二次性腹膜炎
はじめに
二次性腹膜炎の紹介 腹膜の急性化膿性炎症によって引き起こされる続発性腹膜炎（腹膜臓器の炎症、穿孔、外傷、血液供給障害、医原性外傷）は、早期診断や適切でないなどの深刻な腹膜感染症です。治療、死亡率は非常に高く、手術の周術期は一般に続発性腹膜炎です。 基礎知識 病気の割合：0.004％-0.007％（胆道系疾患に続発） 感受性のある人：特別な人はいません 感染モード：非感染性 合併症：貧血、浮腫、脱水症、電解質の不均衡、ショック、敗血症性ショック、多系統臓器不全
病原体
二次性腹膜炎の原因
（1）病気の原因
病気の原因
二次性腹膜炎は腹部臓器の急性病変によって引き起こされます。
（1）急性感染症：腹部臓器の急性感染症は、続発性化膿性腹膜炎の最も一般的な原因です。
1消化管および消化腺の感染：急性虫垂炎、メッケル憩室炎、結腸憩室炎、壊死性腸炎、急性クローン病、急性胆嚢炎、急性膵炎、肝膿瘍など
2女性性器上行性感染症：sal菌性卵管炎、産後感染、流産の誘発、急性卵管炎など。
3赤ちゃんの臍帯感染。
4膿胸も腹膜炎を引き起こす可能性があります。
（2）消化管の急性穿孔：消化管が穿孔されると、消化液と血液が腹腔に入り、腹膜の二次化膿性感染を刺激します。腸穿孔、壊性胆嚢炎、小腸および結腸憩室の穿孔はまれであり、胃癌および結腸癌の穿孔も続発性腹膜炎を引き起こす可能性があります。
（3）絞ang性腸閉塞：腸捻転、閉鎖性腸閉塞など、透過性の増加による腸粘膜、腸壁から腹腔への腸管内細菌、感染症など。
（4）血管閉塞性疾患：腸間膜血管塞栓症、虚血性大腸炎、脾臓梗塞など、虚血中に生成される大量の滲出液は、腹膜の炎症性変化を刺激する可能性があります。
（5）腹腔内出血：特発性脾臓破裂、脾動脈瘤の破裂、肝臓癌の破裂、転移性悪性腫瘍（セミノーマなど）の破裂、子宮外妊娠の破裂、卵胞破裂など
（6）外傷：鈍器または鋭利物による外傷は、腹腔内の臓器に損傷を与える可能性があり、胃、小腸、結腸、膀胱などの空洞臓器は、着用後すぐに細菌性腹膜炎を引き起こす可能性があります。破裂後、尿刺激は化学的腹膜炎を引き起こし、それに続いて細菌感染、肝臓や脾臓の破裂などの実質的な臓器破裂が起こります。血液は腹膜をわずかに刺激しますが、一度感染すると致命的な腹膜炎も引き起こします。
（7）医原性：手術中の腸内容物のオーバーフロー、特に腹膜腔汚染による結腸内容物のオーバーフローなど;消化管吻合が十分にタイトでないか、吻合ラインが漏れている;異物が腹腔内に残っている;腸f、胆管f、膵臓漏出、胆管、膵管および尿管に起因する尿管漏出、最近の腹腔内滲出または手術後の出血。
2.病原体
二次性腹膜炎の原因となる細菌は、ヒトの腸および皮膚表面によく見られる細菌であり、これが腹膜感染の細菌学的特徴であり、さらに二次性腹膜炎は好気性および嫌気性細菌の混合感染です。 58％以上。
大腸菌は、クレブシエラ、プロテウス、ストレプトコッカスフェカリス、アエロモナスアエルギノーサ、シュードモナスアエルギノーザなどに加えて、感染した細菌の中で最も一般的な好気性細菌です。好気性細菌は環境から酸素を摂取するため、酸化還元電位が低下するため、嫌気性細菌は無酸素環境で成長および繁殖でき、嫌気性細菌は酵素、成長因子および宿主反応阻害を放出できる好気性細菌の増加、好気性細菌などの要因は、嫌気性細菌の繁殖に必要な大量のビタミンK、Streptococcus faecalis、Bacteroides fragilisなどの病原性と病原性の大幅な増加の相乗効果を提供します。病原性は強くありませんが、混合感染の場合、相互の相乗効果がしばしばあり、結果として毒性が高まります。
（2）病因
腹膜はさまざまな刺激に非常に敏感です。細菌または胃腸の内容物が腹腔に入ると、体はすぐに反応します。炎症反応の程度は刺激の強さに関係します。たとえば、胃液のpHは<3.Oで腹膜を非常に刺激します。胃潰瘍の強い急性穿孔は、すぐに化学腹膜炎を起こす可能性があります;胆汁酸塩のいくつかの成分は、腹膜下の微小血管系を強く刺激します。胆管腹膜炎が起こると、腹腔に滲出液が多くなり、嫌気性になりやすいです腹膜中皮細胞の感染にはプラスミノーゲン活性化因子が含まれています。臓器または血管が破裂すると、腹膜の血液は凝固しにくくなります。腹膜には弱いですが、ヘモグロビンは体の免疫反応を妨げ、細菌に影響を与えます。クリアすると、二次感染しやすくなります。
急性腹膜炎、腹膜うっ血、浮腫、光沢の喪失、続いて腹腔内の毒素を希釈するための大量の透明な漿液性滲出液、および多数のマクロファージおよび好中球、ならびに生物学的に活性な物質およびサイトカインの出現腫瘍壊死因子-α（TNF-α）、インターロイキン-1（IL-1）、インターロイキン-6（IL-6）およびエラスターゼは、血液および腹膜滲出液で上昇し、滲出液中のフィブリノーゲンは腹膜中皮細胞は、放出されたトロンボプラスチンによりフィブリンとして沈着します。
白血球が死に続けると、腹膜および内臓の漿膜中皮細胞が損傷および剥離し、フィブリンの沈着および凝固が起こり、滲出液が徐々に濁って膿になります。
腹膜炎の病理学的変化は、感染源の性質、種、量、毒性、全身および腹膜の防御能力、初期治療の時間と有効性、感染に抵抗する患者の能力に応じた急性腹膜炎の発症、主に依存します病変の結果と細菌感染の重症度は、びまん性化膿性腹膜炎に発展する可能性があり、これは腸および大網のラッピングとセルロース接着により局在化するか、徐々に吸収され自己治癒する、または膿瘍の形成、びまん性腸自体の漿膜に加えて麻痺性イレウスと組み合わされた腹膜炎、つまり、内臓腹膜は、congestion動機能、内臓神経反射の抑制、水と電気のバランス障害、特に低カリウムと消化管ホルモンに影響を及ぼす鬱血と浮腫も生じます分泌障害は、麻痺性イレウスの発生、広範囲の腸管停滞、消化液の蓄積、腹腔内の大量の滲出による体液損失の悪化、腸管腔内の大量の液体が細胞外液の急激な減少をもたらし、低形成をもたらすことに関連しています血液量ショックと代謝性アシドーシス、膨満感、横隔膜上昇、肺ガス交換の困難、および血液量によるより重度のアシドーシス 適切に治療しなければ、状態が悪化し、死亡を引き起こす可能性があり、我々はまた、積極的に反応に関与している、そのような副腎内分泌系として、プロセス全体を通じて、ショックや腎機能も損なわれて削減します。
防止
二次性腹膜炎の予防
この病気は腹部内病変によって引き起こされ、最も一般的なのは虫垂炎の急性穿孔、続いて胃十二指腸潰瘍の穿孔、急性胆嚢炎の穿孔、急性出血性壊死性膵炎、腸閉塞による腸壊死です;腹部外傷、術後消化管吻合部漏出、女性性器の化膿性炎症もこの疾患を引き起こす可能性があるため、この疾患を予防するための鍵は、腹膜炎の主な原因を正しく治療することです。腹膜炎が原因不明の原因で発生した場合は、痛み止めを乱用しないでください。痛みを和らげないでください。食事をやめ、資格のある病院に行って治療を受けてください。適切な準備ができたら、原発病変を適切に治療するために早期手術を追求する必要があり、腹膜滲出液を除去して排出することができます。
合併症
二次性腹膜炎の合併症 合併症貧血浮腫脱水電解質障害ショック敗血症性ショック多系統臓器不全
貧血
腹膜はひどく混雑し、広範囲の浮腫と大量の液体の滲出があり、脱水と電解質の不均衡を引き起こし、血漿タンパク質の減少は貧血を悪化させます。
衝撃
広い腸間膜領域、強い吸収、細菌毒素の大きな吸収は、血液量減少性ショックと敗血症性ショック、脈拍の弱い患者、血圧の低下、過敏性または無関心、冷たい汗、眼球のうつ病、冷たい手足、急速な呼吸を引き起こす可能性があります、より浅く、体温は上昇しません。
3.多臓器不全
細菌とその製品（エンドトキシン）は、患者の細胞防御機構を刺激し、腫瘍壊死因子-α（TNF-α）、インターロイキン-1（IL-1）、IL-6などの多くのサイトカインを活性化します。これらのサイトカインには損傷があります。臓器の役割は、細菌因子に加えて、これらの毒性媒体は排除されず、末端媒体NOはトリカルボン酸サイクルをブロックし、低酸素症と窒息を引き起こし、複数の臓器不全と死をもたらします。
症状
腹膜炎の二次症状一般的な 症状 急性腹痛、腹痛、吐き気、腸音、弱い腹筋、腸、腸重積、青白い、悲しみ、肝臓、くすみ、狭まりまたは消失
続発性腹膜炎は原発性疾患の継続と発症であるため、発症が異なり、臨床症状が異なり、疾患の持続期間が異なります（急性虫垂炎、蜂巣炎炎症性虫垂炎または穿孔と組み合わされた壊ren性虫垂炎など）、疾患の経過24時間、したがって、主に右下腹部の腹膜炎の初期症状;突然の穿孔を伴う潰瘍疾患、胃酸は腹膜を非常に刺激するため、腹膜炎は急速に発生し、最初に腹部の上に広がり、次に腹部全体に広がります;急性腸閉塞閉塞の種類が異なり、パフォーマンスが異なります。腸壁が原因で腸のひねりがひどく虚血します。数時間後に腹膜炎が発生する可能性がありますが、単純な腸の腸は数日間緩和せず、腹膜炎の症状が現れます。急性胆嚢炎の発生はより緊急ですが、1〜 2日後、腹膜は炎症性変化に続発した。
続発性腹膜炎など、原発性疾患の臨床症状は存在し続ける可能性がありますが、より一貫した臨床症状があります。
臨床症状
（1）腹痛：腹痛は続発性腹膜炎の最も一般的な症状であり、その特徴は次のとおりです。
1突然の発症、激しい痛み、持続性：腹膜が体性神経に支配されているため、腹痛が持続するようになると、腹痛が持続します。腹痛はより重症ですが、原因が異なるため、腹痛の程度も重要です。化学的腹膜炎によって引き起こされる腹痛は最もひどく、腹部出血によって引き起こされる腹痛は最も軽いです。
2最初の部位は原発性病変の病変と一致しており、急速に拡散しますが、腹痛は原発性病変で最もひどくなります：腹膜炎がセリアック病に続発する場合、腹痛は悪化し、範囲は一箇所に限定されるか、または腹部全体に拡散する場合があります。腹膜炎、痛みも元の病変から始まりますが、腹部全体に広がっていますが、腹痛は元の病変で最も深刻です。
3咳、ひっくり返ることは悪化する可能性があり、深呼吸や活動中に腹痛が悪化するため、患者はあえて深呼吸したりひっくり返ったりしません。
場合によっては、腹膜炎によって引き起こされる腹痛のパフォーマンスは、潰瘍病の急性穿孔、酸性胃液オーバーフローによる最初の化学腹膜炎などのいくつかの要因によって影響を受ける可能性があります、腹痛は非常に激しいですが、胃液がオーバーフローすると、残留胃液が減少するか、穿孔が閉じられ、胃液が溢れなくなり、溢れた胃液が滲出液によって希釈され、腹痛が一時的に緩和され、数時間後に感染が合併し、虚血による絞str性腸閉塞などの腹痛が再び増加する性的疼痛も非常に激しく、持続性であり、腹膜炎による腹痛を隠していることが多い。重度の病気、身体的または衰弱した高齢および衰弱した患者、および反応不良による術後患者は腹痛が非定型である場合がある。
（2）吐き気、嘔吐：反射性になり始め、比較的軽度であり、その後、感染中毒または腹腔内感染に続発する腹膜炎などの続発性麻痺性イレウスのために頻発する傾向があり、吐き気がある場合があります、嘔吐などの症状は現時点ではより深刻です。急性腹膜炎の後、腸の動きが弱くなっているため、患者は収縮や排便がなく、骨盤腹膜炎または直腸は滲出液または膿によって刺激され、患者は転倒とケアを感じることがあります。または、少量の粘液しか放出できず、それでも軽い感じがします。
（3）体温、脈拍：その変化は炎症の重症度に関連し、体温が徐々に上昇した後、脈拍は徐々に加速し、虫垂炎などの元の病変が炎症性である場合、腹膜炎の発生前に体温が上昇し、腹膜炎が発生します上昇後、高齢者や虚弱な患者の体温は上昇しない可能性があり、体温の急激な上昇など、脈拍はさらに加速し、これは状態を悪化させる兆候の1つです。
（4）感染中毒の症状：患者は、高熱、脈拍、急速な呼吸、発汗、口の乾燥、病気のさらなる進行、白っぽくて弱い、眼窩うつ病、乾燥肌、冷たい手足、息切れ、唇を示すことがありますおだんご、太い太い舌、弱い脈拍、体温の突然の上昇または低下、血圧の低下、あいまいさまたは不明瞭、重度の水不足、代謝性アシドーシスおよびショックを示します。
2.サイン
（1）強制体位：続発性腹膜炎は重度の急性腹症です。患者のパフォーマンスは急性であり、しばしば痙攣します。腹痛の増加を避けるために、まどろみはあえて動かず、下肢を曲げます。
（2）腹部の徴候：明らかな腹部膨満、腹部呼吸の衰弱または消失、腹部膨満は状態の悪化の重要な兆候であり、腹部圧痛、腹筋の緊張およびリバウンド症候群は腹膜炎、特に原発巣の徴候です最も明らかな部分、腹部膨満、腹部の筋肉の緊張、程度は原因と患者の全身状態によって異なります。潰瘍疾患の急性穿孔は腹膜によって強く刺激され、反射性の腹部筋肉はまっすぐで「木のような」ものです。高齢者や腹部の筋肉の緊張を伴う非常に弱い患者は明らかではなく、無視するのは簡単です。thinせた患者は腹部のうつ病を示すことがありますが、腸閉塞、特に腹膜炎、腹部の腫れ、腹部の圧痛による低腸閉塞を示します。
腹部のパーカッション中、胃の鼓腸は太鼓の音です。胃と十二指腸が穿孔されると、腸内の大量のガスが脇の下に移動し、肝臓のくすみが縮小または消失します。腹膜腔にさらに水分があると、可動性のくすみが見られます。腸の音が弱まり、腸の麻痺中に腸の音が完全に消えることがあります。
（3）直腸指診：直腸前頭窩は圧痛に満ちており、骨盤腔が感染しているか、骨盤膿瘍を形成していることを示していますが、女性患者は依然として子宮頸部の痛みに応じて、原発病変の位置と婦人科の状態の有無を判断できます。
調べる
二次性腹膜炎
血液検査
白血球数は一般に増加し、炎症の範囲が広くなればなるほど、感染はより深刻になり、白血球数の増加がより明白になります。
血清アミラーゼ：検査は膵炎の診断に役立ちますが、一部は血清リパーゼと尿アミラーゼで行う必要があります。
2.腹部透視（またはプレーンフィルム）次の画像性能が一般的です。
（1）急性腹膜炎：プレーンフィルムで示すことができるもの：1遊離ガス腹部の兆候、胃、十二指腸穿孔は、遊離ガスを伴う脇の下によく見られますが、回腸、結腸穿孔後の遊離ガスはまれです; 2腹膜肥厚の兆候; 3腹部滲出液の徴候; 4反射腸管の徴収、通常、腸および複数の小さな液面の軽度の拡大を示す; 5腸壁の肥厚および癒着の徴候（腸壁に付着したフィブリンによる）;脇腹の脂肪線が広がり、密度が増加します。
腸のねじれがある場合、さまざまな形態の蛇行性腸f、空腸および回腸転位の小さなスパンが見られることがあります;腹腔内fが孤立していて、顕著な膨張した腸f、時間による位置の変化、または偽腫瘍が見られることがあります形の影など
（2）限局性腹膜炎：腹部全体に一定の変化がありますが、利点は一定の限界に現れます（後者は多くの場合、総腹膜炎の限界です。）単純なフィルムでは、大網変位と炎症性腫瘤の存在のためしたがって、特定の領域では、密度は他の部分よりも比較的高く、腹部の脂肪ラインの制限が厚くなり、密度が高くなり、局所的な腸内沈着が制限されます。
3.CTスキャン
X線フィルムと同様のパフォーマンスを示す一般的な画像に加えて、さまざまな原因によって引き起こされる急性腹膜炎も、胆嚢などの特定の画像機能を示す場合があります。結石、炎症、穿孔、腹水は主に右肝空間、右肝空間および右結腸溝に分布します。胆石は胆嚢または前述の領域に見られ、一般に気腹はありません。結果として生じる腹膜炎にはしばしば網状滲出液、ガス蓄積の徴候があります（図3）。右下腹部限局性腹膜炎に起因する急性虫垂炎穿孔は、虫垂または結合位置が外側に隣接して肥厚した腫脹を示すことがあります脂肪組織は炎症によって浸潤され、密度が増加します。炎症領域に小さな気泡の兆候が見られる場合があるため、CT検査は腹腔内臓器疾患の診断に役立ち、腹水の量を評価するのに役立ちます。
4.Bウルトラ
ガイド付き腹部穿刺または腹膜洗浄は診断に役立ちます。
5.直腸検査および腸骨後部穿刺
直腸の前壁が完全で柔らかく、骨盤腔が感染しているか、骨盤膿瘍を形成していることがわかり、結婚した女性患者は膣検査または後部腸骨穿刺を行うことができました。
6.腹腔鏡検査
腹腔鏡検査は腹腔全体に到達する可能性があり、肝臓、胆嚢、胃、十二指腸、結腸、虫垂、子宮および付属品、膀胱、特に急性虫垂炎の場合、虫垂周囲の膿瘍、骨盤内炎症性疾患がテレビの下ではっきりと観察できます。診断精度率が高くなります。
診断
二次性腹膜炎の診断と診断
診断基準
1.腹痛の既往、典型的な徴候、白血球数、腹部X線透視法（またはX線撮影）と合わせて、続発性腹膜炎の診断は一般に困難ではありませんが、病気の初期段階（4〜6時間）で、急性の診断で動的に観察する必要があります続発性腹膜炎の過程における腹膜炎の原因は診断の重要な部分であり、ほとんどの続発性腹膜炎患者は詳細かつ詳細な病歴を有しており、慎重な身体検査を診断することができます。
2.腹部穿刺支援診断：病気の歴史については、徴候は典型的ではなく、患者は診断が困難であると訴え、腹部穿刺の診断には非常に重要な役割があり、下腹部の打診の鈍さを刺します得られた液体の色、濁度、臭気、塗抹顕微鏡検査、生化学検査、細菌培養などを使用して原因を特定します。必要に応じて、腹腔内のさまざまな部分の異なる麻酔下で細い針で針を刺すことができます。内部の状況。
3.診断を支援するための直腸検査：腹痛が主に下腹部にある場合は、直腸指診を行う必要があります血液染色物質が腸重積、腸捻転、炎症性腸疾患または腫瘍性病変、直腸子宮または直腸膀胱の裂け目は柔らかくて完全であり、炎症または膿胸を示唆しています。
4.膣後腸骨穿刺補助検査：既婚女性は、穿刺穿刺膿の後に膣を通過できます。さらに、B-超音波およびCTを使用して、炎症性変化の有無にかかわらず腹部の対応する臓器を理解できます。
鑑別診断
二次性腹膜炎の診断では、以下の状態を特定する必要があります。
医学的疾患
尿毒症、糖尿病の危機、急性白血病、膠原病などの内科のいくつかの全身性疾患、および脊髄結核の危機、時には急性腹痛などのいくつかの神経系疾患に注意する必要があります、腹部のタイプなどのいくつかの医療急性腹部紫斑は、腸の漿膜表面の広範な出血、少量の血性滲出液の重篤な症例、ならびに急性腸間膜リンパ節炎にも炎症性滲出がある場合があり、実際には急性腹膜炎はありますが、外科的適応はありませんまた、腸チフス、腸結核、潰瘍性大腸炎、非特異性腸炎などのいくつかの内科的腸疾患もあります。コルチコステロイドを服用した歴史があり、穿孔合併症を引き起こす可能性がありますが、これらの患者の多くは慢性疾患とベッドの衰弱に苦しんでおり、穿孔の前に全身症状と不規則な腹痛を起こすことがあります。突然の症状はなく、穿孔が発生しているかどうかを特定することは非常に困難であり、腸に特別な注意を払って、病気の発症を注意深く観察する必要があります。 ダイナミックな音が消失し、診断を確認するために、腹部穿刺を助けることができるかどうか。
2.急性腸閉塞
急性腸閉塞のほとんどの患者は、明らかな発作性腹部痙攣、腹部膨満、腸音甲状腺機能亢進症、および陽性の圧痛および筋緊張を示さないが、腸閉塞は腸壊死、腹部筋緊張の臨床症状および他の腹膜炎の徴候にさらに発展する可能性がある。
3.急性膵炎
軽度の急性膵炎（MAP）はめったに腹膜刺激の症状を呈しません。重度の膵炎（SAP）の場合、腹部穿刺液が血であるかどうか、アミラーゼが増加するかどうか、CTスコアは区別できますが、重度の膵炎で区別できます腹膜炎に発展する可能性があります。
4.後腹膜血腫または感染
脊髄または骨盤の骨折、腎外傷などは、後腹膜血腫、腎周囲感染症などの後腹膜感染症、後腹膜虫垂炎、化膿性リンパ節炎、および血腫の二次感染により腹痛、腹膜刺激および腸内沈着、Xフラットフィルムは、腰筋の影を示すことができ、腎臓の周囲に腸管外ガスなどの意味のある画像があります。CTは診断にさらに役立ちます。外傷の患者の中には、腹膜腔血腫を確認する方法があります。内臓の損傷によって引き起こされる急性腹膜炎は、しばしば特定の困難を抱えており、必要に応じて、腹部穿刺または開腹さえも注意深く観察する必要があります。
5.原発性腹膜炎
急性腹膜炎でもありますが、多くの場合、保存的治療に基づいており、特定する必要があります。
