脊髄性筋萎縮症
はじめに
脊髄性筋萎縮症の紹介 脊髄性筋萎縮症（SMA）は、脊髄の前角細胞の変性による筋力低下および筋萎縮を引き起こす疾患の一種を指します。最初に報告されたのはウェルドニグ（1891）とホフマン（1893）です。ホフマン病。 発症年齢と疾患の程度に応じて、この疾患は4つのタイプに分類できます：I-IIIは常染色体劣性遺伝病に属する子供型SMAと呼ばれ、その人口発生率は1/6000〜1/10000であり、初期段階です。最も一般的な致命的な遺伝病。 20〜30歳で発症するSMAはIV型に分類され、常染色体劣性、優性およびX連鎖劣性などの異なる遺伝様式で発現でき、その人口発生率は約0.32 / 10000です。 さまざまな臨床的および遺伝的特性により、この疾患は運動ニューロン疾患から分離され、独立した疾患のグループになると一般に考えられています。 基礎知識 病気の割合：0.006％-0.007％ 感染しやすい人：乳幼児 感染モード：非感染性 合併症：複数の肺感染症、尿路感染症、にきび
病原体
脊髄性筋萎縮症の原因
遺伝的要因：
I型からIII型は、乳児期に最もよく見られる致命的な遺伝病である常染色体劣性遺伝病であり、IV型は常染色体劣性遺伝型でX連鎖劣性遺伝型です。
病因
SMAの病因と病因は常に神経学的研究において困難な問題であり、近年、SMA遺伝子の局在化の研究は大きな進歩を遂げました。1995年、異なる研究グループが3つのSMA候補遺伝子、フランスルフェーブルなどを報告しました。生存運動ニューロン（SMN）遺伝子は5q13.1領域にあり、長さは約20 kb、8個のエクソンを含み、その転写産物は約1.7 kb、294のアミノ酸をコードしています。この遺伝子には2つのコピーがあり、テロメア側のSMNtとセントロメア側のSMNcと呼ばれる5つの塩基の違いがあります。SMNtのエクソン7と8はSMA患者の98.6％にあることが研究により示されています。ホモ接合性の欠失または切断、および患者の1.4％に小さな欠失または点突然変異があり、SMNの重要な決定因子としてSMNを強力に裏付けています。その後、Royらは5q13領域に神経細胞アポトーシス抑制タンパク質（NAIP）をクローニングしました。遺伝子、16個のエクソン、全長70kb、エンコード1232アミノ酸、45％SMA-Iおよび18％SMAII、NAIP遺伝子エクソン5、エクソン6欠失、2％正常のIII型患者コントロールも不足している エキソン5と6の喪失は、NAIP遺伝子もSMAの共起に関連していることを示唆しています。成人SMAに関しては、SMN遺伝子の欠失のみが認められ、小児SMAと同様の遺伝的変化を示唆していますが、ほとんどの患者で遺伝子マッピングが行われています。病因が不明であると決定されていません。
病理学的変化は主に脊髄の前角に位置し、運動細胞は著しく減少し、変性変化を示します。残存神経細胞は、核濃縮、核溶解、細かな前根軸突然変異、軸索末梢細胞の腫脹、脳幹運動ニューロン変性、顔面神経、迷走神経、および舌下神経がより一般的であり、筋肉の病理学的検査は下の補助検査セクションに示されています。
防止
脊髄性筋萎縮症の予防
最近、一部の国内の学者は、PCR-SSCP、PCR-制限酵素消化、および連鎖解析を組み合わせて、SMA出生前遺伝子を高い精度と成功率で診断しています。さらなるプロモーションとアプリケーションに値する。
合併症
脊髄性筋萎縮症の合併症 合併症複数の肺感染症尿路感染症にきび
さまざまなタイプのSMAの症状と徴候は病気の症状である可能性があり、病気の合併症とみなすこともできます（上記の臨床症状を参照）、さらに、二次肺感染症、尿路感染症、hemoなどに注意を払う必要があります。
症状
脊髄性筋萎縮症の症状一般的な 症状無力な関節の変形感覚障害反射の消失筋肉の偽の肥大性筋萎縮性萎縮嚥下障害脊髄性筋萎縮症の困難弓形の舌の筋萎縮
1.SMA-Iタイプ
ウェルドニッヒ・ホフマン病としても知られ、症例の約1/3は子宮で発生し、母親は胎児の動きが弱いことに気付くことができ、出生の1ヶ月以内に発症の半分、発症の5ヶ月以内にほとんどすべての症例、発生率は約1/10000の出生では、男性と女性の発生率は等しく、筋肉の緊張は出生直後よりも低くなります。筋力低下は、主に四肢の近位の筋肉の影響を受け、体幹の筋肉は弱くなります。腹部の活動、浅い胸の異常、裏返しと持ち上げの困難、反射の消失、手足の筋萎縮に触診が見られるが、皮下脂肪、正常な眼球運動、正常な括約筋機能、目に見える舌の筋萎縮と振戦で覆われていることが多い10症例の％は関節変形または拘縮を有する可能性があり、このタイプの予後は不良であり、約95％が生後18ヶ月で死亡した。
2.SMA-IIタイプ
発症はSMA-1型よりもわずかに遅く、通常1歳以内に始まり、1歳から2歳未満です。発生率はSMA-1に似ており、赤ちゃんの初期成長は正常ですが、運動は6ヶ月後に遅くなります。座ることはできますが、立位と歩行は正常レベルに達していませんが、子供の1/3以上は歩くことができません、子供の20％から40％は10歳までにまだ歩行能力があり、ほとんどの場合、重度の肢近位筋力低下、下肢を示します上肢や呼吸筋よりも重要なことですが、嚥下筋は一般的に疲労していません。症例の1/3は顔面の筋肉の影響を受けます。症例の50％以上は舌の筋肉やその他の筋細動で見られます。weak反射は弱くなったり消えたりします。このタイプは比較的良性です。ほとんどは子供時代に生きることができ、大人になるまで個々に生きることができます。
3.SMA-IIIタイプ
クーゲルベルク・ウェランダー病としても知られ、通常は幼児期から青年期まで、5歳未満の発症の大部分は潜行性の発症であり、進行性の四肢近位筋の衰弱および萎縮、初期の太ももおよび股関節筋の衰弱として現れる重要なことに、病気の子供はアヒルのステップで歩き、はしごを登るのが困難です。肩甲骨のバンドと上肢の筋肉が徐々に関与します。通常、脳が支配する筋肉は影響を受けませんが、顔の筋肉、柔らかい横隔膜の筋肉は弱く、外眼の筋肉は正常です。約1/4の症例はmale腹筋の偽肥大に関連しており、これは男性患者ではほとんど一般的です。患者の半数は初期段階で筋束を見ることができ、足のアーチも見ることができます。腱反射は弱くなったり消失したり、感覚は正常です。このタイプの予後は特に女性に良い患者、生存期間は通常成人期に達し、多くの患者は通常の平均余命を持ち、より深刻な症例は多くの場合男性患者であり、このタイプの血清CPKはさまざまな程度に増加する可能性があり、神経原性変化に加えてEMGは筋原性損傷に関連する可能性があります混合型なので、筋ジストロフィーの識別に注意を払わなければなりません。
4.SMA-IVタイプ
一般に成人SMAと呼ばれ、発症年齢は15歳から60歳で、35歳でより一般的であり、発症および進行はより潜行性ですが、進行性の悪化または比較的静的な症例もあり、このタイプの予後は比較的良好で、歩行能力があります多くの場合、生涯を維持することができ、発生率は0.5 / 100,000未満であり、このタイプの常染色体優性遺伝の症例の約3分の1は、近位筋力低下として現れ、わずかに速い進行、約5年後にランニング能力を失い、常染色体劣性遺伝型は一般により良性の経過を示し、他の型は脊髄性脳幹型SMA（ケネディ病）としても知られるX連鎖劣性遺伝であり、発症年齢は異なりますが、しばしば40歳前です。発症、痛みを伴う腱の初期症状は、筋力低下の最初の数年前に発生し、近位筋力低下はしばしば下肢から始まり、肩甲筋、顔面の筋肉および髄質に徐々に影響を与え、筋肉、下側の筋肉および舌の筋肉が見られます数年後、嚥下障害とけいれんが起こることがあり、症例の約50％に男性の乳房と原発性精巣病変を特徴とする内分泌機能障害があります。
5.他のタイプのSMA
（1）遠位型SMA：この型はSMAの約10％を占め、常染色体優性または劣性遺伝型です。前者は20歳前に発生し、後者はやや遅れ、症状は軽度で、ほとんどの患者は進行が遅いです。下肢の筋力低下と萎縮、前脛骨筋と脛骨筋は特に影響を受けやすく、アーチ型の足と脊柱側osis症もより一般的であり、症例の約半数は遅かれ早かれ影響を受けますが、程度は低いですが、感覚障害はありません。末梢神経伝導速度は正常です。
（2）慢性非対称SMA：このタイプは16歳から45歳までで、男性患者は女性患者の2倍であり、錐体や髄質の関与のない1つ以上の肢の非対称性筋萎縮、筋肉を示します弱さは主に近位または遠位である可能性があり、この病気は単一の四肢に比較的限定されますこのタイプの自然経過は30年以上です。
（3）肩甲骨型SMA：発症年齢は30から40歳であり、肩甲骨の筋肉と下肢の遠位筋（特にgas腹筋）が明らかに弱く萎縮しており、アーチ型の足もより一般的であることを示しています。
（4）単腕SMA：日本とインドでいくつかの症例が報告されており、発症年齢が異なり、男性でより一般的であり、発症が比較的早く、その後、限局性前角細胞の障害、複数の症状が現れます腕には明らかな筋萎縮があり、EMGは単一の四肢の異常に厳しい制限を示し、球根筋や他の筋肉は侵されません。日本の文献では、若いタイプの単肢SMAを平山病と呼んでいます。
（5）さらに、難聴を合併した髄質SMA（Viatetto-Vanlaere症候群）、髄質SMA（ファツィオ-ロンデ症候群）の子供、口腔咽頭SMA、顔面肩甲骨SMA、アミノグリコシダーゼA欠乏症などがあります。タイプ。
調べる
脊髄性筋萎縮症の検査
血清CPK
SMA-I型の血清CPKは正常であり、II型は時折増加し、CPKアイソザイムMBはしばしば増加し、III型CPKレベルはしばしば増加し、時には正常値に10倍以上到達し、アイソザイムはMMに変化します。主に、CPKは通常、筋肉損傷の発生とともに増加し、CPKレベルは進行した筋肉がひどく萎縮すると低下し始めます。
2.遺伝子診断
子供のSMAの場合、SMNt遺伝子のエクソン7および8をPCRで増幅し、一本鎖構造多型分析（SSCP）またはアプリケーションと組み合わせることができます：SMNt遺伝子エクソン7およびエクソンのDraI、DdeI。診断のために分析します。
3.CT筋肉スキャン
これはSMAおよびさまざまなタイプの筋ジストロフィーの識別に貢献します。SMAは不完全な輪郭の拡散した低密度の変化と筋肉組織反射の喪失を示します。筋ジストロフィーは多数の低密度病変を示し、すべての筋肉が関与し、肥大はSMA患者ではまれです。
4.電気生理学的検査
EMGは、SMAの4つの主要なタイプの重症度と進行を反映できますが、その異常な変化は、SMA-III、IVの細動電位と複合運動単位活動電位（MUAP）の振幅と時間の増加、干渉位相の減少など、類似しています。場合によっては、神経原性および筋原性の可能性が見られ、混合筋肉が同じ筋肉に存在することがあります。筋肉由来のMUAPは、CPKレベルが高い患者でより顕著になります。SMA-IIIの一部の場合、筋生検は神経原性です。しかし、EMGは筋原性損傷を示し、EMGは臨床的特徴と矛盾する可能性があることを示唆しました。すべてのタイプのSMAは細動の可能性と正の鋭い波を示しましたが、SMA-Iタイプではより顕著でした。SMA-IIIは60のみを見ました。 ％、振戦の可能性はSMA-I型で約20％、III型で50％陽性です。SMA-I型の独特な症状、つまり5〜15 HzのMUAPの自然放出は、手足が弛緩したときに見られます。ランダムに運動すると、すべてのタイプのSMAが干渉位相の減少を示し、特にSMA-Iタイプは単純な位相であり、これは運動単位の損失の証拠です。筋原性損傷の低振幅多相電位、これ 筋肉生検二次筋原変更の試合。
5.病理検査
筋生検はSMAの診断に重要であり、その病理学的特徴は除神経と神経の再神経支配であり、SMAの各タイプには異なる筋肉病理学的特徴もあります。
（1）SMA-Iタイプ：このタイプの筋肉の病理学的特徴は、多くの場合、筋肉束全体を含む大きなグループの円形萎縮筋線維の存在です。また、肥大線維が萎縮線維内に散在しており、両方のタイプの筋線維が関与している可能性があり、同性愛者の筋肉のグループ化が不完全です。
（2）SMA-IIタイプ：筋生検の病理学的形状はSMA-Iに似ていますが、萎縮した筋線維の大きなグループはそれほど一般的ではなく、均一な筋肉のグループ化がより顕著です。
（3）SMA-IIIタイプ：このタイプは、筋肉の病理に複数の症状を示す可能性があります。場合によっては、小グループの同種の筋肉のグループ化、少量の萎縮線維などのわずかな変化のみが通常、最も深刻なケースです。筋肉生検のパフォーマンスは病気の段階に関連しています。幼児期には主に小さな繊維が使用され、同じタイプの筋肉グループが見られます。病気の後期では、同じタイプの筋肉グループが主な特徴であり、小さな萎縮した筋肉繊維のグループまたは束が組み合わされます。肥大の変化は非常に顕著で、直径は最大100〜150μmで、多くの場合、筋線維の裂傷、中心核の変化、NADH染色などの二次筋原性損傷に関連し、虫状および指紋状の線維、少量の壊死および再生線維、マクロファージを含む浸潤および間質性脂肪結合組織過形成。
（4）SMA-IVタイプ：筋肉の病理学的変化はSMA-IIIタイプと類似しています。
診断
脊髄性筋萎縮症の診断と分化
この疾患によれば、下肢運動ニューロンのみが関与し、四肢は進行性弛緩性麻痺であり、近位端は遠位端よりも重く、下肢は上肢よりも重く、頸椎または腰椎の臨床症状は臨床症状と一致しません。筋肉電位図、筋肉の病理学的検査などは、一般的に診断を難しくすることはありません。
遺伝子検査は診断を確立するための信頼できる証拠を提供し、臨床的特徴、発症年齢、予後、遺伝様式に基づいて分類診断を行うことができます。
鑑別診断
新生児重症筋無力症
母親は重症筋無力症患者であり、胎盤を通って胎児に到達する母親の血液中の抗Ach受容体抗体に関連しており、一般に、吸うことが困難で、泣きが弱く、出生後の四肢の動きが少ないという特徴があります。症状は6週間以内に徐々に改善し、コリンエステラーゼ阻害薬で効果がありました。
2.先天性ジストニア（オッペンハイム病）
出生後の筋緊張の低下、筋萎縮、EMGの異常および筋生検はありませんでした。
3.進行性筋ジストロフィー
III型小児SMA-IIでは、ほぼすべての偽肥大の兆候を示すデュシェンヌ型とベッカー型の筋ジストロフィーを区別する必要があり、特に疾患の初期段階であるEMGおよび筋生検は筋原性損傷であるため、一般的な同定は難しくなく、SMA-IVは四肢型筋ジストロフィーおよび多発性筋炎と混同されやすいが、臨床症状、血清酵素学、EMGおよび筋生検などからアスペクトの特性の分析は区別するのが難しくありません。
