房室中隔欠損修復手術

房室中隔欠損症は、房室弁面またはその下に間質組織が存在するかまたは存在しないことを特徴とする先天性心臓奇形のグループであり、房室弁の奇形の程度は異なります。 子宮内膜パッド欠損および房室管奇形としても知られる房室中隔欠損は比較的一般的な先天性心疾患であり、出生10,000人あたり1.9症例、先天性心疾患では4％〜5％です。 General陽軍区総合病院の先天性心疾患12044例、房室中隔欠損症280例、2.3％を占めています。 1936年、アボットは原発性心室中隔欠損症と一般的な房室管奇形を認識しました。 1956年と1958年に、若井とエドワードは、上記の奇形を部分的および完全な房室管奇形と名付け、中間型を追加しました。 1958年、Levは異常な房室結節と伝導ビームの位置を説明しました。 1966年、ラステリは房室中隔の完全な欠損をA、B、Cの3つのタイプに分けました。 1954年、カークリンは房室のウェルを適用して房室中隔欠損症の一部を部分的に修復し、1955年にリレヘイは部分的および完全な房室中隔欠損症を交差循環下で実施したことを初めて報告しました。 1977年、MairとMcGoonおよびその他は、1歳以内の乳児で完全な心房中隔欠損症を実施できることを実証し、その後、生後6か月または生後2〜3か月で手術が改善されました。 1962年、マロニーと1976年のトラスラーは、房室中隔欠損を完全に修復するために1つと2つのパッチを使用することを報告し、僧帽弁裂傷を縫合することを提唱しました。 中国では、1964年にXue Yuxingが心肺バイパス下で部分的心房中隔欠損の修復を報告し、1980年にPan Zhiは2つのパッチを使用して完全な房室中隔欠損を修復しました。 病気の治療：心房中隔欠損 徴候 1.軽度または僧帽弁逆流を伴わない部分的心房中隔欠損症の場合、待機手術時間は1〜2歳です。 この時点で、手術弁の機能は良好です。手術が遅れると、僧帽弁の亀裂の肥厚と弁尖の変形とカールがその効果に影響を与える可能性があります 僧帽弁逆流が悪化したら、心臓内修復を適時に行う必要があります。 乳児期にうっ血性心不全または一般的な心房を有する患者の10％〜20％は、生後6か月以内に手術する必要があります。これにより、肺血管疾患を回避できます。 左下葉組織が存在しないか、左側に単一の乳頭筋がある場合は、最初に治療を行う必要があります小児では、僧帽弁置換のために、より大きなタイプの二葉の機械弁が使用されます。 心房細動および/または心不全のある40歳以上の成人は、満足な結果を得るために、心臓内修復と右迷路手術を受ける必要があります。 2.完全房室中隔欠損症の患者は、乳児期にうっ血性心不全を患っており、出生後2〜3か月以内に手術する必要があります。 一般に、閉塞性肺血管疾患が1歳またはそれ以前の年齢で発生する可能性がある場合は、出生後6か月以内に手術を行う必要があります。 生後3〜6ヶ月以内の早期手術の利点は、1：房室弁機能を保護し、小葉の肥厚、カール、変形を防ぐこと; 2 1年後の閉塞性肺血管疾患を避けること; 3成長と発達を促進すること; 4生後6ヶ月以内の外科的死亡率は、生後7〜12ヶ月未満です。 先天性愚かさは手術の禁忌ではありません閉塞性肺血管疾患は早期に発生するため、生後3〜6ヶ月以内に手術する必要があります。 肺動脈萎縮は現在ほとんど使用されていません。 3.左室（または）右心室形成異常を伴う完全な房室中隔欠損、生後4〜6ヶ月に双方向大静脈バイパスを適用し、2〜4歳で総大静脈と肺動脈の接続を行う必要があります。 禁忌 1.重度の肺高血圧、安静時チアノーゼ、肺血管抵抗> 10U / m2、または肺/全身血管抵抗比> 0.75の患者は、房室中隔欠損の心臓内修復の禁忌です。 2.房室中隔欠損と、修復できない他の複雑な心臓奇形、または重度の肝機能障害と腎機能障害を合併。 術前の準備 1.うっ血性心不全の患者は、まずジギタリスや利尿薬などの医学的治療を使用して、心機能を改善する必要があります。 治療が短期間で効果がない場合は、早期手術を行う必要があります。 2.完全房室中隔欠損症および重度の肺高血圧症の患者には、酸素療法が使用され、ニトロプルシドナトリウム、プロスタグランジンE1または一酸化炭素などの肺血管薬が肺血管抵抗を減らすために使用されます。 患者が心臓カテーテル検査に合格し、肺血管抵抗が8〜10 U / m2である場合、患者は早期の手術に積極的に準備する必要があります。 3.呼吸器感染症を予防します。 患者の肺に咳、咳、乾いた湿った声がある場合は、適切な抗生物質を使用して、心不全の制御に基づいて呼吸器感染症を予防する必要があります。 4.細菌性心内膜炎の患者の場合、手術後の状態が安定するまで、全身治療の1〜3か月間は通常の抗生物質を使用する必要がありますが、困難な場合は、感染活動で5〜7日間強力な抗生物質を使用します外科的治療。 5.診断、外科的適応をさらに検証するための臨床、心エコーおよび心血管造影の包括的な分析。 特に、外科的計画を立てて外科的死亡率を減らす計画を立てるために、左房室弁ダブル弁、左心室単乳頭筋、左房室弁欠損症、および心室形成異常と大動脈弁狭窄が重度の変形であるかどうかを確認する必要があります。そして合併症。 6.計画されたフォンタン手術、術前の双方向大静脈バイパスの準備、および肺動脈への総大静脈接続。 手術手順 胸部の正中切開、遊離胸腺および大部分の切除は、右心房を偏らせて幸せな袋を切り、大きな心膜を保持して、一次性穴の心房中隔欠損の修復の準備をしました。 大動脈灌流チューブを無名動脈の下に挿入し、上大静脈および下大静脈の直角チューブに直接挿入しました。 体外循環冷却と心停止後、以下のさまざまな手術が行われました。 1.部分的な心室中隔欠損の修復 平行心室溝の右心房切開により、冠状静脈洞なし、肺狭窄、続発性心房中隔欠損などの奇形の有無の心臓内調査。 僧帽弁の閉鎖をテストする必要があります。 閉じられなかった症例はわずかでしたが、ほとんどは僧帽弁3の中心または1と2側で逆流していました。 左上弁尖と左下弁弁を厚くし、3〜4本の針を断続的に縫合し、水注入試験を繰り返して僧帽弁が完全に閉じていることを確認した。 弁の中心にまだ逆流がある場合は、左上左および左下葉の先端に縫合糸を縫合する必要があります。第1または第2の側に逆流がある場合、僧帽弁外側輪は対応する部位で部分的に折り畳まれます。 僧帽弁に狭窄および逆流がないことが判明した後、大きな心膜を使用して心房中隔欠損を修復しました。 危険ゾーンで三尖弁の右下葉の付け根に縫い付けます。4-0ポリエステルテープの5〜6本の縫合糸を、隣接する枝の右の小葉に縫合し、心室表面から弁の付け根に針を通します。針を心房表面に置き、心膜を通して押します。 ４－０ポリプロピレン糸を、冠状静脈洞口の外側、原発性心房中隔欠損の縁から前中隔の上端まで連続的に縫合し、欠損を閉じた。 三尖弁の右上葉は心膜に固定され、右下の小葉は二本針間欠型になり、三尖弁は完全に閉じられます。 最後に右心房切開を縫合します。 原発性心房中隔欠損症および一般的な心房は、上記の手順に類似しています。 原発性心房中隔欠損症の原因は正常な二次および三尖弁構造であり、横隔膜の下半分の根が危険な領域に縫い付けられ、冠状静脈洞口の外側も傷ついています。欠損は心膜で閉じられます。 共通の心房には6つのリーフレットがあり、まず僧帽弁逆流を修復し、次に心膜中隔欠損を閉じるために大きな心膜を使用する必要があります。 バイパス前の開存動脈管の前方結紮、二次心房中隔欠損の術中縫合、左心房への左上大静脈（完全結節性冠状静脈症候群としても知られる）などの手術中の複合奇形の同時修復トンネルまたはパッチにより、肺動脈の切開および3心房中隔切除と同様に、静脈を右心房などに排出することができます。 10.2 2.房室中隔欠損の完全修復 平行房室溝の右心房切開による2つのパッチで、原発性心房中隔欠損症と心室中隔欠損症を修復する方法。 変形した構造を観察し、手術計画を立てます。 注水テストでは、前と後のブリッジの最適なジョイントポイントに1本の針のポリエステル糸を作成し、線を左側に引っ張って、心室中隔の腱索および/または乳頭筋を示し、心室中隔欠損を測定しました。長さと高さ、半円形のパッチにカット。 右心室表面および心室中隔欠損縁の三尖弁を、シミングを伴う仙骨縫合で輪の右下葉の根に取り付け、結紮を行った。 僧帽弁の左葉と左下葉を心室中隔欠損パッチの真っ直ぐな端まで1.5〜2.0 cm上げ、心膜をガスケットで不連続または連続壁縫合で挟んで固定しました。 この時点で、僧帽弁が閉じているかどうかを観察するために、注水テストを繰り返す必要があります。 左上と左下のリーフレットのリーフレット裂溝の断続的な縫合が必要です。 後で、心膜を使用して、原発性心房中隔欠損を修復する必要があります。 上記の手順は、Rastelli分類のタイプCに適用されます。 C型完全房室中隔欠損症の場合、4リーフレットであれば、右側に偏らせる必要があり、前部および後部前部および後部前部および後部前部および後部前部および後部心室中隔欠損を除去し、心室中隔欠損を修復する必要があります。原発性心房中隔欠損。 右心房切開を縫合した。 Rastelliによって分類されたA型およびB型の完全な心房中隔欠損に関しては、手術は比較的簡単です。 まず、左上および右上葉の下の心室中隔欠損が修復され、心室中隔に取り付けられた上記の2つのリーフレットの長さに応じて、弁が持ち上げられ、パッチの真っ直ぐな端に固定されます。毛穴の心房中隔欠損。 3.中間心室中隔欠損修復手術 このような欠陥は、次の2種類の手術に分類できます。 （1）大きな一次孔欠損、完全な僧帽弁裂傷、2つの房室弁輪がありますが、房室弁は下部心室中隔と完全には融合せず、心室中隔欠損のままです。 心室中隔、右心室表面から僧帽根までの弁膜性心室中隔欠損の形状と数の術中検査は、縫合糸で1または2、残りの外科的処置は、部分的房室中隔欠損の処置と同じです。 3箇所を超える局所欠損または大きな欠損、特に下下葉では、心室中隔に多くの弁下線維束が付着しているため、完全房室中隔欠損修復手術と交換する必要があります。 （2）一般的な房室弁があります。 このタイプの奇形には、大きな原発性心房中隔欠損もあります。 手術で慎重に調査した後、右心室表面の1つまたは2つだけを縫合して、心室中隔欠損を閉じました。 残りの外科的処置は、部分的房室中隔欠損の処置と同じです。 4.双方向の大静脈バイパスまたは肺動脈への総大静脈接続 外科的処置は「三尖弁閉鎖症」と同じです。 合併症 1.左房室弁逆流房室中隔欠損症の手術後、患者の約10％が左房室弁不全を発症します。 これは、この奇形後の一般的な合併症であり、術後死亡の主な原因です。 ニトロプルシドナトリウム、ニトログリセリンなどの心臓負荷後の薬物を減らすための早期術後適用;カプトプリルなどのアンギオテンシン変換酵素阻害剤の長期使用。 重大な僧帽弁逆流があり、左房室弁の修復または僧帽弁置換のために早期に手術を行わなければなりません。 2.肺高血圧症の危機この危機は、生後6から9か月の乳児で起こり、気管カテーテルの引き込みが遅れます。 完全房室中隔欠損症の患者は、心肺バイパスおよび再加温中にフェノキシベンザミン1 mg / kgで、手術後8時間ごとに0.5 mg / kgで治療されました。 集中治療室に戻った後、左心房と肺の動脈圧を監視し、鎮静剤を適用しました。 肺高血圧の危機が発生したら、麻酔と筋弛緩薬、高換気補助呼吸を追加して、動脈血二酸化炭素圧<25mmHg、プロスタグランジンE1の静脈内注入、または肺血管抵抗を減らすための一酸化窒素の使用を行います。 24時間平滑化した後、人工呼吸器を取り外すことができます。 3.過去に完全な心臓ブロックはこの合併症の発生率が高く、その後、房室結節および伝導ビームの解剖学的位置の詳細な理解および修復方法の改善により、発生率は1％未満減少しました。 時々、心臓の浮腫のために、一時的な心臓ブロックが発生し、一時的な心臓ペーシングが適用され、手術後24時間で洞調律が回復します。 永久的な心臓ブロックのある患者には、永久的な心停止を行う必要があります。 副鼻腔徐脈はしばしば心室中隔欠損の後に発生し、心臓ペーシングを一時的に使用することができますが、心拍数は2〜3日後に徐々に正常に戻ります。 特に、心房細動を伴う右迷路の患者には結び目リズムがあります。術後の心拍数は遅く、一時的な心臓ペーシングが適用されます。洞調律は術後3〜7日に回復します。 頻繁な心室性期外収縮または心室性頻拍はまれであり、低用量リドカインの静脈内持続注入が発生すると、治癒する可能性があります。 4.手術後の右から左へのシャントは、原発性心房中隔欠損の下角の不完全な修復によるものであり、下大静脈の血液は左心房に戻り、再び修復する必要があります。 5.手術後に心室中隔欠損が残っている患者は、明らかな屋内左から右へのシャントがあり、時間内に再度手術する必要があります。 心不全は後期に発生し、残留心室中隔欠損は治療後に閉鎖されました。