膜性腎症
はじめに
膜性腎症の紹介 膜性腎症（MN）は、膜性糸球体腎炎（膜性糸球体腎炎）としても知られ、糸球体基底膜上皮細胞の病理学的特徴は、基底膜のびまん性肥厚を伴う免疫複合体沈着を拡散し、臨床ネフローゼ症候群（ NS）または無症候性タンパク尿が主な症状です。 基礎知識 患者の割合：40歳以上の人に多く見られ、発生率は約0.004％-0.009％です 影響を受けやすい人口：ピークは30〜40歳、50〜60歳 感染モード：非感染性 合併症：腎静脈血栓症、間質性腎炎、腎不全
病原体
膜性腎症の原因
一次および二次要因（30％）：
1.免疫疾患、全身性エリテマトーデス、関節リウマチ、糖尿病、橋本甲状腺炎、グレーブス病、混合性結合組織病、シェーグレン症候群、原発性胆汁性肝硬変、強直性脊椎炎そして、急性感染性多発性神経炎。
2.感染：B型肝炎、C型肝炎、梅毒、ハンセン病、フィラリア症、住血吸虫症、マラリア。
3.有機金、水銀、D-ペニシラミン、カプトプリル、プロベネシドの薬物と毒。
4.腫瘍肺がん、結腸がん、乳がん、リンパ腫。
5.その他のサルコイドーシス、移植腎再発、鎌状赤血球症および血管リンパ性過形成（木村病）ですが、膜性腎症の75％は上記の理由、すなわち原発性膜性腎症を見つけることができません。
潜在的な病原性抗原（25％）：
一部の学者は、膜性腎症患者の糸球体上皮下沈着複合体におけるDNA、サイログロブリン、腫瘍関連抗原、尿細管上皮抗原、B型肝炎ウイルスなどを含む一連の抗原を報告しているが、上記のタンパク質のみ沈殿物は必ずしも病気を引き起こすわけではなく、病気の糸球体基底膜の皮下免疫複合体の沈着を引き起こす病原性抗原に対する抗体はまだ明らかではありません。
皮下免疫複合体（25％）：
（1）循環免疫複合体の沈着：ダイオキシンとゲルムスは、ウサギに慢性の血清疾患を引き起こすために少量の異種タンパク質（2.5mg / d）を毎日注射します。腎病変は膜性腎症に似ており、免疫複合体は上皮の下に沈着します。逆に、ウサギが異種タンパク質の異なる用量と方法を投与されると、より大きな免疫複合体が出現し、沈着部位は皮下ではなくメサンギウムである、ゲルムス。膜性腎症サイクルにおける免疫複合体は、低分子量と大量の負電荷の特性を持つべきであることが強調されています。しかし、これらの2点は同時に体内で容易に利用できず、循環免疫複合体理論の信頼性にはまだ疑問があります。
（2）非腎臓抗原によって引き起こされる免疫複合体のインサイチュ形成：この理論は、特定の基底膜に起因する循環抗体と糸球体自然抗原との反応によって病変が引き起こされる可能性があることを示しています。生化学的特性と静電親和性は、以前に糸球体に「移植」されて、in situ免疫複合体を形成し、それにより糸球体を損傷します。
（3）腎抗原によって引き起こされる免疫複合体のインサイチュ形成：これは、糸球体の局所内在抗原成分と循環抗体によって形成されるインサイチュ免疫複合体であり、1980年代以来よく知られている教義です。 。
補体媒介（5％）：
1980年、サラントとクーザーは、受動的ヘイマン腎炎モデルにおいて、補体活性化が病因の必要条件であることを初めて提案しました。研究は、膜性腎症の糸球体に炎症細胞浸潤が見られず、古典的な補体活性化経路がないことを確認しましたC5aなどの切断産物が生成されましたが、補体成分Csb-9を含む膜攻撃複合体（C5b-9膜攻撃複合体、MAC）が見つかりました。
この膜攻撃複合体（MAC）は、糸球体上皮細胞膜のリン脂質二重層構造に挿入され、細胞膜構造に損傷を引き起こし、糸球体基底膜の合成に影響を与え、修復、毛細血管透過性の変化、および免疫電子顕微鏡による膜攻撃の確認ができます。複合体は、上皮細胞によって基底膜側から腎被膜側に移動し、エキソサイトーシスによって尿に排出されるため、膜性腎症の初期段階または免疫活動中に尿膜攻撃複合体の排泄が増加します。 MACは糸球体上皮細胞を活性化して、局所炎症メディエーターと基底膜に直接作用する酸素フリーラジカルを放出することもできます多数の酸素フリーラジカルが脂質を放出し、糸球体上皮細胞と基底膜IVコラーゲンを引き起こします。それは低タンパク膜の透過性を低下させ、増加させてタンパク尿を引き起こし、プロブコールを加えた後、タンパク尿は85％減少します。
この研究は、糸球体上皮細胞膜収縮などの糸球体上皮細胞が多目的であり、4.76kPa（35mmHg）の膜貫通静水圧に耐えることができること、上皮細胞が糸球体濾過バリアの重要な部分であることを発見しました;上皮細胞細胞接着分子インテグリンα3β1と反応し、以下を含むさまざまなサイトカインおよび炎症性メディエーターを放出します。1生理活性エステル：アラキドン酸エポキシダーゼ製品PGE2、TXA2など、およびリポキシゲナーゼ製品12-ヒドロキシデカエン酸（12-HETE）、2マトリックスメタロプロテイナーゼ（MMP）-9および1マトリックスメタロプロテイナーゼ組織阻害剤（TIMP）、3線維素溶解因子：組織およびウロキナーゼ型プラスミノーゲン活性化因子薬剤と阻害剤、4つの成長因子と分化因子：形質転換成長因子（TGF）、血小板成長因子（PDGF）、表皮成長因子（EGF）、炎症に関連する5つのサイトカイン、免疫認識、走化性：インターロイキンなどクラス。
さらに、上皮細胞の表面には補体および様々な成長因子の受容体があります。実験動物のSDラットの表面には膜腎症に関連する抗原があります。糸球体上皮細胞は基底膜の合成と修復に重要な役割を果たします。足細胞は、IVコラーゲンやフィブロネクチンなどのマトリックス成分を合成できますが、動物モデルおよび臨床研究では、ラミニン、ヘパリン硫酸プロテオグリカン、IVコラーゲンのマトリックス合成が膜性腎症で増加することが示唆されています。細胞外マトリックスの組成の変化は、基底膜の肥厚の原因の1つです。
防止
膜性腎症の予防
1.休息に注意を払い、疲労を避け、感染を防ぎ、低タンパク質の食事をとり、ビタミンのサプリメントに注意を払い、腎臓に損傷を与える薬物の使用を避けます。
2.薬物治療中、1〜2週間の外来通院ごとに、尿ルーチン、肝機能、腎機能を観察し、子供たちは成長と発達に注意を払って治療の完了を導きます。
3.活動性病変の制御後および治療経過の終了後、腎生検を繰り返して腎組織の病理学的変化を観察し、慢性傾向があるかどうかを判断して、タイムリーな措置を講じる必要があります。
4.残留腎機能の保護に注意を払い、腎血流を低下させるさまざまな要因（低タンパク血症、脱水、低血圧など）を修正し、感染の予防を行います。長期予後の合併症は積極的に治療する必要があります：
（1）感染：ホルモン療法は感染しやすいです。発見されたら、病原性細菌に強く、強力で非毒性の抗生物質で速やかに治療し、感染がはっきりしているものはできるだけ早く取り除く必要があります。
（2）血栓症および塞栓症の合併症：一般に、血漿アルブミン濃度が20g / Lを下回ると、凝固亢進状態、つまり予防的抗凝固療法を開始する必要があると考えられています。抗凝固剤は通常半年以上使用する必要があります。凝固療法と血栓溶解療法の両方は、出血につながる過度の出血を避ける必要があります。
（3）急性腎不全：急性腎不全を合併したネフローゼ症候群は、適切に治療しないと生命を脅かす可能性があります。
合併症
膜性腎症 合併症腎静脈血栓症間質性腎炎腎不全
1.腎静脈血栓症：臨床所見と継続的な腎生検データにより、疾患が慢性進行性疾患であることが証明されています。たとえば、疾患の経過中の尿タンパクの突然の増加、腎機能の突然の悪化などがあり、腎静脈血栓症が合併する可能性があります形成、最大50％の同時発生率、素因としては、低すぎる血清アルブミン（<2.0〜2.5g / dl）、強い過剰利尿、長期の床上安静が含まれます。
2.急性間質性腎炎：尿細管壊死または三日月型腎炎は、MNの一般的な合併症です。
3.腎不全：腎機能の悪化、尿量の減少、尿クレアチニンの上昇、尿素窒素の上昇、腎不全を起こしやすい。
4.感染：尿からの免疫グロブリンの大きな損失により、身体の抵抗力が低下し、病気の過程で様々な感染症がしばしば合併します。
症状
膜性腎症の症状一般的な 症状浮腫下肢の浮腫ネフローゼ症候群血尿タンパク尿タンパク利尿性関節リウマチ
この病気はどの年齢でも見られますが、ほとんどの患者は診断時に30歳以上です。平均発症年齢は40歳です。発症のピーク年齢は30〜40歳と50〜60歳です。ほとんどの膜性腎症はゆっくり発症します。既存の上気道感染症の既往はありません。少数の患者は無症候性タンパク尿を患っています。ほとんどの患者（70％-80％）は、ネフローゼ症候群を特徴とする大量のタンパク尿を持っています。MN潜伏期は通常数週間から数ヶ月です。糸球体上皮下堆積物は徐々に形成されましたが、尿中タンパク質排泄の増加は臨床症状を形成するのに十分に達していないため、患者の注意を惹きました。最初の症状として浮腫を有する患者の80％、特発性タンパク尿による20％腎症の尿中タンパク質排泄量は通常、1日あたり5〜10g、または最大20g /日で、ほとんどが非選択性タンパク尿であり、尿タンパク質の量は、毎日のタンパク質摂取量、体位、活動、腎血行動態により異なります。変動は非常に大きく、一般に肉眼的血尿はなく、成人の50％とほとんどの子供に顕微鏡的血尿があります。多くの急性感染性腎炎とは異なり、病気の初期段階では高血圧はありませんが、患者の30％〜50％が発症します。 血圧の上昇、早期の腎機能はより正常で、糸球体濾過の低下、間質性病変などの要因により、数週間から数ヶ月間で腎不全や尿毒症が徐々に現れることがあり、この疾患は腎静脈血栓症に関連しやすい、中国発生率は40％に達する可能性があり、素因には低すぎる血清アルブミン（<2.0-2.5g / dl）、強い過剰利尿、長時間の安静が含まれます。
原発性膜性腎症の臨床検査には、タンパク尿、低アルブミン血症、高脂血症、および脂肪尿素が含まれ、通常は正常レベルの血清C3、C4、およびその他の補体成分を含み、循環免疫複合体はありません。二次的な原因を除外するには、B型肝炎ウイルス、C型肝炎ウイルス、梅毒、ループス腎炎、その他の結合組織疾患や腫瘍指標などの免疫学的検査を実施する必要があります。
多くの場合典型的なネフローゼ症候群として現れる潜行性発症のMN患者は、高血圧または顕微鏡的血尿と関連している可能性があり、肉眼的血尿はまれである;低タンパク尿選択性、尿C3、C5b-9の増加、血液C3は通常正常である;上記の臨床的特徴によると、MNは診断できますが、最終診断には腎生検が必要です。
この病気は、他の病理型のネフローゼ症候群やSLEなどの二次性MNと区別する必要があります。MNでは、ほぼ2/3が原発性で、残りの1/3が二次性であり、多くの抗原によりMNが発生します。ループス腎炎、膜増殖性腎炎およびIgA腎症では、免疫複合体の沈着に加えて、大量の細胞増殖がありますが、原発性MNは細胞増殖をほとんど見ることができず、腎臓移植後の再発は容易ではありません。小児MNは、二次性糸球体疾患、特にB型肝炎関連腎炎およびループス腎炎を非常に疑い、除外する必要があります。高齢MNは腫瘍の存在に注意する必要があります;高齢MN患者の40％が悪性腫瘍であるが、悪性成人腫瘍患者の約10％は原発性ネフローゼ症候群を患っており、固形腫瘍の15％はMNに関連しており、MN患者の1.5％は悪性腫瘍を患っています。
調べる
膜性腎症の検査
ほぼすべての症例にタンパク尿があり、尿タンパクが3.5g / 24h以上の症例の80％以上、重度が20g / 24h以上の場合、通常は非選択的タンパク尿ですが、症例の20％は選択的タンパク尿、尿C5b-9、C3の増加は、MNが活動期であることを示唆します。重度のタンパク尿では、尿中のC5b-9も増加します。通常、顕微鏡的血尿がありますが、肉眼的血尿はまれです。 IgGなどの血液も減らすことができます。血中脂質の上昇は、低密度および非常に低密度のリポタンパク質の増加を示しますが、尿タンパク質の減少により、高脂血症は正常に戻ります。
原発性MNは、補体が糸球体免疫沈着物に認められるかどうかにかかわらず、血清補体レベルが正常です。MN患者の血清補体レベルが低いことが判明した場合、原発性疾患は全身性疾患（SLEなど）です。
冷血グロブリン血症は、SLE、B、C型肝炎などによって引き起こされるMNで発生する可能性があります。MN活性のある患者では、C5b-9が患者の尿で上昇する可能性があります。症状、血液抗凝固因子が低下し、一部の患者は赤血球を持っている可能性があります。
たとえば、腸の異常、体重減少、hemo血のある高齢患者は、腫瘍の可能性を調べる必要があります。
病理解剖学
MNのすべての糸球体病変はほぼ均一であるため、他の慢性腎疾患における腎肥大の特徴はMNでは見られず、腎臓を説明しているようです。皮質の表面が比較的滑らかである理由は、病気が進行する場合でさえあり、腎不全の患者では、カプセルの下に瘢痕が形成される場合があります。
2.光学顕微鏡
基底細胞膜の突起が染色された免疫染色で囲まれているため、銀染色がスパイクされ、初期の糸球体病変がびまん性に見られた、糸球体。毛細血管痙攣の硬直、毛細血管壁の肥厚、明らかな細胞増殖なし、PAM染色、免疫複合体の毛細血管攣縮および上皮沈着に見られる典型的な症例、進行病変の悪化、毛細血管壁肥厚、内腔が狭くなり、閉塞し、メサンギウムマトリックスが広がり、さらに発達すると、糸球体硬化症および硝子変性、近位回旋尿細管上皮細胞の泡状変化（ネフローゼ症候群の特徴的な変化）、高血圧の動脈が生じる可能性があります小動脈硬化は明らかであり、間質に炎症細胞の浸潤が見られます単核マクロファージおよびリンパ球は間質の主要な細胞型であり、補助/誘導Tリンパ球が優勢です。
3.電子顕微鏡
糸球体毛細管entire全体に特徴的な上皮電子密度沈着が見られ、これは初期病変の唯一の変化である可能性があります。また、大きな免疫複合体が電子密度の高い上皮細胞に沈着し、釘付けされることもわかります。突起によって分離され、足のプロセスの足のプロセスは正規化され、GBMは最初は正常であり、その後、高密度物質の堆積によりくぼみが形成されます。電子顕微鏡によると、一部の残存基底膜領域は外側で修復されているように見えます。
4.免疫蛍光
上皮上免疫グロブリンおよび補体成分は、毛細血管壁に堆積した均一な微粒子によって特徴付けられ、毛細血管攣縮の出現が明らかになっていることがわかります。その中で、IgGが最も一般的であり、症例の95％以上がC3沈着を有し、 IgA、IgM、またはIgEの沈着も、沈着の量は疾患の経過とともに変化します。最初は少なくなり、その後徐々に増加し、最後に減少しますが、HBsAgとCEAはいくつかの場合に見られます
ステージI：早期上皮細胞沈着としても知られ、光学顕微鏡下で明らかな病理学的変化はありません。場合によっては、基底膜がわずかに厚くなることがあります。電子顕微鏡では、上皮の下に少量の免疫複合体沈着が見られます。沈着領域では、足の突起が見られます。融合、初期段階Iでは、電子顕微鏡検査が正常であり、免疫蛍光が陽性であることを言及する価値があります。これは、免疫蛍光が早期診断により敏感であることを示唆しています。
II期：爪形成の期間としても知られる、毛細管顕微鏡的肥厚は光学顕微鏡下で見ることができ、GBM反応性過形成、くし状の変化-爪形成、免疫蛍光検査により、上皮の下で多数の免疫複合体の沈着が示されました。
段階III：基底膜沈着段階としても知られ、糸球体は光学顕微鏡下で硬化し始め、毛細管腔はブロックされ、爪のプロセスは徐々に堆積物を包み込み、堆積物を包み込み、二重の軌道を形成し、堆積物の境界は電子顕微鏡下では不明瞭です。
IV期：硬化期とも呼ばれ、GBMは非常に不規則に肥厚し、毛細血管はねじれ、糸球体は崩壊し、線維症が発生し、爪は消失します;腎間質細胞は浸潤し、尿細管萎縮を伴う線維症、電子顕微鏡検査下部の堆積物は、基底膜で識別するのが難しく、この時点で免疫蛍光はしばしば陰性です。
診断
膜性腎症の診断と分化
診断
統計によると、原発性MNに加えて、MNの10％から20％がループス腎臓、1％から3％が金製剤によるもの、7％がペニシラミンを使用する関節リウマチ患者であり、B型肝炎に近いものです。関連MN、二次MNは一般に一次疾患の臨床的特徴を有し、臨床的特徴に加えて、一次および二次MNは腎生検によってのみ区別することが困難であり、臨床的特徴、実験的検査、病理学的検査および試験と組み合わせる必要がある性的治療およびその他の診断支援。
原発性膜性腎症の診断は、二次的因子の除外に基づいており、いくつかの一般的な二次性膜性腎症が続きます：
鑑別診断
1.膜型ループス腎炎：その病理学的変化と特発性膜性腎症は非常に類似しています;組織学的変化はループス腎炎に影響を与えます：尿細管の基底膜上の電子密度の高い沈着（100％） 、集中治療後の内皮下電子密度物質の沈着（77％）、メサンギウム領域における電子密度物質の沈着（63％）および管状小体封入体（61％）、IV型ループス腎炎、びまん性増殖性腎炎これは主に膜損傷に変化しますが、このタイプの抗DNA、抗核抗体価は、発症時に血液クレアチニンが上昇していない限り、病理組織に炎症性細胞浸潤、膜型ループス腎炎、および特殊な膜型ループス腎炎よりも高くなります同じ予後は膜性腎症にもよく、10年生存率は85％以上であり、腎静脈血栓症の発生率も高く、通常の血清学的検査に加えて特発性膜性腎症とは異なります。病理学的には、メサンギウム細胞と内皮細胞が増殖し、メサンギウム領域の腎内皮下にも免疫複合体の沈着があり、IgG、IgM、IgA、C3はすべて陽性であり、同定に役立ちました。
2.腫瘍によって引き起こされる膜性腎症：さまざまな腫瘍、特に肺がん、胃腸および乳房の悪性病変が膜性腎症を引き起こす可能性があり、腫瘍によって引き起こされる腎免疫学的損傷の証拠：糸球体免疫複合体の1つの腫瘍特異的抗原; 2つの可溶性免疫複合体が、腫瘍特異的抗体を含む、膜性腎症に関連する腫瘍患者の血清で検出されました。
免疫病因は、腫瘍関連抗原が宿主を刺激して抗腫瘍抗体を産生し、抗原と抗体が糸球体に沈着した可溶性免疫複合体を形成します;腫瘍患者は免疫監視機能に欠陥があり、抗原にさらされると体を刺激して免疫複合体を産生しますこれは腎臓の損傷を引き起こします。
ネフローゼ症候群はしばしば腫瘍の診断の12〜18ヶ月前に発生することが報告されており、ネフローゼ症候群の高齢者では腫瘍に注意することが特に必要です。
3.肝炎ウイルス感染および糸球体腎炎：B型肝炎ウイルス関連腎炎の最も一般的な病型は、膜性腎症であり、これは男性の子供でより一般的です。ヨーロッパおよびアメリカ諸国のB型肝炎ウイルス保有率、膜性腎症子供の血清中のHBsAgの検出率は20％から64％であり、アジアの2％から20％の人口のB型肝炎ウイルスの人口では80％から100％に達することがあります。
C型肝炎ウイルス感染はメサンギウム毛細血管性糸球体腎炎（MCGN）によって複雑になりますが、近年、膜性腎症も報告されています。陰性因子、これらの指標はメサンギウム毛細血管腎炎を伴うC型肝炎とは異なります。
4.腎移植後の腎移植再発：腎移植後の疾患の再発率は約10％であり、通常、タンパク尿は手術後1週間から25か月で発生し、レシピエントはしばしば6か月で重度のネフローゼ症候群になります。 〜10年で腎移植が失われた場合、ステロイドの投与量を増やしても効果はありません。
5.薬物誘発性膜性腎症：有機金、水銀、D-ペニシラミン、カプトプリル（カプトプリル）、非ステロイド性抗炎症薬は、膜性腎症を報告しており、薬歴に注意を払う必要がありますタイムリーな撤退は、状態を緩和する可能性があります。
早期の膜性腎症は見逃され、誤診されることが多いため、従来の電子顕微鏡検査法や免疫蛍光法が診断に役立ちます。
