骨髄増殖性疾患
はじめに
骨髄増殖性疾患の紹介 骨髄増殖性疾患は、特定のまたは多系統の骨髄細胞の絶え間ない異常増殖によって引き起こされる疾患群の総称です。 臨床的には、血液細胞質と量、脾腫、出血傾向、血栓症に1つ以上の異常があります。 疾患特性1病変は多能性幹細胞で発生しますが、線維芽細胞の供給源は解明されておらず、骨髄幹細胞の異常増殖に対する二次反応である可能性があります。 2多くの場合、各疾患には1つおよび2つの他の細胞増殖が伴い、真性赤血球増加症は顆粒球および血小板の過形成と関連している可能性があります。 3は様々な病気の間で変換することができ、時には真性赤血球増加症などの移行性は骨髄線維症に変換することができます。 4細胞増殖は、脾臓、肝臓、リンパ節などの髄外組織でも発生します。 基礎知識 病気の割合：0.003％-0.005％ 感受性のある人：中年男性に適しています 感染モード：非感染性 合併症：骨髄線維症全身性血管炎再発性多発性軟骨炎貧血
病原体
骨髄増殖性疾患の原因
真性赤血球増加症（34％）：
この疾患は、クローン性赤血球増加症を伴う骨髄増殖性疾患であり、JAK2V617F遺伝子変異は患者の90％〜95％に見られます。 病気の経過は次のように分類されます：1赤血球およびヘモグロビンの増加期間：数年間持続可能。 2骨髄線維症：通常、診断の5〜13年後に発生します。 3貧血期間：巨大な脾臓、髄外化生および完全な血球減少があります。
原発性骨髄線維症（20％）：
この病気の原因は不明で、脾臓、若い赤血球貧血、涙の形をした赤血球です。 骨髄はしばしば乾燥しており、生検により骨髄線維組織の増殖が確認され、脾臓、肝臓、およびリンパ節に骨髄化生が認められます。
本態性血小板増加症（15％）：
造血幹細胞クローン病の場合、患者の約50％〜70％にJAK2V617F遺伝子変異があります。 出血性血小板増加症としても知られています。
防止
骨髄増殖性疾患の予防
真性赤血球増加症：10〜15年間生存できます。 出血、血栓症、塞栓症が主要な死因です。 個体は急性白血病に発展し、ほとんどが2〜3年以内に死にます。
本態性血小板増加症：進行は遅く、長年にわたって良性のままです。 患者の約10％は、他のタイプの骨髄増殖性疾患に変換される可能性があります。
原発性骨髄線維症：陽性診断後5年の生存期間の中央値。 患者のほぼ20％が最終的に急性白血病に進化しました。 死因のほとんどは、重度の貧血、心不全、出血、または繰り返しの感染です。
合併症
骨髄増殖性合併症 合併症、骨髄線維症、全身性血管炎、再発性多発性軟骨炎貧血
1.骨髄線維症
MDS患者のほぼ50％が骨髄に軽度から中程度の網状線維を有しており、そのうち10％から15％に著しい線維症があります。 原発性骨髄線維症とは異なり、末梢血患者の骨髄線維症を伴うMDSはしばしば血球減少を完了し、赤血球の異常および破壊はまれです;骨髄はしばしば明らかな3線異形成を示し、コラーゲン線維の形成は非常にまれです。 そして、しばしば肝脾腫もありません。 骨髄線維症を伴うMDSはさまざまなサブタイプで見られますが、著者は予後不良を示唆する要因の1つと考えています。 別のまれな状態は、急性骨髄線維症を伴う急性骨髄異形成（骨髄線維症を伴う急性骨髄異形成、AMMF）と呼ばれます。 患者は、貧血、出血、感染などの急性発症、症状および兆候を示し、肝脾腫はありません。 末梢血中の全血細胞が減少し、成熟赤血球の形態がわずかに変化します。少数の壊れた赤血球のみが見られ、原始細胞、未熟顆粒球または有核赤血球が見られます。 骨髄組織切片の造血組織の面積が増加し、3系統の造血細胞が異常に発達して線維化した。 巨核球の数が増加し、異常な形態が非常に顕著です。 始原細胞は適度に増加しますが、大きな断片とクラスターは形成されません。 いくつかのケースでは、局所的な粗コラーゲン線維沈着と局所的な骨形成が増加しています。 患者は重篤な状態にあり、しばしば数ヶ月以内に骨髄不全または白血病への転換で死亡します。
2.低骨髄過形成との組み合わせ
MDS患者の約10％から15％は、診断時に骨髄塗抹標本の有核細胞を著しく減少させ、骨髄組織切片の造血組織の面積は減少します（60歳未満の患者では造血組織面積が30％未満、60歳以上の患者では20％未満） 。 一部の著者は、この状態を低形成性MDS（低形成性または低細胞性MDS）と呼び、MDSの特別なサブタイプであると考えています。 実際、この状況は再生不良性貧血と区別するのが困難です。 以下の発見は、骨髄増殖の低いMDSの診断を確立するのに役立ちました：1つの異形成好中球またはI型およびII型芽球が血液に見られます; 2つの異形成顆粒が骨髄塗抹標本に見られます、赤血球、I型、II型の芽球、特に小巨核球を見ることができます; 3骨髄切片で3小巨核球を見ることができます、初期顆粒球は比較的一般的またはALIP（）、網状線維が増加します; 4骨髄細胞には、MDSに共通の染色体異常があります; 5は、モノクローナル造血を証明できます。 一部の著者は、骨髄増殖性貧血と重度の再生不良性貧血の両方を伴うMDSは免疫骨髄抑制の結果であると考えていますが、程度はさまざまです。 免疫抑制療法を使用できます。
3.同時免疫疾患
近年、免疫疾患を合併したMDSに関する報告が増えています。 免疫疾患は、MDSの診断前、診断後、または診断と同時に発生する可能性があります。 Enrightらは、MDSの221人の患者と免疫疾患の30人の患者を分析し、13.6％を占めました。 臨床的な非免疫疾患も10例ありますが、免疫疾患の血清学的異常があります。 MDSで発生すると報告されている免疫疾患には、皮膚または全身の血管炎、リウマチ性変形性関節症、炎症性腸疾患、再発性多発性軟骨炎、急性発熱性好中球性皮膚炎（AFND、またはSweet's症候群）、壊死性脂肪織炎、橋本甲状腺炎、シェーグレン症候群（シェーグレン症候群）、リウマチ性多発筋痛症など。 免疫疾患は、MDSのさまざまなサブタイプによって複雑になる可能性がありますが、クローンおよび複雑な染色体異常を有する患者ではより頻繁に起こります。 MDSが特定の免疫疾患（スウィート症候群など）によって複雑になると、状態はしばしば急速に悪化するか、短期間で白くなります。 免疫抑制療法は状態を制御し、一部の患者の血液学的異常を改善することができます。
4.最も一般的な合併症は感染症、発熱です
主に肺感染症、貧血が原因で、重度の症例は貧血によって複雑になります。 出血は主に皮膚、粘膜、内臓の出血、関節痛などに見られます。 急性白血病MRSでは、RAの発生率、RASタイプは急性骨髄性白血病に進化し、このグループの生存期間は50ヶ月でした。MDSでは、RAEBおよびCMMLグループの35％-40％が急性骨髄に進化しました。細胞白血病では、生存期間の中央値はわずか14〜16ヶ月であり、RAEB-Tは生存期間の中央値が3ヶ月の急性白血病に進化します。 MDS患者の約20％は、皮膚、気道、消化管などでよく見られる出血症状を示しており、頭蓋内出血もあります。
症状
骨髄増殖性疾患の 症状 一般的な 症状耳鳴り、めまい、食欲不振、物忘れ、視覚障害、赤血球増加症
真性赤血球増加症
中年および高齢者の発生率は男性でより一般的です。 発症は隠されており、偶発的な血液検査で発見されます。 血液粘度の増加は、頭痛、めまい、過度の発汗、疲労、物忘れ、耳鳴り、めまい、視覚障害、しびれ、四肢のうずきとして現れる、遅い血流と組織低酸素症を引き起こす可能性があります。 血小板増加症では、血栓症と梗塞が起こることがあります。 手足、腸間膜、脳および冠状血管、重度の痙攣によくみられます。 好塩基性顆粒球、好塩基性顆粒はヒスタミンが豊富で、大量の放出が胃腺壁細胞を刺激し、消化性潰瘍を引き起こす可能性があります;刺激性の皮膚には明らかな掻uriがあります。 心内膜の損傷、血小板因子3の減少、凝血塊の収縮不良などは、出血を引き起こす可能性があります。 高尿酸血症は、二次性痛風、腎結石、腎障害を引き起こす可能性があります。
患者の皮膚および粘膜は、特に頬、唇、舌、耳、鼻、首、および四肢（指とサイズ）で著しく赤紫色です。 眼膜は著しく充血です。 モス症候群と呼ばれる後期の肝硬変では、患者が複雑になる可能性があります。 脾腫の患者は、脾臓梗塞を発症し、脾臓の周囲に炎症を引き起こす可能性があります。 症例の約半数は高血圧です。 ガイスボック症候群は、高血圧と脾臓を伴う疾患を指します。
本態性血小板減少症
遅発、疲労、疲労。 主な臨床症状は、血小板増加症、脾腫、出血または血栓症です。
原発性骨髄線維症
発症年齢の中央値は60歳であり、発症は隠されており、脾腫は偶然発見された。 症状には、疲労、体重減少、食欲不振、左上腹部の痛み、貧血、脾臓による圧迫症状、代謝増加による低熱、発汗、頻脈が含まれます。 骨の痛みや出血がある人もいます。 重度の貧血と出血は、この病気の晩期症状です。 少数の症例は、高尿酸血症による痛風と腎結石によって複雑になる可能性があります。 また、肝臓および門脈血栓症による肝硬変の組み合わせがあり、門脈圧亢進症をもたらします。
調べる
骨髄増殖性疾患の検査
真性赤血球増加症
（a）血液
赤血球の容量が増加し、血漿量は正常です。 赤血球数（6〜10）×10 12 / L、ヘモグロビン170〜240g / L 鉄欠乏のため、色素沈着性赤血球減少症の小さな細胞です。 網状赤血球数は正常であり、少数の若い赤血球が存在する場合があります。 白血球増加症（10〜30）×10 9 / L、若い顆粒球と後期顆粒球に見える。 好中球アルカリホスファターゼ活性は著しく増加しました。 血小板増加症の可能性があります（300〜1000）×10 9 / L 血液の粘度は通常の約5〜8倍です。 放射性核種は、血液量の増加を測定します。
（2）骨髄
すべての系統の造血細胞が著しく増殖し、脂肪組織が減少します。 多くの場合、赤粒の割合は減少します。 鉄染色は、貯蔵鉄の減少を示した。 巨核球の増殖はしばしばより顕著です。
（3）血液生化学
ほとんどの患者は血中尿酸が増加しています。 多発性ヒスタミンと多汗症がある場合があります。 血清ビタミンB12とビタミンB12の結合が増加しました。 血清鉄が減少します。 血液および尿中のエリスロポエチン（EPO）の減少。
本態性血小板減少症
（a）血液
血小板（1000〜3000）×10 9 / L、塗抹標本内の血小板が山に集まって、大きさが異なり、時には巨核球の断片。 凝集試験では、コラーゲン、ADP、アラキドン酸によって誘発される凝集反応が減少し、アドレナリンの消失がこの病気の特徴の1つでした。 白血球増加（10〜30）×10 9 / Lの間で、好中球アルカリホスファターゼ活性が増加しました。 半固体細胞培養に自発的なCFU-Meg形成がある場合、この疾患の診断に有益です。
（2）骨髄
線は明らかに過形成、主に巨核球および血小板過形成です。
原発性骨髄線維症
（a）血液
正常細胞貧血、末梢血中の少量の若い赤血球。 成熟した赤血球の形状は異なり、涙滴型の赤血球がしばしば見られ、これは補助診断の価値があります。 白血球の数が増加または正常であり、若くて後期の骨髄細胞が見られ、少数の初代および前骨髄球さえ現れます。 好中球アルカリホスファターゼ活性が増加します。 血中尿酸の増加、Ph染色体なし。 後期白血球と血小板減少。
（2）骨髄
穿刺はしばしばドライポンプです。 疾患の初期段階では、骨髄有核細胞、特に顆粒球と巨核球が増殖しましたが、後に再生が低かったことが示されました。 骨髄生検は、不均一なコラーゲン線維症を示しました。
（3）脾臓穿刺
性能は骨髄塗抹標本の塗抹標本に似ており、特に巨核球の増加が最も顕著です。
（4）肝穿刺
肝洞には髄外造血、巨核球、未熟細胞があります。
（5）X線検査
一部の患者は、骨盤、脊椎、および長骨に大理石骨病の徴候があり、骨密度が増加し、骨梁が厚くぼやけた状態になり、不規則な骨粗鬆症領域があります。
診断
骨髄増殖性疾患の診断と診断
真性赤血球増加症
主な診断指標：1赤血球量が通常の平均の25％を超えているか、ヘモグロビン量が男性185g / L以上、女性> 165g / L、2次性赤血球増加症なし、動脈血pO2≥92％、3脾臓大規模：4つの骨髄細胞に非ph染色体または非BCR-ABL融合遺伝子のクローン遺伝子異常があります; 5つの内因性CFU-E、つまりEPOなしでは、CFU-Eは自然発生します。 二次診断指標：400×10 9 / Lを超える血小板1個; 12×10 9 / Lを超える白血球2個;骨髄生検3回では、主に赤血球および巨核球過形成を認め、4つの血清EPOが低い。 真性赤血球増加症は、一次診断基準1 + 2 +に対する他の主要な診断基準または2つの二次診断指標に対する一次診断基準1 + 2 +がある場合に診断できます。
除外する必要がある：a。高地での生活、肺気腫、チアノーゼ性先天性心疾患、肺性心疾患、慢性リウマチ性弁膜症などの慢性低酸素症で見られる1次性多血症; b。大量の喫煙がカルボキシヘモグロビンと異常なヘモグロビン疾患を増加させると、酸素イオン親和性曲線が左にシフトし、酸素との親和性が増加して、組織低酸素を引き起こし、赤血球増加症を引き起こす可能性があります; c。腎嚢胞などのEPOの分泌が増加し、腎水腎症、腎動脈狭窄など、または肝臓がん、肺がん、小脳血管芽腫、子宮平滑筋腫およびその他の腫瘍に罹患している。 血中濃度によって引き起こされる脱水症、火傷、慢性副腎機能不全で見られる2つの相対的赤血球増加症。
本態性血小板減少症
血小板は600×10 9 / L以上続き、骨髄は巨核球性過形成が支配的でした。 続発性血小板増加症、骨髄異形成症候群、その他の骨髄増殖性疾患の患者を診断できます。 二次性血小板減少症は、慢性炎症性疾患、急性感染症の回復、腫瘍、大量出血、脾摘出術、またはエピネフリンの使用後に見られます。 骨髄増殖性疾患には、真性赤血球増加症、慢性骨髄性白血病、および慢性原発性骨髄線維症が含まれます。
原発性骨髄線維症
中年および高齢者では、脾臓および末梢血に涙滴状赤血球と未熟赤血球貧血があり、Ph染色体は陰性です。 複数の骨髄「ドライポンピング」。 骨髄生検により、コラーゲン線維症を診断できることがわかりました。 肝臓、脾臓、リンパ節の穿刺は、造血病巣に見られ、骨髄化生を示唆しています。 この病気は、さまざまな原因によって引き起こされる脾臓と区別する必要があります。 さらに、悪性腫瘍の骨髄転移、ならびに慢性顆粒球白血球、リンパ腫、骨髄腫などの血液系腫瘍は、二次骨髄線維組織の局所的な増殖を引き起こす可能性があるため、この疾患と同定する必要があります。
