外傷性横隔膜ヘルニア
はじめに
外傷性toの紹介 外傷性横隔膜ヘルニアは、胸部の横隔膜の破裂および腹部外傷によって引き起こされる一種の痙攣であり、腹腔内臓器は横隔膜の破裂部から胸部に突出しています。 横隔膜破裂の原因はさまざまであり、通常、直接傷害と間接傷害の2つのカテゴリーに分類されます。 基礎知識 病気の割合：0.001％ 影響を受けやすい人：特定の人はいません 感染モード：非感染性 合併症：急性びまん性腹膜炎中毒ショック症候群
病原体
外傷性
（1）病気の原因
横隔膜破裂の原因はさまざまであり、通常、直接傷害と間接傷害の2つのカテゴリーに分類されます。
1.胸部と腹部の圧力差の影響下で、直接刺すような鋭利な傷、弾丸、および横隔膜の他の直接的な貫通により、腹部臓器は横隔膜裂により胸腔内に侵入します。
（1）鋭い刺傷：通常、鋭利な器具（鋭利なナイフなど）でダイアフラムを直接貫通します。
（2）銃弾による傷：戦時中、発射体、sh散弾、その他の横隔膜貫通損傷など、より一般的です。
（3）医原性横隔膜損傷：以下を含む複数のシステムの不適切な操作によって引き起こされます：
低胸部閉鎖ドレナージ手術などの怪我によって引き起こされる1外科手術、外科医は経験が不十分であり、in間切開を通して横隔膜を直接切断することができます
2横隔膜手術後、手術中の横隔膜縫合糸の修復は厳密ではなく、結び目の剥離または術後破裂によりが生じることがあります。
胸部ドレナージチューブなどの横隔膜筋損傷の3胸部ドレナージ治療は硬すぎて横隔膜に直接置かれる、長期の圧縮またはドレナージチューブ刺激、横隔膜びらんによる腐食。
（4）その他の損傷：ホーンは胸壁に侵入し、ダイアフラムまたは機器を直接貫通してダイアフラムを貫通します。
2.胸部および腹部の重度の閉鎖損傷に対する間接的な損傷は、胸部と腹部の圧力差に突然の変化を引き起こし、横隔膜裂傷および麻痺を引き起こす可能性があります。
（1）圧迫：建物が崩壊し、胸部、腹部が圧迫される、またはその他の圧迫損傷および爆風損傷により、胸部と腹部の間の圧力差が突然変化し、横隔膜が破裂します。
（2）減速：交通事故の場合、車は突然減速し、胸部と腹部が衝突して衝突します。
（3）その他：過度の力が瞬時に加えられます。重い荷物を押したり、重い荷物を積み降ろしたり、過度の重量挙げなどを行うと、胸部と腹腔の圧力差が突然変化し、横隔膜が「自然に」破裂することがあります。
（2）病因
直接的な暴力による横隔膜の破裂は大部分が開放損傷であり、横隔膜破裂の大きさは負傷要因に関係している鋭利なナイフ刺し傷、弾丸貫通損傷、石炭石、鉄粉の損傷は通常または戦時中に発生する可能性があり、一部の学者によると、亀裂の長さの84％は2cm以内です。横隔膜の横隔膜は弾丸の傷によって壊れています。左側と右側は似ています。左側の刺し傷による横隔膜の破裂はより一般的です。ほとんどの人は右手で武器を持っていることに慣れており、反対側の胸を刺すのは簡単です。
間接的な暴力によって引き起こされる横隔膜の破裂は、力の大きさと密接に関連しています。破裂のほとんどは10cm以上です。横隔膜の破裂は、どのような形の横隔膜でも発生しますが、横隔膜の中心付近に放射状の裂傷があります。足首と筋肉の接合部に位置し（図1）、肝臓が大きいために衝撃力は右側で緩衝され、左側は腹腔に直接露出するため、横隔膜の破裂はほとんど左側にあるため、臨床的な左側の外傷セックスは右側よりも一般的です。
マギーは、閉鎖性外傷による横隔膜破裂は胸部捻転せん断によって引き起こされると考えていますが、チルドレスは横隔膜破裂は横隔膜への激しい伝導の結果であると考えています。通常の状況では、成人の仰pine位が穏やかに呼吸しているとき、胸腔内圧が吐き出されます。 -5cmH20（-0.49kPa）、吸入時は-10cmH2O（-0.98kPa）、腹圧は2〜10cmH2O（0.2〜0.98kPa）、胸腔と腹腔間の圧力差は7〜20cmH2O（0.69〜1.96kPa）の間で変動します。くしゃみ、咳などの間に、腹腔内圧が突然上昇すると、声門がすぐに反射的に閉じて、胸腔内の圧力が増加して腹腔内圧に対抗し、胸部と腹部腔の間の圧力差の突然の変化を防ぎ、横隔膜筋肉を損傷します緊急時には、激しい暴力が突然上腹部と下胸部を圧迫し、声門が時間内に閉じられず、肺が膨らんで腹部内圧の突然の増加に拮抗できなくなり、それにより胸部と腹部の間の圧力差が急激に増加し、横隔膜の緊張としたがって、破裂、腹圧を突然増加させる可能性のあるあざ、つぶれなどは、腹腔内圧を胸腔に突進させ、横隔膜の弱い部分に作用し、中央嚢を部分的に破裂させる可能性があります。 腹部内臓胸（図2）にヘルニア。
直接的な貫通損傷横隔膜の横隔膜は小さく、肝臓、脾臓、網などの臓器によって簡単に塞がれます。胸部には大量の腹部臓器はありませんが、いつでも臨床症状に侵入する腹部臓器が多数ある場合があります。肝臓、脾臓、大網、その他の臓器は一時的にブロックされ、診断に影響を与えるだけでなく、横隔膜破裂の治癒も妨げます。横隔膜の破裂が小さければ小さいほど、診断、誤診、治療の遅れ、さらには腹部空洞症を逃す可能性が高くなります。嵌頓、壊死および穿孔は、心膜に沿った破裂の報告もあり、心膜タンポナーデを引き起こします。呼吸サイクルでは、横隔膜の収縮および胸部と腹部の間の圧力差、腹部臓器が遅くなることがあります。または突然、腹部臓器が集中していない場合、患者は無症候性である可能性があります.3、4日の怪我の後、食事、咳、または排便などの際に、腹圧が増加し、多数の胃腸管が胸腔にさらに浸透します。消化管閉塞の症状。
腹部および腹部の閉鎖性外傷によって引き起こされる横隔膜fは、直接貫通する外傷よりも横隔膜の裂け目を持っている可能性が高いです。外傷の後、腹部臓器は通常胸腔に挿入され、左側が胸部または結腸に向かって胸部の腹部臓器に侵入します。より一般的であり、大網、小腸が続きます;最大のクロスコロンで絞organされた器官、胃、小腸、結腸脾臓、下行結腸、脾臓が続く;胃が胸部、横行結腸、小腸が絞strされ、壊死と穿孔は、重度の胸部感染、中毒性ショック、右側の外傷性麻痺を引き起こす可能性があり、一部またはすべての肝臓が胸部に侵入し、時には結腸を伴うことがあります。
横隔膜が破裂すると、多数の腹部臓器が胸部に侵入し、次の結果になります。
1破裂した横隔膜活動が弱まるか失われ、換気機能が低下します。
2罹患した腹部臓器が胸腔内に侵入し、陰圧が消失し、肺が圧迫されて虚脱した。
3胸腔内に侵入した腹部臓器は呼吸とともに上下に動き、心臓と肺の機能を著しく乱し、左右の胸腔内圧のバランスが崩れ、縦隔が反対側に移動し、肺の健康な側が圧迫され、一回換気量が減少しました;
4胸部は陰圧を失い、多数の腹部臓器に侵入して心臓を圧迫し、心臓の充満および正常な心拍出量に影響を与えます。心拍数が加速し、血圧が低下するなど、重度の心停止が発生する可能性があります。
5肺不全、肺実質における動静脈短絡の形成、肺の酸素化が減少したため、酸素分圧が減少し、肺血の酸素分圧がさらに減少し、低酸素血症がショックにつながるか悪化した。
6無気肺は、肺感染症を引き起こし悪化させる可能性があり、最終的には深刻な呼吸器障害が生じます。
防止
外傷性けいれん予防
お茶と米の規則性を実行し、過労ではなく、オープンマインドでなく、定期的に生活し、生活し、予防するための良い習慣を身に付けます。
合併症
外傷性ヘルニアの合併症 合併症急性びまん性腹膜炎中毒ショック症候群
1.心臓の血液量は、胸腔内の陰圧を低下させ、多数の腹部臓器に侵入します。そのため、心臓が圧迫され、心臓拡張期の心臓が十分に拡張されず、血液量が減少し、心室充満が不十分になり、心拍出量が減少し、患者が現れることがあります。心拍数が加速され、血圧が低下するなど、重度の心停止が発生する可能性があります。
2.胸部の肺不全、肺不全に起因する負圧の喪失。これにより、毎分換気量が減少し、肺の酸素化が減少し、動脈酸素分圧がさらに減少し、患者のチアノーゼ、呼吸困難が増加した。
3.肺感染症不十分な肺機能不全は、肺感染症を引き起こし、悪化させ、重度の呼吸器障害や循環障害を引き起こす可能性があります。
4.消化管絞ang、壊死性胃、小腸、結腸嵌頓、血流障害、起こり得る、狭窄、壊死、臨床的便潜血または明らかなメレナ、びまん性腹膜炎および毒性ショック。
症状
外傷性symptomsの症状一般的な 症状心拍数が黒くない、com睡、胃腸症状、窒息、ショック、腹筋、緊張、腹膜炎、心膜タンポナーデ
外傷性痙攣は、複数の部位または臓器、複数の複雑な損傷、複雑な損傷、横隔膜破裂の大きさ、移植された仙骨器官の種類、または消化管閉塞による臨床症状と徴候に関連しています胸腔内圧の上昇の状況と胸部臓器損傷の重症度は異なります。
胸のパフォーマンス
重度の痛みと呼吸困難が主な症状です。
（1）胸痛：横隔膜破裂はより反応性の高い胸痛であり、横隔膜破裂の患者の50％から75％はrib骨骨折を伴うことがあり、胸痛はより重度で耐え難く、肩または上腹部に放射状に広がります。
（2）呼吸困難：横隔膜の横隔膜が小さく、肝臓、脾臓、大網などの臓器でふさがれている場合、患者に呼吸器症状がない可能性があります。隙間が大きい場合、胃、小腸、大腸などの臓器が胸部に侵入します。腸の内容物が障害物とその血液循環障害を通過すると、滲出液が増加し、滲出物が急速に膨張し、同側肺を圧迫して崩壊し、縦隔を健康な側に押し出し、対側肺の膨張も影響を受け、一回換気量減少、影響を受ける側の横隔膜筋の麻痺、換気の低下、呼吸困難、チアノーゼ、低酸素血症の患者、影響を受ける側の呼吸音の減少または消失、胸部音および腸音。
2.腹部パフォーマンス
（1）腹膜刺激：上腹部損傷、横隔膜破裂、rib骨骨折痛、腹部上向き放射線、腹膜の血液刺激などにより、患者は胸部への多数の腹部臓器による上腹部痛、圧痛、腹筋緊張を有する腹部空虚、腹部検査は、横隔膜破裂と出血が腹腔に流れ込むか、腹部臓器の損傷と組み合わさると、穿刺が出血液を引く可能性があります。
（2）腹部臓器損傷のパフォーマンス：文献統計によると、外傷性痙縮の約15％は胃腸障害、30％〜35％は脾臓破裂、9％〜20％は肝障害を伴うため、外傷性麻痺のかなりの数の患者は、腹腔器官の徴候および徴候または実質的な器官損傷を有する場合がある。空洞器官損傷は、主に腹膜炎の症状および徴候によって特徴付けられる。実質的な器官損傷は、主に腹腔内出血として現れる。または出血性ショック。
3.腸閉塞の症状
横隔膜の破裂が小さく、胃腸管があまり大きくない場合、一部の患者は、胸骨、上腹部、下腹部、左胸部不快感、食事、仰left位または左横lateralなどの慢性の不完全な腸閉塞を呈することがあります。強化、嘔吐、または換気は、膨らんだ内臓鼓腸を軽減し、痛みを和らげます。多くの患者は、積極的な救助治療後に比較的安定しています。一定期間（数日または10日後）、食事、寝床、排便などにより腹圧が上昇すると、多数の腹部臓器が胸腔内に侵入し、患者は急性の完全な腸閉塞症状を呈します。これは、腹痛、嘔吐、排便と排便の停止、胃、小腸、結腸の嵌頓です。その時点で、便潜血または明らかな黒い便があり、腸管が狭くなり、壊死が胸部の深刻な感染につながり、状態が悪化する可能性があります。
横隔膜の破裂が大きく、多数の胃腸管が胸部に侵入した場合、損傷直後に急性腸閉塞の症状が現れます。
4.その他の症状、兆候
（1）合併症：外傷性ヘルニアはoften骨骨折、腹部臓器損傷を伴うことが多く、骨盤骨折患者の20％から50％、四肢骨折の約30％、18％〜頭蓋脳外傷で30％、脊椎骨折および腎臓損傷で10％近く、一部の患者は心膜裂傷または心臓の鈍的tus傷も伴うため、多くの患者は対応する骨折、心臓、腎臓および脳を伴うことがあります損傷のパフォーマンス：1つの心鈍的外傷：不整脈、異常なECGが発生する可能性があります; 2心膜裂傷：心膜後に腹部臓器が心膜タンポナーデで満たされる可能性があります; 3腎臓損傷が血尿を引き起こす可能性があります; 4脳損傷がcom睡などを伴う可能性があります。
（2）ショック：失血、血液気胸、胸腔内への多数の腹部臓器、負圧の喪失、心臓および大血管の変位などにより、血液量と排出量が減少し、急速な外傷および/または失血が生じる性的ショックは、臓器に絞殺壊死が起こると、重篤な感染症と毒性ショックを引き起こし、患者は心拍数の加速、血圧低下、脈圧差の減少、尿の減少を起こします。
5.臨床病期分類
（1）急性期：安定した病気の初期段階、横隔膜裂傷、胸部への大きな隙間と多数の腹部臓器、または程度と異なる数のrib骨骨折、骨盤骨折に起因する間接的な暴力への損傷の後、四肢骨折、脊椎骨折、頭蓋脳損傷、腎臓損傷、脾臓破裂、肝臓損傷、消化管損傷、この期間は主に重度の胸部、腹痛、呼吸困難、循環障害として現れます。
（2）断続的または慢性期：患者の約1/3に小さな横隔膜破裂があるか、横隔膜破裂が腹部によって臓器に一時的にブロックされているか（大網の閉塞など）、または臓器のごく一部が浸潤されているか、まだ胸部に侵入していない。損傷は比較的軽度であり、胸部X線検査は行われなかった。横隔膜破裂およびけいれんは時間内に発見されなかった。積極的救助治療後、状態は安定し、断続的または慢性期に入った。この期間に胃腸症状が顕著であった。胸骨、腹部または左胸の痛み、不快感、胃への食事、仰pine位または左外側の位置の後、消化管の数、圧迫または嵌頓のために痛みが強まり、患者は腸閉塞、嘔吐、吸入または換気の後、腸管腔に侵入し、腫れが緩和されます。腸閉塞の症状はさまざまな程度に緩和できます。嵌頓された胃腸腸間膜血管はより重度にストレスを受けます。血液供給が乱れると、便潜血が起こることがあります。明らかに黒。
（3）閉塞または絞ang期：横隔膜は呼吸に伴って上下に移動するため、亀裂は大網または腸の閉塞などの多くの要因の影響を受け、横隔膜の横隔膜は治癒しにくく、患者の約75％です。傷害の3か月後、患者の85％が3年以内に症状を悪化させ、の含有量が狭まった患者が急性期を過ぎたとき、間欠的または慢性期の数日または数カ月後、活動、排便、咳腹圧が上昇すると、腹腔内の多数の臓器が胸腔にさらに侵入し、急性腸閉塞、呼吸困難、胸水など、消化管狭窄、壊死性穿孔、気胸、重度の胸部感染、毒性ショック症状。
調べる
外傷性けいれん
急性外傷性白血球は正常または上昇しています。
X線検査
（1）胸部X線透視法または単純なフィルム：X線透視法または単純なフィルム検査は、外傷性putの最も信頼性が高く最も一般的な診断方法です。破裂の一部は小さく、肝臓、大網またはごく少数の臓器によってブロックされます。初期の胸部X線写真は正常またはほぼ正常ですが、病気が進行するにつれて、患者の75％に異常な変化が生じる可能性があり、一般的な異常なX線変化は次のとおりです。
1左腸骨筋が上昇しています。
横隔膜のレベルの上に、胸部、胃、腸の気液レベルまたは濃い影の胃腸の影など、2つの異常な影が現れます。
3心臓、縦隔の画像が健康側にシフトします。
4肺虚脱、円板状肺無気肺;
5胸部の患部に液面が現れます。
6人の患者はrib骨骨折の徴候を持っているかもしれません。
胸部に侵入するさまざまな腹部臓器のため、外傷性ヘルニアのX線所見はより複雑です。
1膈膈膈、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、 ;
2浸潤する臓器が横行結腸であり、嵌頓および絞angである場合、虫垂は結腸の拡張により胃嚢のように見えることがあります。これは通常、結腸の拡張によって形成される擬似胃とは区別されるべきです。泡は横隔膜から遠く、実際の胃の泡は脇の下にあります。
右胸部への肝臓の3つの右腸骨破裂、X線標識には3つのタイプがあります、タイプI：肝臓全体が胸部へ、肝臓は右半腱様隆起に似た高レベルの滑らかなアーチ画像であり、簡単に誤診されます膈升、タイプII：右胸腔への肝臓の一部、右腸骨稜の上に凸状の画像があります、タイプIII：肝臓に加えて、右胸腔への胃腸の部分、肝臓の影に加えてX線標識胃、腸、さまざまな程度の無気肺と胸水の画像。
（2）消化管血管造影：急性期の患者では、外傷性けいれんが疑われる場合、禁忌がない場合、胃管を鼻腔から挿入できます.X線透視検査では、胃管は横隔膜の正常な平面の上にあり、らせん状に、または胃管を通して見えます。 60-90 mlのGastrografinを注入して、胸部の胃を見せます。診断を確認できます。
患者の状態が安定しているか断続的な期間にある場合、特に胸部の胃、小腸、結腸の嵌頓、およびより正確な診断で、消化管バリウム食事またはバリウム注腸検査を受けることが可能です。
1上部消化管バリウム食事検査を見ることができます：食道胃接合部と胃十二指腸接合部が短縮または隣接している、胃の曲率は胃の小さな曲率を超えることができ、通常の関係は逆になります。
2钡腸検査により、嵌頓した部分の結腸のとが、横隔膜の平面上に並置されており、横隔膜は嵌頓により狭くなっていた。漏斗またはくちばしであった。結腸が完全に閉塞すると、脾臓の影が観察された。突然の中断、または底部から横隔膜上の結腸腔への少量のチンキ、閉塞が不完全な場合、去expect薬が胸部の胸部に流れ続け、その後腹腔内結腸に流れ込むことがわかります。
（3）人工腹腔鏡血管造影：気腹後、after患者の立っている胸部レントゲン写真の後、横隔膜または外傷性麻痺の破裂がある場合、腹腔内のガスが胸腔に入ることができるため、右半腱様筋断裂またはputの診断に使用Chistiansenは人工気腹を使用して9人の患者を検査し、7人の患者は胸部にガスを発見しなかったため、手術により横隔膜の破裂は確認されなかった。
（4）CTスキャン：KilleenらおよびMurrayらは、CTスキャンがヘルニアの位置と胸部臓器への浸潤の性質を決定できることを報告しました。補助的な診断手段として、感度は61％〜71％、特異性は87％です。 Bergin et alは、患者の80％が横隔膜の欠陥を観察でき、患者の60％が胸部への内臓の侵入を示すことができ、そのCT徴候が次のとおりであることを報告しました。
1横隔膜筋の連続性が中断されます。
胸部への腸fおよびそのカラーサインなど、胸部への内臓2腹腔、肝臓の右側は肝臓の上部3分の1および胸部後壁に見られ、左側は胃、腸を示すことができます左胸壁の近く、仰pine位でのCTスキャンでは、破裂した横隔膜支持体と後部胸壁の喪失により、胸腔の腹腔が胸部に落ちたことがわかります。
2. B-超音波画像は、横隔膜の連続性を示し、肝臓、脾臓、および胸部に侵入した他の臓器を検出できます。
3.診断されていない患者の胸腔鏡検査のX線検査は、胸腔鏡検査に使用できます。Jacksonらは、左下胸部穿刺損傷患者の胸腔鏡検査が横隔膜破裂および外傷性麻痺の有無の判定に役立つと報告しています診断率はほぼ100％であり、血液と血栓を同時に除去し、止血を修復し、肺裂傷と横隔膜破裂を修復し、不必要な開胸術を回避することができます。検査は24時間以内に実施する必要があると考えられます。
4.外傷性ヘルニアの右側の診断のための放射性の金と肝臓のスキャン 、肝臓への侵入が役立ちます。
診断
外傷診断
診断基準
初期段階では、複雑な傷害と重傷のため、横隔膜の破裂とand形成の症状と兆候に影響またはマスクします。臨床医は、呼吸、循環、消化器系の臨床症状のみに注意を払うことが多く、腹部臓器傷害、血液ガス胸などの診断を満たします。胸腔内に拡張した胸部でさえ、肺気腫と誤診されます。肺が圧迫されると、肺が虚脱し、肺炎、無気肺などと誤診され、慢性患者によるの可能性が無視されます。ほとんどの患者は、胸骨後、腹部、または左胸の痛みと不快感を示します。食事、仰pine位、または左横位置では、痛みが悪化し、多くの場合、外傷後の接着性腸閉塞または炎症性腸閉塞と誤診されます。消化性潰瘍、胆嚢疾患または冠動脈不全心疾患など、および対応する治療、多くの患者は、急性腸閉塞または絞ang症状の発生後ではなく、傷害の数日または数ヶ月後に腸閉塞症状を発症する少数の患者は、急性絞str性腸閉塞および探索的開腹術と誤診されました。 手術が唯一の排便後に胸のドレインに診断することが、原因を特定することができませんでした。
鑑別診断
1.緊張性気胸胸部X線透視法は、ガスが単一の場合、胃の侵入と緊張性気胸の区別に注意を払う必要があることを示しています。
2.肺炎、肺無気肺は肺密度の増加を示します。肺圧迫、肺虚脱、肺炎、無気肺に注意する必要があります。
3.心的外傷後癒着性腸閉塞、炎症性腸閉塞、消化性潰瘍、胆嚢疾患および冠動脈への不十分な血液供給。慢性胃腸症状の患者は顕著であり、ほとんどの患者は胸骨後、腹部または左胸の痛みと不快感を示す。仰、位または左横位置を食べると、痛みが強くなりますので注意してください。
