小児シェーグレン症候群
はじめに
小児シェーグレンの紹介 シェーグレン症候群（SS）は、自己免疫外分泌腺の慢性炎症性疾患です。 同時に他の臓器にも影響を及ぼし、さまざまな臨床症状を引き起こしますが、主な症状としてドライアイ（乾性眼球症または角結膜炎）および口の乾燥（口腔乾燥症）が伴います。 基礎知識 病気の割合：0.05％ 感染しやすい人：子供 感染モード：非感染性 合併症：角膜炎、慢性気管支炎、尿崩症、関節炎
病原体
シェーグレン症候群の原因
（1）病気の原因
遺伝因子
（1）組織適合性抗原：近年、シェーグレン症候群の患者では、いくつかの主要な組織適合性複合体（MHC）遺伝子の頻度が増加しており、ヒトMHCはヒトとも呼ばれています。シェーグレン症候群に関連するヒト白血球抗原（HLA）は、HLA-DR3、HLA-B8であり、この相関関係は人種によって異なる可能性があり、西ヨーロッパシェーグレン症候群のHLA-B8に関連すると報告されています。ギリシャのDR3、DRW52、HLA-DR5、日本のHLA-DR53、中国のHLA-DR8、男性患者のDRW52、HLA遺伝子およびシェーグレン症候群自体に関連たとえば、HLA-DR3およびDQ1 / DQ2を含むシェーグレン症候群は、抗SSA、SSB抗体、臨床症状、および血管炎の力価が高い。これらの結果は、いくつかのクラスII HLA遺伝子がシェーグレン症候群に対する感受性の遺伝的マーカーである可能性を示唆しています。これらは、シェーグレン症候群の病因、臨床症状、疾患持続性において重要な役割を果たします。 賦課金の多くの健康な人もHLA-DR3またはDR8を持っています。したがって、遺伝的根拠はシェーグレン症候群の原因の1つにすぎません。シェーグレン症候群の発症を引き起こすには、疾患に関与する他の要因が必要です。
（2）家族歴：シェーグレン症候群患者には、姉妹、母親、娘が同時に存在します。これは、病気の原因に遺伝的要因があることも示唆しています。
2.ウイルスは、さまざまなウイルスが、シェーグレン症候群の発症とエプスタインバーウイルス、6型ヘルペスウイルス、サイトメガロウイルス、レトロウイルスなどの疾患の持続に関連していると考えています。
（1）Epstein-Barr（EB）ウイルス：ヒトに感染する一般的なヘルペスウイルスであり、B細胞を高増殖で活性化する性質があり、Bリンパ球腫瘍に変換できる高グロブリン血症が特徴です。症候群の患者では、涙腺、唾液腺、および腎尿細管上皮細胞のエプスタイン-バーウイルスの初期抗原（EA）およびDNAは、エプスタイン-バーウイルスがシェーグレン症候群の患者で活発に複製していることを示しており、B細胞の増殖と分化を継続的に活性化します。この病気は長続きします;他の学者はまた、正常な人間の唾液腺生検標本からエプスタイン-バーウイルスのDNAを検出したので、エプスタイン-バーウイルスがこの病気の原因であると疑われます。
（2）レトロウイルス：レトロウイルスに感染したヒト免疫不全ウイルス（HIV）は、ドライ症候群、耳下腺腫脹、シェーグレン症候群の他の症状、およびシェーグレン症候群の患者の30％が血清中にある可能性がありますHIV成分P24gagタンパク質に対する抗体が検出されました.HTLV-1（ヒトTリンパ球性白血病ウイルス、別のレトロウイルス）では、シェーグレン症候群のような症状も現れたため、HIV感染がシェーグレン症候群であると考える人もいます。しかし、HIV患者は口とドライアイを持っていますが、血清には抗SSAおよびSSB抗体がありません。HLA-DR3とは関係がありません。さらに、一部のSLE患者は血清に抗P24抗体もあるため、HIVまたはHTLVを説明できません。 -1はシェーグレン症候群の直接の原因です。
（3）C型肝炎ウイルス：米国の文献では、C型肝炎ウイルスはシェーグレン症候群では重要ではないと報告されていますが、混合型クリオグロブリン血症または膜増殖性腎炎などのその他の疾患を伴わない限り、フランスでの報告は元のシェーグレン症候群では、C型肝炎ウイルス感染は約10％です。これらのウイルスは唇の唾液腺で発生する可能性があり、C型肝炎ウイルス感染はシェーグレン症候群の原因の1つであると考えられています。イタリアの学者はC型肝炎ウイルスは乾燥していると考えています。慢性C型肝炎のリンパ球病変損傷の形態は、原発性シェーグレン症候群のそれとは異なります。
3.性ホルモンシェーグレン症候群の患者のエストロゲンのレベルは上昇しており、シェーグレン症候群の患者のほとんどは女性であり、エストロゲンの上昇に関連していると推定されています。
（2）病因
細胞性免疫
（1）リンパ球：
1末梢血：リンパ球の総数とTリンパ球のCD4およびCD8亜集団の数、比率はシェーグレン症候群患者の70％から80％が正常ですが、機能が異常である可能性があり、CD8が減少することも報告されていますCD8の阻害機能を持つT細胞の数が減少し、B細胞の大きな増殖をもたらします。CD5B標識リンパ球は、乾燥症候群で最大30％〜40％増加します（通常15％〜25％のみ）。細胞は、IgM-RFおよび抗一本鎖DNA抗体（抗SS-DNA抗体）を自発的に分泌する低分化細胞または不完全成熟細胞に属しているため、シェーグレン症候群を取り巻く血液中のTおよびBリンパ球の顕著な分化があります。成熟して機能不全。
2唇腺：主にT細胞と、活性化マーカー4B4 / CD45ROを含むT細胞のT細胞で構成される耳下腺の間質組織に、多数のリンパ球クラスターが見られます。 4B4細胞は、相補的な記憶機能を備えた活性化T細胞であり、唇腺および管上皮細胞のほとんどの細胞はHLA-DR分子を発現しており、シェーグレン症候群の唇腺のTおよびB細胞をさらに示しています。両方の管上皮細胞が活性化され、シェーグレン症候群の結膜の小さな涙腺組織に同じ変化が見られました。
（2）ナチュラルキラー細胞：ナチュラルキラー細胞は非常に大きなリンパ球のグループです。シェーグレン症候群の末梢血中のナチュラルキラー細胞の数は正常ですが、機能は低下し、外分泌腺（唇腺）の単球そのような細胞は、浸潤病変に存在しません。
2.体液性免疫シェーグレン症候群患者の顕著な症状は、高グロブリン血症とさまざまな自己抗体であり、Bリンパ球機能の高機能亢進とTリンパ球抑制の抑制を反映しています。
（1）高グロブリン血症：患者の95％のガンマグロブリンがさまざまな程度に増加し、そのほとんどがポリクローナル、免疫グロブリンIgG、IgM、IgAが増加し、IgGが最も増加する参照してください、IgMまたはIgAも珍しくなく、モノクローナル性が増加する可能性があり、少数の患者が尿中にκまたはλ鎖断片を出現する可能性があり、全身性エリテマトーデスなどの他の結合組織疾患と比較してシェーグレン症候群の高グロブリン血症および関節リウマチはより顕著であり、Bリンパ球は唇腺の局所組織で多数の免疫グロブリンを合成する機能も持っています。
（2）自己抗体：Bリンパ球の増殖により、この疾患はさまざまな自己抗体を産生します。
1抗SSA（Ro）抗体および抗SSB（La）抗体：それらはシェーグレン症候群と密接に関連しており、全身性エリテマトーデスの一部の患者にも発生する可能性があり、これらはすべてIgG型です。抗SSA抗体によって認識される抗原は細胞質内にあります。 small RNA（hy5RNA）は60kDおよび52kDタンパク質成分にリンクされており、どちらもリボ核タンパク質複合体に属します。52kDに作用する抗体の80％はシェーグレン症候群血清に由来し、60kDに作用する抗体はSLEに由来します。シェーグレン症候群の約85％には52kDおよび60kDに対する抗体があり、抗SSB抗体は60kDおよび52kDタンパク質とは異なる47kDタンパク質を認識します。 SSA抗体、SSB分子とSSAが一緒にリンクされているため、SSB RNAは、70kD、SnRNP AおよびB / Bタンパク質、SSA 60kDタンパク質、抗SSA、シェーグレン症候群に対するSSB抗体を含むさまざまなタンパク質にリンクされている可能性があります診断は大きな役割を果たしてきました。
2種類のリウマチ因子（RF）：RFはIgG-FCセグメントに結合する自己抗体で、シェーグレン症候群、関節リウマチ、全身性エリテマトーデスなどのさまざまな自己免疫疾患で発生します。シェーグレン症候群におけるIgM-RFの陽性率は、約50％、RA（70％）未満、SLE（30％）を上回り、シェーグレン症候群の症例ではRF陽性率が90％以上を占めています。一部の腫瘍、感染症、その他の非リウマチ性疾患で発生する可能性があり、身体の免疫障害のみを表し、特異性は表しません。
3その他：抗カルジオリピン抗体（ACA）（25％）、抗ミトコンドリア抗体（20％）、低力価抗二本鎖DNA抗体（抗ds-DNA抗体）（10％）、抗RNP抗体など。
4抗臓器抗体：シェーグレン症候群の患者は、抗甲状腺管抗体、抗甲状腺抗体、抗体細胞抗体も現れることがあります。
（3）免疫複合体：シェーグレン症候群の約80％には、多数の自己抗体と抗原が組み合わさって形成される循環免疫複合体があり、細網内皮系クリアランス機能不全により、多くの場合、腺の外側に損傷があります。
（4）サイトカイン：シェーグレン症候群周辺の血液リンパ球によって分泌されるサイトカイン（IL-1β、IL-6、TNF-α、IFN-γ）および血清サイトカインレベルは異常ではありませんでした。血清中のIL-2およびTNF-αのレベルは減少し、IL-1β、IL-6、TNF-αおよびIFN-γのmR-NA発現は唇上皮細胞および単核細胞で発現し、サイトカインが関与していることが示唆されました。シェーグレン症候群局所、陰唇の病因。
（5）異常な免疫機能、末梢血のT、Bリンパ球には明らかな分化、成熟、および機能異常がありますシェーグレン症候群の動物モデルでは、胸腺が早期に低下し、Tリンパ球の機能が低下します。 Bリンパ球の機能亢進は、免疫障害を引き起こすさまざまな自己抗体に現れ、ヒトシェーグレン症候群も同様の病因を持っている可能性があります。
3.病理学病気の唾液腺、涙腺、および身体のあらゆる器官が影響を受ける可能性があります。
（1）外分泌腺の炎症：形質細胞や単球を含む大量のリンパ球が円柱上皮細胞からなる外分泌腺の間に浸潤しており、この凝集リンパ球浸潤病変はこの疾患の特徴的な病理学的変化です。唾液腺（唇の小さな耳下腺、足首を含む）、涙腺（結膜の小さな涙腺を含む）、腎間質、間質性肺、消化管粘膜、肝門、胆管およびリンパ節に現れ、最終的には局所に至る管および腺の上皮細胞は増殖し、その後、変性、萎縮、破壊、および線維組織の置換による適切な機能の喪失が続きます。唾液腺および涙腺の一部の人々は、偽リンパと呼ばれる大量のリンパ球浸潤を持っています。腫瘍（図1、2）。
（2）血管炎：クリオグロブリン血症、高グロブリン血症、または免疫複合体の沈着が原因で、糸球体腎炎、末梢および中枢神経系の病変、発疹、レイノー現象を合併したこの疾患の病理学的基盤です。
防止
小児シェーグレン症候群
現在の原因は完全には理解されていませんが、EBウイルス感染に関連し、遺伝的要因に関連しています。 EBウイルス感染の積極的な予防と治療は、この病気の予防にプラスの効果を持つはずです。
専門的な治療に加えて、シェーグレン症候群の患者は涙液分泌が少ないはずです。保護メガネを着用し、風からの光と避難を避け、屋内を湿らせてください。唾液分泌が少ないため、有益な歯磨き粉、食後のうがい薬、歯周炎、口の中のカビはすみやかに治療する必要があります。 シェーグレン症候群の患者は、手術中および手術後の乾燥した気道や粘液の詰まりによる事故を防ぐためにどこに行っても、その状態を医師に知らせるイニシアチブを取る必要があります。
他の結合組織病を積極的に治療します。
合併症
小児シェーグレン症候群 合併症角膜炎慢性気管支炎糖尿病尿崩症関節炎
腺の皮膚：耳下腺または顎下腺に発生することがあり、リンパ腫、網状赤血球、悪性リンパ腫を合併することがあります。 紫斑病、橋本甲状腺炎、レイノー現象、アレルギー性血管炎、発汗の少ない患者、さらには発汗のない患者。
目：角膜炎、視力低下、または失明;
呼吸器系：慢性気管支炎および間質性肺炎;
消化器系：萎縮性胃炎、肝脾腫、慢性活動性肝炎;
尿路系：遠位尿細管性アシドーシスおよび低カリウム血症、腎糖尿病、尿崩症、腎疾患、糸球体腎炎など。
中枢神経系：てんかん発作、精神障害を引き起こす;
関節筋：関節筋痛、関節炎、筋炎など
症状
子供のシェーグレン症候群の症状一般的な 症状ドライアイ、耳下腺、手、足、口蓋裂、乾いた関節、痛み、舌、鼻出血、肝脾腫、角膜炎、腎ブドウ糖
シェーグレン症候群はしばしば遅く、初期症状は明らかではありません。多くの患者は、口腔乾燥や目の乾燥などの症状のために治療を求めませんが、多くの場合、関節痛、発疹、発熱などの他の症状から来ます。
口渇
唾液の減少により、子供は唾液が少なくなりますが、症状はありません。重度の場合、頻繁に水を飲むことがよくあります。固形食品に入ると、水で送らなければなりません。患者の歯の約50％が徐々に黒くなり、粉状または小片が落ちます。口腔乾燥症の特徴の1つである残存根のみがresidualと呼ばれます。舌は乾燥しており、裂け、舌の乳首は収縮し、舌は滑らかで、舌は痛みを伴い、潰瘍が現れ、耳下腺または顎下腺を両側で交互に繰り返すことができます。特に耳下腺の腫れは、子供によく見られます。
2.ドライアイ
涙腺分泌の減少により、目は乾燥し、「砂の感覚」、burning熱感、涙のない重度の涙、重度のドライアイが糸状角膜炎を引き起こし、深刻な異物感、赤目、光の恐怖、視力低下を引き起こします。失明。
3.外分泌腺の他の部分
鼻、喉、喉、気管、気管支粘膜などの腺も関与する可能性があり、鼻の乾燥、鼻血、ho声、慢性気管支炎、下気道の間質性肺炎、消化管の食道機能不全、胃酸につながる分泌物の減少と萎縮性胃炎、抗胃細胞抗体陽性の患者の35％、患者の18％から44％が肝脾腫、トランスアミナーゼの増加、慢性活動性肝炎の病理学的変化の40％、腎尿細管機能障害、患者遠位腎尿細管性アシドーシスと低カリウム血症があり、さらに、腎糖尿病、尿崩症、腎疾患、糸球体腎炎なども発生する可能性があります。
4.皮膚粘膜
紫斑状の発疹、結節性紅斑、しばしば影響を受ける外陰部分泌腺、外陰部の皮膚および膣の乾燥および萎縮があります。
5.他の臓器病変血清中に抗甲状腺抗体があり、臨床的には橋本甲状腺炎を合併している可能性があり、レイノー現象と皮膚潰瘍を伴う血管炎を伴うことがありますが、下肢のしびれ、感覚として現れる末梢神経の関与もあります閉塞、中枢神経系の関与は、てんかん発作または精神障害として現れることがあり、患者はモノクローナルB細胞リンパ腫によって合併することもあります。
6.関節の筋肉
患者の70％は関節痛を患っていますが、関節炎を患っているのは10％だけであり、筋炎を患っている患者もいます。
調べる
小児シェーグレン症候群の検査
血液ルーチン
患者の半数は軽度の陽性細胞陽性貧血であり、一部の患者は軽度の白血球減少症、好酸球増加症、軽度の血小板減少症、赤血球沈降速度の増加が見られます。
2.生化学検査
患者の半数は、血漿アルブミンが減少し、グロブリンが増加する可能性があります。 グロブリンは、主にガンマグロブリン部分で、マルチプラントピークタイプに上昇し、ベータグロブリンまたは増加する場合もあります。 グロブリンは40〜60 dlにもなることがあり、多発性筋炎と全身性硬化症の患者ではより顕著です。
3.免疫学的検査
IgM、IgA、および分泌型IgAは上昇しており、個々の患者でマクログロブリンと凝縮凝集素が見られます。 血液中のIgGとその複合体の存在により、血液の粘度が上昇することがあります。 約3/4の患者がリウマチ因子、多くの場合IgM型に陽性、抗核抗体陽性（17％〜68％）、抗dsDNA抗体はまれ、マクログロブリンとクリオグロブリンは陽性、高粘度症候群、抗甲状腺グロブリンおよび抗胃細胞抗体陽性（各30％）、抗ヒトグロブリン検査および抗ミトコンドリア抗体陽性（各10％）;一次SS抗SS-A抗体陽性率は70％から75％、抗SS-B抗体は48％〜60％であり、SSは関節リウマチとそれぞれ9％および3％であり、抗唾液管上皮抗体（ASDA）は原発性SSで25％陽性であり、SSを併用した。関節リウマチは70％〜80％であり、血清および唾液ではβ2ミクログロブリンが増加し（β2-M）、血清濃度は疾患活動性の指標として使用できます。 唾液中のIgG含有量は、IgAおよびIgMRFのレベルが高いほど増加します。 DIFは、表皮の基底層および基底層にIgGの沈着を示しました。 末梢血Tリンパ球は減少し、Tsは有意に減少し、Ia陽性Tリンパ球集団は増加し、リンパ球形質転換試験および活発な花弁形成試験は低かった。 循環免疫複合体は上昇します; CH50およびC3は上昇または正常であり、血管炎が発生すると減少する可能性があります。 約2/3の患者は細網内皮系にFc受容体機能欠損を有しており、SSの良性リンパ球増加が悪性リンパ腫に変わると、高ガンマグロブリン血症からガンマグロブリン血症に変わり、自己抗体価が低下します。または曇り。
4.目の検査：
（1）ローズレッドまたはフルオレセイン染色試験：2％フルオレセインまたは1％コンゴレッドまたは1％ベンガルローズレッドin vivo染色（染色点<10正常）、リウマチと潰瘍の重複を示すことができます。
（2）涙液層破壊時間：BUTテスト、<10〃は異常、角膜。
（3）シルマー試験：涙液流をろ紙で測定し、X35mmろ紙を5mmに曲げて下結膜嚢に入れた。5インチ後、湿ったろ紙の長さが観察された。正常な人は15mmを超え、<10mmは通常よりも低かった。 ;
上記の3つの陽性は、乾性角結膜炎と一致していました。
スリットランプ検査：角質上皮細胞の一部が剥がれている、角膜の破片、または表面の角膜実質浸潤が見られます。
5.唾液腺の検出
（1）唾液の流れの測定：最初に耳下腺チューブの開口部に小さなカップを入れ、次に舌にレモン液を数滴垂らし、5分後に左右の耳下腺分泌物を採取します。0.5ml未満の場合は陽性になり、パラフィン4gを噛み、 10分までに分泌された唾液の量が測定され、正常値は10〜20mlであり、患者は減少しました。
（2）耳下腺血管造影：40％リピオドール血管造影、腺の形態の観察、破壊と萎縮の有無、耳下腺に留まる造影剤、耳下腺管の狭窄または拡張、耳下腺の同位体131ヨウ素または99mスキャン、放射能の観察排泄と濃度が分泌機能を理解するために遅いか減少しているかどうかの分布。 腺の病理学的変化は、唇または鼻粘膜の生検から観察されました。
（3）グラムスポットスキャンおよび放射性核種の測定、濃度および99mTc機能は不十分であり、酸で刺激されたメロンは低いか、さらには消失します。
（4）陰唇生検：4mm2の組織ブロックに複数の単核細胞浸潤病変があります。
（5）耳下腺ECT検査：99mの放射性を高周波で静脈内注射した後、耳下腺を正の位置でスキャンして、その形状とサイズを観察しました。 唾液は99mを濃縮できるため、唾液サンプルを同時に収集し、その放射能カウントを測定して唾液腺の機能を反映することができます。 この病気の唾液腺は機能が低いです。
6.組織病理学
涙腺、耳下腺、歯肉下腺には多数のリンパ球、主にβ細胞が浸潤しています。重度の場合、β細胞浸潤はリンパ節の胚中心、腺萎縮、および管上皮細胞が増殖して上皮筋上皮細胞を形成します。ダクトは狭くなったり拡張したりして、後で結合組織に置き換わります。 腺外リンパ様浸潤は、肺、腎臓、または骨格筋の機能障害に影響を与える可能性があります。
7. X線検査
（1）胸部X線検査またはCT検査：肺の変化はさまざまで、広範囲の網状、結節性または斑状の浸潤があり、肺底、肺門リンパ節、時には肺炎、胸膜炎を伴うまたは無気肺など（図4）。
（2）骨格撮影：手足の小さな関節が骨粗鬆症に変わります。
8.抗核抗体および抗核抗体のスペクトル：抗核抗体、抗SSA、抗SSB抗体陽性。
診断
小児シェーグレンの診断と鑑別診断
診断
この病気には特定の臨床症状や診断のための実験室プロジェクトがありません。世界には多くの診断基準がありますが、子供に適しているかどうかをさらに判断する必要があります。外分泌腺、すなわち唾液腺と涙腺の病変、したがって、これらはこの疾患の診断の客観的基礎であり、次の3つの基本的な点がこの疾患の診断の基礎です。
1.口腔乾燥症の診断基準
（1）唾液流量：唾液流量の通常値は、平均で0.6 ml / min以上です。
（2）耳下腺血管造影：耳下腺に病変があると、管と小腺が損傷します。
（3）唇粘膜生検：リンパ組織の浸潤が腺組織に見られ、50個以上のリンパ球が病巣と呼ばれるヒープにクラスター化され、1個以上の局所リンパ球浸潤が異常です。
（4）放射性核種血管造影：唾液腺が機能低下している場合、その摂取量と排泄量は通常よりも低くなります。
上記の4つの試験のいずれも口腔乾燥症と診断できます。
2.乾性角結膜炎の診断基準
（1）シルマー試験：濾紙の濡れ長さが15 mm以上は5分で正常であり、10 mm以下は異常です。
（2）涙液層破壊時間（BUT）：異常は10秒未満です。
（3）角膜染色：細隙灯の下で、10個以上の角膜染色点が異常です。
（4）結膜生検：浸潤細胞に異常が認められ、細隙灯下では、角膜染色部位の超結膜組織への限局性リンパ球浸潤が異常であった。
上記の4つのテストで2つの異常がある人は、乾性角結膜炎と診断できます。
3. ANA、抗SS-A抗体陽性、抗SS-B抗体およびRF陽性。
鑑別診断
小児のシェーグレン症候群は、慢性再発性おたふく風邪、感染性おたふく風邪および腫瘍と区別する必要があります。 しかし、これらの疾患は、口と目の乾燥、発疹、関節症状、抗核抗体検査で陰性ではありません。
ウイルス性おたふく風邪はしばしばおたふく風邪と呼ばれ、小児または青年に頻繁に発生し、両側性または片側性の影響を受けます。白血球は増加せず、減少または正常です。局所症状と化膿は似ています。しかし、化膿する傾向はありません。
耳下腺腫瘍乾燥症候群（Scholine症候群）の一部は腫瘤を持ち、他の症状はありません。耳下腺血管造影は腫瘍のような外観として見られます。手術前に耳下腺腫瘍と区別することは容易ではありません。 ドライアイ、口渇、その他の結合組織疾患などの特定の症状に関連する臨床症状など、および複数の腺、他の耳下腺も腫脹している、または末梢管拡張または副腺を伴う遠位カテーテルが拡張され、排出機能が遅くなり、識別が容易になります。
小児糖尿病：多尿、多飲、多食、および体重減少の症状は3つ以上です。 病気の原因は、感染症、不適切な食事、その他の病気が原因です。 ：どちらの病気も口内乾燥症状を起こす可能性がありますが、糖尿病、多飲症、多尿症、多食症、体重減少がより顕著であり、血糖値が上昇し、ドライアイ、口腔、検査室の異常はありません。
家族性周期性麻痺：両方とも低カリウム血症と麻痺を起こす可能性がありますが、カリウム補給後に改善できますが、この病気にはしばしばドライ症候群や検査室異常の他の症状はありません。
