急性膿胸
はじめに
急性膿胸の紹介 膿胸と呼ばれる急性化膿性胸膜炎は、胸膜腔内の化膿性滲出液の蓄積によって引き起こされる急性膿胸としても知られています。 胸膜病変の程度に応じて、限局性（カプセル化）膿胸と総膿胸に分けることができます。 胸水と組み合わされた場合、気胸と呼ばれ、この病気は急性であり、肺、食道、腹部などの近くの臓器からの感染、または敗血症、胸腔を含む敗血症、胸壁貫通外傷または胸部手術の合併症の合併症。 基礎知識 病気の割合：0.001％ 感受性のある人：特別な人はいません 感染モード：非感染性 合併症：胸水、気胸、慢性膿胸
病原体
急性膿胸の原因
（1） 病気の原因
一般的な細菌は肺炎球菌、黄色ブドウ球菌、および連鎖球菌であり、クレブシエラ、緑膿菌、および気管支胸水などの溶血性インフルエンザ菌にも見られます。胸水培養の約40％から94％は、主にバクテロイデス、嫌気性連鎖球菌、クロストリジウムなどの嫌気性感染に陽性です。
胸膜感染の主な方法は次のとおりです。
1肺感染症：肺破裂の表面の小さな膿瘍、または胸膜に直接化膿する病変、胸膜に直接侵入する肺炎などの肺感染症、または胸部に直接病変があり、急性膿胸を引き起こすことがある病原体は肺炎球菌、連鎖球菌、黄色ブドウ球菌であり、黄色ブドウ球菌膿胸の子供は一般的ですが、その他の一般的な病原体は大腸菌、プロテウス、ガス生産などのグラム陰性菌です。バチルスおよびサルモネラなど、結核菌および真菌は比較的まれであり、細菌は胸膜に胸膜腔に直接侵入することができ、肺膿瘍破裂はしばしば膿ガス胸を生じ、さらに緊張性膿膿を生じ、気管支胸膜fを形成し、混合物になることがあります感染症は、嫌気性感染症の場合、腐敗した膿胸を形成し、膿には壊死組織が含まれ、悪臭があります。
2医原性膿胸：開胸術、肺切除術、胸腔穿刺、胸腔鏡検査、光ファイバー気管支鏡検査による肺生検による気管支胸膜f、食道狭窄による食道狭窄および食道穿孔、膿胸に起因する胸腔感染症に起因する肝膿瘍または腹部膿瘍の穿刺、肺水疱の破裂に起因する自然気胸はほとんど感染しませんが、胸腔穿刺の繰り返しや長期閉鎖ドレナージなどの治療中に二次的に発生する可能性があります感染は膿および食道を形成し、気管、気管支および肺の手術は汚染された手術であり、手術後の抗生物質の不適切な使用などの無菌手術ではありません。食道吻合または気管支残部の場合、感染はまだ起こる可能性があり、膿胸の形成がありますEndを終了、それは膿胸になりやすいです。
隣接領域の3つの化膿性感染症：縦隔炎症、脇の下膿瘍、肝膿瘍、化膿性心膜炎、腎周囲膿瘍、リンパ節膿瘍、rib骨または椎骨骨髄炎は、リンパドレナージを介して直接侵食、穿孔、または膿を引き起こす可能性があります胸。
4外傷性膿胸：胸部外傷の病原菌、および衣服の破片、骨片、弾頭、ナイフの先端などの一部の異物さえも胸部に持ち込まれ、胸腔内に留まり、外傷が胸壁を引き起こした場合、膿胸を形成しやすい開いた傷、または食道、気管支、肺などの損傷により、胸腔は外界とつながり、外傷を貫通した後の血腫感染によって引き起こされる膿胸も形成します。胸壁の開いた傷、胸の閉じた傷の出血にも見られます感染によるもの。
5血液感染症：敗血症または敗血症の乳児または虚弱な患者、胸膜腔への血液循環を介する病原菌、結果として膿胸、全身性敗血症の一部、状態は重く、予後が悪い。
6その他：肺癌、縦隔奇形腫、気管支嚢胞二次感染および破裂も膿胸、自然食道破裂を引き起こす可能性があり、胸腔への縦隔奇形腫二次感染も膿胸の原因です。
（2） 病因
胸膜に炎症があると、中皮表面の透過性が変化し、血管内液が胸膜腔に流れ込みます。化学アクチビンと細胞間接着分子の放出により、食細胞は胸膜腔に流れ込み、好中球は皮下毛細血管に入ります。胸膜腔は中皮細胞とともに細菌の拡散を防ぐ働きがあり、次の物質が中皮細胞を刺激してこの急性期反応を引き起こします：腫瘍壊死因子-α、インターロイキン-1、リポ多糖およびその他の細菌産物。末梢滲出液は、細菌を殺菌細胞から遊離させ、急速に増殖するための優れた媒体であるため、感染した胸膜滲出液は1mlあたり1010個の細菌に達する可能性があります。殺菌機能に必要な条件は、最終的に局所好中球機能と抗生物質活性をさらに損なう酸性の低酸素環境に発展します。
胸膜炎症の病理学的変化開発プロセスによると、急性膿胸は次のように分類できます。1滲出期間：胸膜鬱血、浮腫および滲出、初期漿液性、少量の多核顆粒球、細菌およびフィブリン、2繊維化膿期間：状態が悪化すると、滲出液中のフィブリンと膿の細胞が増加し、濁りから化膿します。フィブリンは胸膜の表面に堆積し、胸膜の光沢を失います。炎症が広範囲で滲出が多い場合、胸膜全体に浸潤します。液体がいっぱいになり、滲出液が少なくなり、重力により、滲出液が胸膜腔の下部に蓄積します。上記は膿胸全体と呼ばれます。胸部が多くの膿で満たされると、肺が潰れて虚脱し、縦隔が健康な側に移動します。気管支胸膜fまたは食道胸膜fと組み合わせたような変位は、膿からのセルロースの放出と胸膜の胸膜の内臓および頭頂面への沈着により、呼吸器機能不全を引き起こす緊張性気胸により複雑になる可能性があります癒着により膿が分離し、腸間膜頂部、胸膜後部および縦隔の肺の間に位置することが多い限局性または多心房性膿胸を形成し、場合によっては膿胸が胸壁および皮下に侵入し、それ自体を形成することがある 膿胸。
膿の性質、形態、病理学的変化は、病原菌の種類によって異なる場合がありますが、肺炎球菌感染の場合、膿は黄緑色で厚く、セルロースを多く含み、溶血性連鎖球菌が付着しやすくなります。黄色ブドウ球菌が感染すると、コアグラーゼはより多くのセルロースが滲出液から放出されるように促進し、膿は黄色で厚くなり、癒着は明らかです。多発性心房膿瘍の最も一般的な形態である単一の嫌気性感染は、一般に嫌気性感染などの膿胸を引き起こさず、膿が悪臭を放ちます。
急性膿胸が遅延した後、機械化段階に入り、慢性膿胸を形成します。
防止
急性膿胸予防
急性膿胸は他の病気の感染によって引き起こされるので、この病気の予防はまず第一に病気を治療し、特に一部の手術では抗感染症治療の患者を治療するために、無菌手術を厳守して予防します外科的処置による感染では、2番目の急性膿胸は、さらなる発達を防ぎ、より深刻な合併症を引き起こすと診断されたら、積極的に治療する必要があります。
合併症
急性膿胸の合併症 合併症、胸水、気胸、慢性膿胸
急性膿胸は、厳密な治療を行わなくても徐々に慢性膿胸に変わり、膿のセルロースが胸膜に沈着し、胸膜の毛細血管と線維芽細胞がセルロースに成長して肉芽組織になります。厚くて密なカプセル、すなわち胸膜ファイバーボードは機械化された期間です。広範囲の硬い胸膜ファイバーボードは肺組織を包み、胸部の動きを厳しく制限し、胸部陥入、縦隔移動、および呼吸機能の大幅な低下を引き起こします。呼吸器系の病気を常に引き起こしている。
偽胸壁wallを合併した膿胸はまれである。この疾患の特徴は、胸壁の半円形の嚢胞、柔らかく、圧迫されやすく、部分的に呼吸が異常である。この疾患は、治療が間に合わない急性膿胸の患者によくみられる。乳児の胸壁の筋肉壁は弱いため、rib骨は柔らかく、簡単に開くことができ、胸水、咳、泣き声などの長期の胸腔内高圧衝撃が多数発生し、頭頂胸膜がforce間層と筋肉層を皮膚に開かせることがあります。病気の発生、この病気の好みは上部胸壁です、これは上部胸壁がより固定されているため、前胸壁wall骨ギャップが広く、胸部圧力の緩衝能力が同じ胸腔内圧の下で、下部胸壁よりも悪いためです胸壁の圧力が比較的高くなり、偽胸壁の腱を局所的に治療する必要がなくなります。原発性疾患が治癒すると、胸部の陰圧は徐々に回復し、嚢胞は自然に縮小または消失します。
そして、膿のガスチェストと簡単に統合できます。
症状
急性膿胸の症状一般的な 症状息切れ、呼吸困難、胸水、胸痛、気胸、呼吸音、浮腫の衰弱、疲労、風邪、胸の圧迫感
主に胸部の急性炎症および滲出症状、しばしば高熱、胸痛、胸部圧迫感、息切れ、咳、食欲不振、全身mal怠感、疲労などとして現れ、乳児の肺炎後の膿胸の感染症状は肺膿瘍または隣接する組織の膿瘍は胸腔内に崩壊し、多くの場合、突然の激しい胸痛と呼吸困難、悪寒、高熱、さらにはショック、術後膿胸を伴い、術後の外科的熱が治まると高熱と胸部症状を伴うことがよくあります。
身体検査では、息切れ、罹患側の胸側がわずかに満杯、呼吸運動が弱く、声帯の細動が弱まり、打楽器が混濁し、呼吸音が弱くなるか消えた、気管縦隔が反対側に移動し、限局性膿胸の徴候がしばしば明らかであったか、病変がありました。サイトのローカルサイン。
肺感染症に続発する急性膿胸は、肺感染症の症状が改善した後、高熱、胸痛、呼吸困難、咳、全身mal怠感、食欲不振などによって引き起こされることがよくあります。位置を変えるときの咳は、重度の場合にチアノーゼが発生する可能性があり、患側の呼吸運動が弱まり、inter間スペースがいっぱいになり、広がり、患側には本当の音があり、左胸の不明瞭な境界などの平手打ちの痛みがあります滲出液の右側では、肺と肝臓が不明瞭であり、縦隔が健康な側に移動し、気管が健康な側に偏っています。聴診側では呼吸音または結節性呼吸音が弱くなるか、消失し、振戦は弱まります。
保存された膿胸の陽性症状は、ほとんどが非定型であり、病変にはいくつかの陽性症状があり、見つけるのは困難です。
患者の体温は高く、弛緩熱、白血球数の増加、好中球の増加は80％以上、核は左に移動しました。
胸部X線検査は膿胸の主な診断方法です。まず、胸腔の底部、一般に肺底部と横隔膜の間に胸水が貯留します。これにより、肺組織がわずかに浮き上がり、体液が蓄積するとrib骨角が小さくなります鈍く、量は約200mlです。患者が何らかの理由で座位または立位で胸部フィルムを撮ることができない場合、胸部ピースの両側の密度に注意を払い、滲出液の片側の密度が一般的に増加し、それも使用することができます下側の外側は水平に投影され、胸部の患部の側壁に少量の滲出液が表示され、rib骨の内側の縁と肺の外側の縁の間に均一な暗い影ができます。
液体の量が中程度の場合、X線は胸下部の下部にある濃密な液体の影を示し、その影は顔全体を覆います。
大量の液体が蓄積すると、液体が肺の先端に到達し、肺組織が圧力によって萎縮し、患部の透過性がさらに低下し、胸腔の容積が増加し、inter間スペースが広がり、rib骨の位置が平らになり、縦隔が健康な側に移動し、横隔膜が低下します。左側は胃腔内の空気のコントラストのために見やすく、肝臓と体液の密度が似ているため右側で区別するのは困難です。
滲出液を無気肺と組み合わせると、縦隔、横隔膜、および胸郭の変化がはっきりしないことがよくあります。高い外角と低い角形成を伴う滲出液の画像は、無気肺の位置によって症状が異なります。
気胸または気管支胸膜を組み合わせると、液体ガスの表面を見ることができます。
限局性膿胸は胸腔の後壁および側壁でより一般的です。X線は局所密度の増加を示します。中央部の密度はより深く、周囲はより浅いです。接線位置では、胸部の密度が胸壁に付着します。均一な影、幅の広いベース、明確な内縁、肺野への平らまたは半円形の突起は、葉間滲出液、肺滲出液、縦隔滲出液などとしても表現できます（図2）。胸膜病変、肺腫瘍、脇の下の膿瘍、および肝膿瘍の同定。
葉間滲出とは、小葉間裂に存在する胸水を指します。X線と小葉間方向が一致している場合に膿胸陰影のエッジを示すために、X線透視下で複数の方向で観察する必要があります。エッジのほとんどが透明で密度が均一です。紡錘状、両端が長く、影の長軸が小葉間裂溝の方向と一致しており、滲出液が球形であることもあります。
肺底の滲出液のX線は、水平方向の隆起に類似した影が見つかったときに、横尖の最高点が後部前方スライスで外側に移動し、外側スライスで後方に移動したか、機械の影が厚くなるのを見た。このとき、肺の滲出が疑われ、水平位置または患側の側面が水平に投影され、fluidから液体が流れた後、真の横隔膜位置を示すことができます。
CT検査：膿胸は胸壁に平行なアーチの均一で濃い影として現れます。変化する位置は、滲出液が移動できるかどうかを判断できます。大量の液体が肺の裂け目に入り、下肺が前後に押すことができます。大量の液体が肝臓に隣接しています葉の後縁で、CTスキャンは肝臓の右葉の後縁がぼやけており、区別できないことを示した。これは、胸膜滲出の特徴的な変化であり、これは「界面徴候」と呼ばれる。
B-超音波：初期段階では、胸膜肥大を形成するセルロースの沈着がなく、液体に沈殿物がなく、液体の暗い領域は透明で、明るいスポットはありません。大量の液体があると、肺組織が圧縮され、肺のガスが吸収されます。超音波は、三角形の濃い影のある大きな液体の暗い領域で見ることができ、呼吸が浮遊すると、プローブが十字架に近づくと、弧状の光の帯の影が見え、後者は胸壁とくさび形の角度を形成します。つまり、rib骨の角度。
膿瘍の外観、特徴、色、臭いは、病原菌の種類を判断するのに役立ち、細菌培養検査と薬剤感受性検査は、効果的な抗生物質の選択に役立ちます。
病原体が胸腔に入った後、組織に炎症性変化を引き起こします内臓壁の胸水が充血し、浮腫、光沢の喪失と胸膜の潤滑性、薄い透明な血清の滲出、白血球とフィブリンを含む滲出物、しかし細胞少ない成分、これはこの時点での各eachの効果的な治療、滲出液の適時の排出、肺が完全に再膨張することができ、肺機能にほとんど影響を与えないなど、滲出の期間です。
滲出期間中に炎症が徐々に効果的に進行しない場合、滲出液、フィブリンおよび好中球、さらには膿細胞も徐々に増加し、滲出液は清澄から混乱に変わり、さらに汚れたフィブリン沈着が化膿します胸膜の表面はセルロース膜になります。このとき、それは線維素溶解段階です。セルロース膜は柔らかくて脆いです。それはgraduallyを徐々に強化し、胸膜癒着を形成し、それは膿胸が局在化する傾向があります、つまり、制限またはパッケージを形成します。性膿胸、肺組織の拡張は限られていますが、呼吸サイクルへの影響は比較的小さく、肺、肺底と横隔膜、後胸腔と縦隔などの間に限局性または被包性膿胸が発生する可能性があります。感染は制御されず、発達し続け、スコープは胸腔全体に拡大して広がり、完全な膿胸を形成し、水圧で強制された肺組織を蓄積して崩壊し、気管支胸膜麻痺と組み合わされると縦隔を健康側に押し、呼吸循環障害を引き起こす食道胸膜f、膿膿の形成は、呼吸周期に大きな影響を及ぼします。
肺炎球菌性膿瘍の膿は、ほとんどが黄色または黄緑色で、粘性が高く、セルロースを多く含み、溶血性連鎖球菌性膿胸を形成する可能性が高くなります。膿は淡黄色で薄く、セルロースは少なく、胸膜癒着は軽く、制限するのは容易ではありません。黄色ブドウ球菌の膿液は濃い黄色の液体であり、時にはペースト、大量のセルロースであり、癒着は速くて重いです。多くの場合、多心房膿瘍を形成し、緑膿菌膿瘍の膿は緑、大腸菌、アルカリゲネスの萌芽性膿膿の膿はしばしば糞臭を伴い、組織壊死は深刻であり、限定するのは容易ではない膿、嫌気性連鎖球菌、クロストリジウム、スピロペルト痙攣性膿には、しばしば悪臭の強い悪臭があり、ガス産生細菌性膿胸があり、しばしば膿を形成します。
急性膿胸は有効な抗生物質で治療され、膿は時間通りに排出されます。炎症は徐々に消失します。特定の癒着と胸膜肥大のみが胸膜腔に残ります。タイムリーで効果的な治療が得られない場合、急性膿胸は徐々に慢性膿胸に変わります。膿のセルロースは胸膜に沈着し、胸膜の毛細血管と線維芽細胞は肉芽組織に成長し、肉芽組織は厚くて密なカプセル、すなわち胸膜線維板になります。シュムーニング期間中、幅広の硬い胸膜繊維板が肺組織を包み込み、胸部の動きを厳しく制限し、胸部陥入、縦隔移動、および重度の呼吸機能を引き起こします。
調べる
急性膿胸検査
胸水比重> 1.018、白血球数（白血球）> 0.5×109 / L、または胸水タンパク質濃度> 25g / L、Viannaは胸水培養陽性または白血球数（白血球）> 15.0×109 / Lと考えていますそして、30g / Lを超えるタンパク質レベル
（1）胸部X線検査は膿胸の主な診断法です。まず、胸腔の底部、通常は肺底と横隔膜の間に胸水が貯留し、少量の体液が蓄積すると肺組織がわずかに浮くようにします。 rib骨角は鈍くなり、量は約200mlです。患者が何らかの理由で胸部フィルムを座位または立位で撮ることができない場合、横になっている胸部ピースの両側の密度に注意を払い、一般的に滲出液の片側の密度を上げます。患部の側面は、水平投影に使用できます。胸部の患部の側壁に少量の滲出液を表示できます。rib骨の内側の縁と肺の外側の縁の間に均一な暗い影があります。
（2）CT検査：CTは、肺周囲の滲出液の診断のための貴重な検査方法です。膿胸は、胸壁に平行なアーチの均一で濃い影によって特徴付けられます。位置の変化は、滲出液が移動できるかどうかを判断でき、大量の液体が肺裂傷に入ります。下肺は後方および内側に押すことができ、大量の滲出液が肝臓の右葉の後縁に隣接している。CTスキャンは、肝臓の右葉の後縁がぼやけて境界が不明瞭であることを示している。交点界面、膿により分離された汚れた頭頂胸膜、「胸膜裂傷」、胸膜下の軟組織の肥厚、および胸膜外脂肪の減衰の増加をもたらす。
（3）B超音波：膿胸領域にエコーゾーンまたはビットエコーがないことがわかります。初期段階で胸膜肥大を形成するためのセルロースの堆積がない場合、液体に沈殿物がなく、液体の暗い領域が明確で、その中に明るいスポットがありません。大量の滲出がある場合、肺組織は圧迫され、肺のガスは吸収され、超音波は大きな液体の暗い領域で三角形の濃い影を持ち、呼吸とともに浮かぶのを見ることができます。プローブが横の尾根に近づくと、アークが見えます。ライトバンドの影、後者は胸壁とくさび形の角度を形成します。つまり、膿が厚い場合、rib骨角は無響領域のポイントエコーが増加して厚くなり、超音波は胸部胸部に表示される非自由な胸腔用です。滲出液の標本採取は非常に有用であり、X線よりも明確な滲出液と固形変性病変がより明確に区別されます。複数腔の場合は、滲出液を分離する方が適切であり、これは肺気腫の位置決めと誘導に役立ちます。
（4）。膿胸の診断は、効果的な抗生物質治療に従って、胸部穿刺および膿により、塗抹顕微鏡検査、細菌培養および抗生物質感受性試験により行われなければなりません。
診断
急性膿胸の診断
診断
病歴（胸部および隣接臓器の病変による原発性疾患）、臨床症状、胸部画像検査および超音波検査によると、診断を行うことができ、診断穿刺は膿であり、細菌学的検査を確認することができます。
鑑別診断
急性膿胸は、以下の疾患と鑑別診断する必要があります：
1、急性非化膿性胸水と区別する必要がある
（1）びまん性胸膜中皮腫：肺炎の上部にまで直接通じる一般的な滲出液量、縦隔に侵入しやすい、縦隔の変化は明らかではない、液体を飲んだ後またはガスを注入した後に高電圧写真を撮ると、複数の結び目を示すことがある結節状または波状の腫瘤が胸膜に付着しますが、これは小児ではまれです。
（2）。胸膜転移：胸水転移と胸水転移が多く、胸水とdestruction骨の破壊を伴うことが多く、多くの場合、原発性悪性腫瘍が検出され、小児はまれである。
2、肺塞栓症
膿胸と肺塞栓症の臨床症状には多くの類似点があります。胸痛と呼吸困難が主な臨床症状です。急性化膿性胸膜炎は膿胸と呼ばれ、胸膜腔の化膿性病原体感染であり、膿性滲出液が蓄積します。多くの場合、胸痛、発熱、息切れ、速い脈拍、不快感、食欲不振などの症状によって引き起こされます。体は発熱を伴うことがあり、時には横にならないこともあり、胸部震えが弱まり、打楽器が声を出して平手打ちの痛みがあります。聴診の呼吸音が弱くなるまたは消える、血液ルーチンの白血球数が増加する、好中球が増加する、X線検査により胸水量と場所が異なることが示され、超音波観察により流出反射波が示され、流出範囲をクリアできる穿刺部位を決定するために正確な位置決めを行うことができます、膿胸の診断、膿穿刺が膿に行われなければなりません、肺塞栓症は肺動脈の閉塞によって引き起こされる深刻な合併症であり、最も一般的です塞栓は静脈系からの血栓であり、臨床徴候と症状は非特異的であり、大きく異なることが多く、急性大面積肺塞栓症は突然発症します。 重度の呼吸困難、心筋梗塞様の胸骨痛、失神、チアノーゼ、右心不全、ショック、発汗、四肢の冷感および痙攣、心停止または心室細動による急速な死、中程度の大きさの肺塞栓症多くの場合、胸骨後の痛みとhemo血があります。患者の元の心臓と肺の病気の補償機能が非常に低い場合、失神と高血圧を引き起こす可能性があります。肺の微小塞栓症は、成人呼吸dis迫症候群を引き起こす可能性があります。レンゲ、胸部X線、心電図、血液ガス分析、血液生化学検査、光ファイバー気管支鏡検査、菌培養などの日常的な検査室検査、肺灌流画像、肺血管造影、磁気共鳴画像。
3、肝膿瘍
肝膿瘍としての急性膿胸の誤診は、臨床診療ではまれです。関連する報告は、主に臨床医の判断と検査の誤りが原因であることを示しています。以下は、病院で腫れ膿瘍と誤診された急性膿胸の症例の報告です。誤診の理由は次のとおりです：（1）病歴は詳細ではなく、局所症状のみが観察され、全身症状および徴候は認められません;（2）右上は横隔膜の炎症によって引き起こされます。腹痛、および肝膿瘍は、反応性の右胸膜炎のように見え、咳、咳を引き起こす可能性があり、したがって、痛みの根元は肝臓にあると誤って信じています。（3）過剰な検査と肝穿刺はさらに誤解を招き、肝穿刺によって抽出された膿分泌は医師は間違いを犯し、穿刺針は横隔膜を胸部に突き刺しましたが、間違った方法は膿が肝臓からのものであるということでした。（4）医師は、原因が十分に包括的でなく、レントゲン写真を無視し、誤診していることを考慮して、患者を十分に注意深くチェックしませんでした
4、鑑別診断のための胸膜病変、肺腫瘍、脇の下膿瘍、原発性肺病変（肺膿瘍、無気肺、腫瘍）、単純な胸水および胸膜腫瘍に加えて。
