小児における遠位尿細管アシドーシス
はじめに
小児における遠位腎尿細管性アシドーシスの簡単な紹介 腎尿細管アシドーシス（RTA）は、遠位腎尿細管上皮細胞における水素イオンおよび/または近位尿細管上皮細胞によるHCO3-の再吸収によって引き起こされる臨床症候群です。通常の高塩化物代謝性アシドーシス、腎石灰化、および腎結石が特徴的です。 基礎知識 病気の割合：0.001％ 感染しやすい人：子供 感染モード：非感染性 合併症：くる病、腎臓結石、尿毒症、神経性難聴
病原体
小児における遠位腎尿細管性アシドーシスの原因
（1）病気の原因
原発性dRTAは常染色体優性または劣性であり、続発性dRTAは尿細管機能に影響を及ぼす他の疾患によって引き起こされることが多く、これは高ガンマグロブリン血症、原発性副甲状腺機能亢進症、ビタミンD中毒、移植腎拒絶反応、骨髄スポンジ腎、閉塞性腎症、特発性高カルシウム尿症腎石灰化、ウィルソン病、塩先天性副腎過形成の喪失、薬物および毒素が腎障害を引き起こす（リチウムなど） 、アムホテリシンB、トルエン、ジゴキシンなど）。
（2）病因
1.病因：dRTAの主な欠陥は、遠位尿細管のH +機能の欠損であり、腎皮質集合管の上皮細胞に介在細胞があり、膜にH + -ATPase（プロトンポンプ）があります。 H +を分泌することができ、H +は内腔のNH3およびNaHP04に結合し、NH + 4およびH2PO-4の形で排出されます。細胞の機能障害は不十分なH +分泌につながる可能性があり、現在次のメカニズムが考慮されています：
（1）分泌欠損：H + -ATPaseの機能障害、尿細管上皮はH +を分泌できません。
（2）勾配欠陥：細胞膜欠陥はH +透過性を増加させ、H +は尿細管上皮細胞に逆戻りします。
（3）レート依存性欠陥：プロトンポンプ分泌H +レートが減少します。
（4）電圧依存性欠陥：内腔の負の電位差が減少し、一次dRTAに2種類の遺伝子変異があり、常染色体優性遺伝には主に細胞Cl-HCO3-陰イオン交換輸送体が関与します（ AE1）遺伝子変異、ユークロマチン劣性遺伝には、プロトンポンプBサブユニット（ATP6B1）の欠陥が含まれます。
2.病態生理学：通常の状況下では、遠位尿細管および集合管はH + -Na +によって分泌され、H +を分泌して酸塩基バランスを調節します。この疾患では、遠位腎尿細管はH +障害であり、H +は体内に蓄積し、尿中NH代謝尿酸アシドーシスとアシドーシスを引き起こす+4および滴定酸（TA）の排泄の減少、遠位尿細管でのH + -Na +の交換の減少によるK + -Na +交換優勢、大量のK +の損失、低カリウム血症症状は、Na +吸収が低下して低ナトリウム血症を引き起こし、二次アルドステロンが増加してNa +およびCl-吸収を増加させますが、Cl-保持は高塩素血症を引き起こし、長期低カリウム血症は腎尿細管濃度を引き起こします損失、多飲、多尿、持続性アシドーシスにより、身体は骨緩衝系を使用し、骨中のカルシウム、血液中に遊離したリン、尿中カルシウム排泄の増加、血中カルシウムの低下、副甲状腺ホルモン分泌の促進、促進溶骨性破壊、骨形成の減少、尿中カルシウムの増加、リン再吸収の抑制、尿中リンの増加、血中リンの低下、アルカリ性尿は尿中カルシウム濃度の増加に寄与し、尿中リンは腎臓結石および腎臓を形成します実質的なカルシウム塩の沈着は、腎臓を引き起こします 間質損傷は、最終的には腎不全につながる、クエン酸カルシウムは溶解重要な要因である、アシドーシス、クエン酸排泄は腎石灰化を促進し、再吸収の増加を減少させました。
防止
小児における遠位腎尿細管性アシドーシスの予防
二次RTAは尿細管間質性腎炎、原発性甲状腺機能亢進症または副甲状腺機能亢進症、ビタミンD中毒、肝硬変、慢性活動性肝炎、リチウム中毒などで見られるため、上記疾患の積極的な治療と予防セカンダリRTAを防ぐための信頼できる方法。
合併症
小児遠位尿細管性アシドーシスの合併症 合併症、腎臓病、尿毒症、神経性難聴
栄養障害、くる病または骨軟化症、腎部分石灰化または腎石灰化、尿毒症への遅発、神経学的難聴の少数。
症状
小児の遠位腎尿細管性アシドーシスの 症状 一般的な 症状代謝性アシドーシス成長の遅い多尿下痢多飲症腎結石血尿脱水腎石灰化便秘
臨床的には、乳児型と乳児型に分けることができます。前者は出生後数ヶ月以内に病気になります。男児ではより一般的で常染色体劣性です。後者はしばしば2歳後に症状を発症し、女性でより一般的です。性的遺伝、dRTAの主な臨床的特徴は次のとおりです。
1.発症年齢：プライマリdRTAは、出生後に臨床症状を示すことがありますが、典型的な症状は2歳以上です。
2.慢性アシドーシス：成長と発達、食欲不振、吐き気、嘔吐、下痢、便秘、その他の慢性代謝性アシドーシス、時には成長が唯一のパフォーマンスであり、不完全なdRTAは無酸で低カリウムのみである場合があります。筋力低下または腎石灰化。
3.尿濃縮機能の低下、多飲、多尿、原因不明の脱水、脱水熱、ショック、尿濃度低下による低リン血症のため。
4.低カリウム血症：筋力低下、筋力低下、定期的な痙攣などの低カリウム機能が顕著です。H+分泌の低下による低カリウム血症が原因です。重度の場合は心臓に影響を与え、重度の不整脈や早期収縮などの循環不全を引き起こします。
5. aries蝕の症状：骨の脱灰、骨の軟化、骨格の変形、仙骨前部の広範囲および閉鎖遅延、および他のくる病の症状、ビタミンD治療は無効です。
6.腎石灰化と腎臓結石：腎臓結石は年長の子供と大人によく見られます。腎臓結石と同時にまたは別々に発生し、血尿、水腎症、尿路感染症を伴うことがあります。カルシウムの大部分はリン酸カルシウムで、いくつかはシュウ酸です。しばしば膿尿が持続するカルシウムとストラバイトは、腎石灰化に関連している可能性があります。
7.いくつかの特別なdRTA
（1）近位尿細管性アシドーシスと遠位腎尿細管性アシドーシス（タイプIII）の両方：乳児に見られ、生後1か月という早い時期に発生し、年齢の増加に伴い、HCO3損失が軽減されます。
（2）不完全なdRTA：腎石灰化に関連する可能性がありますが、代謝性アシドーシスはありません。尿酸性化障害がありますが、NH + 4が多く、TAが少ない、完全なdRTA家族のスクリーニングのほとんどが見つかりましたまた、散発的な症例や他の疾患に続発する症例も多くあります。
（3）難聴を伴うdRTA：常染色体劣性遺伝、男性と女性の両方が病気になることがあり、難聴の時間は新生児から高齢者までさまざまです。
（4）一過性腎尿細管性アシドーシス：1935年にLightwoodが最初に報告したアシドーシスは一過性であり、ビタミンD中毒、サルファ剤腎障害、水銀中毒などの認識されていない環境要因によって引き起こされる可能性があります約2歳でより自己回復します。
（5）続発性dRTA：さまざまな全身性疾患または腎疾患で見られ、患者は原発性疾患の臨床症状も示します。この疾患の典型的な診断は困難ではありません。成長と発達、多飲、多飲、多尿、難治性くる病および腎石灰化、腎結石およびその他の症状、血液生化学検査には、低リン血症、低カリウム血症、低カルシウム血症、低血中ナトリウムおよび低二酸化炭素結合（または低血清pH）の5つの低および2つの高特性があります高血中塩素、高血清アルカリホスファターゼ、およびアシドーシスの場合、pH> 6.0の尿は診断を決定できますが、主に以下の診断テストは、アシドーシスが有意でない不完全なdRTAの診断と理解に使用されますdRTAは、分泌型H +欠陥、電圧依存性欠陥（高K + dRTA）、または勾配欠陥（逆リークタイプ）です。
調べる
小児の遠位腎尿細管性アシドーシスの検査
1.尿pH：尿pHは尿中のH +の量を反映します。DRTAは、血中pHは<7.35ですが、尿pHは依然として≥6.0であり、6.5、7.0以上にもなります。pH測定、pH試験紙、および尿を使用して尿pHを決定する必要があります。液体アナライザーで測定した結果は十分に正確ではありません。尿のpHのみに一定の制限があります。尿のpH <5.5は、尿酸機能が損なわれていないことを示すものではありません。子供にNH3障害がある場合、少量のH +をNH3と組み合わせてNH +を形成することはできません。 4、尿のpHはまだ<5.5になる可能性があるため、尿のpHと尿のNH + 4を同時に分析し、包括的な分析と判断を下す必要があります。
2.尿滴定酸および尿NH + 4の測定：遠位尿細管から分泌されるH +の大部分はNH3と結合してNH + 4を形成し、他の部分は滴定酸として排出されるため、尿は酸およびNHを滴定できます。 +4の合計は、腎臓の正味酸排泄を表します。体内の酸性度が増加すると、通常のヒト尿pHは<5.5になり、尿滴定酸とNH + 4排泄率はそれぞれ25μmol/ minと39μmol/ minに達します。腎尿細管性アシドーシスが発生すると、両方が著しく減少します。
3.尿電解質と尿陰イオンギャップ：dRTAのほとんどは、尿中ナトリウム排泄と尿中カルシウムの増加、尿中Ca / Cr> 0.21、24時間尿中カルシウム> 4mg /（kg・d）、尿陰イオンギャップ= Na ++ K + -Cl -尿中NH + 4レベルを反映することができ、陽性の場合、尿中NH + 4排泄が減少していることを示します。
4.血液ガス分析と電解質：dRTAの典型的な変化は、高塩素血症のアニオンギャップを伴う正常な代謝性アシドーシスです。不完全なdRTAは、代償性代謝性アシドーシスまたは正常なアニオンギャップ（アニオンギャップ、 AG）= Na ++ K +-（C1- + HCO3-）、通常8〜16mmol / Lの増加は、体内の無機酸ラジカル（硝酸、硫酸など）または（および）有機酸イオンなどの酸性生成物の蓄積を示します。 RTAを使用すると、C1はHCO3-の減少を補正するため、AGは正常であり、血中カリウムの減少もdRTAの重要な症状です。不完全なdRTA、血中ナトリウム、血中カルシウムの症状のみが正常または低下します。
5.尿中二酸化炭素分圧の検出：正常な人に重炭酸ナトリウムまたは中性リン酸塩を投与した後、HCO3-またはHPO42-は遠位尿細管に到達し、前者はH +と結合してH2CO3を形成し、後者はH +と結合してH2PO4-を形成し、 HCO3-はH2CO3を生成してからCO2を生成するため、尿中CO2の分圧が増加します水素分泌障害により、尿中CO2はdRTA中に上昇せず、尿中CO2分圧と血中CO2分圧の差は<20mmHg、正常な人> 30mmHg、6.24です。尿酸dRTAはしばしば減少し、画像検査は骨疾患と腎臓結石を見つけ、腎臓が石灰化して結石かどうかを知る超音波検査、ECG検査は低カリウム血症や心臓障害などの電解質障害を見つけることができます。
診断
小児における遠位腎尿細管性アシドーシスの診断と診断
診断
1. NH4Cl負荷テスト：主に軽いまたは不完全なdRTAの診断のために、酸性薬物を摂取して体内の代謝性アシドーシスを引き起こすことにより、尿細管の水素分泌機能をテストするNH4Cl負荷テスト。
（1）3日間法：経口塩化アンモニウム[0.1g /（kg・d）、3回に分割]または塩化カルシウム[0.5g /（kg・d）、3回に分割] 3日、血液ガス分析では、pH <7.35、HCO3- <20mmol / L、尿pHまだ5.5以上は、尿細管酸性化機能障害の存在を示しており、テストではdRTA、重度のアシドーシスを回避する必要があり、血中HCO3-を低くしすぎないでください（< 15mmol / L）。
（2）単剤の簡単な方法：30分以内に経口塩化アンモニウム（0.1g / kg）、その後6時間尿検査尿pH、塩化アンモニウムのこの用量はHCO 3-4〜6mmol / Lを減らすことができるので、尿pHなど> 5.5は正です。
2.硫酸ナトリウム試験：原則として、ナトリウム貯蔵因子の場合、硫酸ナトリウムの注入により、Na +が遠位ネフロンに到達して効果的に吸収される一方、SOは陰イオンに吸収され、管腔内が増加します。負の電位は腎尿細管上皮細胞と内腔間の電位差を増加させ、負の電位はH +の排泄を促進します（主に尿NH + 4の排泄を増加させます。）硫酸ナトリウム点滴に対する反応がない場合、尿は酸性化できません。 H +分泌異常、試験方法：塩ホルモン9-フルオロコルチゾン1mgを試験の12時間前に経口保存、または試験前12hおよび試験前2〜4hにデオキシコルチコステロン5mgを筋肉注射、試験前に低塩食を使用する場合4％Na2SO4 1000mlを40〜60分以内に静脈内注入し、Na2SO4の急速な灌流による中毒を避けるために1リットルあたり30mEqのNaHCO3を追加しました。尿検体は、灌流後3時間収集します。 5.5以下（通常<5.0）、H +バリアおよび電圧依存型> 5.5まで低下しますが、逆漏れ（勾配欠陥）も<5.5になります。
3.フロセミド試験：筋肉内フロセミド2mg / kg（<40mg / kg）、心筋cl吸収の減少、遠位Cl管および収集管Cl-の増加、負電荷の増加、およびNa2SO4の注入と同じ効果この方法はシンプルで、感度が高く、信頼性があります。
4. NaHCO3負荷試験：収集チューブが水素を分泌し、H +勾配を維持する能力を反映します電圧依存性の欠陥によるH +ポンプの機能不全または水素分泌がある場合、尿中のHCO3-の不足により尿CO2の圧力は上昇せず、尿血中CO2分圧の差<20mmHg、逆漏れタイプは> 30mmHg、方法：1mmol / L NaHCO3の静脈注射、3ml /分、15〜30分ごとに直立位の排尿、尿pHおよびCO2分圧、尿のpHが3回連続で7.8を超えた場合、2回目の排尿から血液を採取してCO2分圧をチェックし、尿中CO2分圧と血中CO2分圧の差を計算しました。
5.中性リン酸塩負荷試験：原理はNaHCO3負荷試験と同じであり、逆漏れ型dRTAを区別するためにも使用されます。
鑑別診断
dRTAは、糸球体アシドーシス、さまざまなくる病、家族性周期性麻痺と臨床的に区別する必要があります。
1.糸球体アシドーシス：腎疾患の既往歴、明らかな尿異常、しばしば貧血と高血圧、血中Cr正常および血清クレアチニンの増加、血液と尿のpHの一貫性を伴う。
2.家族性周期性麻痺：家族歴、男性でより一般的、正常な尿検査、アシドーシスなし、しばしば発作前の食事でいっぱい、高糖質食、激しい運動、外傷、感染および他の誘因、3。家族性低リン血症性的抗ビタミンDくる病はくる病の徴候と症状を特徴としますが、アシドーシスや他のdRTA症状は見られません。
