不安定狭心症
はじめに
不安定狭心症の紹介 不安定な狭心症は、冠状動脈性心臓病の急性心イベントであり、急性冠症候群の重要な要素であり、慢性安定狭心症と急性心筋梗塞の中間的な臨床症候群です。 不安定狭心症の胸部不快感の性質は典型的な陣痛型狭心症の性質と類似しており、通常はより重度で、しばしば痛みと呼ばれ、最大30分続き、時には患者を睡眠から覚醒させます。 基礎知識 病気の割合：0.003％ 影響を受けやすい人：特定の人はいません 感染モード：非感染性 合併症：急性心筋梗塞
病原体
不安定狭心症の原因
冠動脈狭窄（20％）：
不安定狭心症の患者では、収縮性物質に対する血管の反応が促進され、大部分がアテローム性動脈硬化病変に限定されます。柔軟な筋肉弾性アークは、機械的収縮の可能性を提供し、正常な血管緊張（血管収縮）または異常に高い（血管痙攣）をもたらし、血管の内腔を狭め、血流抵抗を高めて血流を制限します。
血栓症因子（35％）：
血小板凝集、フィブリノーゲン、およびフィブリン断片の主要なDダイマーが増加し、冠動脈内腔血栓症を形成し、進行性冠動脈狭窄を引き起こします。
その他の疾患因子（20％）：
非冠動脈病変：大動脈弁狭窄症または大動脈弁逆流、梅毒大動脈炎、重度の貧血、甲状腺機能亢進症、発作性頻脈、低血圧、血液粘度の増加または血流の低下など。 肥大型心筋症、僧帽弁逸脱など。最も重要なものは冠状動脈性心臓病、すなわち、冠状動脈アテローム硬化性狭窄および/または冠状動脈痙攣である。
病因
不安定狭心症のほとんどの患者は、心筋酸素需要の増加および/または心筋酸素供給の減少などの重度の閉塞性冠動脈心疾患を有し、心筋虚血、血管収縮剤の一時的な影響、および/または血小板血栓症を引き起こす可能性があります内腔の直径がさらに狭くなり、心筋の酸素供給量が減少し、自然な（安静時）狭心症、動脈圧の増加、および/または頻脈により心筋の酸素需要が増加し、不安定な狭心症を引き起こすことがあります。
研究は、不安定狭心症の多くの患者において、酸素需要の増加ではなく酸素供給の減少が、いくつかの不安定型で慢性安定狭心症の最も一般的な引き金となる心筋虚血を誘発することを示しています。狭心症の発症では、心筋酸素要求量の増加と酸素供給量の減少が同時に発生する可能性があります。心筋虚血および不安定狭心症は、24時間以内の不安定狭心症患者の虚血性イベントの変動を説明できますが、午前中は、冠動脈の予備能が低いため、重度の虚血の発生率が高くなります。
防止
不安定狭心症の予防
冠状動脈性心臓病は、人間の死を引き起こす最も重要な疾患の1つであり、臨床現場ではまだ根本的な治療法がないため、冠状動脈性心疾患の積極的な予防にとって非常に重要です。冠状動脈性心疾患の予防には、一次予防と二次予防が含まれます。一態様では、一次予防とは、疾患を予防し、発生率を低下させるために、冠状動脈性心臓病に罹患していない人々の冠状動脈性心臓病の危険因子を制御または低減する手段を講じることを指します。二次予防とは、冠状動脈性心臓病に罹患した患者のために薬を服用することを指しますまたは、再発防止または増悪防止のための非薬理学的対策。
1.一次予防対策には次の2つの状況が含まれます。
（1）健康教育：全人口に健康に関する知識を教育し、市民のセルフケア意識を向上させ、喫煙をやめる、適切な食事に注意を払う、適切に運動する、心理的バランスを維持するなどの悪い習慣を回避または変更することにより、冠状動脈性心臓病の発生率を減らす
（2）高リスク因子の制御：高血圧、糖尿病、高脂血症、肥満、喫煙、家族歴などの冠動脈性心疾患の高リスク群に対しては、積極的な治療を行います高血圧、高血脂肪、糖尿病、肥満、喫煙、活動性の低いライフスタイルなどのように管理されています;一部は、冠状動脈性心臓病の家族歴、年齢、性別などのように変更できません。治療方法には、血圧を継続的に管理するための適切な薬物の使用が含まれます異常な血中脂質代謝の修正、喫煙とアルコールの制限の中止、適切な身体活動、体重の管理、糖尿病の管理など
2.二次予防では、冠状動脈性心臓病の再発と悪化を予防するために検証された薬物を使用します。
（1）抗血小板薬：アスピリンは、心筋梗塞と再梗塞の発生率を低下させることが示されています。急性心筋梗塞後のアスピリンの使用は、再梗塞の割合を約25％減少させることができます。クロピドグレル。
（2）β遮断薬：禁忌がない限り、冠動脈心疾患の患者は、特に急性冠動脈イベントの後にベータ遮断薬を使用する必要があります;急性心筋梗塞の患者はベータ受容体を使用することを示すデータがあります遮断薬は、死亡率と再梗塞率を20〜25％低下させる可能性があり、使用できる薬物はメトプロロール、プロプラノロール、チモロールなどです。
（3）スタチン脂質低下薬：この研究の結果は、冠状動脈性心臓病患者の長期脂質低下療法は、全体的な死亡率を低下させるだけでなく、生存率も改善し、冠動脈インターベンションまたはCABCを必要とする患者数が減少することを示していますスタチンの脂質低下作用に加えて、内皮機能、抗炎症作用を改善し、平滑筋細胞の増殖に影響を与え、血小板凝集、凝固、線維素溶解、シンバスタチン、プラバスタチン、ロバスタチンおよびアトルバスタチンを妨害します。すべてにこの効果があります。
（4）ACEI：左心室機能または心不全の重度の障害のある患者で主に使用され、多くの臨床試験により、ACEIは急性心筋梗塞後の死亡率を低下させることが確認されています;したがって、急性心筋梗塞後、駆出率<40％または、壁運動指数が1.2以下で禁忌がない患者は、一般的に使用されるカプトプリル、エナラプリル、ベナゼプリル、フォシノプリルのACEIを使用する必要があります。
合併症
不安定狭心症の合併症 合併症、急性心筋梗塞、突然死
不安定狭心症の患者は、心臓および非致命的な虚血イベント、ならびに急性心筋梗塞および突然死のリスクが高くなります。
症状
不安定狭心症の 症状 一般的な 症状心筋梗塞心不全狭心症の動pit胸痛収縮期雑音呼吸困難糞便の排泄を停止せざるを得ない...外傷
1.症状：不安定狭心症胸部不快感の性質は典型的な陣痛型狭心症の性質と類似しており、通常はより重度で、しばしば痛みとして記述され、最大30分間続き、時には患者を睡眠から覚醒させます。
以下の特徴の存在などの患者の症状は、不安定狭心症を示唆します：狭心症を引き起こす身体活動の閾値の突然の持続的な低下;狭心症の頻度、重症度、および持続時間の増加;安静時または夜間狭心症胸痛は近くまたは新しい領域に広がります;発汗、吐き気、嘔吐、動pal、呼吸困難などの新しい関連機能を伴うエピソード、一般的に使用される安静法および舌下ニトログリセリン治療を制御できます慢性安定狭心症。通常、不安定狭心症の一時的または不完全な軽減。
不安定狭心症のさまざまなタイプのエピソードの特徴については後述しますが、臨床的には、特別な背景を持つ2つのタイプの狭心症発作に注意する必要があります。
（1）冠動脈バイパス移植後の不安定狭心症：このタイプの狭心症は、先進国の不安定狭心症の約20％を占めています。このような患者の長期予後は楽観的ではなく、静脈橋の開通性に関連する可能性があります。
（2）冠動脈インターベンション後の再発性狭心症：インターベンション後6か月以内に20％以上、メカニズムは術後再狭窄。臨床症状は一般的な狭心症、病態生理学的メカニズム、これらの患者は主に血栓症ではなく血管平滑筋過形成によって引き起こされるため、心筋梗塞の発生率は低く、再介入の合併症は一般的ではありませんが、介入狭心症が発生した場合6 1か月以上、新しい活動性病変の可能性を考慮する必要があります。
2.身体検査：通常、身体検査は狭心症の確認または除外には役立ちません。前部の異常な脈動、短期拡張期エピソード（S3およびS4）は、虚血中または虚血後の左心室機能障害を示唆することがよくあります。また、一過性の心尖収縮期雑音、クリックなどの急性乳頭機能不全の徴候がある場合があります。これらは、慢性安定狭心症または急性心筋梗塞などの患者でも発生する可能性があるため、非特異的です。急性うっ血性心不全または全身血圧の低循環を伴う症状は、予後不良を示す場合があります。
1.不安定狭心症の分類：不安定狭心症は、安定狭心症と急性心筋梗塞の間の臨床狭心症症候群のグループを指し、次のサブタイプが含まれます。
（1）初発性狭心症：2か月以内の新しい狭心症（過去6か月以内に狭心症または狭心症はなく、狭心症はないという歴史から）。
（2）陣痛型狭心症の悪化：状態は突然悪化し、胸痛エピソードの数の増加、持続時間の延長、および狭心症を誘発する活動の閾値の著しい低下として現れます。カナダ心臓病学会の陣痛型狭心症グレード1以上およびグレードIII以上症状の緩和に対するニトログリセリンの効果は減少し、病気の経過は2ヶ月以内です。
（3）安静時狭心症：狭心症は安静時または静かな状態で発生し、発作の期間は比較的長く、ニトログリセリンの効果は低く、病気の経過は1か月以内です。
（4）梗塞後狭心症：急性心筋梗塞の発症後24時間から1か月以内に発生する狭心症。
（5）異型狭心症：安静時または全身活動中に起こる狭心症心電図は、発症時のSTセグメントの一時的な上昇を示します。
2.不安定狭心症の診断不安定狭心症の診断を行う前に、次の点に注意する必要があります。
（1）不安定狭心症の診断は、狭心症の性質、発作時の発作の兆候、心電図の変化、冠状動脈性心疾患の危険因子、および診断の精度を向上させるための臨床的総合判断に基づいている必要があります。
（2）狭心症時の心電図STセグメント上昇およびうつ病の最も重要な診断値は、最も診断値です。ECGは、症状緩和後、時間内に記録する必要があります。 （四肢誘導≥1mm、胸部誘導≥2mm）診断上の重要性があり、反転T波が疑似変化（偽正規化）である場合、攻撃後にT波は元の反転状態に復元されます：または前のECGは正常です心臓前領域では、マルチリードT波が深くなります。Q波以外の急性心筋梗塞を除外する場合は、不安定狭心症の診断も考慮する必要があります。心電図でSTセグメントの低下が≥0.5mmで<1mmの場合、この病気に苦しんでいることを強く疑う必要があります。
（3）不安定狭心症の急性期では、ストレステストのいかなる形態も避けるべきであり、これらのテストは状態が安定した後に実施されるべきです。
3.不安定狭心症のリスク層別化現在、世界には一様なリスク層別化は存在せず、この勧告は、1989年のブラウンワルド不安定狭心症分類と中国の状況を組み合わせて以下の層別化を行うものです。
患者の状態の重症度は、主に心臓病、身体徴候、心電図、特に発症時の心電図の履歴に基づいています。病歴の重要なポイントは、1か月間の狭心症発作の頻度、特に過去1週間のエピソードです。含める必要があります：
1活動耐性の低下の程度、
2攻撃の期間と攻撃の重大度、
3狭心症によると、元の陣痛性狭心症に基づいて最近安静時狭心症があるかどうか、発作時のSTセグメントうつ病の程度、および発作時の患者のいくつかの特別な兆候は、高、中、低リスクのグループに分けることができます。
4.不安定狭心症の非侵襲的検査非侵襲的検査の目的は、患者の状態の重症度および近い将来の長期予後を判断することです。このプロジェクトには、トレッドミル、アクティブプレート、運動核種心筋灌流スキャン、薬物負荷テストが含まれます。待って
（1）低リスク群の不安定狭心症の患者では、運動試験のために1週間以上の安定した運動を考慮することがあります。心筋虚血によって誘発される運動量がブルースIIIまたは6代謝当量（MET）を超える場合は、保存的治療を使用できます。上記の活動の下で、狭心症が誘発され、インターベンショナル治療を行うか外科的治療を行うかを決定するために冠動脈造影が必要です。
（2）中リスクおよび高リスク群の患者については、急性期の1週間以内に負荷試験を避ける必要があります。状態が安定した後、症状を制限した運動試験を検討することができます。心電図の虚血の証拠が得られれば、状態は安定します。冠動脈造影も直接実行できます。
（3）非侵襲的検査の価値：
1冠動脈単頭蓋病変に介入療法が必要かどうかを判断し、
2虚血関連血管を特定し、血行再建治療の基礎を提供します。
3心筋の生存の証拠を提供し、
4経皮経管冠動脈形成術（PFCA）後に再狭窄があるかどうかを判断するための重要な比較データとして。
調べる
不安定狭心症の検査
1.血中脂質濃度の増加：脂質異常症は、冠状動脈性心臓病の病因と密接に関連しており、典型的なアテローム性動脈硬化症は、TC（総コレステロール）、LDL-C、VLDL-C、トリグリセリドなど、HDL-Cによって特徴付けられます落ちる。
2.血糖：耐糖能と糖尿病は冠状動脈性心疾患の危険因子であることが示されており、冠状動脈性心疾患が疑われるすべての患者は、空腹時血糖を検査する必要があります。
3.一般的に白血球増加はありません。
4.不安定狭心症の患者のほとんどは正常な血清ザイモグラムを持っていますが、これらの患者はしばしば小さな心筋損傷または微小梗塞、または一過性冠動脈閉塞後の血栓の自己分解による再灌流傷害を持っているため、軽い血清ザイモグラムがあります。程度は増加しますが、急性心筋梗塞を診断するための通常の基準を満たしていません。
5.心臓トロポニンTは、心筋細胞損傷の特異的マーカーである調節タンパク質であり、不安定狭心症の患者では、トロポニンTは血清クレアチンキナーゼMB活性よりも心筋細胞損傷を診断する可能性が高くなります。デリケートなインジケーター。
6.C反応性タンパク質と血清アミロイド様プロテインAは、炎症の診断の感度の高い指標です。不安定狭心症患者の血清C反応性タンパク質とアミロイドAタンパク質濃度は、クレアチンキナーゼと心臓トロポニンTの正常濃度で増加しています。予後不良の兆候です。
7.心電図：不安定狭心症では、一過性のSTセグメントのシフト、低下または上昇、および/またはT波の反転がしばしば発生しますが、すべての患者が症状を緩和するときのSTセグメントの動的バイアスはありませんT波反転の除去（1mm以上の減少または上昇）または部分的な除去は、予後不良の重要な指標であり、その後に急性心筋梗塞または死亡が続きます一時的なu波反転は、まれで潜行性の不安定狭心症です。 ECGのパフォーマンス、前中隔リードにSTセグメントの変化がある患者は通常、左前下行性冠動脈狭窄が明らかであり、リスクの高いグループを示唆します。比較のために以前に記録されたECGの場合、診断の精度が向上します。
通常、ECGの変化は痛みの軽減とともに完全にまたは部分的に消失し、ECGの変化は12時間以上続き、Q波型（現在は非STセグメント上昇と呼ばれる）心筋梗塞がないことを示唆しています。
患者に慢性安定狭心症の典型的な病歴がある場合、または冠状動脈性心臓病の確定診断（以前は心筋梗塞、異常な冠動脈造影または非侵襲性運動検査の陽性歴がある）がある場合、不安定狭心症の診断は臨床症状に基づくことができますECGの変更がなくても、冠状動脈性心臓病の以前の証拠がなく、ECGの変更がない患者グループの臨床診断は不正確です。
虚血性胸痛は、一過性の急性心筋虚血の信頼できるまたは敏感な指標ではないことに留意すべきである。原発性冠血流の減少は、痛みまたは不快感の前に起こり得る様々な軽度のECG変化を伴う。臨床研究では、心筋虚血イベントの最大90％が胸痛と関連していないことがわかりました。また、24時間歩行心電図で検出された虚血症状は、入院中および追跡中の有害転帰の予測因子として使用できます。
8.ホルターモニタリング：不安定狭心症では、虚血イベントのほぼ2/3が無症候性であり、従来の心電図では検出できないため、STセグメントを継続的にモニタリングすることは有意義です。不安定狭心症の患者の15％から30％は一時的にSTセグメントの変化、主にSTセグメントのうつ病を患っており、これらの患者はその後の心イベントのリスクが高いため、ホルターモニタリングを使用して患者の予後を評価できます。
9.心エコー検査：心筋虚血の存在下では、心エコー検査を使用して、一時的な分節活動または左心室壁の動きがないことを検出でき、虚血回復後に壁運動が正常に戻ります。
10.冠動脈造影：冠動脈造影は、冠状動脈性心臓病の診断と治療において最も重要な検査であり、中リスク群と高リスク群の不安定狭心症患者では、条件が許せば、冠動脈検査を実施する必要があります。目的は、病変の状態を明らかにし、治療を導くことです。不安定狭心症の患者は、以下の場合、冠動脈造影の強力な適応症とみなされるべきです：
（1）再発狭心症：長時間の痛み、不十分な薬物治療では、緊急介入療法または緊急冠動脈バイパス術（CABG）を決定するために、冠動脈造影を時間内に考慮する場合があります。
（2）元の陣痛型狭心症は、短期休憩中に頻繁に出現した。
（3）最近の活動、特にブルースIIまたは4 METよりも低かった人々の寛容性が大幅に低下しました。
（4）梗塞後狭心症。
（5）元の古い心筋梗塞、非梗塞領域の虚血によって引き起こされる陣痛型狭心症の最近の出現。
（6）重度の不整脈、LVEF <40％またはうっ血性心不全。
診断
不安定狭心症の診断と診断
急性胸痛の症状が最初に診断された患者については、以下の疾患を特定します：
1.急性心筋梗塞この病気の胸痛時間は、安定狭心症よりも長く、多くの場合30分以上であり、程度はより深刻です。他の多くの合併症がありますが、主な識別ポイントはECGと発症の動的な進化です。心筋酵素後のトロポニンの配列が変化する6〜12時間後、特に重篤な合併症が発生した場合、この疾患の予後はさらに悪化します。
2.大動脈解離この病気の特徴は、胸部と背部の激しい涙のような痛み、落ち着きのなさ、ニトログリセリンで緩和できない、身体検査で脈拍の非対称性、手足の血圧差、急性大動脈弁逆流性雑音、発作を発見できることですECGに変化はなく、心筋酵素は正常であり、この疾患の診断方法はTEEおよび磁気共鳴画像技術です。
