子供の結核性心膜炎
はじめに
小児の結核性心膜炎の紹介 中国の結核性心膜炎は心膜疾患の重要な位置を占めており、心膜疾患の21.3％から35.8％を占めています。 現在、世界での結核の発生率は増加しています。ヒト免疫不全ウイルス（HIV）の感染は主な原因の1つです。結核性心膜炎は臨床診療では珍しくありません。学齢期の子供ではより一般的です。そして2種類を絞り込みます。 結核性心膜炎の発生には、多くの場合、胸腔内リンパ結核、胸膜または腹膜結核が含まれますが、これらはリンパ逆流または直接拡散によって引き起こされる可能性があります。結核性心膜炎の病的プロセスには、乾燥、滲出、吸収および狭窄、臨床的滲出および狭窄の2段階、および滲出性心膜炎が全身性多発性漿膜炎の4つの期間が含まれます。部分的には、結核に対する身体の高感度反応を反映しており、心膜腔に多くの異なる種類の漿液性線維性滲出液が蓄積されています。心膜の表面に散在するli粒結核病変またはチーズ様の変化があり、心膜が腫れて覆われています。セルロースが変色し、病気の経過が滑らかになると、滲出液とセルロースの吸収後に心膜とセルロースが完全に正常に回復します。たとえば、滲出液が吸収され、セルロースが機械化されます。結合組織過形成により、心膜が肥厚し、広範囲に付着します。心膜閉塞を引き起こし、臨床的には収縮性心膜炎またはピック（ピック）病として知られている胸膜癒着を引き起こす可能性があり、心膜肥厚の程度はさまざまで、重心は最大2cm 時折石灰化を心膜。 基礎知識 病気の割合：乳幼児の病気の確率は0.0031％です 感染しやすい人：子供 感染モード：非感染性 合併症：心原性肝硬変、浮腫
病原体
子供の結核性心膜炎の原因
原因：
Mycobacterium tuberculosisには、ヒト、ウシ、鳥、マウスの4種類がありますが、ヒトの病原性細菌はヒト結核とウシ結核です。中国の子供の結核のほとんどは、ヒト結核、結核菌によって引き起こされます。強い耐性、耐酸性、耐アルカリ性、耐アルコール性、寒さ、熱、乾燥、光、化学物質に加えて耐性が強く、湿熱には結核に対する強い殺菌力があり、 65°Cで30分、70°Cで10分、80°Cで5分、乾熱殺菌は不十分です。乾熱100°Cでは、殺菌に20分以上かかります。そのため、乾熱殺菌、温度が高く、時間が必要です。結核菌は直射日光の2時間以内に殺されますが、紫外線はわずか10分しかかかりません。逆に、暗闇の中で数ヶ月間生存することができます。の結核菌は5％のカルボリック酸（フェノール）または20％の漂白パウダーを使用します。液体消毒の場合、効果が現れるまでに24時間かかります。
病因：
結核性心膜炎の発生には、多くの場合、胸腔内リンパ結核、胸膜または腹膜結核が含まれますが、これらはリンパ逆流または直接拡散によって引き起こされる可能性があります。結核性心膜炎の病的プロセスには、乾燥、滲出、吸収および狭窄、臨床的滲出および狭窄の2段階、および滲出性心膜炎が全身性多発性漿膜炎の4つの期間が含まれます。部分的には、結核に対する身体の高感度反応を反映しており、心膜腔に多くの異なる種類の漿液性線維性滲出液が蓄積されています。心膜の表面に散在するli粒結核病変またはチーズ様の変化があり、心膜が腫れて覆われています。セルロースが変色し、病気の経過が滑らかになると、滲出液とセルロースの吸収後に心膜とセルロースが完全に正常に回復します。たとえば、滲出液が吸収され、セルロースが機械化されます。結合組織過形成により、心膜が肥厚し、広範囲に付着します。心膜閉塞を引き起こし、臨床的には収縮性心膜炎またはピック（ピック）病として知られている胸膜癒着を引き起こす可能性があり、心膜肥厚の程度はさまざまで、重心は最大2cm 時折石灰化を心膜。
防止
小児の結核性心膜炎の予防
1.感染源を管理し、感染の可能性を減らす結核の陽性塗抹は子供の結核の主な原因であり、塗抹陽性結核患者の早期発見と合理的な治療は、小児の結核を予防するための基本的な手段です。会員は詳細な検査（胸部撮影、PPDなど）を実施する必要があります。定期的に身体検査を行い、感染源をタイムリーに検出および隔離し、結核感染の可能性を効果的に減らします。
2. BCGワクチンの普及は、BCGによるワクチン接種が子供の結核を予防するための効果的な手段であることを証明しました。BCGは1921年にフランスの医師CalmetteとGuerinによって発明されたため、BCGとも呼ばれます。左上三角筋は0.05 mg /回の用量で皮内注射されたが、現在ではほとんど使用されていない。1997年に厚生省は7歳および12歳のBCG再統合計画をキャンセルするよう通知したが、必要であれば年齢に関連する検査で陰性の子供には、複数の作物が与えられる場合があります新生児期には、BCGはB型肝炎ワクチンと同じ日に注射することができます。
BCGワクチン接種の禁忌：リグニン反応陽性;湿疹または皮膚疾患の患者;急性感染症の回復期間（1か月）;先天性胸腺異形成または重度の複合免疫不全症。
3.予防的化学療法は、主に以下の被験者に使用されます：
（1）3歳未満の乳児はBCGの予防接種を受けておらず、陽性の検査を受けています。
（2）開いた結核患者との密接な接触（複数の家族）。
（3）test検査は最近、陰性から陽性に変わった。
（4）test検査は強い肯定的なレスポンダーです。
（5）セロトニン検査が陽性の子供は、副腎皮質ホルモンまたは他の免疫抑制剤を長期間使用する必要があります。
化学予防薬に使用される薬剤は主にイソニアジドであり、用量は10mg /（kg・d）、治療経過は6〜9ヶ月、結節に関係なく6歳未満の新生児結核親の新生児および結核女性に生まれた新生児テストの結果がすべて同じである場合、イソニアジドを投与する必要があります。用量は上記と同じです。3ヶ月の投与後、テストが実行されます。陽性の場合、イソニアジドは9ヶ月継続します。 ）、イソニアジドを停止します。
結核の既往がある抗HIV陽性の子供は、結節検査の結果に関係なく、12ヶ月間イソニアジドを投与すべきです。
小児と接触した結核患者がイソニアジドに耐性がある場合、化学療法薬をリファンピシン、15mg /（kg・d）、6-9ヶ月に変更する必要があります;イソニアジドに耐性でリファンピシンに耐性がある場合、ピラジンアミドとオフロキサシンを6〜9ヶ月間、またはピラジンアミドとエタンブトールを6〜9ヶ月間投与することが推奨されます。
合併症
小児における結核性心膜炎の合併症 合併症心原性肝硬変浮腫
この病気の一般的な合併症には、心臓タンポナーデと心原性肝硬変が含まれます。
1.結核性心膜炎を伴う心臓タンポナーデは、大量の心膜液がありますが、形成速度は遅く、一般に急性心膜タンポナーデなどの急性血行動態合併症を引き起こしませんが、慢性心膜タンポナーデの症状と徴候があります。低圧タンポンです。
2.慢性心膜収縮、肥大、硬膜性心膜による心硬変、心室充満、右心室拡張期圧および右心房圧上昇、肝静脈還流の閉塞、肝内洞拡張および鬱血、隣接部の抑圧による肝細胞は、肝細胞の萎縮を促進し、線維組織の過形成を促進します。さらに、肝洞透過性が増加し、高タンパク液がDisse腔に浸潤し、副鼻腔の浮腫があり、これが血漿から肝細胞への栄養素の拡散を妨げ、肝臓の損傷を悪化させます。最後に、心原性肝硬変が形成されます。
症状
小児の結核性心膜炎の症状一般的な 症状原因不明の発熱、頸静脈の怒り、心膜線維肥厚、ar声、心嚢液貯留、低タンパク血症、高熱、肝頸部逆流、鈍い痛み、乾いた咳
1.滲出性結核性心膜炎：発症は数日という短い期間で数ヶ月間続き、病気の長さは心膜腔内の滲出液の量と生産速度に関係し、患者は発熱、さらには低熱の場合、いくつかの症例は温熱療法であり、初期症状は主に胸骨下の痛み、主に鈍痛または胸部圧迫です。炎症は明らかで重度です。心膜液量が多いと、乾いた咳、しゃっくり、ho声、下肢の浮腫などの心および大静脈圧迫の症状が生じることがあります。実行中の馬、肝臓の肥大、腹水、下肢の浮腫、頸静脈の充血、奇脈、小脈圧、頸静脈吸入の拡大、肝頸静脈の正帰還、左肺底に強制された心嚢液圧による、左下背部にくすみ、気管支呼吸音、その他の肺統合の兆候があるかもしれませんが、発症が遅い場合、滲出液が少なくなるか、大量の蓄積が非常に遅くなり、明らかな心臓タンポナーデ症状はなく、約半数の患者が苦しみます 炎症の初期段階では、心膜摩擦音が聞こえ、静脈圧が大幅に増加します。
2.収縮性心膜炎：急性滲出型によって引き起こされる可能性のある発症が遅いが、ほとんどの症例は急性期のために隠れており、発見されず、治療時に狭窄が形成され、疾患の期間は数ヶ月から数ヶ月数年ですが、2週間未満の病気もあり、心膜が厚くなり、収縮した心膜炎を形成し、より年長の子供でより一般的ですが、私たちの場合の最小症例は2歳のみであり、臨床的に、一般的な症状、主に呼吸困難を除いて確認されていますそして、主に大きな肝臓として現れる一連の心臓タンポナーデの症状と徴候、続いて腹水、下肢の浮腫、頸静脈の充血、肺いびき、唇のチアノーゼなど、いくつかの典型的なケースもあり、心臓タンポナーデの症状は明らかではありません原因不明の長期にわたる胸水は、外国の病院で8か月間結核性胸膜炎の1例、最終的には収縮性心膜炎、そして原因不明の長期低タンパク血症の1例を見ました。結核性収縮性心膜炎の診断後、タンパク質損失性腸症を起こし、腸管からの多数のタンパク質が低タンパク質血症を失いました。
調べる
小児の結核性心膜炎の検査
1.ツベルクリン検査：ツベルクリン検査の陽性と体の他の部位の結核の存在は診断に役立ち、患者の25％はツベルクリン検査が陰性です。
2.心膜穿刺液検査：結核性胸膜滲出液に類似し、血性心膜滲出液がある場合があり、心膜液中に結核が確認されるが、陽性率は低く、結核菌培養陽性、心膜の症例の20％〜50％液体中のアデノシンデアミナーゼADAの大幅な増加は、診断に役立ちます。
3.心膜生検：チーズのような肉芽組織に見られ、陽性率は50％から75％です。
4. X線検査：心膜滲出液を決定することは非常に重要です。300〜500 mlを超える滲出液は、X線透視下で心臓の陰影がナシの形またはフラスコの形に拡大します。影が広くなり、球形になり、大動脈が小さくなり、上大静脈が広くなり、X線撮影は診断に役立ちます。
5. ECG検査
（1）STセグメントの上昇：aVRを除く早期（数時間から数日）、V1のSTセグメントは低下し、他のリードのSTセグメントは上昇し、V5、V6は明らかで、アーチの後ろは下向きで、その後徐々に低下します等電位線へ。
（2）T波の変化：初期T波は直立します.STセグメントがベースラインに戻ると、T波は徐々に平らになるか反転します。炎症が治まった後（数週間から数ヶ月）、T波は徐々に慢性に変わるなど、正常に戻ります。 T波の反転は長期間存在する可能性があります。
（3）QRS複素波は低電圧であることがわかります。
（4）洞性頻脈。
（5）多数の心膜滲出液により、P波、QRS波、T波が電気的に交互に発生し、右脚ブロックが発生する可能性があります。
6.心エコー検査：15mlの滲出液を検出できます。左心室後壁と心膜後壁の間にエコーのない液体の暗い領域があります。同様に、右心室前壁と胸壁の間にこれがあります。暗い領域が存在します。
7.同位体スキャン：131I標識アルブミンの静脈内注射または心臓スキャン用の99mTcの静脈内注射は、X線フィルムの心臓の影と比較して、滲出物の有無を判断できます。
診断
小児の結核性心膜炎の診断と診断
診断基準
原因不明の発熱、大量の心膜滲出液、特に血性滲出液のある患者は、まず結核性心膜炎について考えるべきです。結核性心膜炎も結核の治療中に発生する可能性があることに注意してください。結核性心膜炎の正確な診断は、心膜液中の細菌の増殖率が非常に低く、染色または顕微鏡で検出するのが容易ではなく、抗酸菌培養を得るのに長い時間がかかり、陽性率も低いため、細菌学で判断することは困難です。初期段階では、抗心菌は心膜液または心膜生検標本に見られ、診断を確認することができます。生検部位の限界、心膜生検陰性は結核性心膜炎を除外できないことを強調する必要があります。腫れやチーズのような物質では抗酸菌は見られず、結核性心膜炎の陽性診断はできません。これらの物質は、心臓のタンポナーデまたは心嚢の慢性リウマチまたは肉腫のような心膜病変でも見られる可能性があるためです心膜穿刺は、少なくとも1週間の経過を伴う心膜液に対して行う必要があり、患者のputおよび胃吸引標本を調べる必要があります。 原子力細菌は、以下の状況での外科的生検心膜を適用することができます。
1心タンポナーデを和らげる
2病院では3週間以上、病因の診断は不明であるか、または5週間以上のブラインド抗結核治療はまだ発熱と心膜液が残っています。原因を知らない急性心膜炎の患者では、臨床検査にツベルクリン皮膚検査を含める必要があります。結核患者では、約30％が反応せず陰性になることがあり、心嚢液のアデノシンデアミナーゼ活性（ADA）が増加するため、陰性ツベルクリン皮膚検査だけでは結核性心膜炎を否定することはできません（通常<45U / L）は、結核性心膜炎の診断に役立ちます。したがって、臨床的に結核性心膜炎の推測診断を行う必要がありますが、慎重に特定する必要があります。一方で、重篤な結核患者は無視すべきではありません。一方、結核以外の患者は、複数の抗結核薬の長期治療を受けるべきではありません。
鑑別診断
心前領域では、心膜摩擦音を確立することができ、心膜炎の診断を確立することができます胸痛、呼吸困難、頻脈、原因不明の全身性静脈うっ血または肥大心などの心膜炎の可能性があるプロセスでは、滲出液を伴う心膜炎の可能性を考慮すると、滲出性心膜炎と他の心臓肥大の原因の区別が頻繁に発生し、頸静脈は奇異な静脈で拡張し、心尖は弱く拍動し、心音は弱く、弁雑音はありません。早期の拡張期の余分なトーン、X線検査、または心音記録は、心臓の正常な輪郭が消え、拍動が弱いことを示しています。心電図は低電圧を示し、ST-Tが変化し、QT間隔は延長されません。これは前者の診断、さらには超音波検査に有益です。非特異的な心膜炎の激しい痛みは急性心筋梗塞に似ていますが、前者は発症前に上気道感染症の既往があり、痛みは呼吸によって引き起こされます。 、咳または体位の変化および有意な増加、早期心膜摩擦音、ならびに血清アスパラギン酸トランスフェラーゼ、乳酸デヒドロゲナーゼおよびクレアチンリン酸 キナーゼは正常で、心電図に異常なQ波はありません;後者はより古く、多くの場合狭心症または心筋梗塞の病歴があり、心膜摩擦音は発症後3〜4日で現れ、心電図には異常なQ波があり、アーチ背部のSTセグメント上昇があります主に腹部の急性心膜炎の痛みなど、しばしば高度な不整脈と伝導ブロックの高いおよびT波の反転の変化は、急性腹症と誤診される場合があり、詳細な病歴と身体診察は誤診、さまざまな原因を回避できます心膜炎の臨床症状は異なり、治療法も異なるため、急性心膜炎の診断が確立された後、原因をさらに明らかにし、治療の方向性を示し、4つの一般的な急性心膜炎の鑑別診断を行う必要があります。
