食道穿孔
はじめに
食道穿孔の概要 食道穿孔（食道）の穿孔は、最も深刻な胃腸の緊急症例の1つであり、その死亡率は10〜46％と報告されています。 予後は、疾患の原因、損傷の部位、食道の根底にある病変、および損傷後に治療が開始される時間に依存します。 早期診断と治療は、病気に対する高度な警戒と、対応する臨床症状の正しい判断に依存します。 基礎知識 病気の割合：0.003％ 感受性のある人：特別な人はいません 感染モード：非感染性 合併症：気胸ショック
病原体
食道穿孔
（1）病気の原因
原因
アルコール依存症、妊娠中の重度の嘔吐、重度の船酔い、過食、体重増加、長期の咳またはしゃっくり、喘息の持続的な状態、乳児および発作、食道の遠位閉塞（例、腫瘍、狭窄、食道輪、食道網状中隔） ）、嚥下も食道の圧迫破裂につながる可能性があり、神経障害（脳腫瘍、脳出血、脳動脈瘤、開頭術など）は、食道圧迫破裂の発生率を10倍に増やす可能性があります。
2.分類と特性
理由によると、食道穿孔は、外傷性食道穿孔、衝撃波による食道の噴火、医原性食道穿孔、食道の異物による穿孔および自然食道破裂に分けることができます。
（1）外傷性食道穿孔：外傷性食道穿孔は、開いた食道穿孔と閉じた食道穿孔に分けられます。開いた食道穿孔は、主に弾丸、rap散弾、刃によって引き起こされ、食道は解剖学的位置を持っています。特に、胸部食道、後部脊椎、心臓、大きな血管、気管と胸骨、両側の肺とrib骨のため、食道が損傷している場合でも、胸部の開いた食道穿孔は非常にまれであり、しばしば心臓と組み合わされて、血管と気管の損傷では、患者は救助するには遅すぎて現場に犠牲になりました.Llicらは、1991年から1995年のボスニア戦争で負傷した2494人のうち、食道損傷を負ったのは5人だけであり、0.2％を占めていると報告しました。報告されている、したがって、開放食道損傷における開放食道穿孔はより一般的であり、閉鎖食道穿孔は、胸骨と脊椎の間の突然の圧迫により食道の広範な破裂を引き起こす可能性があり、そのような損傷はさらにまれであり、オートバイの影響があります食道破裂を引き起こす気管支食道fの報告。
（2）衝撃波による食道の噴火：高圧衝撃波が口腔から食道に伝わり、食道内の圧力が急激に上昇し、食道が破裂します。食道破裂を引き起こすメカニズムは、主に過圧と陰圧の直接的な影響です。高圧衝撃波は鼻孔から食道に押し込まれます。噴門は通常収縮状態にあるため、食道に盲管のような高圧が発生し、気流が胸部にかかります。腹部およびその他の身体機能は弱く、腹壁、胸部、横隔膜、声門およびその他の非反射性の保護作用があり、胸腔は依然として陰圧であるため、食道の内側と外側の圧力差は食道破裂を引き起こす可能性があります。
（3）医原性食道穿孔：医原性食道穿孔の最も一般的な原因は、内視鏡検査、食道拡張、食道鏡検査、および食道手術による穿孔である。Pogodinaは850症例の食道損傷を報告している。 368例（43.3％）は、さまざまな理由で食道穿孔の最初の原因となった器具によって引き起こされた。Avanoglu（1998）は、食道熱傷後の食道拡張の12,249例で52例が穿孔され、4.16％を占めたと報告した。 、気管挿管、胃管の挿入、3ルーメンチューブの破裂、さらに食道ダイナミクスには食道穿孔、気管切開の報告があり、食道への損傷はまれですが、食道からオペレーターの注意を引く必要があります内視鏡検査による穿孔のほとんどは、咽頭筋の入り口の食道下部に発生します。ここでは、リング状の軟骨、頸椎、およびその周囲の咽頭筋があります。食道の下部と食道周囲の部分ベリーは、食道の穿孔に関連する基本的な病変が食道裂孔ヘルニアで最も一般的であり、その後に狭窄、アカラシア、および腫瘍が続くと報告した。
医原性穿孔の死亡率は、他の原因によって引き起こされる死亡率よりも低くなっています。1穿孔の約40％が頸部食道に見られ、頸部の穿孔が胸腔内穿孔よりも優れている。早期発見、タイムリーな治療、検査前の絶食のための3つの準備、汚染の軽減、食道穿孔により引き起こされる4つの検査はほとんど小さく、縦隔および胸部の感染症も軽いです。
縦隔手術、裂孔ヘルニア修復、および迷走神経切断は、食道の穿孔を引き起こす可能性があり、これは下部食道または腹部内食道でよくみられ、主に食道の後壁で発生します。損傷。
（4）異物食道穿孔：異物嵌頓も食道穿孔の一般的な原因です。Pagodinaらが報告した850例の食道穿孔のうち、328例が異物によるもので、38.6％を占め、器具による穿孔に次いで2位です。 2、食道の穿孔の原因は、骨、義歯などの鋭い、非可塑性またはかさばった異物であり、現在、先進国では電気玩具が人気があり、子供は食道穿孔を引き起こすために食道を飲み込むことができます、特にリチウム電池はより腐食性が高く、食道の穿孔、異物の穿刺、食道壁の圧迫を引き起こして壊死を引き起こしたり、おにぎりや食べ物の塊を強制的に飲み込んで異物を押し下げて食道の穿孔を引き起こしたりする可能性が高くなります。不規則性に起因する異物の切除は、食道の穿孔を引き起こします。異物に起因する食道の穿孔は、食道の3つの生理学的狭窄領域で一般的です。大動脈弓の穿孔は特に深刻であり、大動脈を噴出して腐食させて致命的な出血を引き起こすリスクがあります。内視鏡で異物を取り除くことが困難な場合、緊急時に胸部を開き、感染が起こる前に異物を切ることは比較的簡単で安全です。
（5）自発的食道破裂（Boerhave症候群）：自発的な食道破裂はまれです。1724年に、Boerhaveは食後過食後食道破裂のケースを初めて報告しました。すべての食道穿孔の15％を占める1/6000のみですが、死亡率は25％から100％と高く、このタイプの患者の原因は比較的明確であり、そのほとんどは過食と大量飲酒の後に発生します。内圧が急激に上昇し、胃にかかる圧力が食道腔内の圧力を急激に上昇させ、咽頭筋の反射が収縮します。食道は負の胸腔内にあります。このとき、食道腔と胸腔内の圧力は瞬間的です。食道破裂を引き起こすのに必要な圧力については、信頼できるデータはありません。食道破裂を引き起こす死体への圧力は、嘔吐の原因を除いて約0.90〜2.72kg / 6.451cm2です。出産、けいれん、強制排便などの報告もあります。自然食道破裂は下部食道でより一般的です。理由は、上部食道壁が主に横紋筋であり、刺激に反応することです。 対応する収縮は破裂しにくく、食道下部は主に平滑筋であり、刺激が遅く破裂しやすい。中部食道の筋肉層には横紋筋と平滑筋の両方がある。破裂は両者の間にあり、食道は自発的に破裂する。亀裂の大部分は長さ2〜9 cmの縦方向の単一スリットですが、手術中に調査する必要がある2つの破裂の報告もあります。
嘔吐、胸痛、皮下気腫は、自発的な食道破裂の典型的な臨床症状です。医師の認識と警戒心の欠如により、胃または十二指腸の穿孔、液体気胸、急性膵炎、心筋梗塞、急性虫垂炎と誤診されることがよくあります。急性腹症および開腹術と誤診した場合でも、誤診率は75％に達する可能性があります。診断と治療の遅れは死の重要な原因です。良性食道疾患に関する第3回全国会議で死亡記録を伴う自然食道破裂121例。その中で、死亡率は37.2％と高い。
（2）病因
食道の穿孔の原因は異なりますが、穿孔後の病態生理学的変化は一貫しており、食道の穿孔後、強い刺激作用を伴う胃内容物、および様々な口腔細菌の唾液と食物が急速に破壊されます。縦隔に入って重度の縦隔感染を引き起こすと、炎症が縦隔内に急速に広がり、胸膜を通って胸腔内に浸食され、液体気胸の片側または両側を形成します。これは、嫌気性細菌に侵入した細菌がしばしば悪臭性膿胸を引き起こすためです。同時に、食道が破裂すると、胸膜が破裂し、液体気胸が非常に早期に現れ、縦隔および胸腔の感染、大量の体液の損失、毒素の吸収、患者はすぐにショックを経験し、嚥下のために空気が胸腔に連続的に押し寄せます。緊張性気胸、より重度の呼吸、循環機能障害を引き起こす可能性があります。
縦隔に炎症が急速に広がる理由は次のとおりです。
1.縦隔はゆるい結合組織です。胸腔の狭い入り口を除いて、感染の拡大を阻止するのに十分な他の臓器組織はありません。食道の穿孔後、空気は縦隔に入り、縦隔気腫を形成します。消化液は縦隔に入り、良好な状態を作り出します。
2.吸入プロセス中に、縦隔内の陰圧が増加します。これにより、縦隔への空気と消化液の吸入が促進されます。
3.心臓の鼓動、食道のper動運動、嚥下活動はすべて、感染の拡大に寄与します。
4.口には、スピロヘータ、好気性細菌、非溶血性連鎖球菌などのさまざまな細菌が含まれています。特に口が感染している場合、縦隔感染と炎症の広がりに重要な役割を果たします。
防止
食道穿孔防止
この病気に対する効果的な予防策はなく、早期発見と早期診断がこの病気の予防と治療の鍵です。
合併症
食道穿孔の合併症 合併症
1.呼吸困難：
胸部食道が穿孔されると、患者は片側または両側の液体気胸のために重度の呼吸困難とチアノーゼを起こすことがあります。
2.ショック：
体液の損失のために、毒素の吸収は深刻な場合にショックを引き起こす可能性があります。
症状
食道穿孔の症状一般的な 症状捻pronunciation息切れ、呼吸困難、嚥下困難、背中の痛み、胸痛、食物、誤解、気道の緊張、水を揺らす、腹痛
食道穿孔の臨床症状は、損傷の場所と時間に関連しています。
1.症状と徴候
（1）頸部食道穿孔：患者の首の痛み、首の痛み、胸鎖乳突筋、muscleの圧痛を伴うことが多く、発音の困難さ、嚥下困難、ho声があり、身体検査中に患者の60％が首を痛める皮下気腫およびX線検査により、患者の95％の診断を確認できます。
（2）胸部食道穿孔：患者は、胸部、肩甲骨間部、剣状突起下の痛みを感じる。嚥下および深呼吸中に痛みが悪化することがある。後縦隔および胸部大動脈解離動脈瘤の広範な炎症によって引き起こされる背部痛の特徴胸部食道穿孔は、上腹部の筋肉の緊張、嚥下困難、嚥下時の痛み、呼吸困難、吐血、チアノーゼ、胸部聴診および縦隔気腫のいびき、すなわち炎症が進行するにつれて、しばしばハマン徴候を伴います。頻脈、息切れ、発熱があるかもしれませんが、時間内に治療しないと、敗血症やショックがさらに発生する可能性があります。
（3）食道の腹部穿孔：剣状突起、筋肉の緊張、麻痺、反動圧痛、主に頻脈、息切れ、発熱などで痛みが急速に発症し、腹部穿孔が現れる特徴。
これらの患者は、訪問中に心臓のタンポナーデまたは収縮期の振戦がある場合があります。食道の穿孔が心腔（通常は左心房）に侵入し、全身の食物顆粒塞栓症を引き起こす可能性があります。しかし、これは食道穿孔ではまれです。
2.ステージング
食道穿孔の発生プロセスによると、急性、亜急性、慢性に分けられます。
（1）急性食道穿孔：術後急性穿孔は、急性食道穿孔から24時間以内に発生しました。急性穿孔は、器具または自発穿孔でより一般的です。臨床的には、胸痛または腹痛、呼吸困難、発熱、皮膚破裂が主な症状です。
（2）亜急性穿孔：亜急性穿孔は損傷後24時間から2週間以内に発生し、臨床症状は胸痛と呼吸困難でした。
（3）慢性穿孔：損傷の2週間後に損傷の上部に慢性穿孔が発生し、手術後に慢性穿孔が発生します。患者は嚥下困難および心房性不整脈を起こす可能性があります。慢性穿孔の臨床的特徴は穿孔後の制限を反映します。程度は、穿孔自体の緊急性の程度を反映するものではありません慢性穿孔はほとんど制限されており、広範囲の縦隔汚染を引き起こすことはめったになく、その臨床経過も中程度です。
調べる
食道穿孔
1.胸膜pHの測定
正常な人の胸膜液のpHは約7.4で、抽出された胸部液が酸性でpHが6未満の場合は、下部食道破裂を考慮する必要があります。
2.血液ルーチン
炎症が進行すると、白血球増加が起こります。
3.細菌培養
細菌培養および薬物感受性試験のために食道分泌物または穿刺液を採取します。
4.経口メチレンブルー溶液
胸部液は青色で、食道穿孔の強力な証拠として使用できます。
5.食道鏡検査
食道破裂が疑われ、X線が陰性の場合、食道鏡検査を実施する必要があります。
6. X線フィルム
縦隔気腫は、患者の40％のX線検査で見つけることができます。
（1）頸部食道穿孔：頸部筋膜層に遊離ガスがあり、局所腫脹および皮下気腫が示唆されます。
造影剤が食道から漏れました。
（2）胸部食道穿孔：X線画像は縦隔または縦隔の拡大、液体気胸の片側または両側を示し、縦隔膿瘍の形成がある場合、濃い影、気液表面、リピオドールまたは水溶性ヨウ素を示すことがある食道血管造影、目に見える造影剤のスピルオーバー。
7.CTスキャン
頸部スキャンから恥骨結合まで、CT画像は食道壁の肥厚、食道周囲の体液の蓄積、食道外の気体の蓄積、胸水を示した。食道の外側の気体は最も価値のある兆候であり、一部の患者を見つけることができる。破裂孔、非定型的な臨床症状のある患者の場合、CTは管腔外の変化が診断に役立つことを明確に示すことができます。
さらに、CTは、縦隔、首、胸部、上腹部の皮下気腫、縦隔の拡張、食道と縦隔の周囲の滲出、膿瘍、縦隔の軟部組織の腫脹、気管、気管支、血管のぼけ、局所滲出液なども見つけることができます。局所膿瘍は、中心水サンプル密度、高周辺密度、血管造影後のエッジの強化、縦隔炎症および肉芽腫が縦隔組織および臓器の変位を引き起こす可能性があり、CTスキャンは気胸、肺炎、無気肺、気管支破裂、心膜合併症を明確に示すことができる穿孔食道欠損には、液体、大動脈破裂および骨折、薄層スキャンが見られ、がチアノーゼである場合、横隔膜破裂が存在しないことがCTスキャンで確認できます。組織が異なるため、CTの症状が異なり、大網組織が低いです。密度は脂肪組織の密度に似ており、胃、腸、腎臓、および脾臓の密度は不均一であり、ガスサンプルの密度は低くなっています。
8.MRI
合併症、頸部前縦隔の軟部組織の腫脹、胸水、気管置換、頸部、胸椎の骨折が明確で、縦隔膿瘍に敏感で、胸水、MRI時のMRI信号の不均一性を完全に示すことができ、病変を示すことができますMa下との関係。
診断
食道穿孔の診断と診断
早期診断
タイムリーで正しい取り扱いは、死亡率を減らすための鍵です。
臨床症状
首からの皮下気腫は食道の穿孔の疑いがあるべきであり、胸部X線が実行されるべきです。
2.補助検査
X線胸部および腹部は縦隔気腫を示し、液体気胸、気腹は食道破裂の診断の重要な証拠である;食道血管造影は造影剤が溢れた場合に陽性の診断を示すことができるが、陰性の結果は穿孔の可能性を除外できず、疑わしい症例の繰り返し確認してください。
診断では、穿孔の診断に加えて、穿孔の位置とサイズも把握する必要があります。これは、治療計画の策定に非常に役立ちます。
鑑別診断
1.頸部食道穿孔は、損傷または穿孔されていない食道異物の機器検査と区別する必要があります。頸部食道穿孔は、頸部の痛みや感覚はありますが、嚥下時または頸部活動時に悪化しますが、検査前の胸鎖乳突筋エッジはしばしば圧痛、局所腫脹および皮下気腫を有し、体温および白血球数は徐々に増加し、X線フィルムは頸部筋膜に遊離ガスがあることを発見した。
2.下部食道の穿孔は、胃および十二指腸の穿孔と区別する必要があります。上部腹部の筋肉の緊張は、下部食道の穿孔後にしばしば発生します。痛みは、脊椎の縦隔炎症によって悪化し、感染は胸膜に影響を与え、肩の痛みを引き起こす可能性があります。
