Rh不適合
はじめに
Rh血液型の非互換性 Rh血液型抗原は、染色体の最初のペアにある3つのペアの密接に関連した対立遺伝子によって決定され、6つの抗原、つまりCとc、Dとd、Eとeがあります。 その中で、D抗原が最初に発見され、抗原性が最も強かったので、D抗原がある場合はRh陽性と呼ばれます。 抗dはこれまで決定されていないため、d抗原の存在を確認することは困難であり、Dの欠如はdによってのみ示されます。 DDとdDは両方ともRh陽性であり、ddはRh陰性であり、Rh陰性の人種差の頻度は、白人人口で約15％、アフリカ系アメリカ人で5％です。 中国の漢族人口は0.5％未満であり、ウズベク人やタタール人などの中国の少数民族、Rh陰性は人口の5％以上を占め、Rh血液系には6つの抗原、すなわちC、c、D、d、EがありますD抗原は現在6種類の抗原の中で最も強く、病原率も最も高く、Rh因子の80％以上を占めているため、臨床的にはしばしばRh血液型は、抗D血清によって決定されました。 基礎知識 病気の割合：0.01％ 感染しやすい集団：妊婦 感染モード：非感染性 合併症：黄und、新生児ビリルビン脳症
病原体
Rh血液型の非互換性
病気の原因
Rh血液型はABO血液型の非互換性とは関係ありません（30％）：
母親に入る胎児の赤血球はABO抗体の影響を受けるため、それらはすぐに中和され、Rh抗体は産生されないため、Rh溶血性疾患は、たとえ軽度の疾患であっても、容易ではありません、Douohoe et al。（1964）マザーO（サブA）の中和力は、マザーBO（親O、サブB）の中和力よりも強い。前者は女性の90％を感作から保護でき、後者は女性の55％のみを感作から保護できる。
赤血球中の抗原の量（30％）：
これは、胎児赤血球の量と母親に入るRh陽性赤血球抗原クラスターの数によって決まります。Rh陽性ヘテロ接合赤血球は、Rh陽性ホモ接合赤血球の抗原クラスターの半分未満ですが、RhによるRh溶血性疾患の発症には重要ではありません溶血性疾患の新生児は、Rh陽性のヘテロ接合体であり（母親はRh陰性のホモ接合体であるため）、Rh陽性のヘテロ接合体ですが、抗原クラスターは異なります（CDe / cde赤血球とCDE / cde赤血球など、前者は後者です）。抗原クラスターは1/3以上であるため、CDE / CDE新生児は病気になりやすく、その状態もCDE / CDEよりも重いです。溶血の約1/10のみを占める陽性の胎児。
病因
1.血液型の非適合性：Rh（+）抗原を含む赤血球は、胎盤を介してRh（-）母親の血液に入り、対応する血液型抗体を産生します。したがって、胎児の血液に現れる過形成、したがって胎児赤芽球症という名前です。
胎盤からの失血（胎盤からの失血）、母親への胎児の血液は珍しくありません。HbFは酸溶出法によって検出できます。これは、胎盤からの失血が実際にあることを証明できます。母親を感作するのに十分ではありませんが、胎盤の失血を繰り返し少量投与しても感作することができます.Rhシステムの免疫感作には累積量1mlしか必要ないことが知られており、多くの産科的要因が胎盤を通しての失血の可能性を高めます血圧疾患、帝王切開、股関節の生産、前置胎盤、胎盤の早期剥離、外部反転または羊水穿刺、流産、特に流産は、より大きな経胎盤失血も発生します。
Rh血液型が適合しない場合、胎児の赤血球は胎盤の失血により母体循環に入り、母脾臓マクロファージに飲み込まれます。脾臓リンパ球の対応する抗原受容体に到達する十分な量のRh抗原を放出するにはかなりの時間がかかります。 Rh抗体の産生、この初期免疫応答はゆっくりと発達し、多くの場合2ヶ月以上、最大6ヶ月持続します。産生される抗体はしばしば弱く、IgMは胎盤を通過しません。妊娠終了時または分娩時には、最初の胎児は一次免疫反応の潜伏期にあるだけで、胎盤の失血が早く発生しても、上記の理由により最初の子供の発生率は一般的に低くなります。一次免疫応答、妊娠後、胎盤を通して失われた血液の量が少なくても、二次免疫が急速に起こり、IgG抗体が急速に上昇し、胎盤と胎児赤血球の組み合わせによって溶血が引き起こされます。
2. Rh血液型の不適合により引き起こされる同種溶血のメカニズムは以下のとおりです（抗Dを例にとると）：
（1）母親はRh陰性です。
（2）胎児はRh陽性です。
（3）胎児の赤血球は胎盤を通過して母体循環に入ります。
（4）母親は胎児赤血球のD抗原に感作され、母親に対するIgM抗体を産生します。
（5）妊娠後、少量の細胞が再び母親に侵入します。
（6）大量のIgG抗体の迅速な産生。
（7）母親は胎児循環に抗D、IgG抗体を産生します。
（8）母体の抗D抗体は胎児の赤血球を感作します。
（9）感作された胎児赤血球は破壊されます。
一部の妊婦はRh血液型の不適合を受けているため、少数の（約1％）Rh溶血性疾患が発生します。 Rhが陽性であるため、血液型不適合があります。この時点で（妊娠中の）母親の血液が胎児に少量の胎盤を持っている場合、最初の免疫反応が起こるため、最初の妊娠で妊娠している場合、胎児が陽性である限り、少量の胎児の血液が妊婦に入り、二次免疫反応を起こし、病気を引き起こすのに十分な量のIgG抗体が産生されます。これはいわゆる「祖母説」です。
Rh血液型の不適合は、主に母親がRh陰性であり、胎児のRh陽性が抗D抗原陽性であり、抗E（母はee）、抗C（母はcc）、または抗e、cなどによって引き起こされます。 RhCCeeまたはCcDeeは中国の漢族人口のほぼ半分を占めており、RhE抗原性はRhDに次いで2番目であるため、抗Eがより一般的です。 Rhは陽性で、42例は抗E溶血性疾患が原因でした。
防止
Rh血液型の不和合防止
D抗原に加えて、新生児溶血性疾患を引き起こす可能性があり、他のRh抗原も母親を感作し、新生児溶血性疾患を引き起こす可能性がありますが、その抗原強度は弱く、発生率は低くなります。 Rh抗原性の順序はD> E> C> c> e> dです。 中国には多くのCCDee血液型が存在するため、抗Eおよび抗cに起因する新生児溶血性疾患の症例が比較的多くあります。 しかし、D抗原の強力な抗原性により、抗D抗体の産生は容易であるため、それらのほとんどは依然として抗D抗体を摂取してリードしていますが、他の民族グループと比較して、Eとcの役割は中国の漢人女性においてより重要です。 一般的に、Rh陽性の血液型はD抗原を指すため、抗Eまたは抗cにより母親はRh陽性である可能性があるため、Rh陰性の母親では必ずしもRh溶血性疾患は発生しません。
合併症
Rh血液型の非互換性 合併症、黄und、新生児ビリルビン脳症
核黄undはこの病気の主な合併症であり、1904年には、シュモールは、重度の黄undで死亡した新生児の場合に脳の基底核が黄色く染まることを発見し、初めて黄nicとして命名されました。この黄色に染まった物質は、神経細胞の毒性病変を引き起こす可能性のある未結合のビリルビンであると判断されているため、ビリルビン脳症とも呼ばれます。
最も明白なビリルビン脳症は、脳の基底核であり、明るい黄色または暗い黄色です;海馬、視床下部、視床下部核、淡glo球、被殻、頂端核、尾状核、脳室核、小脳などの他の部分脊髄の小葉と前角は淡黄色で、小脳、脳室、および大脳半球の白質と灰白質も影響を受けますが、より軽いです。
基底核ニューロンは、新生児期の生理学的および生化学的代謝において最も活発です。酸素消費とエネルギーが最も必要であるため、基底核が最も脆弱です。ビリルビンは、脳細胞に入った後、脳細胞のミトコンドリアを酸化する可能性があります。関節作用は非接触であるため、脳細胞のエネルギー生成が阻害され、脳細胞が損傷します。
1.新生児のビリルビン脳症と血液脳関門の成熟：無傷の血液脳関門には、特定の物質（ビリルビンなど）が中枢神経系に入るのを制限するバリア効果があり、脳組織を保護します。役割ですが、低酸素症、感染症、低血糖症、アシドーシスの影響、透過性が変化すると、バリア効果が破壊され、いわゆる血液脳関門が開かれ、この時点で遊離ビリルビンだけが脳に入ることができません組織、およびアルブミンに関連する未結合のビリルビンも侵入する可能性があります。特に新生児の血液脳関門が十分に成熟していない場合、特に妊娠年齢が不十分な未熟児では、一部の薬物が血液脳関門に影響を与える可能性があります最初の数日間は、新生児の血液脳関門はより透過性が高く、ビリルビンは通過しやすいため、新生児の血液脳関門は未熟であり、核黄undを起こしやすいと考えることができます。
2.遊離ビリルビングラジエント：非結合ビリルビン（UCB）は脂溶性であり、ホスファチジルに富む神経細胞と親和性がありますUCBとアルブミンが分子量が大きいために複合体になると、通常は不可能です。血液脳関門を通過するが、アルブミンと関連しないUCBは、中枢神経細胞を通過してビリルビン脳症を引き起こす可能性があります：1UCB濃度が高すぎる、2アルブミンなどの無血清ビリルビン濃度を増加させる要因含有量が低すぎる; 3接合部でアルブミンをつかむ競争の存在は、ビリルビン脳症を引き起こす可能性があり、血液および脳の遊離ビリルビン勾配が高いほど、脳への脳の量が多くなり、ビリルビン脳症の発生率が高くなる高いほどです。
3.ビリルビンの濃度：満期新生児に他の合併症がない場合、総ビリルビン濃度が307.8-342.0μmol/ L（18-20 mg / dl）未満の場合、ビリルビン脳症はまれにしか発生しません。総ビリルビン>342.0μmol/ L（20mg / dl）は一部の新生児でビリルビン脳症を引き起こす可能性があり、未熟児の総ビリルビン濃度は256.5μmol/ L（15mg / dl）以下です。ビリルビン脳症を起こす可能性があります。
4.ビリルビン脳症およびその他の要因：ビリルビンが血液脳関門を通過するときに脳核の酸素が多く代謝率が高い未熟児など、一部の高リスク要因が直接または間接的にビリルビン脳症に関与する可能性があります未熟児の血清アルブミン含有量は低く、ビリルビンとアルブミンの接合部が減少し、窒息、低酸素、感染性髄膜炎、アシドーシス、低タンパク血症はビリルビンを減少させる可能性がありますアルブミン、薬物、空腹、低血糖への結合量は、接合部を捕捉し、血液脳関門の保護効果を低下させる可能性があります。新生児の高ビリルビン血症に対処する場合、これらの要因は血液脳関門に間に合うように考慮する必要があります。機能の影響。
症状
Rh血液型の不適合一般的な 症状核黄の痙攣、いびき、いびき、呼吸困難、腹水、閉塞性黄und、胎児心不全、胸水
さまざまなRh抗原によって引き起こされる新生児溶血性疾患の臨床症状と重症度は似ています。最も深刻な症例は死産と浮腫です。主な症状は黄everyであり、ほぼすべての子供に発生します。貧血は生後1〜2日以内に発生します。他の症状は無気力で、無気力であり、摂食量が少なく、泣き声が少なく、貧血による心不全に苦しんでいる、息切れ、けいれん、チアノーゼ、重度の黄undなどがあります。ビリルビン脳症（核黄und）が発生する可能性があり、けいれん、視線または振戦が発生し、最終的に死亡する可能性があります。
この疾患の臨床症状は、溶血、症状の重症度および母体抗体の量、胎児の赤血球感作および胎児の代償能力およびその他の要因によって引き起こされます。
1.胎児の浮腫：重病、浮腫、青白い肌、皮膚そばかす、胸水、腹水、低心音、速い心拍数、呼吸困難、肝臓と脾臓の患者でより多くみられ、生児の浮腫のほとんどは時期尚早です多くの胎児の浮腫はまだ出産です。浮腫の発生は低血漿タンパク質に関連しています。髄外造血と低酸素は肝機能に影響を与えるため、一部の子供はまだ心不全を患っています。浮腫、このタイプの子供の胎盤浮腫の重量と新生児の重量の比率は、1：（3〜4）（通常1：7）に達することがあります。
2.レンゲ属：胎児の溶血によって生成されるビリルビンは母体の肝臓で処理されるため、新生児の臍帯血には一般に黄undがありません。重度の人は0.3mgのビリルビンを含むことができます。さらに、肝機能はまだ正常ではなく、黄undは生後4〜5時間で見られ、急速に深まり、生後3または4日でピークに達します.340μmol/ L（20 mg / dl）を超える人が早期に現れて上昇することは珍しくありません。速い、Rh溶血性疾患の子供の黄undの特徴であり、ビリルビンは主に非抱合型ビリルビンですが、ビリルビンと組み合わせた疾患の回復過程で少数の子供が大幅に増加し、胆汁うっ滞症候群が発生します広範な髄外造血病巣、巨細胞形成、胆管増殖、胆汁肝領域のシルト化、胆管壊死など、ならびに重度の貧血を伴う胎児浮腫、髄外造血による毛細血管閉塞、および閉塞性がある黄We。
レンゲは顔に現れ始めます（血清ビリルビンは68-102μmol/ Lです）。ビリルビン値が上昇すると、手足や体幹に黄undが現れ、最後に手のひらと足裏が影響を受けます。ビリルビンは> 256.5-307.8μmol/ L（15〜18mg / dl）、顔の胴体はオレンジ黄色ですが、手の心臓はまだ黄色ですが、ビリルビン>324μmol/ L（20mg / dl）の場合、手底と足もオレンジ色になり、10日間の新生児胆道エリスロマイシンは231μmol/ Lで肝機能に損傷がなく、血糖は43.5％減少しました。
ABO溶血と比較して、Rhは24時間以内に黄casesの症例が多く、ABOは出生後2、3日以上です。重慶は、すべてのRh溶血性黄undが24時間以内に出現し、15症例が12時間以内に発生したと報告しました。
3.貧血：程度の異なる、軽度の溶血素臍帯ヘモグロビン> 140g / L;中程度の溶血臍帯血<140g / L、重篤な場合は80g / L未満で、出生後に胎児浮腫を伴うことが多い一部のRh溶血性疾患の子供は、出生後2〜6週間で明らかな貧血（Hb <80g / L）を示し、これは後期貧血と呼ばれます。重度、輸血療法の必要はありませんが、Rh血液型抗体は体内に持続し（1〜2か月以上）、溶血を続け、早期の症状のある子供が輸血と交換されたとしても、進行性貧血に至ります。遅発性貧血が発生するのは、輸血の交換が一部の血液型抗体のみを切り替えることができるため、さらに、成人の赤血球の赤血球酸素化曲線が新生児の右側に移動し、酸素を放出しやすくなり、組織の低酸素を減らすことができますが、赤血球の産生は減少します
調べる
Rh血液型の非互換性チェック
1.血液抗体の測定：Rh陰性の妊婦は夫のRh血液型を確認し、そうでない場合は母体抗体を測定します。最初の測定は通常、妊娠16週目に行われ、抗体の基本レベルとして使用できます。 2〜4週間に1回繰り返される毎週の再測定、抗体価の増加は、抗体価が1:16の場合、子供が影響を受ける可能性があることを示唆し、羊水穿刺に使用されるべきであり、血漿抗体はほとんどIgG抗体です。 IgG1とIgG3抗体の比率は、IgG1のみで、20週目に胎児浮腫が出現し、27週目にIgG1のみが出現し、IgG1抗体の4/5のみが病気でしたが、IgG1とIgG3はともに発症し、IgG2とIgG4は発症しませんでした免疫、および血液検査での赤血球の貪食は、50％の陽性が重度、20％の陽性が軽度です。
2.ポリメラーゼ反応（PCR）：胎児のRhD型の検出、1991年から1996年までの文献におけるPCR検出の結果は、胎児または新生児の血清学で確認され、合計500例、感度および特異度はそれぞれ98.7％および100％でした。陽性および陰性の予測値はそれぞれ100％および96.9％でした。臍帯穿刺および血清学と比較して、羊水穿刺PCR技術は胎児のRhDを周産期死亡率の4倍減少させることができます。2001年に、PCRはRhDを検出できるだけではないことが確認されました。また、両親の周囲の血液、羊水、臍帯血の包括的な検査により、乳児では8/14のヘテロ接合の父親D遺伝子、乳児では26/26のホモ接合の父親D遺伝子、26/26のホモ接合の父親D遺伝子を特定できます赤ちゃんの場合、この方法は、妊娠を適切に治療するために、D型の子供を包括的に識別するために使用できます。
3.羊水穿刺検査：正常な羊水は無色透明です。重度の溶血性羊水は黄色です。胎児の溶血が高いほど、羊水が多いほど羊水は高くなります。羊水検査結果は、さらなる治療のための基準値を持っています。 450 nmでの光学密度は、羊水中のビリルビン含有量に関連しています。光学密度の増加は、ビリルビンの膨らみを引き起こす可能性があります。この膨らみの高さは、胎児疾患の重症度に関連していますが、光学密度の膨らみにおける450-460 nmでの羊水の光学密度の読み取り値は、妊娠のさまざまな段階で一貫性がないため、同じ450 nmでの光学密度の膨らみの読み取り値は、妊娠のさまざまな段階で意味が異なります。地区は、胎児が病気ではないか、状態が穏やかであることを示しています.2番目の領域の状態は中程度です.3番目の領域では、状態は深刻です。分光光度計は450 nmを測定するために使用されます。機器の要件はより高くなります。ビリルビン<8.55μmol/ L、胎児赤血球の損傷は深刻ではないと推定され、妊娠中の女性の健康とみなすことができ、自然出産を待つことを検討し、この値より大きい、L / S値≥2.0など、妊娠の終了を検討する必要がある> 17.1など 妊娠のL /S≥2.0即ち、終了するモル/ L。
赤血球とヘモグロビンの減少、網状赤血球の増加（網状赤血球は生後1日目に0.06を超えることがあります）、有核赤血球の増加（生後1から2日、末梢血は2から10/100以上の白血球を見つけることができます）などは、子供が溶血している可能性があることを示唆しているだけで、これによって診断することはできません、出生後の診断の主な根拠は血清特異的免疫抗体の検査です。
（1）母親のRh血液型が異なるかどうかを確認します。
（2）赤ん坊の赤血球が感作されているかどうかを確認するために、抗ヒトグロブリン検査の直接法陽性は、赤ん坊の赤血球が血液型抗体によって感作されたことを示し、どのRh血液型抗体を知るための放出試験として使用できます。
（3）乳児の血清中の血液型抗体の存在とタイプを確認し、乳児の血清を抗ヒトグロブリン間接検査として各標準細胞（CCDee、ccDEE、ccDee、Ccdee、ecdEe、ccdee）と比較します。
（4）母体血清中の血液型抗体の有無を確認します。間接的な抗ヒトグロブリン検査により、Rh血液型抗体はヒト赤血球によってのみ引き起こされるため、母親のRh血液型抗体の存在によって新生児Rh溶血性疾患の診断があることが確認できます。特定の参照の重要性がありますが、診断されるには、上記のポイント（2）が正である必要があり、赤ちゃんの赤血球のみが感作されます。
4.B-超音波検査：腹水を伴う重度の胎児浮腫B-超音波は、胎児の腹部の暗側を検出でき、腸、肝臓、その他の臓器のはためきが見られます;胎児浮腫、頭皮の厚さを含む胎児の皮膚の増加、二重線エコー。
5.血液単核細胞の層別化に対する赤血球を有する患者に対する陽性血球の感度は91％であり、陽性の精度は100％であり、0〜II層の対照羊水450の精度は60％である。単球による分離は、B超音波検査または羊水穿刺を節約し、予備スクリーニング検査に使用できます。
6.呼気終末一酸化炭素：内因性COの生成を監視するための優れた指標。ヘムオキシダーゼによってヘムをビリベルジンに変換する過程で、老化した赤血球とヘモグロビンによって生成されるヘモグロビンはC0を放出します。 1グラムのメトヘモグロビンの代謝は等量のCOを生成します。臨床的に、重度の高ビリルビン血症の新生児では、内因性CO生成を監視することで、血清ビリルビンをより直感的に予測できます世代。
診断
Rh血液型不適合診断
診断
出生前および産後の診断は、病歴、臨床症状、臨床検査、B超音波に基づいて行うことができます。
鑑別診断
主にABO溶血と区別されます。
