小児白血病
はじめに
小児白血病の紹介 白血病は、造血幹細胞の異常な増殖と分化に起因する悪性増殖性疾患であり、小児白血病は小児の最も一般的な悪性腫瘍であり、5歳以上の小児の主な死因の1つです。 急性白血病の年間発生率は人口の約5/10万を占め、北京地域は約2.8 / 100,000を占めています。 いくつかの国内および外国のデータは、白血病の発生率が年々増加していることを示しています。 基礎知識 病気の割合：0.001％ 感染しやすい人：子供 感染モード：非感染性 合併症：貧血、敗血症
病原体
小児白血病
遺伝的要因（30％）：
先天性愚かさ、ブルーム症候群、ファンコーニ貧血、約10％から50％の毛細血管拡張性運動失調などの一部の先天性疾患は白血病にかかりやすく、急性白血病、白血病などの他の双子の1つが合併する可能性があります確率は1/4です。
電離放射線係数（25％）：
1945年、日本の広島と長崎で原爆にさらされた被爆者の白血病の発生率は、他の地域の5倍であり、全身および局所の高線量被曝の両方が白血病の発症リスクを高めました。放射線照射に関係する最も危険な期間は、放射線照射後5年から10年であり、年齢に関係なく、放射線療法を受けている母親や子宮の子供のX線診断を受けている母親は胎児に特定の影響を与える可能性があります。原因は父親の放射線被曝に直接起因する可能性があり、父親の泌尿生殖器と精子は放射線によって損傷を受け、次世代のがんにつながると考えられています。
化学的要因（15％）：
一部の化学発がん物質は、ベンゼンやその誘導体などの腫瘍を引き起こすことが知られていますが、シクロホスファミド、クロラムフェニコール、フェニルブタゾンなどの薬物は、複雑な白血病のリスクを高める可能性があります。白血病は、いくつかの農薬、ニトロソアミン、ヒ素、鉛塗料、はんだなどに加えて、成人男性の精子に影響を与え、次の世代に引き継ぐことができます。親が喫煙しないよりも父親が喫煙することを報告する子供がいます。白血病、リンパ腫などのリスクは20％高くなります。
ウイルス因子（20％）：
特定の動物に対するウイルスの発がん効果と白血病誘発効果が確認されています。成人T細胞白血病ウイルス（HTLV）が成人Tリンパ球性白血病を引き起こす可能性があることがヒトで確認されており、小児白血病では特定のウイルス感染は確認されていません。バーキットリンパ腫はEBウイルス感染に関連することが知られています。要するに、白血病の造血幹細胞障害の原因は多因子性であり、内部因子、内部および外部因子、外部因子、物理化学、ウイルスなどの外部因子、内部因子には染色体変化があり、DNA修復は異常です。免疫機能障害など、先天性症候群における白血病の発生率は増加しますが、ほとんどの白血病は後天性である可能性があり、白血病の正確な原因はまだ調査中です。
病因
病因
現在の研究は、白血病の病因が以下のメカニズムに関連していることを示唆しています：
（1）造血幹細胞の増殖調節異常：白血病幹細胞の増殖は、さまざまな系統の血球の増殖に比例せず、規制の制限はなく、細胞増殖は不安定で、放出は不規則である。慢性骨髄性白血病は、多能性幹細胞病変であることが知られています。
（2）多能性幹細胞または前駆細胞の分化および成熟障害：急性白血病の基本的な病理学的変化は、原始細胞および早期発症細胞の大量蓄積であり、成熟細胞に分化することはできず、一部の誘導因子は白血病細胞の分化および分化を促進することができます低用量のシタラビンまたはレチノイン酸の臨床応用は、前骨髄球性白血病患者の緩和を促進します。
（3）がん遺伝子の活性化：近年、分子遺伝学的研究により、ヒト腫瘍ががん遺伝子と密接に関連していることが確認されています。ほとんどすべての白血病患者は、c-mycまたはHa-ras遺伝子発現、急性白血病、および慢性大災害c- myc遺伝子の発現が増加し、急性骨髄性白血病のN-rasの活性が大幅に増加し、前骨髄球性および他の急性骨髄性白血病が再発するとc-myc遺伝子が何十倍も増幅されます。癌遺伝子の活性化は通常3つの経路を介して行われます（点突然変異）。プロトオンコジーンは、コード配列の特定の位置で変異し、対応するアミノ酸の変化を引き起こします）、増幅（一部のオンコジーンは元の染色体上で複数のコピーを複製し、遺伝子産物の増加をもたらし、細胞機能をもたらします）異常および転座（がん遺伝子は正常な位置にある他の染色体に転移し、静止しているがん原遺伝子が活性化されたがん遺伝子になります）。
2.分類と分類
（1）白血病細胞の分化および病理学的分類の程度に応じて：1急性白血病：小児でより一般的、約半年の自然経過、2慢性白血病：小児ではまれ、自然経過> 1年。
（2）細胞クローンの起源：1急性リンパ芽球性白血病（急速リンパ節、ALL）、2急性非リンパ球性白血病（急性非リンパ球性、ANLL）または急性骨髄性白血病（AML）、3種類の白血病：中毒酸性顆粒球性白血病、好塩基球性白血病、組織好塩基球（マスト細胞白血病）、有毛細胞白血病、リンパ腫白血病、形質細胞白血病、ヘテロ接合白血病、難治性（未分化）白血病など
（3）FAB（フランス、アメリカ、イギリスの共同研究）によると、分類：1ALL：L1、L2、L3タイプ：A.L1タイプ：主に小さな原リンパ球（> 75％）細胞径<12μm、核円形核小体は明らかではなく、核クロマチンはより粗く、細胞質は少ないB.L2タイプ：大きい元のリンパ球はL1（> 25％）より大きく、細胞直径は>12μm、核は不規則であり、核小体があります大きくて明らかな、核クロマチンはゆるく、細胞質は豊富で、C.L3型：主に空胞化された大きな元のリンパ球で構成され、細胞サイズは同じ、核クロマチンは正常、核型は規則的、核小体は1または複数の明らかな細胞質、しばしばハニカム、バーキットリンパ腫細胞のように、2ANLL：ML〜M7タイプ：A.骨髄芽球性白血病未分化（ML）：骨髄の骨髄芽球≥90、前骨髄球以下、骨髄細胞は次の段階で見られないか、まれです。B.骨髄芽球性白血病の部分分化（M2）：M2aに分割：骨髄芽球の30％から90％、単球の20％未満、前骨髄球次の段階> 10％; M2b：骨髄の異常な初代および前骨髄球が著しく増加し、異常な中性間葉系細胞（核にしばしば核小体があり、核質の毛がはっきりしている 不均衡）> 30％、C。粒子が増加した前骨髄球性白血病（M4）：骨髄内の粒子が増加した前骨髄球> 30％、粒子サイズに応じて粗い粒子（M3a）に分割、微粒子タイプ（M3b）、D。顆粒球単球性白血病（M4）：4つのサブタイプに分けられます：M4a：原発性顆粒および前骨髄球性過形成、原発性、若年性単球および単球> 20％; M4b：初代、若い単核細胞の増殖、初代および前骨髄球> 20％、M4c芽細胞は顆粒球と単核の両方の特徴を持ち、そのような細胞は> 30％、M4EO：上記の特徴に加えて、好酸球性顆粒があり、30％から50％を占める、より濃いE.単球性白血病（M5）：未分化に分割（M54）：骨髄の原始単核細胞≥80％部分的に分化した（M5b）：骨髄の原単球細胞<80％、初代および若年の単球> 30％、F。赤白血病（M6）：骨髄の赤血球細胞≥50％、しばしば形態学的異常、赤血球始原細胞> 30％、G。巨核球性白血病（M7）：骨髄中の巨核球≥30％、原核巨核球は電子顕微鏡またはモノクローナル抗体で確認、注：ML〜M5骨髄細胞数を除く 赤血球細胞は、非赤血球細胞としてカウントされます。
（4）白血病細胞の免疫学的分類によると、ALLは細胞の起源に応じて2つのカテゴリー、すなわち非T細胞タイプとT細胞タイプに分けられます。非T細胞ALLは実際にはBリンパ球起源であり、B系統ALLとしても知られています。 2種類のALLは、白血病細胞によって発現されるB系統またはT系統の分化抗原（CD）に基づいて、いくつかのサブタイプにさらに分けられます。
ANLLの免疫表現型の研究はALLよりも遅れて開始され、研究と探査のためにより多くのデータを蓄積する必要があります。形態学的に判別が困難な急性白血病の場合、免疫表現型の検出は同定の基礎となります。
（5）細胞遺伝学的タイピング：ALLの細胞遺伝学的変化には、主に染色体の数と構造の変化が含まれ、5種類の数の変化があります：1つの数値は50を超え、高二倍体の多くは、 CDL0（）のBラインALLは一般に予後が良好です。 2 47から49の数は、高二倍体の数が少なく、その後の予後です。 3疑似二倍体、数は46ですが、転座などの構造異常があり、pre-B-ALLでより一般的であり、予後は良くありません。 4二倍体、現在の検査方法では構造の異常は見られませんでした。T-ALLはこのタイプがより一般的です。 5半二倍体、一部は半数体に近い、このタイプはすべてまれであり、予後は非常に悪い。
ほとんどの転座、ランダムおよび非ランダム転座で染色体構造が変化し、特定の転座は細胞性免疫表現型、T-ALLと特定の関係があります：t（10; 14）、t（11; 14）、t（ 8; 14）、t（1; 14）、inv（14）、B-ALL：t（8; 14）、t（8; 22）、t（2; 8）、t（11; 14）、t （9; 22）t（7; 12）、dic（9; 12）、Pre-B-ALL：t（1; 19）、t（9; 22）、C-ALL：t（9; 22）、 6q、t / del（12p）。
染色体転座は予後不良因子です。t（9; 22）、t（8; 14）、t（4; 11）がある場合、予後は不良であり、t（4; 11）は乳児白血病でより一般的です。 M4またはALLおよびAMLのヘテロ接合白血病。
ANLLの染色体変化は多くの臨床的特徴に関連しています、ML：t（9; 22）、inv（3）、M2：t（8; 21）、t（9; 22）、t（6; 9）、t / del （12）、M3：t（15; 17）、M4：t（8; 21）、5q inv（3）、t / del（11）、M4E0：inv（16）、del（16）、M5a：t （11q）、M5b：t（3; 16）、M6：t（3; 5）、M7：inv（3）。
（6）臨床分類によると、ALLは標準的な重症発疹（SR-ALL）と高リスク急性浸出（HR-ALL）に分類できます。スコアリング標準は表4に示されています。<3は標準リスクとして分類され、> 3は高リスクに分類されます。
（7）MIC分類：国際的には、急性白血病、免疫学的タイピングおよび細胞遺伝学的タイピングの形態学的分類はMICタイピングと呼ばれ、白血病の生物学的特性をより正確に反映し、臨床診断と治療を導くことができます。
防止
小児白血病の予防
1.有害な要因との接触を避けます。妊娠中の女性と子供は、有害な化学物質、電離放射線、および白血病を引き起こすその他の要因への曝露を避ける必要があります。薬物の合理的な使用に注意し、細胞毒性薬を慎重に使用してください。
2.様々な感染症、特にウイルス感染症の予防と治療を積極的に実施し、予防接種を行います。
3.優生学で良い仕事をし、21三体、ファンコーニ貧血などの特定の先天性疾患を防ぎ、運動を強化し、食品衛生に注意を払い、快適な気分、仕事と休息を維持し、身体の抵抗力を高めます。
合併症
小児白血病の合併症 合併症貧血敗血症
貧血と出血
進行性貧血、動pal、耳鳴り、さまざまな程度の出血、皮下血腫、網膜出血、視力喪失、消化管および尿路出血、頭蓋内出血中の頭蓋内圧の増加、頭痛、嘔吐として現れることがありますけいれんやcom睡など、消化管や頭蓋内出血は子供の死を引き起こし、溶血が起こり、DICは複雑になる可能性があります。
2.感染
多くの場合、感染によって複雑になり、敗血症に広がりやすくなります。一般的な感染部位は、呼吸器系、皮膚肥大、腸の炎症、肛門周囲の炎症などであり、ツグミ、肛門周囲の真菌性疾患、真菌性腸炎、および深部真菌感染が発生する可能性があります。
3.白血病細胞の浸潤
骨髄不全および全身臓器浸潤、肝臓および脾臓、リンパ節腫脹、上大静脈症候群、関節腫脹および疼痛により複雑化することがあり、作用が損なわれ、中枢神経系浸潤が中枢神経系白血病により複雑化することがあり、頭蓋内として発現することがある圧力の増加、頭痛、嘔吐、視神経乳頭浮腫に起因するぼやけた視力は、顔面神経麻痺などの脳神経損傷、さらにてんかん発作、意識障害などを引き起こす可能性があり、耳下腺の両側は無痛、精巣白血病、腎腫脹大きい、皮膚、胃腸管、肺、胸膜、心臓の浸潤、対応する臓器機能不全の症状を引き起こす。
症状
小児白血病の症状一般的な 症状歯肉過形成歯肉出血リンパ節腫大消化管出血出血皮膚紫斑病脾腫肝炎皮膚粘液淡い青白い
発症
急性白血病の子供の半数以上が急性発症し、初期症状は貧血、出血、発熱、感染症などの症状であり、長期経過後の臓器浸潤の症状と徴候はますます明白になっています。 少数の病気の子供がゆっくりと現れ始め、疲労、食欲不振、エネルギー不足、顔色の悪化、明らかな出血などが現れ、この時点でさらに多くの病気を診断することができます。
貧血
貧血は早期に現れ、徐々に悪化し、主に陽性細胞が色素沈着し、進行性の皮膚粘膜が青白く、疲労しやすく、衰弱し、運動後の息切れなどを示します。年長の子供は、めまい、頭痛、動pit、耳鳴りを訴えます。 貧血は主に赤血球生成の阻害によって引き起こされ、さらに、骨髄での赤血球の無効な形成、溶血およびさまざまな程度の出血も要因となっています。
3.出血
急性疾患の子供のほとんどは出血の程度が異なり、症状は鼻血、歯茎の出血、紫斑病で最もよく見られます。 軽い人は、下肢に少数のsmall、斑状出血、少量の鼻血しか見られません。重度の症例では、広範な出血、大きな皮膚斑状出血、鼻血、歯茎の出血、血尿など、呼吸器、消化管出血、頭蓋内出血がしばしば致命的です。 通常、AMLはALL出血より重く、特にM3の治療の初期段階では、びまん性血管内凝固が複雑で致命的です。 血小板の質と量の変化は出血の重要な原因であり、肝臓への浸潤後の因子I、II、Vの不十分な産生、および毛細血管損傷後の透過性の増加が出血を悪化させる可能性があります。
調べる
小児白血病検査
血の絵
急性白色の子供の血液像は通常、血小板数（BPC）の減少とヘモグロビン（Hb）の減少を示します。貧血は一般に陽性の細胞色素沈着であり、白血球の総数は異なり、白血球数（WBC）は半分以上増加し、残りは正常または減少、白血病細胞は末梢血中の白血病細胞を見やすい、白血病の診断の強力な証拠であり、白血球減少症は血液中の白血病細胞を見にくい、非白血球性白血病（白血病白血病）としても知られ、血小板はしばしば減少しますALLを持つ1024人の子供の血液像は、次のように報告されました：
（1）白血球：<10×10 9 / Lで34％、（10〜24）×10 9 / Lで25％、（25〜49）×10 9 / Lで22％、> 50×10 9 / Lは19％を占めました。
（2）Hbレベル：<70g / Lが44％を占め、70-110g / Lが43％を占め、> 110g / Lが14％を占めました。
（3）BPC：≤20×10 9 / Lが29％を占め、（20〜49）×10 9 / Lが23％を占め、（50〜99）×10 9 / Lが20％を占め、≥100×10 9 / Lは29％を占めました。
2.骨髄
新たに診断された急性疾患の子供のほとんどの骨髄は明らかに活動的または非常に活動的です。少数のケースでは、増殖性低形成症は低増殖性白血病と呼ばれ、後者はより良い予後を持っています。これまでのところ、骨髄は依然として急性白さの診断の最も正確な基礎です。元の細胞とナイーブ細胞の比率は診断のために30％以上であり、ANLLは赤血球も除去して比率を計算します。骨髄内の正常な造血細胞の分化と成熟により、特定の段階で逮捕された多数の白血病が置き換えられます。成熟の過程に1つ以上の段階がないため、細胞は「クラック」と呼ばれますAMLでは、特に前骨髄球細胞では、ALLの同定に確かなrod状のAuer体がしばしば見られます。近年、3,3-ジイルベンジジンで染色されたAML細胞にrod状または紡錘状のフィボディが見つかり、急性粒子の50％以上を検出できることがわかりました。これは鑑別診断に役立ちます。
3.糖質コルチコイド受容体（GCR）の測定
グルココルチコイドはほとんどすべての寛解導入および寛解治療に使用されますが、治療結果は一貫していません。研究では、白血病細胞膜上のGCRの数は糖質コルチコイドに対する感受性と大きな関係があり、予後と大きな関係があることがわかりました。この方法には、受容体放射性リガンド結合アッセイなどが含まれる。
4.その他
白血病の免疫学、細胞化学、および細胞遺伝学的検査は以前に説明されており、透過型電子顕微鏡の使用はM7および急性未分化白血病の診断に役立ちます。ターミナルデオキシヌクレオチジルトランスフェラーゼ（TdT）はB- ALLおよびAMLが大幅に減少し、T-ALL、C-ALL Pre-B-ALLが大幅に増加しているため、特定の識別上の重要性があります、X線所見：急性白のX線はほとんど非特異的であり、胸部X線にはしばしば肺があります門脈のリンパ節が腫れ、白血病が肺に浸潤します。T-ALLには縦隔腫瘤が多くあります。骨X線はしばしば骨粗鬆症と脱灰を示します。骨端の端で密度が低下したストリップは、白血病ラインと呼ばれます。
診断
小児白血病の診断と診断
診断
臨床症状によると、検査を診断することができます。
鑑別診断
白血病様、再生不良性貧血、感染性単核球症、骨髄異形成症候群（MDS）、その他の悪性腫瘍（神経芽細胞腫など）、髄外造血反応（ジャキッシュ貧血、骨髄）に反応する必要がある線維症や大理石骨病などの特定、典型的な症状や兆候が診療所に現れます。白血病細胞は末梢血にあります。骨髄の元々のナイーブ細胞は30％以上です。現時点では急性白血病の診断は難しくありません。徴候は典型的なものではなく、末梢血には元の若い細胞が見えないため、現時点では診断が難しく、以下の疾患を診断する必要があります。
白血病様反応
末梢白血球増加、白血病様反応と呼ばれる未熟な白血球の著しい増加および/または出現、通常感染、中毒、腫瘍、失血、溶血、薬物など、顆粒、単球性白血病反応はしばしば白血球の有意な増加を示します末梢血には未熟な白血球もありますが、以前の好中球アルカリホスファターゼのスコアは大幅に増加し、リンパ球性末梢血白血球はわずかに増加する可能性がありますが、一般的に、ナイーブリンパ球が出現して白血病の原因を取り除きます反応は正常に戻ることができ、通常、白血病様反応の末梢血中の白血病および血小板は影響を受けず、白血病には白血病様の変化はなく、白血病反応と白血病を区別することは困難です。この時点では、免疫を注意深く観察し、補充する必要があります、遺伝的およびその他の方法は慎重に区別します。
2.再生不良性貧血
この病気には貧血、出血、発熱、全血の減少があり、これは低増殖性白血病と混同されやすいです。しかし、この病気の肝臓、脾臓、リンパ節は腫れておらず、骨髄過形成は低く、元の細胞はなく、ナイーブ細胞の割合が増加しています。
3.悪性組織球症
この疾患は単核マクロファージ系の悪性増殖性疾患であり、臨床的には、発熱、貧血、出血、肝臓、脾臓、リンパ節の拡大、および全身の広範な侵襲性病変は、白血病と区別することが難しく、末梢血も関連しています白血病と同様に、HbとBPCの減少、白血球の半分以上が減少し、未熟な赤血球と未熟な顆粒球が見つかりますが、悪性組織細胞が見つかった場合、病気は非常に示唆的であり、骨髄過形成が活性化または減少し、網状細胞が増加します。形態に応じて、一般的な異常組織細胞、単核組織細胞、リンパ組織細胞、多核巨大組織細胞、食細胞組織細胞に分類できる組織細胞の数。食細胞組織細胞が多数見られ、一般的な異常が発生した場合組織細胞、この疾患の診断のサポート、悪性組織球症の特定の診断ツールの欠如、骨髄のサポートと臨床的不適合は診断できず、逆もまた同様です、臨床的サポートと骨髄の不一致は診断を除外できないため、疾患は包括的な分析に依存しています診断、時には骨髄やリンパ節などの生検により、いくつかの証拠が得られます。
