患、メトヘモグロビン血症、喫煙によるカルボキシヘモグロビン血症などで見られ、患者の酸素飽和度はほとんど低下し、他は腎臓腫瘍ですそして、腎芽腫、肝臓がん、小脳腫瘍、中脳腫、腎がん、子宮腫瘍など、相対的赤血球増加症に見られる、赤血球増加症に起因するエリスロポエチンまたはエリスロポエチン様物質の自己分泌に起因する他の内分泌腫瘍これは、血漿量の減少と赤血球容量の相対的増加によるものです。末梢血の赤血球、ヘモグロビン、ヘマトクリットは増加しますが、全身の血液細胞量は正常であり、脱水、火傷、その他の一時的な体液喪失、喫煙、飲酒、不安、高血圧に起因する慢性相対赤血球増加症（ガイスボック症候群）、具体的な同定を表1に示します。
2.慢性骨髄性白血病（CML）：PV患者はしばしば脾腫および顆粒球を有し、進行した末梢血未熟顆粒球は増加する可能性があるため、CMLと区別する必要があります。PV患者の好中球アルカリホスファターゼスコアは増加します。高、Ph1染色体およびbcr / abl mRNAは陰性であり、遅い顆粒は正反対です。最近、慢性顆粒患者も自発的にCFU-Eを形成できるため、内因性CFU-Eを使用してPVおよび遅い顆粒を特定することはできません。
3.骨髄線維症：PVの臨床症状は、骨髄線維症と多くの類似点があります。PVの進行した段階の後に骨髄線維症が続くこともあります。主な同定は病歴と骨髄生検です。骨髄線維症PVの主な発現は髄外造血であり、後期段階のみが骨髄線維症と組み合わされ、病変の程度は小さく、程度は小さいです。
