肝内胆管結石
はじめに
肝内胆管結石の紹介 肝結石は、肝内胆管結石としても知られ、肝管の分岐部より上の主要な胆管結石を指します。それらのほとんどは、肝内胆管結石ですが、ビリルビンカルシウムを主成分とする色素結石です。主要な胆管結石の一部であるが、その特異性により、肝外胆管結石と共存する場合、肝外胆管結石の臨床症状としばしば類似している。 肝内胆管は肝臓組織に深く隠されているため、その分岐と解剖学的構造は複雑であり、結石の位置、量、サイズは不明です。診断と治療は肝外胆管結石よりもはるかに困難です。肝胆道系の治療は依然として困難であり、治癒効果は十分ではありません。病気。 基礎知識 病気の割合：発生率は約0.05％-0.07％です 感染しやすい人：特定の人口なし 感染モード：非感染性 合併症：胆道感染症肝膿瘍栄養不良貧血慢性胆管炎胆汁性肝硬変胆管癌
病原体
肝内胆管結石の原因
病気の原因
食事要因（15％）：
低タンパク質高炭水化物ダイエット、β-グルクロニダーゼ阻害剤グルタミン酸1〜4ラクトン含有量が減少し、これはβ-グルクロニダーゼが結合ビリルビンを加水分解して遊離ビリルビンにし、水に不溶性沈降しやすく、石の形成の基礎です。 食事構造は、肝結石の形成に関連しています。これは、発展途上国での肝結石の発生率が高く、その理由の1つである可能性があります。
胆道感染症（25％）：
一般に、胆汁感染、特に大腸菌感染は、結合したビリルビンを遊離ビリルビンに加水分解するβ-グルクロニダーゼの細菌源を生成すると考えられています。 胆道感染症では、胆道炎症性粘液物質が増加し、凝固効果が高まり、カルシウムイオンなどの金属イオンが関与して、主にビリルビンカルシウムから構成される胆管結石を形成します。 中国では農村部での胆道ダニの発生率が高く、都市部では胆道感染症および肝結石症の発生率が高くなっています。 同様に、肝臓と胆石のバクテリアの量もコレステロール結石よりも多くなっています。 そして、急性化膿性胆管炎を伴う肝胆道結石には、胆汁細菌感染と肝結石の発症との密接な関係を示すさまざまな側面から、多くの機会があります。
胆汁うっ滞（20％）：
胆管狭窄、胆管閉塞または胆管の嚢胞性拡張のため、胆汁動態の変化、渦電流、うっ滞および細菌感染。 遊離ビリルビン沈殿、粘液化膿性病変、黄褐色胆汁の形成、さらに胆道閉塞、うっ滞、感染を悪化させ、胆石の形成を促進します。 先天性胆道嚢胞性拡張症、乳頭狭窄などに起因する十二指腸乳頭憩室などの臨床的に一般的な症状は、胆汁の流れが悪いこと、胆管結石が原因です。
疾患因子（25％）：
肝胆石はしばしばいくつかの疾患に基づいて発生するか、または肝結石症の背景疾患と呼ばれる特定の疾患に密接に関連しています。 たとえば、肝硬変では、胆汁中の非抱合型ビリルビンのレベルが増加し、胆汁酸成分が異常になり、結石になる傾向があります。 したがって、胆管色素結石は肝硬変で発生する傾向があります。 ニコラスは剖検データから、胆石を伴う肝硬変患者2,377人が30.8％を占め、正常な人の4〜5倍であると報告しました。 先天性胆嚢嚢胞の50％以上が結石を伴います。 溶血性貧血の患者はまた、異常なビリルビン代謝のために胆汁色素結石を起こしやすい。
病因
肝結石の基本的な病理学的変化は、結石、感染、胆管狭窄、拡張、肝線維症、肝硬変、萎縮、さらには癌性の病理学的変化に起因する胆管系の閉塞によるものです。肝内胆管結石は2/3以上です。患者は肺門または肝外胆管結石に関連していた。全国調査データによると、78.3％が肝外胆管結石と組み合わされ、昆明医科大学第二病院の559の肝内胆管結石の3/4（75.7％）も肝臓の外側に存在した。胆管結石であるため、2/3から3/4の症例が肺門または肝外胆管の異なる程度の急性または慢性閉塞で発生する可能性があり、閉塞、胆汁うっ滞、肝腫大、肝機能障害、さらには徐々に胆管拡張をもたらす肝内門脈領域の線維組織過形成を増加させる性肝硬変、門脈圧亢進症、胃腸出血、肝機能障害など。肝臓の特定の葉で胆石閉塞が発生した場合、胆管、閉塞による変化 対応する葉、分節胆管、および肝臓組織に限定する必要があり、最終的に対応する葉につながります。セグメントの肝組織は肥大し、線維性から萎縮、機能の喪失になり、隣接する肝臓および分節の肝臓は代償性成長を起こす可能性があります。右の肝臓は肝臓全体の2/3を占め、右の肝臓は重度に萎縮しているため、左の肝臓と尾葉はしばしば代償性が大幅に増加します。過形成、萎縮は、しばしば肝臓の中心軸として内側大静脈に発生し、手術の難しさを増します。
感染症は、肝結石では避けるのが難しい主要な付随病変および臨床症状の1つです。炎症性変化は肝実質に関与します。胆嚢結石と胆道感染症は同時に共存します。急性および慢性胆管炎症は頻繁に交互に繰り返されます。付随する胆管感染症、すなわち閉塞性化膿性胆管炎、および肝膿瘍を伴う毛細胆管、長期にわたる重度の閉塞、炎症、感染した胆汁、胆嚢砂、小さな結石が壊死性肝臓を通過する可能性がある細胞は中心肝静脈に入り、胆汁うっ滞、敗血症、肝膿瘍および全身性敗血症、多臓器不全、繰り返される急性および慢性胆管炎、大部分は局所または分節の胆管線維組織過形成などの重篤な結果を引き起こすチューブの壁が厚くなり、線維性瘢痕組織が徐々に縮小し、内腔が縮小し、胆管が狭くなります。この変化は、主に結石部位または肝葉、肺門胆管などの胆管接合部、左右の肝管または肝臓の近くで発生します。分節胆管および他の部分、中国の肝内胆管結石の4197例、胆管狭窄と組み合わせて平均24.28％を占め、高 数は41.96％で、昆明医科大学第二病院の1448症例が胆道狭窄患者の43.8％を占めた。古賀Aら（1984）胆管狭窄を合併した肝内胆管結石の59症例が62.7％を占め、胆石狭窄を合併した肝石症を示した。発生率は非常に高く、胆管の上端にはさまざまな程度の拡張、胆汁停滞があり、結石の形成をさらに促進し、増加、増加、しばしば狭窄、閉塞性胆管の上端に多数の石が蓄積し、胆管感染の程度を増加させる頻度、結石の発生中の肝胆管結石の発生、感染、狭窄および原因と結果は、胆管および肝臓の病理学的変化、肝機能損傷を徐々に増加させ、最終的に肝臓または肝臓セグメントの線維化または萎縮をもたらします。
長期の慢性胆管炎または急性炎症の再発、場合によっては、肝胆道系全体、末梢胆管壁およびその周辺組織の炎症性細胞浸潤、胆管内膜過形成、壁の肥厚線維化、内腔が極度に減少または閉塞さえするまで炎症性硬化性胆管炎の形成における病理学的変化。
肝内胆管結石と胆管癌は、近年広く認識されている深刻な合併症であり、各報告の発生率は0.3％〜10％と大きく異なり、診断や治療とは異なる場合があります。疾患の長さは、疾患の長さなどの要因に関連しています。
防止
肝内胆管結石の予防
結石の発生は胆汁の結石形成によるものですが、重要なのは胆汁排出の開通性です。したがって、定期的な食事を定期的に摂取し、B-超音波を定期的に見直して、肝内および肝外胆道の代償的拡大を理解する必要があります。必要に応じて、いくつかを食べることができます胆嚢摘出術後の一般的な胆管結石の一部は、総胆管の下乳頭括約筋の異常な機能、または胆嚢結石に小さな粒子が落ちることによるもので、胆汁の排泄を促進します。症状のない総胆管は時間とともに成長し、発見されます。緊張しないでくださいこれらの結石が現れても、早期に発見されれば内視鏡から取り出すことができます。
合併症
肝内胆管結石の合併症 合併症胆汁感染肝膿瘍栄養不良貧血慢性胆管炎胆汁性肝硬変胆管癌
肝内胆管結石症の主な病理学的変化は胆道閉塞と感染である;肝胆道系と肝実質細胞との直接的な関係により、重度の肝胆管炎はしばしば重度の肝細胞損傷を伴い、肝細胞壊死の大きな破片に至ることさえある良性胆道疾患による死亡の主な原因である肝内胆管結石の合併症には、急性合併症と慢性合併症が含まれます。
まず、急性合併症
肝内胆管結石症の急性合併症は主に、重度の肝胆管炎、胆汁性肝膿瘍、および付随する感染性合併症などの胆道感染症です。感染症の原因は、結石の閉塞と胆道の炎症性狭窄に関連しています。急性合併症は死亡率が高いだけでなく、手術結果に深刻な影響を及ぼします。
第二に、慢性合併症
肝内胆管結石の慢性合併症には、全身栄養不良、貧血、低タンパク血症、慢性胆管炎および胆汁性肝膿瘍、多発性肝胆管狭窄、肝線維症萎縮、胆汁性肝硬変、高血圧、肝機能の代償不全、および長期の胆道感染と胆汁貯留に関連する肝胆道癌の遅延、肝内胆管結石疾患の慢性合併症は、両方とも手術の難しさを増し、手術結果に影響します。
症状
肝内胆管結石の症状一般的な 症状胆道coli痛肝内石灰化胆管結石上部消化管出血肝管閉塞腹水リラクゼーション熱悪寒体重減少
肝内肝管結石の臨床症状は非常に非定型です。 疾患の断続的な期間中、無症候性であるか、上腹部に軽度の不快感としてのみ現れることがあります。 しかし、急性期では、急性の化膿性胆管炎の症状、または異なる程度のシャルコートライアドが、肝外胆管結石の合併によって引き起こされる場合があります。 肝外胆管結石のない患者では、1つまたは1つの肝内胆管結石が肝臓または特定の肝臓部分で肝胆管閉塞を引き起こし、二次感染、悪寒や発熱などの全身感染が発生する場合があります。症状は、精神病やショックなどの急性胆管炎の急性症状が存在する場合でも、患者は明らかな腹痛と黄undをまだ持っている可能性があります。 身体診察は、しばしば肝膿瘍または肝炎と誤診される肝臓の非対称性の拡大および圧痛を引き起こす可能性があります。 この定期的な断続的なエピソードは、肝内胆管結石の特徴的な臨床症状です。
調べる
肝内胆管結石
1、CT診断
肝内胆管結石は主にビリルビンカルシウムを含む色素結石であるため、カルシウムの含有量が高いため、CT写真で明確に示すことができ、CTの診断一致率は50％〜60％です。 CTはまた、肺門の位置、胆管拡張および肝肥大、萎縮の変化、さまざまなレベルのCT画像の体系的な観察を示すことができ、肝内胆管内の結石の分布を理解することができます。
2、X線胆管造影
X線胆管造影（PTC、ERCP、TCGを含む）は、肝内胆管結石の診断のための古典的な方法です。一般に正しい診断を行うことができます。PTC、ERCPおよびTCGの診断コンプライアンス率は80％〜90％、70％です。 -80％、60％-70％。 X線胆管造影は診断と手術のニーズを満たす必要があり、優れた胆管造影は肝内胆道系の解剖学的変化と結石の分布を完全に理解できるはずです。
3、経皮経肝胆道造影（PTC、PTCD）
PTCおよびPTCDの穿刺経路には、前部、後部、および外側の3種類があり、外側アプローチの成功率が高く、合併症が少なく、操作が便利で、血管造影中の画像が鮮明です。 B-超音波で診断された肝内胆管結石患者の場合、PTCとPTCDは鑑別診断値が良好です。 特に、BガイドPTCの成功率は高くなっています。 手術を受けておらず、肝内胆管結石を判定したい場合は、考慮される場合があります。
補助検査：
胆汁圧測定：胆汁圧測定により、胆汁が胆道から排出されるかどうかを知ることができます。 肝内胆管結石の分岐では、胆道内圧測定の臨床的意義は小さい。 しかし、胆管狭窄を伴う肝門に近い左右の肝管では、胆汁排泄が見られ、胆管拡張、胆汁貯留、病変部の上方の胆管圧の上昇を引き起こすことがあります。 電子胆管圧力計は、胆管内の圧力を正確に測定するために使用されており、状況に応じて選択する必要があります。
放射性核種刺激スキャン：一般的に使用される放射性核種99m Tcは、細網内皮系を介した摂取後、胆道に排出されます。 スキャンするとき、それを階層化して固定することができ、3次元画像を取得して隣接する構造との関係を示すことができます。これは、診断の優れた基盤となります。 ただし、肝内胆管結石の診断は理想的ではありません。
選択的セリアック血管造影：変位、圧迫、中断、異常な血管陰影に対する動脈血管の観察。 肝胆道がんおよび胆嚢がんの鑑別診断では、肝内胆管結石の診断は満足のいくものではありません。 さらに、動脈血管造影には、特定の機器、煩雑な操作、高度な技術的要件が必要であり、肝内胆管結石には好ましい方法ではありません。
診断
肝内胆管結石の診断と診断
診断
肝内胆管結石の診断は複雑であり、上記の臨床症状に加えて、以前の外科的所見とX線血管造影の結果は、しばしば診断を決定するための主要な基礎となります。 X線血管造影では、主にPTCやERCPなどの直接胆道造影を使用します。特に前者は、肝内胆管結石の分布を明確に示すことができ、肝内胆管狭窄、完全閉塞、または局所拡張の有無を理解できます。そして、治療の指導は非常に重要です。 B-超音波はPTCやERCPほど優れていませんが、結石の分布の詳細を理解するのには役立ちませんが、肝内胆管結石の診断においては80％の精度があります。最大の利点は、この方法がシンプルで非侵襲的であることです。そのため、肝内胆管結石の診断の最初の選択肢としてよく使用されます。 CTは高価であるため、肝内胆管のカルシウム含有量が低い色素性結石の診断精度は、B超音波の診断精度より高くなく、一般的にはあまり使用されません。 さらに、外科的調査によって診断することができます。つまり、肝内胆管は手術中に慎重に探索されます。これは、肝内胆管結石の最も信頼できる診断方法です。 手術中の肝外胆管の連続的な調査に加えて、肝臓の触診、特に左肝葉の検査にも注意を払う必要があり、時には肝臓の結石の有無を確認するためにダブルチェック法が使用されます。 肝内胆管は、ストーントングとTチューブ灌注によって探索されます。術中胆管造影は、しばしば肝内胆管結石の診断に使用され、手術方法のガイドおよび選択に使用できます。肝内胆管の分岐部にある結石は、結石バスケットとバルーンカテーテルを使用した胆管鏡検査により除去できる場合があります。
鑑別診断
「肝内結石」としてのB疑いの強いエコーは、血管内石灰化、肝内ガスまたは肝内海綿状血管腫エコーと区別されるべきです。
急性化膿性胆管炎の再発エピソードによる肝組織線維症、放射性核種スキャンは、放射性欠陥領域と思われる場合があり、腫瘍誘発性の空間占有放射性欠陥と区別する必要があります。
急性胆管炎のない黄und患者は、ウイルス性肝炎および胆道腫瘍と区別されるべきです。
