続発性化膿性腹膜炎
はじめに
二次化膿性腹膜炎の紹介 続発性化膿性腹膜炎（続発性化膿性腹膜炎）は、腹部臓器の急性炎症、急性穿孔、内臓破裂、外科的汚染およびその他の要因によってしばしば引き起こされます。 腹膜炎を引き起こす細菌は消化管の常在細菌であり、最も一般的なのは大腸菌であり、その後に連鎖球菌、腸球菌、プロテウス、緑膿菌および嫌気性細菌が続きます。 ブドウ球菌は、外科的汚染によって引き起こされる腹膜炎を引き起こす主な病原体です。 腹膜炎の初期段階で、腹膜細菌の侵入または消化液の刺激は、一方では身体の防御機能を動員し、細菌およびそれらの毒素に拮抗し始めました;一方では、胃液、胆汁、消化管穿孔の破裂した血液そして、壊死性器官組織は細菌感染において補助的な役割を果たす。 基礎知識 病気の割合：0.0013％ 感受性のある人：特別な人はいません 感染モード：非感染性 合併症：低カリウム血症、ショック、腸閉塞、急性腎不全、成人呼吸dis迫症候群、敗血症、膿瘍、菌血症
病原体
二次化膿性腹膜炎の原因
（1）病気の原因
続発性腹膜炎の一般的な原因には、急性虫垂炎、急性胆嚢炎、化膿性炎症または女性の生殖器の分娩後感染などの腹部臓器の急性炎症、絞str性腸閉塞、腸間膜血管血栓症による腸壊死、急性出血壊死性膵炎の二次感染によって引き起こされる化学性腹膜炎、中でも急性虫垂炎が最も一般的で、約40％を占めています。
急性穿孔（45％）：
元の病変に基づいて、胃十二指腸潰瘍、虫垂炎、胆嚢炎、腸チフス、出血性壊死性腸炎、腸のアメーバ症、潰瘍性大腸炎、メッケル憩室などの急性中空器官穿孔が発生しますそして、消化管腫瘍の壊死と穿孔。
内臓破裂（25％）：
腹部の鈍的または貫通性の外傷は、胃腸管、胆管および膀胱破裂を引き起こす可能性があります。胃液、胆汁または尿の漏出は腹膜への化学的刺激であり、二次感染が続く可能性があります。化膿性腹膜炎。
外科的汚染（23％）：
多くの場合、不注意な操作、元の腹腔内感染の広がり、または腸、胆道、膵臓または尿管の損傷、内容物のスピルオーバー、または術後の腸f、吻合部漏出、胆管膵fおよび胆嚢切除肝外胆管の偶発的な損傷が原因です。
（2）病因
腹膜炎を引き起こす細菌は消化管の常在細菌であり、最も一般的なのは大腸菌であり、その後に連鎖球菌、腸球菌、プロテウス、緑膿菌および嫌気性細菌が続きます。ブドウ球菌は、外科的汚染によって引き起こされる腹膜炎を引き起こす主な病原体です。
腹膜炎の初期段階では、腹膜が細菌または消化液によって刺激された後、体の防御機能を動員し、細菌とその毒素に拮抗します。大量の漿液性滲出液は、食作用性で中性のエンドトキシンを希釈できます。顆粒球と補体は殺菌効果を発揮しますが、滲出液中のフィブリン沈着は周囲の臓器と大網に付着して感染の拡大を防ぎます;一方、胃液、胆汁、および胃腸穿孔の実質破裂血液および壊死器官の組織は、細菌感染において補助的な役割を果たします。性別、膿の特性および細菌の種類、大腸菌および嫌気性の脆弱な菌混合感染、膿の大部分は黄緑色、濃厚;糞便の特別な臭気がある場合、嫌気性感染機能。
弱い病原性細菌などの若くて強い、強い病気抵抗性、限局性腹膜炎になるように病変を制限することができます;古くて虚弱、重篤な病変、より多くの細菌または胃腸液が腹腔にある不適切な感染症は、疾患抵抗性が低い場合に急速に広がり、持続性びまん性腹膜炎の形成をもたらし、前者は自己治癒するか、限局性膿瘍を形成する傾向があり、外科的ドレナージ、抗生物質など、または身体を通して除去することができます修復プロセス中に吸収され、線維症に置き換えられ、最終的に壁の腹膜、腸f、および大網の間の癒着を引き起こし、機械的腸閉塞の後遺症を引き起こす可能性があります;後者は悪化する傾向があり、大量の膿を産生し続け、腸は化膿性滲出液では、充血および浮腫が起こり、per動が軽減または停止することもあり、麻痺性腸閉塞が形成されます。細菌が産生する毒素は腹膜に吸収されて中毒を引き起こします。細菌は血液循環に入り、敗血症を引き起こします。大量の体液が滲出しており、腹膜の浸潤の一部には腸間膜が含まれています;その一部は自由な腹腔に浸透し、その量は1日あたり4〜6Lに達し、患者に大量の水を引き起こします。 有意な血液量減少、発熱、嘔吐、腸麻痺、腸液などによる腹膜炎、正常な血液循環と呼吸ガス交換に影響を与えるより重症の患者の血液量減少をもたらす解毒およびタンパク質損失速い心拍数、低い血圧、速い呼吸、低い血中酸素分圧およびアシドーシス、短期間の大量の腹膜滲出液および内毒素血症による急性腹膜炎、血液量減少および内臓血管収縮は腸虚血および腸を引き起こす粘膜の損傷、肝臓の血流の減少は、クッパー細胞の機能に影響を及ぼし、腸内細菌および内毒素の転流を引き起こしますが、これは多臓器系不全の根源であり基礎です。
防止
二次化膿性腹膜炎の予防
急性びまん性腹膜炎のほとんどは続発性であるため、腹膜炎を引き起こす原発性病変を時間内に正しく治療できれば、急性腹膜炎の症例数を最小限に抑えることができます。例えば、急性虫垂炎または急性胆嚢炎の初期段階では、病変が除去され、腸閉塞が早期に除去されます。胃腸の穿孔ができるだけ早く修復されると、腹膜炎の可能性が大幅に減少します。内容物のこぼれを防ぎ、胃腸縫合糸の漏れを防ぎ、術後腹膜炎を最小限に抑えるか防ぐための努力が必要です。
合併症
二次化膿性腹膜炎の合併症 合併症低カリウム血症ショック腸閉塞急性腎不全成人呼吸dis迫症候群敗血症膿瘍菌血症
急性腹膜炎の合併症は、その発生時期に応じて分けることができます。
初期の合併症
代謝/多系統の変化、低カリウム血症、ショック、DIC、腸閉塞、急性腎不全、成人呼吸dis迫症候群、肺不全、敗血症。
2.後期合併症
腹部膿瘍形成（骨盤内、歯肉下スペース、腸間膜など）、f孔形成、吻合破裂、癒着。
抗生物質治療は、膿瘍の局所徴候のパフォーマンスをカバーまたは遅延させる可能性があります。
腹膜炎の初期段階では、代謝変化と腹腔への体液の漏出により、水と電解質の乱れが起こり、腸閉塞も腸管腔への液体の流れを増加させます。上記の変化により、細胞内カリウムが細胞外液に大量に入り、ナトリウムが細胞外液に向かって移動します。細胞内、低カリウム血症、血清グルココルチコイド、アルドステロンおよびカテコールアミンのレベルはしばしば上昇し、カテコールアミンのレベルの上昇は末梢血管収縮を引き起こし、重要な臓器の灌流を低下させ、腎機能、心機能障害、腸閉塞を引き起こすことがあります横隔膜の漸進的な上昇は、換気と呼吸交換を妨げる可能性があります。
腹膜炎では、好気性細菌と嫌気性菌血症がしばしば発生し、細菌性エンドトキシンによるショック、DIC、ショック、MOSFを引き起こす可能性があり、早期死亡率は50〜70％と高い。 。
後期腹膜炎の主な合併症は膿瘍形成です。膿瘍の最も一般的な領域には、脇の下、肝周囲、腸間膜、骨盤などがありますが、実際、膿瘍は腹腔のどの部分にも形成できます。癒着も起こり、腸管、循環を引き起こすことがよくあります。対応する臨床症状を引き起こす血管、神経の圧迫および閉塞。
症状
続発性化膿性腹膜炎の症状一般的な 症状腹痛腹部膨満急性腹痛痛みを伴う鈍痛冷戦腹膜刺激血圧低下運動性有声乾燥肌
症状
（1）腹痛、鼓腸：最も重要かつ最も一般的な症状であり、重度の限局性またはびまん性の腹痛、腹痛の場所、原発性疾患の原因および経過、炎症は限定的またはびまん性であり、患者の応答性、ほとんど突然、持続性、深呼吸、咳、体位転換時の痛みの増加、体位を曲げることを好む患者、移動を拒否する患者、限局性細菌性腹膜炎（合併症のない急性虫垂炎、胆嚢炎など）痛みは最初に原発病変の炎症部位に限定され、発症は遅く、痛みまたは鈍いです。病変が進行するにつれて、炎症は腹部全体に広がり、広がります。痛みは徐々に増加し、病変部から腹部全体に広がります。腹膜炎（消化性潰瘍、胆嚢および他の急性穿孔など）の場合、胃腸管の内容物が突然腹腔に漏れ、腹膜を刺激し、ステロイド、自発的な細菌の治療で激しい腹痛の突然の発症を引き起こす腹膜炎、高齢者、非常に衰弱した患者、麻痺性イレウスを伴う急性腹膜炎の初期段階で、痛みが隠されて目立たなくなり、なくなる可能性があります または腹水、腹部膨満の程度が異なる場合があり、腸閉塞の増加に伴い、腹部膨満がより明白になり、腹部膨満は増悪の重要な指標です。
（2）吐き気、嘔吐：腹膜の刺激による最初の一般的な症状であり、反射性吐き気、嘔吐を引き起こし、嘔吐は主に胃の内容物であり、持続期間は異なり、麻痺した腸閉塞が発生すると、頻繁に嘔吐する悪臭を伴う黄緑色の胆汁、さらには黄褐色の便内容物を伴う。
（3）体温、脈拍：急性腹膜炎の初期段階では、患者はしばしば虚脱現象を起こし、体温は正常または低いことがあり、その後徐々に上昇し、呼吸により体温が上昇することが多く、脈拍の平行成長があり、悪寒を伴うことがあります、これ以上敗血症の兆候については、高齢者や虚弱な患者の体温は上昇せず、体温の急激な上昇など、脈拍はより速くなり、これは状態を悪化させる兆候の1つです。
（4）その他：急性腹膜炎が起こると、食欲不振や便秘などの症状が現れることがあります。病気が進行するにつれて、汗、口の渇き、くぼんだ目、乾燥肌、尿の減少、その他の脱水症状が現れることがあります。 movementはその動きを制限するために刺激され、しゃっくりや肩の痛みを伴う場合があり、さらに、原因に関連する他の臨床症状が急性腹膜炎の発症時に発生する場合があります。
2.サイン
腹部炎、腹部圧痛、腹部圧痛、腹部圧痛、腹部圧痛、腹部圧痛、リバウンド圧痛が腹部圧痛、腹部圧痛の典型的な兆候です筋緊張、程度は原因によって異なり、患者の全身状態、腹部圧痛および反動圧痛はほぼ常に存在し、通常は腹部全体に存在し、限局性腹膜炎、腹部圧痛の場合、びまん性腹膜炎の存在を示唆することが多いリバウンドの圧痛と腹部の筋肉の緊張は、腹部の一部に限定されることがあり、多くの場合、原発性病変で最も顕著です。原発性病変の軽度のいびきの痛みは、多くの場合、その位置によって特徴付けられ、診断を見つけるのに役立ちます。血液、ゆるい、または肥満の腹壁を有する患者では、腹部の筋肉の硬直がしばしば弱まるか不足します。鼓動による腹部は、パーカッション中にドラム音を引き起こす可能性があります。胃腸管が穿孔されると、肝臓のくすみの境界が縮小または消失します。鈍い声、急性腹膜炎の初期段階で腸の音を聞くことができ、病気の進行が徐々に弱まり、びまん性腹膜炎または腸麻痺の出現 発声は消失します。骨盤腹膜炎は、しばしば直腸と膣の圧痛を伴います。直腸前頭窩は完全で柔らかく、骨盤腔が感染しているか、骨盤膿瘍を形成していることを示します。腹腔内の炎症が制限されると、膿瘍または炎症性腫瘤が形成されます。塊がはっきりしない。
腹膜炎の診断では、多くの場合、病歴の慎重な検査、慎重な身体検査、および包括的な判断を下すために検査室検査、画像検査などに頼る必要があります。
調べる
二次化膿性腹膜炎
1.白血球と好中球の総数は明らかに増加します。重度の感染症では、好中球には有毒粒子と核の左側が含まれます。尿は比重が高くなることが多く、尿中ケトン体が陽性になることもあります。
2.腹部穿刺または後部腸骨穿刺
腹膜炎の最も価値のある診断方法の1つとしてまだ認識されています。塗抹標本、塗抹標本、および細菌培養の外観、臭気、細胞数を理解し、必要に応じてアミラーゼ含有量を決定できます。
3.臨床検査およびその他の補助検査。
4.腹部X線検査：遊離ガスを確認するか、脇の下に焦点を合わせるか、腸の形状と液面を観察します。脇の下に遊離ガスがある場合、または胃腸管の外側にガスがある場合、胃腸穿孔があることが示唆されます。
5.B-超音波検査：腹部膿瘍は、B-超音波の低エコー領域として示されます。B-超音波の位置決めと誘導により、穿刺およびドレナージの可能性があります。腸の鼓腸による急性腹膜炎を患っている場合、超音波ディスプレイに影響します。腹腔内の腸膿瘍の診断はほとんど価値がありません。
6.直腸検査または骨盤検査：骨盤腹膜炎直腸検査または骨盤検査は直腸に見られ、子宮または膀胱のうつ病は明らかな圧痛を示し、炎症または膿の蓄積を示す膨らみ、硬化または変動を検出できることがあります。
7.腹腔鏡検査：非定型の臨床症状と診断されていない腹膜炎の患者の場合、診断を支援するために腹腔鏡検査を使用できますが、緊急の外科的調査を行う患者には腹腔鏡検査を使用しないでください。
診断
二次化膿性腹膜炎の診断と診断
診断基準
歴史
病歴について慎重に尋ねることで、腹膜炎を引き起こす細菌の原因を知ることができます。
2.急性腹痛および腹膜刺激を有する
腹部の筋肉が完全に発達していないため、子供の場合、高齢者の腹部の筋肉が収縮しているため、腹部の筋肉の緊張は若い成人ほど重要ではありません。腸チフスの穿孔やコルチコステロイドの適用などの一部の疾患では、腹膜刺激の兆候が減少します。
鑑別診断
腹腔内疾患
（1）急性胃腸炎、中毒赤痢、腸チフスなど：これらの病気は、腹痛、吐き気、嘔吐を伴うことがありますが、ほとんどが発作性であり、これらの病気は腹痛、腹部検査満腹前にしばしば高熱を発することです柔らかいが、筋肉の緊張は明らかではないが、腹部穿刺は陰性である。
（2）急性膵炎：血清アミラーゼの上昇は重要であり、二次性急性腹膜炎は血清アミラーゼの上昇を伴うことがありますが、一般的に膵炎よりもはるかに少ない500Uを超えず、腹部穿刺により得られる液体検査は値を特定するために、膵炎には細菌がないはずですが、アミラーゼは著しく増加しています。
（3）原発性腹膜炎：同定が困難な場合があり、原発性腹膜炎の患者は重度の肝臓および腎臓疾患を有し、腹部病変がなく、穿刺液検査および細菌培養が診断に役立ちます。
（4）後腹膜炎：腎周囲の炎症、結腸炎または後腹膜虫垂炎、これらの疾患の前腹壁の圧痛と筋肉の緊張は比較的軽度であり、腰部の筋肉刺激と明らかに腰のいびきの痛みがあります。
2.腹部外の病気
（1）肺葉性肺炎、胸膜炎：それによって引き起こされる腹痛は神経反射の性質であり、胸部は身体検査中に陽性の兆候を示し、腹部の圧痛と腹部の筋肉の緊張は明らかではなく、症状と兆候は片側に限定され、正中線を超えません。
（2）狭心症および急性冠動脈塞栓症：痛みの性質、持続時間、ECGを補充した付随する症状および対応する画像検査に応じて、急性胆嚢炎または潰瘍疾患の穿孔に類似した、重度の手術下および上腹部痛を引き起こす可能性がある識別。
（3）脊髄および脊髄病変：脊髄結核、脊髄痙攣などの刺激、脊髄神経の圧迫は腹痛を引き起こしますが、筋肉の緊張や腸音は消えず、急性全身感染症の症状はありません。
