心房のひだ形成術および三尖弁置換術

三尖弁疾患は心臓弁の一般的な疾患であり、現在、満足のいく結果を得るために三尖弁形成術を使用できますが、重度の病変および三尖弁形成術を有する患者には、三尖弁置換術しか使用できません。症例はまれです;三尖弁の伸延を伴う患者は、心房の折り畳みで治療することができます。 三尖弁置換術を受けた患者の右心機能は不良であり、そのほとんどが心臓手術です。同時に、他の心臓病の変化が必要であるため、治療のリスクが高く、術後合併症の発生率が高くなります。 病気の治療：三尖弁閉鎖症三尖弁狭窄 徴候 心室の折り畳みと三尖弁の置換は以下に適しています： 1.進行性の脱毛または心機能III〜IVの小児または成人では、心室の心室の折り畳みまたは三尖弁の置換を早期に使用します。 2.心胸郭比0.65以上、患者に症状があるかどうかに関係なく、手術は任意の段階で実施する必要があります。 3.大規模な心房中隔欠損症、動脈管開存症、または興奮前症候群の場合、三尖弁逆流が非常に軽い場合でも、三尖弁を合併奇形と同時に修復する必要があります。 4. I型、三尖弁輪形成術および/または心房心室形成、ほとんどのII型心室開腹および三尖弁輪形成術または三尖弁形成術の患者、およびIIIタイプおよび少数のタイプII三尖弁の交換。 左エブスタイン心臓奇形、三尖弁置換。 5.機能的心室が小さすぎ、エブスタイン心臓奇形手術と同時に双方向大静脈シャントが適用されます。 禁忌 1.左室異形成、左室拡張末期容積指数<30ml / m2。 2.重度の呼吸不全があります。 3.重度の肝臓および腎臓の機能障害がある。 術前の準備 1.チアノーゼと心不全のある小児および成人に関係なく、酸素療法、ジギタリスおよび利尿薬を適用します。 上記の治療で明らかな効果がない場合、ドーパミンまたはドブタミンの静脈内持続注入が適用され、心不全が改善した後に手術が行われます。 2.心房細動、ジギタリス薬、ベラパミルまたはプロパフェノンを伴う心室頻拍の患者。 3.手術前に心エコー図を正確に観察して確認し、三尖弁の奇形とダウンシフトの重症度、弁の可動性、弁下構造、および右心室機能に特に注意を払います。 弁の活動が良好で、弁下構造が正常な場合は、心房の心室plicationおよび三尖弁輪形成術を使用する必要があります。 <0.35）の比率は、三尖弁置換または双方向大静脈バイパスを使用して実行する必要があります。 4.興奮前症候群の患者は、手術前に電気生理学的検査を受け、手術センターの外膜に印を付け、手術中に異常房室伝導ビームを同時に遮断する必要があります。 手術手順 胸部の正中切開を上行大動脈を介して動脈注入チューブに挿入し、右吻合部を上大静脈および下大静脈チューブを介して直角チューブに直接挿入し、左心臓減圧チューブを右上静脈から挿入しました。 体外循環冷却と心停止に続いて、以下の手順が実行されました。 1.心室の心室の折り畳みと三尖弁輪形成は、右心室中隔切開と平行であり、右心房が著しく拡大している場合は、右心房を部分的に除去する必要があります。 閉じた心房中隔欠損または卵円孔開存、小さいものは直接縫合することができ、2cm以上の直径はパッチ修復する必要があります。 三尖弁とその弁下構造が調査された後、心房室の折り畳みを行うことが決定されました。 まず、弁を下に動かし、スペーサー付きの両頭針を装着し、心筋下部を後部弁下針の最下点から動かし、針を心室から取り出した。 この線は、心室腔の全長を示しており、その後、冠状静脈洞開口部の右前方への心内膜心室洞開口部の下の三尖弁輪に平行であることがわかります。 したがって、三尖弁の背部下部および/または中隔の下端からパッド付き縫合糸で三尖弁輪3から4まで、スペーサーを通して結び目穴を押します。 その後、後部の弁形成術を行います。 三尖弁輪がまだ大きい場合は、分節性のDeVega三尖弁輪形成術が追加されます。 最後に、三尖弁は2〜3本の指を通過できます。 手術中に繰り返し水を注入して、前弁の少数の小さな穴などの三尖弁の開閉をテストし、5-0ポリプロピレン縫合糸でこの時点で適用できます。カスプが十分に開閉され、閉鎖がない場合、右心房切開が縫合されます。 三尖弁狭窄がある場合、接合部の片側を切断してから、チャンバーを折り畳むことができます。 興奮前症候群の場合、心外膜マッピングと異常な房室伝導ビームアブレーションを最初に実行し、その後に心房室の折り畳みを行う必要があります。 2.方華心室の縦方向の折りたたみと三尖弁の修復 （1）大工法：右心房切開により、三尖弁の後方弁の発達と心室の大きさを観察します。 前頭葉および隣接する後葉は、三尖弁輪および心室の壁に付着した線維索で切断され、前部境界の前部境界の1/3が輪部に付着したままである。 前房は、心室と隣接する右心房を折り畳んで右心室を再構築し、拡大した右心房を狭くします。 切開部の前部と後部のフラップは輪に再配置され、通常の位置にあるフラップ全体に加えて人工の輪が覆われます。 （2）クエーゲブール法：心室中隔の右心房切開、三尖弁前葉および後葉の形態と可動性、および弁下構造。 線維輪からの後方葉および線維輪および中隔に沿った下皮弁は右心室の付着部で切断されますが、前皮弁は中隔接合部に隣接する線維輪に付着します。 弁の下の心室の壁に付着した異常な線維性ストリップを取り除き、右心室の先端まで乳頭筋を慎重に切開した。 4-0ポリプロピレンスレッド連続縫合および縦方向の折り畳みを使用して、後部フラップと隔壁の間で心室を移動し、縫合範囲は三角形でした。 切開リーフレットの縁を、5-0ポリプロピレン糸連続縫合糸を使用して線維輪に縫合し、人工線維輪を追加した。 水注入テストを繰り返し、三尖弁の修復の完全性をテストします。 閉じた心房中隔欠損と右心房切開。 Quaegebeurは、この外科的アプローチの利点は次のとおりであると考えています。1右心室の縦方向の折り畳みにより、右室の高さと形状を維持し、房室接合部に房室弁を再構築できます。 2ダニソンのシングルローブビューに従って、前葉と後葉の切開と解放により、弁修復がより完全になります。 3手術後、心室は機能的心室に合併し、右心室の収縮機能が強化されます。 3.心房中隔欠損症および後部弁形成術この手順は、大規模な心房中隔欠損症およびI型エブスタイン心臓奇形に適しています。 心房中隔欠損のサイズと位置、三尖弁の範囲と閉鎖の程度を調査するために、平行房溝の右心房切開を行った。 例えば、三尖弁および後部弁が軽度から中程度に変位して閉じている場合、心膜を使用して、心房中隔欠損ならびに縦および後部の弁形成術を修復します。 4.三尖弁を交換すると、三尖弁とその腱索が除去され、伝導ビームへの損傷を防ぐために前部および弁の動きの一部が保持されます。 冠状静脈洞の開口部の外側で、忠忠靭帯の下端と三尖弁輪の他の部分をパッド付き縫合糸で縫合し、それを人工フラップの縫合リングに縫合し、結紮のために押し下げました。 セントジュードダブルリーフフラップは、一般的に内径27〜31 cmで使用されます。 5.心臓内修復と心室容積負荷の減少この手順は、部分的両室修復または1.5室修復としても知られ、重度のエブスタイン心奇形に適しており、その機能的心室はほぼ正常です。右心室の1/2または1/3。 その機能は、三尖弁が形成された後の右心室の作業効率を改善することです;右心室の体積負荷を減らし、左右の心室と三尖弁の機能を改善します。 この手順は、双方向の大静脈バイパスを使用して実行できますが、心房性心室の折り畳みまたは三尖弁の置換が実行されます。 また、心房の折り畳みまたは三尖弁の置換を行うこともできます。患者が体外循環から抜け出た後、食道心エコー検査を使用して、右心房圧が12mmHgを超える（右心房圧が5mmHgであるなど）そして、拡大した右心室は依然として心室を膨らませて左心室を圧迫し、体外循環を経て、心臓の鼓動の下で双方向の大静脈肺シャントが行われます。 合併症 1.低心拍出量症候群：心機能III対IVで心胸郭比が0.65を超える患者のエプスタイン心奇形、術後低心拍出量症候群、ドーパミンおよび/またはドブタミンニトロプルシドナトリウムは、3から7日間、場合によっては2週間まで継続的に静脈内に注入されます。 35％のヘマトクリット値を達成するための適切な血液補充。その後、血漿とアルブミンを補充し、約15mmHgの中心静脈圧を維持します。 1時間あたりの尿量は40 ml以上に維持され、尿がほとんどない場合はフロセミドが投与されます。 2.心不全：一部の患者は手術後に肝腫大などの心不全の症状があり、ジギタリスと利尿薬を使用して、低カリウム血症による不整脈を防ぐためにカリウムを適切に補充します。 心エコー検査などの心不全の治療効果を観察するには、重要または重度の三尖弁逆流が確認されたため、三尖弁の置換のために積極的に準備する必要があります。 3.不整脈：最近の術後期間における上室性頻拍の突然の発症は、興奮前症候群または異常な心室内伝導ビームカットの診断を見逃す可能性があり、電気生理学的検査とカテーテルラジオ波焼lationを行う必要があります。 4.慢性心嚢液貯留：術前の心臓肥大は深刻であり、術後の心臓は収縮して大きな心膜腔を残し、時には心嚢タンポナーデの程度に達することがあります。 現在、部分的な心膜切除は、心膜腔と従来の右心膜開窓および閉鎖胸部ドレナージを減らすために使用されており、この合併症は大幅に軽減されています。 慢性心膜液貯留が発生すると、心膜穿刺または閉鎖心膜ドレナージが使用されます。 5.三尖弁逆流：現在、エブスタイン心臓奇形のすべての三尖弁修復手術では、約2％から5％が手術後4〜10年で中程度から重度の三尖弁逆流を起こし、時には心房細動と組み合わされます。 。 心不全、待機的三尖弁置換術および右迷路手術を積極的に治療する必要があります。 6.生物学的皮弁の障害：小児期における生体補綴三尖弁の置換。 心不全は手術の6〜10年後に発生し、心エコー検査による弁裂傷および明らかな閉鎖がある患者は、2回目の弁置換術を受ける必要があります。 7.血栓症と塞栓症：この合併症は多くの場合、機械的弁によって引き起こされます。ワルファリン抗凝固剤の量は、血栓症と塞栓症を防ぐためにフォローアップ中に継続的に調整する必要があります。 心エコー検査は定期的に実施する必要がありますが、機械的弁の活動が制限されている場合や右心房血栓が見つかった場合は、三尖弁の交換を再度行う必要があります。 8.出血：出血は、機械的交換後の抗凝固剤の過剰な塗布によって引き起こされます。 出血が発生したら、抗凝固剤を停止するか、抗凝固剤の投与量を減らします。 脳出血または肺出血がある場合は、抗凝固療法とビタミンK11の静脈注射を中止し、脳出血を外科的に治療する必要があります。