十二指腸瘻
はじめに
十二指腸fの紹介 外部十二指腸f（外部十二指腸f）は、非常に一般的な腸管外fであり、上腹部手術および腹部外傷後の重篤な合併症です。 十二指腸の大部分は後腹膜の深部にあり、胆管と膵管があり、原因が異なるため、十二指腸fでもあります。十二指腸断端などの治療が非常に簡単です。 いくつかの合併症は多数あり、治療は複雑であり、予後は非常に悪いです。 基礎知識 病気の比率：0.0012％ 感受性のある人：特別な人はいません 感染モード：非感染性 合併症：栄養不良腹膜炎腹部膿瘍
病原体
十二指腸fの原因
局所病変および外傷（30％）：
十二指腸fには、全身性と局所性の2つの主な原因があり、全身からは重度の栄養失調、臓器機能障害、糖尿病などの要因がありますが、さらに重要なのは、局所病変と外傷十二指腸断端縫合の埋め込みは満足のいくものではなく、十二指腸の外傷はより激しい炎症と浮腫であり、縫合糸の修復は正確ではないなど、十二指腸ode、十二指腸の特別な解剖学的位置、胃液、胆汁、および膵液がこの多数を通過しますが、これも十二指腸fが発生しやすい理由の1つです。
外傷（20％）：
（1）腹部閉鎖性損傷：閉鎖性腹部損傷では、車のステアリングホイールの損傷と高地落下による損傷は、十二指腸の外傷で最も複雑になる可能性が高く、十二指腸の大部分は後腹膜の後ろにあるため、患者は損傷後に出血、ショックなどに苦しみます原因は不安定であり、十二指腸の外傷の調査を無視するのは簡単です十二指腸の外傷が発見され、修復が行われた場合でも、手術後に十二指腸fの発生率が高い場合があります。レート。
（2）腹部ナイフ刺し傷：十二指腸は中腹部と上腹部にあるため、しばしばナイフ刺し傷に適した部位であり、膵外傷や開腹などの腸外傷などの他の臓器との結合が容易です。手術中の不十分な検出または不十分な治療は、十二指腸fの発生につながる可能性があります。
手術（15％）：
（1）胃または胃全摘術の大部分：広範囲の病変および根治的胃切除の必要性により、潰瘍疾患または胃癌による胃部分切除および胃全摘術を受けた患者は、十二指腸断端を必要とすることが多い広範囲の剥離が行われ、断端で虚血性壊死が起こりやすく、その結果、術後の十二指腸断端麻痺が生じます。十二指腸の遠位部に異なる程度の閉塞がある場合があります。局所治療が満足できる場合でも、麻痺を止めることはできません。発生しました。
（2）胆管手術：十二指腸fの最も一般的な胆道手術は、再発性胆嚢炎、胆嚢および周囲の臓器、特に十二指腸の患者での胆嚢摘出術および総胆管検査です癒着は重く、外科的切開中に十二指腸が損傷する可能性が高く、時間内に検出されなかったり、不適切な治療が行われた場合、十二指腸fを引き起こす可能性があります。
総胆管切開は、十二指腸combinedを組み合わせて検査します。一般に、総胆管の下端に狭窄があります。探査に異なるタイプの胆道プローブを使用すると、過度の力により、総胆管の下端から十二指腸に入ります。十二指腸乳頭の反対側に損傷をさらに進行させて十二指腸の穿孔を引き起こす可能性があり、さらに、横断結腸穿孔によって引き起こされる横断結腸を傷つける可能性があります。これは、プローブがすぐに引き出されるため、この損傷はしばしばタイムリーではない最終的に十二指腸fが発生し、より深刻な後腹膜感染が見つかったことが判明しました。
オッディ括約筋血管形成術が十二指腸切開を介して行われる場合、総胆管および十二指腸fの下端は、過度の切開または不適切な位置による不適切な縫合によって引き起こされる可能性があります。
（3）十二指腸手術：十二指腸憩室などの十二指腸疾患の手術中に十二指腸fが発生することもあります。
（4）内視鏡検査および十二指腸乳頭切開：十二指腸乳頭オッディ括約筋切開に対して、不適切な力による十二指腸鏡検査および逆行性胆道膵管造影（ERCP）が行われる場合、または部品の不適切な識別は、十二指腸を容易に損傷し、十二指腸fを引き起こす可能性があります。
（5）その他の手術：右半結腸切除術や腎摘除術など、十二指腸近くの臓器に手術を行う場合、十二指腸に損傷を与えて十二指腸fを引き起こすこともあります。
病気（15％）：
（1）重度の膵炎および膵仮性嚢胞：膵臓は十二指腸輪に位置しているため、十二指腸の第4セグメント（隆起）は中部膵臓セグメントに密接に隣接しており、急性出血性壊死性膵炎十二指腸の血液供給に影響を与え、膵液の溢出は十二指腸の周囲組織も消化し、十二指腸nalを引き起こします。膵仮性嚢胞の切開は十二指腸と組み合わされることがあります外国人。
（2）クローン病：クローン病は一般に回盲部に侵入し、この領域に腸fを引き起こしますが、十二指腸のクローン病に起因する十二指腸fの報告もあります。
（3）腸結核：十二指腸にも結核が侵入し、十二指腸fを引き起こします。
病因（15％）：
1.病理学的分類十二指腸fの分類には多くの方法があります。例えば、腸fの内口は皮膚の表面に直接付着しており、これは口唇shapedと呼ばれます。例えば、腸fの内口と外口の間にfがあります。これは尿細管と呼ばれます。たとえば、十二指腸fは早期に発見されます。つまり、皮膚と唇lipを形成せず、皮膚と尿細管の間にfは形成されず、自由な腹腔内に腸が形成されます。内f、すなわち、管腔内ヘルニア、「管腔内understanding」の理解は、腸外fの早期診断の早期治療の必然的な結果です。腔内fの早期発見は、それ自体を促進するための様々な方法で管状腱に形成することができます治癒、十二指腸fの自己治癒率を改善しますが、臨床診断と治療に焦点を当てる場合、十二指腸istは次のように分類できます。この分類方法は、臨床医が十二指腸fを予防および治療するのに便利です。 。
（1）十二指腸断端：主に胃の部分切除、Billroth II型の再建、すなわち胃空腸吻合術または胃全摘術の患者に発生します。胃部分切除の原因は胃潰瘍または十二指腸球根です。潰瘍、胃がんまたは胃および十二指腸球部外傷、十二指腸断端fおよび潰瘍、がんの浸潤は、広範囲の病変または広範囲の病変に関連していますが、断端縫合埋め込みの不満にも関連しています。
（2）十二指腸側けいれん：f孔は十二指腸の側壁にあり、胃液はまだ通過しますが、この種の外hemoは自然に治癒するのがより困難です。
（3）十二指腸断端：外傷または手術により、十二指腸は完全に壊れ、,孔は分割され、近位端、この種のは治癒できません。
（4）十二指腸吻合f; ula孔は胃十二指腸吻合、十二指腸十二指腸吻合または十二指腸空腸吻合にあり、ほとんどの胃に発生します切除後に胃十二指腸吻合術を受け、十二指腸外傷後に空腸十二指腸吻合術を受ける患者。
2.病態生理十二指腸fは腸管fであり、腸内容物の大きな損失のため、高流動性腸fとも呼ばれ、患者を脅かす病態生理学的変化は以下のとおりです。
（1）内部環境の不均衡：大量の消化液が継続的に失われると、脱水、電解質、酸塩基の障害がすぐに発生します。時間内に修正しないと、血液量が減少し、循環不全または腎不全に至り、高窒素血症になります。
（2）栄養失調：消化と吸収の不足とエネルギーの補充により、消化液の損失により栄養失調を引き起こす可能性のあるタンパク質が多くなり、低タンパク血症が免疫力を低下させます。
（3）感染：感染は初期の水と電解質の不均衡の後の主要な合併症であり、特に腹腔内感染は身体を高分解状態にし、内部環境の安定性を悪化させる可能性があり、感染は栄養失調を引き起こすだけでなく、ストレス潰瘍またはびまん性の腸粘膜出血を引き起こし、ショックを引き起こし、感染により単一臓器または多臓器不全を引き起こす可能性があり、腸f治療の困難さが増します、十二指腸液には多くの消化酵素、周囲の組織が含まれています腐食、融解は、腸f周囲の皮膚びらんを引き起こし、口の治癒を困難にし、血管破裂を引き起こし、大量出血を引き起こし、制御が困難になる場合があります。
3.病理学的段階の腸fの病理学的プロセスは、4つの段階に分けることができます。
（1）腹膜炎：外傷または手術後3〜5日以上。
（2）限局性腹腔内膿瘍：onの発症後7〜10日以上。
（3）fの形成および制御期間：感染の程度、fの位置、サイズおよびその他の要因により、通常10〜30日。
（4）fの治癒期間：感染時間とfの種類の制御により、全身感染の制御から約1か月後、麻痺のある患者の半数以上が自己治癒でき、2〜3か月以内に少数の自己治癒します。
防止
十二指腸fの予防
1.良い習慣を身につけ、喫煙をやめ、アルコールを制限します。 喫煙、世界保健機関は、5年後に人々が喫煙しなくなった場合、世界の癌は1/3減少し、第二にアルコールがないと予測しています。 煙とアルコールは非常に酸性で酸性の物質であり、長時間喫煙したり飲んだりすると、酸性の体になりやすくなります。
2.塩辛くて辛い食べ物を食べすぎないでください。過熱、冷たく、期限が切れて劣化した食べ物を食べないでください。アルカリ性食品は良好な精神状態を維持します。
合併症
十二指腸istの合併症 合併症、栄養失調、腹膜炎、腹部膿瘍
1.ホメオスタシスの不均衡：十二指腸fの発生後、腸液が大量に失われ、排出量が> 1000ml / 24hで、流量が1日あたり5000〜6000mlになります。この時点で、循環血液量が著しく不足し、電解質とpHのバランスが崩れています。 。
2.出血：腹腔内出血は、腸管外f、特に十二指腸fと空腸fの早期合併症です。出血部位は、腹部で腐食して消化される血管、または腸の縁、fの肉芽組織である場合があります。消化管の粘膜侵食による出血もあります。
3.感染症：腹部感染症および全身性感染症は、腸管外ist患者の主な死因です。腹膜感染症には、腹膜炎、腹部膿瘍、腹部内臓器感染が含まれます。初期段階は主に腹膜炎です。一部の患者では、腸fが元の腹腔内感染に基づいて発生し、腸fと腹腔内感染が共存し、重度の膵炎を合併した腸fなどの悪循環を形成します。
4.栄養失調：消化液の損失は、食物の不完全な消化と栄養素の不十分な吸収につながります。
症状
十二指腸fの 症状 一般的な 症状腹部圧痛腹部緊張内出血腹痛脱水体重減少
大まかに2つのケースに分けることができます。1つは腹部手術後のドレナージ、もう1つは配置ドレナージ（待機的大胃切除または腹部閉鎖損傷などを含む）で、前者は早期に見つけやすいです。誤診または見逃される可能性があります。
1.腹腔内のドレナージの配置
排液ポートまたは排液チューブから大量の胆汁様液体が流出することが観察できますが、次の特徴に注意する必要があります。
（1）occurrenceの発生時間：一般に手術後5〜8日で発生しますが、中国では手術後18日、20日、手術後5年、10年で発生する場合もあります。
（2）腸液の流出と腹部の筋肉の緊張：局所的な腸液の流出の量は、主に十二指腸istの種類、位置、十二指腸のサイズと圧力、外側麻痺、および毎日失われる腸液の量に応じて500です。 〜4000ml、平均は2000ml以上、腹部ドレナージの配置のため、局所腹部の筋肉の緊張は有意ではありません。排水はスムーズではないか、腹部のドレナージを置かなかった、筋肉の緊張はより明白です。
十二指腸fが発生したことがありますが、滲出液はそれほど多くありませんが（毎日減少しません）、または胆汁様の明らかな体液漏れがなく、局所感染と間違われやすい、皮膚が腐食する、または急増する胆汁消化液（または食物残渣）の後、十二指腸fが診断されるため、腹部外傷または創傷滲出液などの胃切除術を受けた患者については、さらに検査、観察、注意が必要です。発生しました。
（3）発熱：一般的な体温は38〜39°Cの間であり、鉛の流れは滑らかで、発熱の程度は軽く、発熱は腸液の流出と同じで、重要な症状です。
（4）しゃっくり：多くの場合、腸液が横隔膜の方向に漏れ、横隔膜を刺激し、しゃっくりを生じさせ、しゃっくりの有無を観察することに注意します。これは、特に腹部ドレナージを配置しない人にとって、早期診断に役立ちます、しゃっくりは重要ですシグナル。
（5）全身症状：早期の脱水および電解質の不均衡、それに続く体重減少、栄養失調、および腹腔の特定の部分（単一または2つ以上）における膿瘍の形成などの二次感染症状;局所感染は、敗血症、中毒性肝炎、脳炎などの全身性化膿性感染に広がり、単一の重要な臓器不全、さらには複数の臓器不全によって複雑化する可能性があります。
2.排水腔が腹腔内に配置されていない
漏れた十二指腸液は、腹腔のどの部分にも流れ込み、非定型の腹部症状を引き起こすことがありますが、これらの症状は、手術後の痛みで覆われ、熱やその他の不快感に吸収され、見過ごされやすいものです。腹痛、しゃっくり、発熱、およびさまざまな程度の腹膜炎の徴候。
調べる
十二指腸fの検査
胃鏡検査
早期の腸管外fを有する患者の場合、ジアトリゾエート60-100mlの60％を経口または胃管経由で注射することができ、腸管腔内にあるか、腹腔に漏れているかにかかわらず、腸clearlyをはっきりと見ることができます。吸収、血管造影では、消化管の運動性と造影剤の分布を動的に観察し、分岐フォークと膿瘍の有無にかかわらず造影剤の漏れ、漏れの量と速度に注意する必要があります。これは、ジアトリゾエートの60％も高浸透圧であるためです液体で、腸機能が良好な患者は、検査後に短い腹部膨満と便頻度の増加を示しますが、腸管は運動機能を持たず、造影剤をすばやく吸収でき、鼓腸の症状はすぐに緩和されます。
腸管外fはしばしば炎症性腸閉塞または腸癒着によって引き起こされる不完全な閉塞を伴うため、消化管血管造影にを使用することは臨床的に不適切です。バリウム血管造影は消化管閉塞の程度を悪化させ、不完全な閉塞を完全な腸に発展させます。閉塞。
2.チューブ血管造影
istが形成されたら、最初に血管造影を行うことができます。消化管血管造影が診断要件を満たしていない場合があります。orまたはドレナージ開口部の血管造影を補足する必要があります。ジアトリゾエートの60％は、まだ直接造影剤として使用されています。造影剤を注入してから、カテーテルをf孔に挿入してから血管造影を行い、造影剤が腸管腔に直接入り、lumen孔や膿瘍などのand孔の周囲の状態が表示されないように、showing孔の直接コントラストは消化管よりも優れています。 istの状態を理解し、腸の状態に関係なく、他の腸fの状況を理解する必要がない場合、閉塞や器質的病変がない場合、完全な胃腸血管造影が必要ない場合は、ist血管造影によって診断を確認できます。治療計画を作成します。
3.腹部穿刺
時には食物の破片を含む胆汁のような腸液を取り出します。
4.口腔骨炭またはメチレンブルー溶液試験
傷口からの染色液の流れは、腸fの存在を証明することができます。流出時、液体の色と量から、roughlyのサイズと位置を大まかに推定することもできます。経口投与の量は、観察のために少し大きくする必要があります。
5.腹部プレーンフィルム
この検査は、十二指腸fの診断に役立ちます。プレーンフィルムが腹腔内に大量のガスを示している場合、または液面に腸fがある可能性が高い場合、腹部プレーンフィルムは腸閉塞の有無を示す場合もありますが、この検査はできません明確な診断。
6. CT検査
これは、腸f、特に腹腔および骨盤膿瘍を伴う腸fの臨床診断に理想的な方法です。CT検査は、可能な限り経口血管造影後に実施する必要があります。胃腸管を造影剤で満たした後、腹腔外に蓄積した液体と区別するのに役立ちます。膿瘍のin孔および腸fも見つけることができ、腹壁の開口部のない「管腔内f」は、従来の胃腸血管造影およびula血管造影では診断が困難なことがよくあります。このタイプの腸は、CTの連続スキャンで見つけることができます。外国人。
7.B-超音波
腹腔内の滲出液または膿瘍の有無の診断には役立ちますが、腸の鼓腸のために正確ではなく、腸fの有無の診断には役立ちません。
診断
十二指腸fの診断と同定
1.定性的診断
十二指腸fの診断を決定するのは難しくありません。主な理由は次のとおりです：1最近の十二指腸または十二指腸付近の腹部手術、または上腹部外傷、2は腹部または後腹膜感染の明らかな症状がある腹痛、腹部圧痛および反動圧痛、発熱および白血球上昇、3時には腹腔内出血、4腹腔穿刺による黄色または草緑の腸液の抽出、5腹部ドレナージチューブによる腸液の排出、経口メチレンブルー溶液、ネイルパープル溶液、骨炭素粉末の6人の患者は、腹腔から排出されます。
2.ポジショニング診断
十二指腸fの位置とドレナージを定義することは診断の重要な部分です。イメージング研究は関連する証拠を提供できます。腹部狭窄または胃腸血管造影はoftenの位置と数、,の大きさを特定できます。口と皮膚の間の距離、口に膿瘍とf孔の排液が伴うかどうか、口の口の腸が遮られていないかどうか。
